La oftalmoscopia binocular indirecta (BIO) es una técnica básica de examen del fondo de ojo que utiliza un cabezal con iluminación montado en la cabeza para observar el fondo de ojo de forma binocular y estereoscópica bajo midriasis. Se sostiene una lente condensadora (generalmente de 20D o 25D) frente al ojo del paciente, formando una imagen real invertida del fondo de ojo frente al examinador para su observación. El aumento es de 2 a 4 veces según la lente utilizada, y el campo visual es amplio, de 30 a 60°, lo que permite la observación completa de la retina periférica.
En comparación con la oftalmoscopia directa, el aumento es menor, pero el amplio campo visual, la estereopsis y la combinación con la depresión escleral permiten detectar desgarros retinianos periféricos, desprendimiento de retina y degeneración en empalizada con alta sensibilidad. Este examen es indispensable en el manejo de enfermedades vitreorretinianas, y la evaluación detallada del fondo de ojo circunferencial antes de la cirugía de desprendimiento de retina no puede realizarse sin BIO. El Preferred Practice Pattern 2025 de la Academia Americana de Oftalmología (AAO) también recomienda la BIO con depresión escleral bajo midriasis para la evaluación del desprendimiento vítreo posterior agudo, desgarros retinianos y degeneración en empalizada[2].
La mayor ventaja de la oftalmoscopia binocular indirecta es que el examinador puede sostener la lente condensadora y el depresor escleral en cada mano. Mientras se deprime la esclera, la retina se puede observar estereoscópicamente, permitiendo la observación dinámica (movimiento retiniano, extensión del desprendimiento) y la observación tangencial (elevación de los bordes del desgarro) mediante la depresión. Estos hallazgos no se pueden obtener con la oftalmoscopia indirecta monocular o el método de lente no contactante.
Dominar la BIO requiere un entrenamiento considerable. Se dice que “el examen del fondo de ojo con oftalmoscopia binocular indirecta a menudo se evita porque es engorroso y lleva tiempo dominarlo, pero permite observar muchos hallazgos que no se pueden obtener con otros métodos. Es un examen esencial para mejorar la precisión diagnóstica y seleccionar el tratamiento correcto.” De hecho, la dificultad de la orientación espacial con la imagen invertida es un obstáculo importante para la competencia de los residentes, y en los últimos años se ha informado la efectividad de los métodos educativos que utilizan simuladores de realidad aumentada [8].
Además, Charles L. Schepens desarrolló el oftalmoscopio binocular indirecto en 1945, revolucionando el manejo del desprendimiento de retina y ganándose el título de “padre del desprendimiento de retina” [1].
QEn la oftalmoscopia indirecta, la imagen se ve al revés. ¿Se puede observar correctamente?
A
En la oftalmoscopia indirecta, se forma una imagen real invertida del fondo de ojo (al revés e invertida de izquierda a derecha) frente al ojo del examinador. Es decir, la retina superior aparece en la parte inferior del campo, y la retina derecha aparece a la izquierda. Este es un fenómeno ópticamente preciso, y el examinador, mediante entrenamiento, interpreta automáticamente la imagen invertida mientras observa. Hasta acostumbrarse, la orientación espacial puede ser confusa, pero es práctica común volverse competente dibujando simultáneamente el fondo de ojo.
2. Comparación con la oftalmoscopia directa y el método de lente no contactante
Comparación de la observación del fondo de ojo con oftalmoscopio directo, PanOptic, oftalmoscopio indirecto de 20D y fotografía de retina (diagrama esquemático y fotografías clínicas)
Corr RH. Fundoscopy in the smartphone age: current ophthalmoscopy methods in neurology. Arq Neuropsiquiatr. 2023;81(5):502-509. Figure 4. PMCID: PMC10232018. License: CC BY.
Los diagramas esquemáticos en la fila superior y las fotografías clínicas en la fila inferior muestran las diferencias en el campo de visión y el aumento de las imágenes de fondo de ojo obtenidas con el oftalmoscopio directo convencional (A, B), el oftalmoscopio PanOptic (C, D), el oftalmoscopio indirecto con lente condensadora de 20 dioptrías (E, F) y la fotografía de retina (G, H). Estas corresponden a las características de campo y aumento de cada método de examen discutido en la sección “Comparación con el oftalmoscopio directo y el método de lente precorneal”.
El oftalmoscopio indirecto se utiliza de forma selectiva junto con el oftalmoscopio directo y el método de lente precorneal (microscopio de lámpara de hendidura + lente convexa) según el propósito.
Ítem
Oftalmoscopio directo
Oftalmoscopio indirecto binocular (BIO)
Método de lente precorneal (78D/90D)
Aumento
Aproximadamente 15x
Aproximadamente 2–4x
Aproximadamente 6–8x
Campo de visión
Aproximadamente 10°
Aproximadamente 30–60°
Aproximadamente 20–30°
Orientación de la imagen
Imagen derecha
Imagen invertida y lateralmente revertida
Imagen invertida (sin contacto)
Visión estereoscópica
No
Sí
Sí
Necesidad de dilatación
No necesaria (pupila pequeña posible)
Necesaria
Necesaria (recomendada)
Observación de retina periférica
Difícil
Excelente
Buena hasta el ecuador
Depresión escleral
No posible
Posible
No posible
Uso principal
Cribado, observación del disco óptico
Retina periférica, desprendimiento, desgarros
Disco óptico, mácula, vítreo
Como principio para elegir el método, el oftalmoscopio indirecto es el más adecuado para examinar desgarros, desprendimientos y degeneración de la retina periférica, mientras que la biomicroscopía con lente de前置 (lente de contacto o de no contacto) es adecuada para la evaluación detallada del disco óptico y la mácula. El oftalmoscopio directo se utiliza a veces para observaciones simples de cribado.
El BIO forma una imagen real invertida a través de la siguiente trayectoria óptica:
La fuente de luz (halógeno/LED) en el casco emite luz de iluminación
A través de una lente condensadora, la luz de iluminación se enfoca hacia la pupila del paciente
La luz de iluminación llega al fondo de ojo (retina), y la luz reflejada/dispersada sale a través de la pupila
La lente condensadora (lente convexa) sostenida por el examinador refracta la luz saliente, formando una imagen real invertida entre el ojo y la lente condensadora (en el lado del examinador)
Los dos ojos del examinador observan esta imagen real desde diferentes ángulos, generando estereopsis mediante disparidad binocular
Tipos y características de las lentes condensadoras
Cuanto mayor es el poder refractivo (valor D) de la lente condensadora, más corta es la distancia focal, lo que resulta en menor aumento pero un campo de visión más amplio. El aumento aproximado se calcula como “poder refractivo del ojo (aproximadamente 60 D) ÷ valor D de la lente condensadora”.
Lente
Distancia focal
Aumento (aprox.)
Campo visual
Usos principales
14D
Aprox. 71 mm
Aprox. 4.3x
Aprox. 37°
Observación detallada del disco óptico y la mácula
20D
Aprox. 50 mm
Aprox. 3x
Aprox. 45°
Examen de fondo de ojo estándar en adultos
25D
Aprox. 40 mm
Aprox. 2.4x
Aprox. 50°
Prematuros / niños
28D
Aprox. 36 mm
Aprox. 2.3x
Aprox. 53°
Observación de gran angular de retina periférica
30D
Aprox. 33 mm
Aprox. 2x
Aprox. 60°
Periferia extrema / pupila pequeña
La distancia entre la lente y el ojo del paciente debe ser de aproximadamente 5 a 8 cm, correspondiente a la distancia focal. Cuanto mayor sea el diámetro pupilar (midriasis suficiente), mejor será la calidad de la visión estereoscópica.
En el oftalmoscopio indirecto, tanto la luz de iluminación como la de observación pasan a través de la pupila. Por lo tanto, un diámetro pupilar mayor proporciona una imagen de fondo de ojo más brillante y amplia. Con una pupila pequeña (menos de 4 mm), el campo observable es limitado y la depresión escleral de la periferia se vuelve difícil.
La midriasis se logra aproximadamente 20–30 minutos después de la instilación.
El efecto midriático suele durar de 4 a 6 horas, durante las cuales se produce fotofobia (sensibilidad a la luz) y dificultad para la visión cercana.
En pacientes con antecedentes de cierre angular o cámara anterior poco profunda, existe riesgo de ataque agudo de glaucoma. Por lo tanto, se debe evaluar la profundidad de la cámara anterior previamente con lámpara de hendidura o medición de la longitud axial.
En niños, considerar el uso de ciclopléjicos (ciclopentolato 1%).
Q¿Cuáles son los efectos secundarios y las precauciones de los midriáticos?
A
Los principales efectos secundarios de los midriáticos (tropicamida 0.5% + fenilefrina 0.5%) son fotofobia (que dura de 4 a 6 horas) y dificultad para la visión cercana debido a la cicloplejía. Indique al paciente que evite conducir automóviles o bicicletas el día de la exploración. La complicación más importante es el ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado. En pacientes con cámara anterior poco profunda (p. ej., hipermetropía, ancianos, microftalmia), la midriasis puede ocluir el ángulo y causar un aumento rápido de la presión intraocular. Antes de la midriasis, verifique la profundidad de la cámara anterior con lámpara de hendidura; si se sospecha cámara anterior poco profunda, realice gonioscopia antes de decidir la midriasis.
La posición básica es en decúbito supino. Realizar en el siguiente orden.
Colocar al paciente en decúbito supino sobre una camilla o similar.
Colocar el casco BIO y ajustar el brillo de la iluminación adecuadamente (un brillo excesivo puede contraer la pupila).
Colocar una tabla de dibujo sobre el pecho del paciente.
Sostener una lente de 20D a aproximadamente 6–8 cm delante del ojo del paciente.
Utilizar la luz reflejada para capturar la imagen del fondo de ojo dentro de la lente.
Observar sistemáticamente en el siguiente orden: superior → inferior → temporal → nasal → mácula → disco óptico.
Registrar los hallazgos en el dibujo mientras se observa.
Procedimiento de depresión escleral (exploración retiniana periférica)
Para áreas más periféricas que el ecuador, agregar depresión escleral.
Usar un depresor (depresor escleral) simultáneamente con la observación oftalmoscópica.
Colocar la punta del depresor contra la esclerótica a través del párpado y presionar suavemente.
Aparece una elevación retiniana en el fondo de ojo, llevando la periferia extrema (cerca de la ora serrata) al campo visual.
Mover el depresor mientras se presiona para examinar secuencialmente toda la circunferencia de la periferia extrema.
Si se encuentran desgarros, pseudodesgarros o áreas degenerativas, confirmar los hallazgos antes y después de la depresión, y registrar los cambios dinámicos (distorsión, cambio en el área de desprendimiento).
La BIO con depresión escleral es el estándar de oro para la detección de desgarros retinianos periféricos [3], y hay informes de que los desgarros en herradura agudos pueden pasarse por alto con el examen con lámpara de hendidura sin contacto [5]. Por otro lado, estudios recientes que comparan con la imagen de fondo de ojo de campo ultraamplio (UWF) han demostrado que aproximadamente la mitad de los desgarros en herradura no se detectaron solo con UWF, y se considera que la UWF por sí sola no puede reemplazar completamente la BIO con depresión escleral [4]. Se ha informado que la presión intraocular durante la depresión escleral puede elevarse a un promedio de 65 mmHg y hasta 88 mmHg incluso en exámenes ambulatorios, lo que puede afectar la perfusión ocular; por lo tanto, se debe tener precaución con la fuerza y duración de la depresión en casos de hipertensión ocular o glaucoma[6].
Los hallazgos del fondo de ojo se registran en el siguiente formato.
Dirección del reloj: 1 a 12 horas (registrar con las 12 horas como superior. Ejemplo: “dirección de las 5 horas”)
Distancia desde el ecuador: polo posterior (post), ecuador (equator), ora serrata (ora serrata)
Diámetro del disco (DD): Use el diámetro del disco como 1 DD para referencia de distancia, por ejemplo, “1 DD desde el ecuador”
Esquema: Registre la ubicación, forma y extensión del desprendimiento de retina y los desgarros en una hoja de esquema de fondo de ojo (con círculos concéntricos) usando lápices de colores. Se dice que “la cirugía de desprendimiento de retina sin un esquema es tan imprudente como navegar sin una carta”
El examen en posición sentada es posible, pero la visión estereoscópica de los lados temporal y nasal se vuelve difícil, y el rango del examen con depresión es limitado. Para un examen detallado de toda la circunferencia, se recomienda la posición supina.
Imagen de SD-OCT de un penacho retiniano quístico con desgarro de espesor total y blanco sin presión en la retina periférica
Chu RL, et al. Morphology of Peripheral Vitreoretinal Interface Abnormalities Imaged with Spectral Domain Optical Coherence Tomography. J Ophthalmol. 2019;2019:3839168. Figure 3. PMCID: PMC6590607. License: CC BY.
La fotografía de fondo de ojo (a) muestra un desgarro retiniano (flecha) asociado con un penacho retiniano quístico y blanco sin presión (punta de flecha) en el ojo izquierdo; se muestran los cambios 1 mes después de la retinopexia con láser (b), SD-OCT preoperatorio (c) y 1 semana postoperatoria (d). Esto corresponde a la diferenciación de desgarros, pseudodesgarros y blanco sin presión que se trata en la sección “Hallazgos de examen representativos y manejo.”
Hallazgo
Enfermedad/condición sospechada
Urgencia
Manejo
Elevación ondulante gris-blanca (retina ondeante)
Desprendimiento de retina regmatógeno
Emergencia
Cirugía el mismo día (cerclaje/vitrectomía)
Desgarro en herradura, agujero redondo, desgarro operculado
La indentación escleral también es útil para diferenciar los desgarros verdaderos de los pseudo-desgarros (blanco con presión: WWP).
Desgarro verdadero: Los bordes del desgarro se elevan claramente con la indentación. Si hay líquido subretiniano alrededor, se considera que el desprendimiento está progresando.
WWP: Aparece blanco con la indentación, pero los bordes son indistintos y desaparece al retirar la indentación.
Esta diferenciación es extremadamente importante para decidir si es necesaria la fotocoagulación con láser profiláctica o si la observación es suficiente.
6. Fisiopatología: Óptica del oftalmoscopio indirecto y principios de la estereopsis
La formación de la imagen real invertida observada con el BIO se basa en la óptica geométrica. El aumento (M) se estima aproximadamente a partir de la relación entre la potencia del lente condensador (D) y la potencia equivalente del ojo (aproximadamente 60 D).
Fórmula aproximada del aumento: M ≒ 60D ÷ valor D del lente
Ejemplo: Al usar un lente de 20D → M ≒ 60 ÷ 20 = 3×
Ejemplo: Al usar un lente de 28D → M ≒ 60 ÷ 28 ≒ 2.1×
El aumento real es ligeramente mayor debido al diseño del lente (corrección asférica y de espejo plano).
Los lentes condensadores modernos suelen ser asféricos, corrigiendo las aberraciones esférica y cromática en la periferia. Esto proporciona una imagen nítida hasta el borde práctico del campo visual con lentes de 20D/28D.
La estereopsis con el oftalmoscopio indirecto se produce porque ambos ojos del examinador observan el fondo de ojo simultáneamente desde diferentes ángulos a través de la pupila.
El ojo izquierdo y el ojo derecho reciben la luz reflejada desde el fondo de ojo con diferentes ángulos de incidencia.
Esta disparidad binocular se percibe como información de profundidad de la retina (altura de elevación, profundidad de depresión).
Si la dilatación es insuficiente (diámetro pupilar pequeño), la diferencia en el ángulo de incidencia entre ambos ojos disminuye, resultando en una pobre estereopsis.
Dado que la estereopsis mejora con un diámetro pupilar mayor, una dilatación adecuada (idealmente 6 mm o más) es un factor que afecta la precisión del examen.
Optos® (oftalmoscopio láser de barrido de campo ultraancho de 200°) y CLARUS® (cámara de fondo de ojo de campo ultraancho de 45–133°) pueden adquirir imágenes de fondo de ojo de gran angular sin midriasis ni contacto. Son de gran utilidad para cribado, documentación, educación del paciente y lectura remota.
Sin embargo, la imagen de fondo de ojo de campo ultraancho proporciona imágenes planas y no puede reemplazar la visión estereoscópica, la observación dinámica (cambios con la indentación escleral) y la evaluación de la periferia extrema cerca de la ora serrata que ofrece la BIO. La BIO es indispensable para la confirmación final de “lesiones que parecen desgarros” en imágenes bidimensionales, y ambas son complementarias.
Se han comercializado cascos con sensor digital integrado y capacidad de grabación (BIO digital). Muestran video en tiempo real en un monitor externo y pueden grabar video e imágenes fijas, lo que facilita su aplicación en explicación preoperatoria, educación y consulta remota.
Lectura remota y cribado de retinopatía del prematuro
En países en desarrollo, islas remotas e instalaciones de UCIN donde es difícil contar con un oftalmólogo de forma permanente, se están desarrollando sistemas para transmitir video de la exploración con BIO en tiempo real a especialistas remotos para su lectura. El cribado de retinopatía del prematuro (ROP) es un área de aplicación particularmente prometedora, y la combinación de BIO digital y lectura remota puede contribuir a reducir las disparidades en el acceso a la atención médica. Un estudio prospectivo que comparó la fotografía digital de fondo de ojo de campo amplio con la BIO para el cribado de ROP encontró que la fotografía digital debe permanecer como un complemento y no reemplazar a la BIO por sí sola[7].
Relación con las cámaras de fondo de ojo de gran angular equipadas con IA
Las cámaras de fondo de ojo de gran angular basadas en IA para el cribado de retinopatía diabética, ROP y glaucoma se están comercializando. Si bien estos sistemas son útiles como cribado de primera línea, se considera que la BIO sigue siendo la técnica de exploración principal en entornos de atención de precisión, como la evaluación de indicaciones quirúrgicas y el seguimiento del tratamiento.
Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.
Rai AS, Rai AS, Mavrikakis E, Lam WC. Teaching binocular indirect ophthalmoscopy to novice residents using an augmented reality simulator. Can J Ophthalmol. 2017;52(5):430-434. PMID: 28985799.
Copia el texto del artículo y pégalo en el asistente de IA que prefieras.
Artículo copiado al portapapeles
Abre un asistente de IA abajo y pega el texto copiado en el chat.
