Esame con immagine invertita (Oftalmoscopia binoculare indiretta)

Punti chiave a colpo d’occhio

L’esame con oftalmoscopio binoculare indiretto (BIO) è un esame del fondo oculare stereoscopico ad ampio angolo eseguito sotto dilatazione ed è una tecnica di base insostituibile nella ricerca di rotture retiniche e distacco di retina.
Tenendo la lente condensatrice (20D, 25D, 28D) con entrambe le mani ed esaminando il paziente in posizione supina, è possibile osservare sistematicamente l’intera circonferenza della retina periferica.
Mentre l’oftalmoscopio diretto offre un ingrandimento di circa 15× e un campo visivo di circa 10°, l’oftalmoscopio indiretto ha un ingrandimento di 2-4× e un campo visivo più ampio di 30-60°, e consente la visione stereoscopica.
Combinando con un indentatore sclerale, è possibile osservare fino alla regione più periferica vicino all’ora serrata, consentendo di differenziare una rottura da una pseudo-rottura e di verificare la presenza di liquido sottoretinico.
Iniziare circa 20-30 minuti dopo l’instillazione di colliri midriatici (tropicamide 0,5% + fenilefrina 0,5%), una volta ottenuta la dilatazione completa.
I reperti del fondo oculare vengono registrati utilizzando la direzione oraria (1-12 ore) e la distanza (polo posteriore, equatore, ora serrata) e conservati nella cartella clinica insieme a uno schizzo.
In caso di anamnesi di glaucoma ad angolo chiuso, la dilatazione può scatenare un attacco acuto di glaucoma; è necessaria una verifica preliminare della profondità della camera anteriore.

1. Che cos’è l’esame con oftalmoscopio indiretto (esame binoculare indiretto del fondo oculare)?

L’oftalmoscopia binoculare indiretta (BIO) è una tecnica di base per l’esame del fondo oculare, eseguita in midriasi utilizzando un casco illuminato montato sulla testa per una visione stereoscopica binoculare. Una lente convergente (solitamente 20 D o 25 D) viene tenuta davanti all’occhio del paziente, formando un’immagine reale capovolta del fondo oculare. L’ingrandimento è di 2-4 volte a seconda della lente utilizzata, il campo visivo è ampio (30-60°) e consente l’osservazione completa della retina periferica.

Rispetto all’oftalmoscopio diretto, l’ingrandimento è inferiore, ma l’ampio campo visivo, la stereopsi e la combinazione con l’indentazione sclerale consentono di rilevare con elevata sensibilità rotture retiniche, distacchi di retina e degenerazione a palizzata nella periferia. Questo esame è indispensabile nella diagnosi delle malattie vitreoretiniche e la valutazione dettagliata della retina periferica prima di un intervento per distacco di retina non può essere eseguita senza BIO. Anche il Preferred Practice Pattern 2025 dell’American Academy of Ophthalmology (AAO) raccomanda la BIO in midriasi con indentazione sclerale per la valutazione del distacco posteriore di vitreo acuto, delle rotture retiniche e della degenerazione a palizzata ^[2].

Il principale vantaggio dell’oftalmoscopio binoculare indiretto è che consente di tenere la lente convergente e l’indentatore sclerale in entrambe le mani. Mentre si comprime la sclera, è possibile osservare la retina tridimensionalmente, consentendo un’osservazione dinamica (movimento della retina, entità del distacco) e un’osservazione tangenziale (sollevamento dei bordi della rottura). Questi reperti non sono ottenibili con l’oftalmoscopio monoculare indiretto o con la tecnica della lente pre-corneale.

La padronanza della BIO richiede un adeguato addestramento. Si ritiene che “l’esame del fondo oculare con oftalmoscopio binoculare indiretto sia spesso evitato perché è noioso e richiede tempo per essere appreso, ma consente di osservare molti reperti che non possono essere ottenuti con altri metodi. È un esame necessario per migliorare l’accuratezza diagnostica e scegliere il trattamento corretto.” In effetti, la difficoltà di orientamento spaziale dovuta all’immagine capovolta è considerata la causa principale che ostacola l’apprendimento dei medici in formazione. Negli ultimi anni è stata riportata l’efficacia di metodi didattici che utilizzano simulatori di realtà aumentata ^[8].

Charles L. Schepens sviluppò l’oftalmoscopio binoculare indiretto nel 1945, rivoluzionando il trattamento del distacco di retina, ed è chiamato il “padre del distacco di retina” ^[1].

Q Nell'esame con oftalmoscopio indiretto l'immagine è capovolta. Si può osservare correttamente?

Con l’oftalmoscopio indiretto, un’immagine reale capovolta del fondo oculare (inversione alto-basso e destra-sinistra) si forma davanti all’occhio dell’esaminatore. Cioè, la retina superiore appare nella parte inferiore del campo visivo e la retina destra appare a sinistra. Questo è un fenomeno otticamente accurato e, dopo un addestramento, l’esaminatore osserva interpretando automaticamente l’immagine capovolta. All’inizio ci si può confondere nell’orientamento spaziale, ma di solito si acquisisce padronanza eseguendo contemporaneamente schizzi del fondo oculare.

2. Confronto con l’oftalmoscopio diretto e la tecnica della lente pre-corneale

Confronto dell'osservazione del fondo oculare con oftalmoscopio diretto, PanOptic, oftalmoscopio indiretto 20 D e fotografia del fondo oculare (schema e foto clinica)

Corr RH. Fundoscopy in the smartphone age: current ophthalmoscopy methods in neurology. Arq Neuropsiquiatr. 2023;81(5):502-509. Figure 4. PMCID: PMC10232018. License: CC BY.

I diagrammi in alto e le foto cliniche in basso mostrano le differenze nel campo e nell’ingrandimento dell’immagine del fondo oculare ottenuta con l’oftalmoscopio diretto convenzionale (A·B), l’oftalmoscopio PanOptic (C·D), l’oftalmoscopio indiretto con lente convergente da 20 diottrie (E·F) e la fotografia della retina (G·H). Ciò corrisponde alle caratteristiche di campo e ingrandimento di ciascun metodo di esame trattato nella sezione «Confronto con l’oftalmoscopio diretto e il metodo della lente preposta».

L’oftalmoscopio indiretto viene utilizzato in base allo scopo insieme all’oftalmoscopio diretto e al metodo della lente preposta (lampada a fessura + lente convessa).

Elemento	Oftalmoscopio diretto	Oftalmoscopio indiretto binoculare (BIO)	Metodo della lente preposta (78D/90D)
Ingrandimento	Circa 15×	Circa 2–4×	Circa 6–8×
Campo visivo	Circa 10°	Circa 30–60°	Circa 20–30°
Orientamento dell’immagine	Immagine diritta	Immagine capovolta e invertita lateralmente	Immagine capovolta (senza contatto)
Visione stereoscopica	No	Sì	Sì
Necessità di dilatazione pupillare	Non necessaria (possibile con pupilla piccola)	Necessaria	Necessaria (raccomandata)
Osservazione della retina periferica	Difficile	Eccellente	Buona fino all’equatore
Indentazione sclerale	Impossibile	Possibile	Impossibile
Utilizzo principale	Screening, osservazione della papilla	Retina periferica, distacco, rottura	Papilla, macula, corpo vitreo

Come principio di utilizzo differenziale, l’oftalmoscopia indiretta è ottimale per la ricerca di rotture, distacchi e degenerazioni della retina periferica, mentre il metodo con lente a contatto è adatto per la valutazione dettagliata della papilla ottica e della macula. Per l’osservazione semplice a scopo di screening, a volte viene utilizzata l’oftalmoscopia diretta.

3. Principi ottici dell’esame

Meccanismo di formazione dell’immagine invertita

Il BIO forma un’immagine reale invertita attraverso il seguente percorso ottico:

La sorgente luminosa (alogena/LED) nell’auricolare emette luce di illuminazione
Attraverso una lente condensatrice, la luce di illuminazione viene focalizzata verso la pupilla del paziente
La luce di illuminazione raggiunge il fondo dell’occhio (retina) e la luce riflessa/diffusa esce attraverso la pupilla
La lente convergente (lente convessa) tenuta dall’esaminatore rifrange la luce uscente, formando un’immagine reale invertita tra l’occhio e la lente convergente (lato esaminatore)
Entrambi gli occhi dell’esaminatore osservano questa immagine reale da angolazioni diverse, creando una sensazione di stereoscopia per disparità binoculare

Tipi e caratteristiche delle lenti convergenti

Maggiore è il potere di rifrazione (valore D) della lente convergente, minore è la lunghezza focale, l’ingrandimento diminuisce ma il campo visivo si allarga. L’ingrandimento approssimativo si calcola come « potere di rifrazione dell’occhio (circa 60 D) ÷ valore D della lente convergente ».

Lente	Lunghezza focale	Ingrandimento (approssimativo)	Campo visivo	Utilizzo principale
14D	Circa 71 mm	Circa 4,3x	Circa 37°	Osservazione dettagliata della papilla e della macula
20D	Circa 50 mm	Circa 3x	Circa 45°	Esame standard del fondo oculare nell’adulto
25D	circa 40 mm	circa 2,4×	circa 50°	Prematuri e bambini
28D	circa 36 mm	circa 2,3×	circa 53°	Osservazione ad ampio angolo della retina periferica
30D	circa 33 mm	circa 2×	circa 60°	Periferia estrema e pupilla piccola

La distanza tra la lente e l’occhio del paziente è di circa 5-8 cm, corrispondente alla lunghezza focale. Maggiore è la dilatazione pupillare (maggiore è il diametro della pupilla), migliore è la qualità della visione stereoscopica.

Necessità della dilatazione pupillare

Nell’oftalmoscopio indiretto, sia la luce di illuminazione che quella di osservazione attraversano la pupilla. Maggiore è il diametro pupillare, più luminosa e ampia è l’immagine del fondo oculare. Con una pupilla piccola (meno di 4 mm), il campo visivo osservabile è limitato e la compressione sclerale periferica diventa difficile.

4. Metodi e procedure di esame

Pre-trattamento (dilatazione pupillare)

Instillare colliri midriatici e iniziare l’esame dopo la dilatazione completa.

Midriatico standard: Soluzione combinata di tropicamide 0,5% (Midrin M®) e fenilefrina cloridrato 0,5% (Midrin P®)

La dilatazione è completa circa 20-30 minuti dopo l’instillazione.
L’effetto midriatico dura solitamente 4-6 ore, durante le quali possono verificarsi fotofobia (sensibilità alla luce) e difficoltà nella visione da vicino.
Nei pazienti con anamnesi di chiusura d’angolo o camera anteriore poco profonda, esiste il rischio di un attacco acuto di glaucoma. Prima della dilatazione, verificare la profondità della camera anteriore con un microscopio a lampada a fessura o con la misurazione della lunghezza assiale.
Nei bambini, considerare l’uso di ciclopentolato 1% (Ciclegina).

Q Quali sono gli effetti collaterali e le precauzioni dei midriatici?

I principali effetti collaterali dei midriatici (tropicamide 0,5% + fenilefrina 0,5%) sono la fotofobia (della durata di 4-6 ore) e la difficoltà nella visione da vicino dovuta alla paralisi dell’accomodazione. Spiegare al paziente di evitare di guidare auto o bicicletta il giorno dell’esame. La complicanza più importante è l’attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso. Nei pazienti con camera anteriore poco profonda (ipermetropi, anziani, microftalmici, ecc.), la dilatazione può occludere l’angolo e causare un improvviso aumento della pressione intraoculare. Prima della dilatazione, verificare la profondità della camera anteriore con la lampada a fessura. In caso di sospetta camera anteriore poco profonda, eseguire una gonioscopia prima di decidere la dilatazione.

Esecuzione dell’esame

Procedura di base (posizione supina)

La posizione supina è la base. Eseguire nel seguente ordine.

Posizionare il paziente supino su una barella o simile.
Indossare il BIO-headset e regolare opportunamente la luminosità dell’illuminazione (una luce eccessiva provoca la contrazione della pupilla).
Posizionare una tavoletta per schizzi sul torace del paziente.
Tenere la lente da 20 D a circa 6-8 cm davanti all’occhio del paziente.
Utilizzare la luce riflessa per catturare l’immagine del fondo oculare all’interno della lente.
Osservare sistematicamente nel seguente ordine: superiore → inferiore → temporale → nasale → macula → disco ottico.
Registrare i reperti sullo schizzo durante l’osservazione.

Procedura di indentazione sclerale (ricerca della retina periferica)

Per la periferia oltre l’equatore, aggiungere l’indentazione sclerale.

Utilizzare l’asta di indentazione (indentatore sclerale) contemporaneamente all’osservazione oftalmoscopica.
Applicare la punta dell’asta di indentazione sulla sclera attraverso la palpebra e premere leggermente.
Nel fondo oculare si verifica un sollevamento della retina e la parte più periferica (vicino all’ora serrata) entra nel campo visivo.
Durante l’indentazione, spostare il sito di compressione e verificare sequenzialmente l’intera circonferenza della parte più periferica.
Se si osservano rotture, pseudo-rotture o aree di degenerazione, verificare i reperti prima e dopo l’indentazione e registrare i cambiamenti dinamici (distorsione, modifica dell’estensione del distacco).

La BIO con indentazione sclerale è il gold standard per la rilevazione di rotture retiniche periferiche ^[3], ed è stato riportato che le rotture acute a ferro di cavallo possono essere trascurate all’esame con lampada a fessura senza contatto ^[5]. D’altra parte, studi recenti che confrontano con l’imaging del fondo a grandangolo estremo (UWF) hanno mostrato che circa la metà delle rotture a ferro di cavallo non erano rilevabili con la sola UWF, e la UWF da sola non può sostituire completamente la BIO con indentazione sclerale ^[4]. Inoltre, è stato riportato che la pressione intraoculare durante l’indentazione sclerale può aumentare in media a circa 65 mmHg e fino a 88 mmHg anche negli esami ambulatoriali, il che può influenzare la perfusione oculare; pertanto, nei casi con ipertensione oculare o glaucoma, è necessario considerare l’intensità e la durata dell’indentazione ^[6].

Metodo di registrazione dei reperti

I reperti del fondo oculare vengono registrati nel formato seguente.

Direzione oraria: da 1 a 12 ore (considerando l’alto come le 12. Esempio: «direzione delle 5»)
Distanza dall’equatore: polo posteriore (post), equatore (equator), ora serrata (ora serrata)
Diametro del disco ottico (DD): utilizzare il diametro del disco come 1 DD, ad esempio «a 1 DD dall’equatore»
Schizzo: registrare posizione, forma ed estensione del distacco di retina e delle rotture su carta per schizzi del fondo (con cerchi concentrici) usando matite colorate. «Un intervento chirurgico per distacco di retina senza schizzo è avventato come navigare senza carta nautica.»

L’esame in posizione seduta è possibile, ma la visione stereoscopica temporale e nasale diventa difficile e l’area esaminabile con indentazione è limitata. Per un esame accurato di tutta la circonferenza, si raccomanda la posizione supina.

5. Reperti tipici dell’esame e gestione

Immagine SD-OCT di un ciuffo retinico cistico della retina periferica con rottura a tutto spessore e white without pressure

Chu RL, et al. Morphology of Peripheral Vitreoretinal Interface Abnormalities Imaged with Spectral Domain Optical Coherence Tomography. J Ophthalmol. 2019;2019:3839168. Figure 3. PMCID: PMC6590607. License: CC BY.

La fotografia del fondo (a) mostra una rottura retinica (freccia) associata a un ciuffo retinico cistico e white without pressure (punta di freccia) nell’occhio sinistro, e i cambiamenti un mese dopo retinopessia laser (b), SD-OCT preoperatorio (c) e una settimana postoperatoria (d). Corrisponde alla differenziazione tra rottura, pseudo-rottura e white without pressure trattata nella sezione «Reperti tipici dell’esame e gestione».

Reperto	Malattia/condizione sospetta	Urgenza	Gestione
Sollevamento ondulato grigio-bianco (la retina ondeggia)	Distacco di retina regmatogeno	Emergenza	Chirurgia lo stesso giorno (cerchiaggio/vitrectomia)
Lacerazione a ferro di cavallo, foro rotondo, lacerazione con opercolo	Lacerazione retinica (prima del distacco)	Semi-emergenza	Fotocoagulazione laser profilattica entro 1-2 giorni
Degenerazione periferica a reticolo o a chiocciola	Degenerazione a reticolo (sede predisposta a lacerazioni)	Osservazione	Rivalutazione in caso di peggioramento dei sintomi
Scarsa trasparenza del fondo (rossore)	Emorragia vitreale	Da semi-emergenza a osservazione	Indagine della causa (diabete, occlusione venosa, lacerazione, ecc.)
Neovascolarizzazione, emorragia, essudati, edema	Retinopatia diabetica proliferante	Semi-urgente a osservazione	Valutazione dello stadio secondo la classificazione di Fukuda. Laser/vitrectomia
Arrossamento e sollevamento della papilla	Papilla congestizia / edema papillare	Semi-urgente	Sospettare ipertensione endocranica, inviare a neurologia
Papilla pallida, margini netti	Atrofia ottica	Osservazione a approfondimento	Ricerca della causa (glaucoma, ischemia, neurite ottica)
Lesione anulare bianca periferica	Classificazione di stadio della retinopatia del prematuro (ROP)	Urgente a semi-urgente	Uso di lenti 25D/30D. Valutazione secondo classificazione ICROP3

Differenziazione tra rottura e pseudo-rottura

L’indentazione sclerale è utile anche per distinguere una rottura da una pseudo-rottura (white with pressure: WWP).

Rottura vera: i bordi della rottura si sollevano chiaramente sotto pressione. La presenza di liquido sottoretinico circostante indica un distacco in progressione.
WWP: appare bianco sotto pressione, ma i confini con le aree circostanti sono indistinti e scompaiono dopo il rilascio della pressione.

Questa differenziazione è estremamente importante per decidere se sia necessaria una fotocoagulazione laser profilattica o se sia sufficiente l’osservazione.

6. Fisiopatologia: ottica dell’oftalmoscopio indiretto e principio della visione stereoscopica

Fisica della formazione dell’immagine capovolta

La formazione dell’immagine reale capovolta osservata con l’oftalmoscopio binoculare indiretto (BIO) si basa sull’ottica geometrica. L’ingrandimento (M) è stimato dal rapporto tra il potere diottrico della lente convergente (D) e il potere equivalente dell’occhio (circa 60 D).

Formula approssimativa dell’ingrandimento: M ≒ 60 D ÷ valore D della lente
- Esempio: con lente da 20 D → M ≒ 60 ÷ 20 = 3×
- Esempio: con lente da 28 D → M ≒ 60 ÷ 28 ≒ 2,1×

L’ingrandimento effettivo è leggermente superiore a causa del design della lente (asferica, correzione con specchio piano).

Le lenti convergenti moderne sono standard con design asferico, che corregge le aberrazioni sferiche e cromatiche periferiche. Ciò consente alle lenti da 20D/28D di fornire un’immagine nitida fino ai bordi del campo visivo pratico.

Principio della visione stereoscopica

La visione stereoscopica con l’oftalmoscopio indiretto si verifica perché entrambi gli occhi dell’esaminatore osservano simultaneamente il fondo oculare attraverso la pupilla da angolazioni diverse.

L’occhio sinistro e l’occhio destro ricevono la luce riflessa dal fondo oculare con angoli di incidenza diversi.
Questa disparità binoculare viene percepita come informazione di profondità retinica (altezza dei rilievi, profondità delle depressioni).
Se la dilatazione pupillare è insufficiente (pupilla piccola), la differenza degli angoli di incidenza tra i due occhi si riduce e la sensazione stereoscopica diminuisce.

Maggiore è il diametro pupillare, migliore è la sensazione stereoscopica, quindi una dilatazione sufficiente (idealmente ≥6 mm) è un fattore determinante per la precisione dell’esame.

Vantaggi dell’osservazione in posizione supina

Posizionare il paziente in posizione supina presenta i seguenti vantaggi:

La periferia su tutta la circonferenza è più facile da osservare senza l’influenza della gravità.
La compressione sclerale può essere applicata uniformemente attraverso la palpebra.
L’esaminatore può continuare l’osservazione più facilmente mentre esegue schizzi.
È anche possibile verificare i cambiamenti nella distribuzione del liquido sottoretinico (test di cambiamento di posizione).

In posizione seduta, la visione stereoscopica dei lati temporale e nasale diventa difficile e l’area di compressione esaminabile è limitata.

7. Conoscenze recenti e prospettive future

Utilizzo differenziato con i dispositivi per fotografia del fondo oculare ad ultra-grandangolo

Optos® (oftalmoscopio laser a scansione ad ultra-grandangolo di 200°) e CLARUS® (camera per fundus ad ultra-grandangolo da 45 a 133°) consentono di ottenere immagini del fundus a grande angolo senza dilatazione pupillare e senza contatto. Sono molto utili per screening, registrazione, spiegazione al paziente e telelettura.

Tuttavia, l’imaging del fundus ad ultra-grandangolo fornisce un’immagine piana e non può sostituire la visione stereoscopica, l’osservazione dinamica (cambiamenti dei segni mediante indentazione sclerale) e la valutazione della periferia estrema vicino all’ora serrata offerte dal BIO. Il BIO è indispensabile per la conferma finale di «lesioni simili a rotture» sull’immagine bidimensionale; i due metodi sono complementari.

Oftalmoscopio indiretto digitale

Cuffie con sensore digitale integrato e funzione di registrazione (BIO digitale) sono state introdotte nella pratica clinica. Visualizzano immagini in tempo reale su un monitor esterno e possono registrare video e foto, favorendo il loro utilizzo per spiegazioni preoperatorie, didattica e teleconsulti.

Telelettura e screening della retinopatia del prematuro

Nei paesi in via di sviluppo, nelle isole remote e nelle unità di terapia intensiva neonatale (UTIN), è spesso difficile avere un oculista presente. Sono in fase di sviluppo sistemi per trasmettere in tempo reale le immagini dell’esame BIO a uno specialista remoto per la refertazione. Lo screening della retinopatia del prematuro (ROP) è un’area applicativa particolarmente promettente e la combinazione di BIO digitale e telelettura potrebbe contribuire a ridurre le disparità di accesso alle cure. Uno studio prospettico che ha confrontato lo screening della ROP con imaging digitale del fundus a grande campo e BIO ha concluso che l’imaging digitale non dovrebbe sostituire il BIO da solo, ma rimanere in una posizione ausiliaria ^[7].

Relazione con le fotocamere per fundus a grande angolo con IA

Le fotocamere per fundus a grande angolo che utilizzano l’IA per lo screening della retinopatia diabetica, della ROP e del glaucoma stanno diventando commerciali. Questi sistemi sono utili come primo screening, ma in contesti di cura di precisione (decisione chirurgica, monitoraggio terapeutico) il BIO continua a essere considerato la tecnica di esame principale.

8. Riferimenti bibliografici

Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
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Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.
Rai AS, Rai AS, Mavrikakis E, Lam WC. Teaching binocular indirect ophthalmoscopy to novice residents using an augmented reality simulator. Can J Ophthalmol. 2017;52(5):430-434. PMID: 28985799.