Examen au microscope indirect binoculaire (Ophtalmoscopie indirecte binoculaire)

Points clés en un coup d’œil

L’examen à l’ophtalmoscope binoculaire indirect (BIO) est un examen stéréoscopique grand angle du fond d’œil réalisé sous dilatation. C’est une technique de base indispensable pour la recherche de déchirures rétiniennes et de décollement de rétine, qui ne peut être remplacée par d’autres méthodes.
En tenant la lentille de condensation (20D, 25D, 28D) à deux mains et en examinant le patient en décubitus dorsal, on peut observer systématiquement toute la rétine périphérique.
Alors que l’ophtalmoscope direct offre un grossissement d’environ 15× et un champ de vision d’environ 10°, l’ophtalmoscope indirect offre un grossissement de 2 à 4× et un champ de vision de 30 à 60°, plus large, et permet une vision stéréoscopique.
En combinant avec un indenteur scléral, on peut observer jusqu’à la région la plus périphérique près de l’ora serrata, permettant de différencier une déchirure d’une pseudo-déchirure et de vérifier la présence de liquide sous-rétinien.
Commencer environ 20 à 30 minutes après l’instillation de collyres dilatateurs (tropicamide 0,5% + phényléphrine 0,5%), une fois la dilatation complète obtenue.
Les observations du fond d’œil sont enregistrées en utilisant le sens horaire (1 à 12 heures) et la distance (pôle postérieur, équateur, ora serrata), et sont consignées dans le dossier médical avec un croquis.
En cas d’antécédent d’angle fermé, la dilatation peut déclencher une crise aiguë de glaucome ; il est nécessaire de vérifier la profondeur de la chambre antérieure au préalable.

1. Examen à l’ophtalmoscope indirect (examen binoculaire indirect du fond d’œil)

L’ophtalmoscopie binoculaire indirecte (BIO) est une technique de base de l’examen du fond d’œil, réalisée sous dilatation pupillaire à l’aide d’un casque lumineux monté sur la tête, permettant une vision stéréoscopique binoculaire. Une lentille convergente (généralement 20 D ou 25 D) est maintenue devant l’œil du patient, formant une image réelle inversée du fond d’œil. Le grossissement est de 2 à 4 fois selon la lentille utilisée, le champ de vision est large (30 à 60°), permettant l’observation complète de la rétine périphérique.

Comparé à l’ophtalmoscope direct, le grossissement est plus faible, mais la largeur du champ, la vision stéréoscopique et la combinaison avec l’indentation sclérale permettent de détecter avec une grande sensibilité les déchirures rétiniennes, les décollements de rétine et les dégénérescences en lattice dans la périphérie. C’est un examen indispensable dans la prise en charge des maladies vitréo-rétiniennes, et l’évaluation détaillée de la rétine périphérique avant une chirurgie de décollement de rétine ne peut se faire sans BIO. Le Preferred Practice Pattern 2025 de l’American Academy of Ophthalmology (AAO) recommande également la BIO sous dilatation avec indentation sclérale pour l’évaluation du décollement postérieur du vitré aigu, des déchirures rétiniennes et de la dégénérescence en lattice ^[2].

Le principal avantage de l’ophtalmoscope binoculaire indirect est qu’il permet de tenir la lentille convergente et l’indenteur scléral dans chaque main. On peut ainsi observer la rétine en trois dimensions tout en comprimant la sclère, permettant une observation dynamique (mouvement de la rétine, degré de décollement) et une observation tangentielle (relèvement des bords de la déchirure). Ces constatations ne sont pas possibles avec l’ophtalmoscope monoculaire indirect ou la technique de la lentille pré-cornéenne.

La maîtrise de la BIO nécessite un entraînement approprié. On considère que « l’examen du fond d’œil à l’ophtalmoscope binoculaire indirect est souvent évité car il est fastidieux et prend du temps à maîtriser, mais il permet d’observer de nombreuses constatations que d’autres méthodes ne peuvent fournir. C’est un examen indispensable pour améliorer la précision du diagnostic et choisir le traitement approprié. » En effet, la difficulté de l’orientation spatiale due à l’image inversée est la principale cause de la difficulté d’apprentissage pour les résidents, et ces dernières années, l’efficacité des méthodes pédagogiques utilisant des simulateurs de réalité augmentée a été rapportée ^[8].

Charles L. Schepens a développé l’ophtalmoscope binoculaire indirect en 1945, révolutionnant le traitement du décollement de rétine, et est surnommé le « père du décollement de rétine » ^[1].

Q Dans l'examen à l'ophtalmoscope indirect, l'image est inversée. Peut-on quand même observer correctement ?

Avec l’ophtalmoscope indirect, une image réelle inversée du fond d’œil (inversion verticale et horizontale) se forme devant l’œil de l’examinateur. Ainsi, la rétine supérieure apparaît en bas du champ visuel, et la rétine droite apparaît à gauche. C’est un phénomène optiquement exact, et l’examinateur, après un entraînement, observe en interprétant automatiquement l’image inversée. Au début, on peut être désorienté quant à la direction spatiale, mais la pratique habituelle consiste à s’entraîner en réalisant simultanément un croquis du fond d’œil.

2. Comparaison avec l’ophtalmoscope direct et la technique de la lentille pré-cornéenne

Comparaison de l'observation du fond d'œil avec l'ophtalmoscope direct, le PanOptic, l'ophtalmoscope indirect 20 D et la photographie du fond d'œil (schéma et photographie clinique)

Corr RH. Fundoscopy in the smartphone age: current ophthalmoscopy methods in neurology. Arq Neuropsiquiatr. 2023;81(5):502-509. Figure 4. PMCID: PMC10232018. License: CC BY.

Les schémas du haut et les photos cliniques du bas montrent les différences de champ et de grossissement de l’image du fond d’œil obtenue avec l’ophtalmoscope direct conventionnel (A·B), l’ophtalmoscope PanOptic (C·D), l’ophtalmoscope indirect avec une lentille de 20 dioptries (E·F) et la photographie de la rétine (G·H). Cela correspond aux caractéristiques de champ et de grossissement de chaque méthode d’examen traitées dans la section « Comparaison avec l’ophtalmoscope direct et la méthode de la lentille préposée ».

L’ophtalmoscope indirect est utilisé en fonction de l’objectif, en complément de l’ophtalmoscope direct et de la méthode de la lentille préposée (lampe à fente + lentille convexe).

Élément	Ophtalmoscope direct	Ophtalmoscope indirect binoculaire (BIO)	Méthode de la lentille préposée (78D/90D)
Grossissement	Environ 15×	Environ 2 à 4×	Environ 6 à 8×
Champ	Environ 10°	Environ 30 à 60°	Environ 20 à 30°
Orientation de l’image	Image droite	Image inversée et inversée latéralement	Image inversée (sans contact)
Vision stéréoscopique	Non	Oui	Oui
Nécessité d’une dilatation pupillaire	Non nécessaire (petite pupille possible)	Nécessaire	Nécessaire (recommandé)
Observation de la rétine périphérique	Difficile	Excellente	Bonne jusqu’à l’équateur
Indentation sclérale	Impossible	Possible	Impossible
Utilisation principale	Dépistage, observation de la papille	Rétine périphérique, décollement, déchirure	Papille, macula, corps vitré

En principe, l’ophtalmoscopie indirecte est optimale pour la recherche de déchirures, décollements et dégénérescences de la rétine périphérique, tandis que la lentille à préposition convient à l’évaluation détaillée de la papille optique et de la macula. L’ophtalmoscopie directe peut être utilisée pour une observation simple à des fins de dépistage.

3. Principes optiques de l’examen

Mécanisme de formation de l’image inversée

Le BIO forme une image réelle inversée par le trajet optique suivant :

La source lumineuse (halogène/LED) dans le casque émet une lumière d’éclairage
La lumière d’éclairage est concentrée vers la pupille du patient à travers une lentille condenseur
La lumière d’éclairage atteint le fond d’œil (rétine), et la lumière réfléchie/diffusée sort par la pupille
La lentille de convergence (lentille convexe) tenue par l’examinateur réfracte la lumière sortante, formant une image réelle inversée entre l’œil et la lentille de convergence (côté examinateur)
Les deux yeux de l’examinateur observent cette image réelle sous des angles différents, créant une sensation de relief par disparité binoculaire

Types et caractéristiques des lentilles de convergence

Plus la puissance de réfraction (valeur D) de la lentille de convergence est élevée, plus la distance focale est courte, le grossissement diminue mais le champ de vision s’élargit. Le grossissement approximatif est calculé par « puissance de réfraction de l’œil (environ 60 D) ÷ valeur D de la lentille de convergence ».

Lentille	Distance focale	Grossissement (approximatif)	Champ visuel	Utilisation principale
14D	Environ 71 mm	Environ 4,3x	Environ 37°	Observation détaillée de la papille et de la macula
20D	Environ 50 mm	Environ 3x	Environ 45°	Examen standard du fond d’œil chez l’adulte
25D	environ 40 mm	environ 2,4×	environ 50°	Prématurés et enfants
28D	environ 36 mm	environ 2,3×	environ 53°	Observation grand angle de la rétine périphérique
30D	environ 33 mm	environ 2×	environ 60°	Périphérie extrême et petite pupille

La distance entre la lentille et l’œil du patient est d’environ 5 à 8 cm, correspondant à la distance focale. Plus la pupille est dilatée (plus le diamètre pupillaire est grand), meilleure est la qualité de la vision stéréoscopique.

Nécessité de la dilatation pupillaire

Dans l’ophtalmoscope indirect, la lumière d’éclairage et la lumière d’observation traversent toutes deux la pupille. Plus le diamètre pupillaire est grand, plus l’image du fond d’œil est lumineuse et large. Avec une petite pupille (moins de 4 mm), le champ de vision observable est limité, et la compression sclérale en périphérie devient difficile.

4. Méthodes et procédures d’examen

Prétraitement (dilatation pupillaire)

Instiller des collyres mydriatiques et commencer l’examen après une dilatation complète.

Collyre mydriatique standard: Solution combinée de tropicamide 0,5 % (Midrin M®) et de chlorhydrate de phényléphrine 0,5 % (Midrin P®)

La dilatation est complète environ 20 à 30 minutes après l’instillation.
L’effet mydriatique dure généralement 4 à 6 heures, pendant lesquelles une photophobie (sensibilité à la lumière) et des difficultés de vision de près peuvent survenir.
Chez les patients ayant des antécédents de fermeture de l’angle ou une chambre antérieure peu profonde, il existe un risque de crise aiguë de glaucome. Vérifier la profondeur de la chambre antérieure à l’aide d’un microscope à lampe à fente ou d’une mesure de la longueur axiale avant la dilatation.
Chez les enfants, envisager l’utilisation de cyclopentolate 1 % (Cyplégine).

Q Quels sont les effets secondaires et les précautions des collyres mydriatiques ?

Les principaux effets secondaires des collyres mydriatiques (tropicamide 0,5 % + phényléphrine 0,5 %) sont la photophobie (durant 4 à 6 heures) et les difficultés de vision de près dues à la paralysie de l’accommodation. Expliquer au patient d’éviter de conduire une voiture ou un vélo le jour de l’examen. La complication la plus importante est la crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle. Chez les patients ayant une chambre antérieure peu profonde (hypermétropes, âgés, microphthalmes, etc.), la dilatation peut obstruer l’angle et provoquer une élévation brutale de la pression intraoculaire. Avant la dilatation, vérifier la profondeur de la chambre antérieure au microscope à lampe à fente. En cas de suspicion de chambre antérieure peu profonde, effectuer une gonioscopie avant de décider de la dilatation.

Réalisation de l’examen

Procédure de base (position couchée)

La position couchée est la base. Effectuer dans l’ordre suivant.

Allonger le patient en décubitus dorsal sur un brancard ou similaire.
Mettre le casque BIO et régler la luminosité de manière appropriée (une lumière trop vive provoque une contraction de la pupille).
Placer une planche à dessin sur la poitrine du patient.
Tenir la lentille de 20 D à environ 6 à 8 cm devant l’œil du patient.
Utiliser la lumière réfléchie pour capturer l’image du fond d’œil dans la lentille.
Observer systématiquement dans l’ordre suivant : supérieur → inférieur → temporal → nasal → macula → disque optique.
Enregistrer les observations sur le croquis pendant l’examen.

Procédure de compression sclérale (recherche de la rétine périphérique)

Pour la zone en périphérie de l’équateur, ajouter une compression sclérale.

Utiliser la tige de compression (indenteur scléral) simultanément à l’observation ophtalmoscopique.
Appliquer l’extrémité de la tige de compression sur la sclère à travers la paupière et pousser légèrement.
Un soulèvement de la rétine se produit dans le fond d’œil, et la zone la plus périphérique (près de l’ora serrata) entre dans le champ de vision.
Déplacer le site de compression tout en comprimant, et vérifier séquentiellement toute la circonférence de la zone la plus périphérique.
Si des déchirures, pseudo-déchirures ou zones de dégénérescence sont observées, vérifier les signes avant et après la compression, et enregistrer les changements dynamiques (déformation, modification de l’étendue du décollement).

La BIO avec indentation sclérale est le gold standard pour la détection des déchirures rétiniennes périphériques ^[3], et il a été rapporté que les déchirures en fer à cheval aiguës peuvent être manquées lors de l’examen à la lampe à fente sans contact ^[5]. D’autre part, des études récentes comparant avec l’imagerie ultra grand champ (UWF) ont montré qu’environ la moitié des déchirures en fer à cheval n’étaient pas détectables par UWF seule, et l’UWF seule ne peut pas remplacer complètement la BIO avec indentation sclérale ^[4]. De plus, il a été rapporté que la pression intraoculaire pendant l’indentation sclérale peut atteindre en moyenne 65 mmHg et jusqu’à 88 mmHg lors d’examens externes, ce qui peut affecter la perfusion oculaire ; par conséquent, il faut tenir compte de la force et de la durée de l’indentation chez les patients hypertendus oculaires ou glaucomateux ^[6].

Méthode d’enregistrement des observations

Les observations du fond d’œil sont enregistrées selon le format suivant.

Direction horaire : de 1 à 12 heures (en prenant le haut comme 12 heures. Exemple : « direction 5 heures »)
Distance depuis l’équateur : pôle postérieur (post), équateur (equator), ora serrata (ora serrata)
Diamètre papillaire (DD) : utiliser le diamètre papillaire comme unité de distance, par exemple « à 1 DD de l’équateur »
Croquis : enregistrer la position, la forme et l’étendue du décollement de rétine et des déchirures sur un papier de croquis du fond d’œil (avec cercles concentriques) à l’aide de crayons de couleur. « Une chirurgie de décollement de rétine sans croquis est aussi imprudente que de naviguer sans carte marine. »

L’examen en position assise est possible, mais la vision stéréoscopique temporale et nasale devient difficile et la plage d’examen par indentation est limitée. Pour un examen précis de toute la circonférence, la position couchée est recommandée.

5. Observations typiques et prise en charge

Image SD-OCT d'un tuft rétinien kystique périphérique avec déchirure en pleine épaisseur et white without pressure

Chu RL, et al. Morphology of Peripheral Vitreoretinal Interface Abnormalities Imaged with Spectral Domain Optical Coherence Tomography. J Ophthalmol. 2019;2019:3839168. Figure 3. PMCID: PMC6590607. License: CC BY.

Photographie du fond d’œil (a) montrant une déchirure rétinienne (flèche) associée à un tuft rétinien kystique et un white without pressure (tête de flèche) dans l’œil gauche, et les changements un mois après photocoagulation laser (b), avant SD-OCT (c) et une semaine après (d). Correspond à la différenciation entre déchirure, pseudo-déchirure et white without pressure traitée dans la section « Observations typiques et prise en charge ».

Observation	Maladie/état suspecté	Urgence	Prise en charge
Soulèvement ondulant gris-blanc (la rétine flotte)	Décollement de rétine rhegmatogène	Urgence	Chirurgie le jour même (cerclage/vitrécotomie)
Déchirure en fer à cheval, trou rond, déchirure avec opercule	Déchirure rétinienne (avant décollement)	Semi-urgence	Photocoagulation laser prophylactique dans les 1 à 2 jours
Dégénérescence périphérique en lattice ou en escargot	Dégénérescence lattice (site prédisposé aux déchirures)	Surveillance	Consulter en cas d’aggravation des symptômes
Mauvaise visibilité du fond d’œil (rouge)	Hémorragie du vitré	Semi-urgence à surveillance	Recherche de la cause (diabète, occlusion veineuse, déchirure, etc.)
Néovascularisation, hémorragie, exsudats, œdème	Rétinopathie diabétique proliférante	Semi-urgent à surveillance	Évaluation du stade selon la classification de Fukuda. Laser / vitrectomie
Rougeur et soulèvement de la papille	Papille congestive / œdème papillaire	Semi-urgent	Suspecter une hypertension intracrânienne, référer en neurologie
Papille pâle, limites nettes	Atrophie optique	Surveillance à examen approfondi	Recherche de cause (glaucome, ischémie, névrite optique)
Lésion annulaire blanche périphérique	Classification de stade de la rétinopathie du prématuré (ROP)	Urgent à semi-urgent	Utilisation de lentilles 25D/30D. Évaluation selon la classification ICROP3

Distinction entre déchirure et pseudo-déchirure

L’indentation sclérale est également utile pour distinguer une déchirure d’une pseudo-déchirure (white with pressure: WWP).

Vraie déchirure : les bords de la déchirure se soulèvent clairement sous la pression. La présence de liquide sous-rétinien autour indique un décollement évolutif.
WWP : apparaît blanc sous la pression, mais les limites avec les zones environnantes sont floues et disparaissent après relâchement de la pression.

Cette distinction est cruciale pour décider si un traitement laser prophylactique est nécessaire ou si une simple surveillance suffit.

6. Physiopathologie : optique de l’ophtalmoscope indirect et principe de la vision stéréoscopique

Physique de la formation d’une image inversée

La formation d’une image réelle inversée observée avec l’ophtalmoscope indirect binoculaire (BIO) repose sur l’optique géométrique. Le grossissement (M) est estimé à partir du rapport entre la puissance de la lentille convergente (D) et la puissance équivalente de l’œil (environ 60 D).

Formule approximative du grossissement : M ≒ 60 D ÷ valeur D de la lentille
- Exemple : avec une lentille de 20 D → M ≒ 60 ÷ 20 = 3×
- Exemple : avec une lentille de 28 D → M ≒ 60 ÷ 28 ≒ 2,1×

Le grossissement réel est légèrement supérieur à cette valeur en raison de la conception de la lentille (asphérique, correction par miroir plan).

Les lentilles convergentes modernes sont standard avec une conception asphérique, corrigeant les aberrations sphériques et chromatiques périphériques. Ainsi, les lentilles de 20 D et 28 D offrent une image nette jusqu’aux bords du champ visuel pratique.

Principe de la vision stéréoscopique

La vision stéréoscopique avec l’ophtalmoscope indirect résulte du fait que les deux yeux de l’examinateur observent simultanément le fond d’œil sous des angles différents à travers la pupille.

L’œil gauche et l’œil droit reçoivent la lumière réfléchie par le fond d’œil sous des angles d’incidence différents.
Cette disparité binoculaire est perçue comme une information de profondeur rétinienne (hauteur des reliefs, profondeur des dépressions).
Si la dilatation pupillaire est insuffisante (pupille petite), la différence d’angle d’incidence entre les deux yeux se réduit, et la sensation de relief s’affaiblit.

Plus le diamètre pupillaire est grand, meilleure est la sensation de relief. Une dilatation suffisante (idéalement ≥6 mm) est donc un facteur déterminant de la précision de l’examen.

Avantages de l’observation en décubitus dorsal

Placer le patient en décubitus dorsal présente les avantages suivants :

La périphérie sur toute la circonférence est plus facile à observer sans l’influence de la gravité.
La compression sclérale peut être appliquée uniformément à travers la paupière.
L’examinateur peut plus facilement continuer l’observation tout en prenant des croquis.
Il est également possible de vérifier les changements de distribution du liquide sous-rétinien (test de changement de position).

En position assise, la vision stéréoscopique des côtés temporal et nasal devient difficile, et la plage de compression possible est limitée.

7. Connaissances récentes et perspectives futures

Utilisation différenciée avec les appareils de photographie du fond d’œil ultra grand angle

L’Optos® (ophtalmoscope laser à balayage ultra grand angle de 200°) et le CLARUS® (caméra de fond d’œil ultra grand angle de 45 à 133°) permettent d’obtenir des images du fond d’œil à grand angle sans dilatation et sans contact. Ils sont très utiles pour le dépistage, l’enregistrement, l’explication aux patients et la télérélecture.

Cependant, l’imagerie ultra grand angle fournit des images planes et ne peut pas remplacer la vision stéréoscopique, l’observation dynamique (changements des signes par indentation sclérale) et l’évaluation de la périphérie extrême près de l’ora serrata offertes par le BIO. Le BIO est indispensable pour la confirmation finale des « lésions ressemblant à des déchirures » sur les images bidimensionnelles, et les deux sont complémentaires.

Ophtalmoscope indirect numérique

Des casques avec fonction d’enregistrement intégrant un capteur numérique (BIO numérique) ont été mis en pratique. Ils affichent des images en temps réel sur un moniteur externe et permettent l’enregistrement de vidéos et de photos, ce qui favorise leur utilisation pour les explications préopératoires, l’enseignement et les téléconsultations.

Télérélecture et dépistage de la rétinopathie du prématuré

Dans les pays en développement, les îles isolées et les unités de soins intensifs néonatals (USIN), il est souvent difficile d’avoir un ophtalmologiste sur place. Des systèmes permettant de transmettre en temps réel les images de l’examen BIO à un spécialiste distant pour interprétation sont en cours de développement. Le dépistage de la rétinopathie du prématuré (ROP) est un domaine d’application particulièrement prometteur, et la combinaison du BIO numérique et de la télérélecture pourrait contribuer à réduire les disparités d’accès aux soins. Une étude prospective comparant le dépistage de la ROP par imagerie numérique grand angle et par BIO a conclu que l’imagerie numérique ne devrait pas remplacer le BIO seul, mais rester un outil auxiliaire ^[7].

Relation avec les caméras grand angle du fond d’œil dotées d’IA

Les caméras grand angle du fond d’œil utilisant l’IA pour le dépistage de la rétinopathie diabétique, de la ROP et du glaucome sont en cours de commercialisation. Ces systèmes sont utiles comme premier dépistage, mais dans les situations de soins de précision (décision chirurgicale, suivi thérapeutique), le BIO reste considéré comme la technique d’examen principale.

8. Références

Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.
Rai AS, Rai AS, Mavrikakis E, Lam WC. Teaching binocular indirect ophthalmoscopy to novice residents using an augmented reality simulator. Can J Ophthalmol. 2017;52(5):430-434. PMID: 28985799.