Le microshunt PreserFlo (Santen Pharmaceutical) est un dispositif de filtration glaucomateuse implanté par voie ab externo (depuis l’extérieur de l’œil) 1). Il conduit l’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l’espace sous-conjonctival et sous-ténonien, formant une bulle de filtration pour abaisser la pression intraoculaire.
Il est classé comme dispositif de formation de bulle sans plaque, catégorie qui comprend également le XEN 45/XEN 63 (AbbVie) 1). Il se distingue des shunts tubulaires avec plaque (Baerveldt, Ahmed) et des MIGS (dispositifs de pontage trabéculaire) 1).
Paramètre
PreserFlo
XEN 45
Matériau
SIBS (à base de silicone)
Gélatine porcine
Approche
Ab externo
Ab interno
Diamètre interne
70 μm
45 μm
Théoriquement, grâce à une résistance à l’écoulement standardisée basée sur la loi de Poiseuille, la pression intraoculaire postopératoire serait plus prévisible qu’après une trabéculectomie1). Le suivi postopératoire pourrait également être plus simple qu’après une chirurgie filtrante conventionnelle1).
Les indications incluent le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO), le glaucome pseudo-exfoliatif, le glaucome pigmentaire et d’autres glaucomes à angle ouvert. Il est envisagé dans les cas de glaucome modéré à avancé où les MIGS ne permettent pas une baisse suffisante de la pression intraoculaire1).
Les contre-indications sont similaires à celles des autres chirurgies de formation de bulle : mauvais état conjonctival, antécédent de chirurgie conjonctivale, forte myopie, glaucome congénital et glaucome secondaire sont des contre-indications relatives1).
QQuelle est la différence entre PreserFlo et XEN ?
A
Le matériau et l’approche diffèrent. PreserFlo est en SIBS (polymère synthétique) et implanté par ab externo (depuis l’extérieur de l’œil)1). XEN 45 est en gélatine porcine et implanté par ab interno (depuis l’intérieur de l’œil), bien qu’une approche ab externo ait également été rapportée1). Le diamètre interne de PreserFlo est de 70 μm, celui de XEN 45 est de 45 μm. Les deux sont des dispositifs de formation de bulle sans plaque, et ils abaissent la pression intraoculaire en formant une bulle de filtration.
4. Structure du dispositif et technique chirurgicale
Matériau : SIBS (polystyrène-bloc-isobutylène-bloc-styrène). C’est un matériau bio-inerte également utilisé dans les stents coronariens. Il devrait réduire le risque de cicatrisation et de fibrose sclérale postopératoire.
Ailette : une ailette (processus ptérygoïde) de 1 mm divise le tube en une partie distale (3 mm) et une partie proximale (4,5 mm). L’ailette sert à la fixation dans le tunnel scléral.
Principe de conception
Loi de Hagen-Poiseuille : la résistance à l’écoulement du tube est déterminée par son diamètre interne et sa longueur. Si la production d’humeur aqueuse dépasse 2 μL/min, la pression intraoculaire postopératoire est conçue pour rester au-dessus de 5 mmHg.
Formation de bulle de filtration : l’extrémité distale est située à environ 6 mm en arrière du limbe cornéen, permettant l’écoulement de l’humeur aqueuse vers l’arrière et la formation d’une bulle de filtration dans l’espace sous-conjonctival et sous-ténonien.
Prévisibilité : grâce à une résistance à l’écoulement standardisée, la pression intraoculaire postopératoire est considérée plus facile à prédire par rapport à la trabéculectomie1).
La chirurgie est réalisée par une approche ab externo1). Les principales étapes sont les suivantes.
Créer une incision conjonctivale à base forniceale (3 à 4 heures) dans le quadrant nasal supérieur ou temporal supérieur.
Disséquer la capsule de Ténon et appliquer de la mitomycine C (MMC) sur le lit scléral.
Créer un tunnel scléral à 3 mm en arrière du limbe et pénétrer dans la chambre antérieure.
Insérer le dispositif dans le tunnel scléral et l’avancer jusqu’à ce que l’ailette soit fixée à l’extrémité distale du tunnel.
Vérifier que 2 à 3 mm de l’extrémité proximale font saillie dans la chambre antérieure, parallèlement au plan de l’iris.
Confirmer l’écoulement de l’humeur aqueuse à l’extrémité distale, puis fermer la conjonctive et la capsule de Ténon par suture.
La concentration de mitomycine C influence significativement les résultats chirurgicaux. Il a été rapporté que 0,4 mg/mL offre un meilleur taux de maintien sans médicament que 0,2 mg/mL. Cependant, une concentration élevée de mitomycine C comporte un risque de fuite de bulle et d’hypotonie1).
Dans les cas où l’hypotonie est cliniquement problématique, comme dans les yeux myopes axiaux, envisager la mise en place temporaire d’un stent intraluminal1).
Dans l’étude de Batlle sur 3 ans, la pression intraoculaire a diminué de 55 % et le nombre de collyres est passé de 2,4 à 0,7. Le taux de succès conditionnel était de 95 %.
Dans l’étude de Schlenker portant sur 164 yeux, le taux de succès complet à 1 an était de 76,9 % et le taux de succès conditionnel de 92,5 %. Une faible concentration de mitomycine C (0,2 mg/mL) et un glaucome secondaire à angle ouvert étaient des facteurs de risque indépendants d’échec chirurgical.
Dans l’étude prospective multicentrique de Beckers, le taux de succès global à 2 ans était de 74,1 %. Le groupe utilisant 0,4 mg/mL de mitomycine C avait un taux de maintien sans médicament plus élevé que le groupe à 0,2 mg/mL (90,3 % contre 51,9 %).
Dans l’essai randomisé multicentrique de Baker (395 yeux contre 132 yeux), le taux de succès chirurgical à 1 an était plus élevé dans le groupe trabéculectomie (72,7 % contre 53,9 %). En revanche, l’incidence de l’hypotonie transitoire était plus élevée dans le groupe trabéculectomie (49,6 % contre 28,9 %). La pression intraoculaire était légèrement plus basse dans le groupe trabéculectomie (11,1 contre 14,3 mmHg).
Principales complications
Hypotonie transitoire : complication la plus fréquente. Rapportée dans 28,9 % des cas (Baker RCT). Se résorbe souvent spontanément.
Chambre antérieure peu profonde : survient avec l’hypotonie. Le contact entre l’iris et le tube peut provoquer une obstruction du tube 3).
Décollement choroïdien : rapporté comme complication associée à l’hypotonie.
Obstruction du tube : due à un enclavement irien ou à une capture de l’IOL 3). Levée par laser YAG ou intervention chirurgicale.
Rapports de cas japonais
Iwasaki et al. (PMC10772340) : après implantation d’un PMS pour un CACG secondaire au syndrome de l’iris plateau, une obstruction du tube par capture de l’IOL est survenue au 8e jour postopératoire 3).
Évolution : une hypotonie transitoire (6 mmHg) et une chambre antérieure peu profonde sont apparues au 2e jour postopératoire. Au 8e jour, la pression intraoculaire a augmenté à 42 mmHg, confirmant une obstruction de l’extrémité du tube par l’iris et l’IOL 3).
Traitement : utilisation d’un mainteneur de chambre antérieure, repositionnement de l’IOL avec un crochet de Sinskey et retrait de l’iris. La pression intraoculaire postopératoire s’est améliorée à 14 mmHg 3).
QLequel est supérieur par rapport à la trabéculectomie ?
A
Dans l’essai randomisé contrôlé de Baker et al., le taux de succès chirurgical à un an était plus élevé dans le groupe trabéculectomie (72,7 % contre 53,9 %). Cependant, l’incidence de l’hypotonie transitoire était plus faible dans le groupe PreserFlo (28,9 % contre 49,6 %), ce qui suggère une gestion postopératoire potentiellement plus simple 1). Des études récentes montrent que PreserFlo est équivalent à la trabéculectomie en termes de réduction de la pression intraoculaire à moyen terme. Le choix du dispositif doit être individualisé en fonction de chaque cas.
QComment gérer l'obstruction du tube après l'opération ?
A
L’obstruction du tube peut être causée par un enclavement irien, un caillot sanguin, du vitré, etc. 3). La première ligne de traitement est souvent la libération de l’obstruction par laser YAG. En cas de capture de l’IOL, une intervention chirurgicale avec un crochet de Sinskey peut être nécessaire pour repositionner l’IOL et rouvrir la lumière du tube 3). L’utilisation de collyres à l’atropine en cas d’hypotonie postopératoire précoce peut prévenir l’obstruction du tube due au contact iris-tube 3).
Le micro-shunt PreserFlo a été approuvé au Japon en février 2022 et son utilisation clinique a commencé 3). L’accumulation d’expérience d’utilisation au Japon est attendue à l’avenir.
L’efficacité dans le glaucome infantile réfractaire a également été rapportée ; Brandt a rapporté un taux de succès de 75 % sur 12 yeux avec un suivi de plus d’un an. Il existe un potentiel d’extension des indications aux enfants.
Une méthode d’insertion du dispositif via le sulcus ciliaire a également été rapportée, attirant l’attention comme approche alternative pour les cas à haut risque de lésions endothéliales cornéennes.
Les défis futurs sont les suivants :
Accumulation de données comparatives à long terme (≥5 ans) avec la trabéculectomie
Essai randomisé contrôlé direct avec le stent XEN gel
Standardisation de la concentration et du temps d’application optimaux de la mitomycine C
Étude de l’extension des indications au glaucome à angle fermé 3)
Évaluation à long terme du taux de diminution des cellules endothéliales cornéennes
La gestion postopératoire de la chirurgie filtrante est un facteur important qui influence les résultats chirurgicaux, et l’établissement d’un protocole standardisé de soins postopératoires est également un défi 2).
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
Iwasaki K, Arimura S, Inatani M. Tube obstruction caused by intraocular lens capture following PreserFlo MicroShunt implantation. Am J Ophthalmol Case Reports. 2024;33:101951.
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