فحص تنظير قاع العين الثنائي غير المباشر (BIO) هو إجراء أساسي لفحص قاع العين باستخدام رأس مزود بإضاءة ونظام بصري ثنائي العينين تحت تأثير توسيع حدقة العين. يتم وضع عدسة تجميع (عادة 20D أو 25D) أمام عين المريض لتكوين صورة حقيقية مقلوبة لقاع العين تُرى بشكل مجسم. التكبير يتراوح بين 2-4 مرات حسب العدسة المستخدمة، ومجال الرؤية واسع (30-60 درجة)، مما يسمح بفحص محيط الشبكية بالكامل.
بالمقارنة مع تنظير قاع العين المباشر، التكبير أقل لكن مجال الرؤية الأوسع والرؤية المجسمة وإمكانية الضغط على الصلبة تسمح بكشف التمزقات الشبكية وانفصال الشبكية والتنكس الشبكي الشبكي في المحيط بحساسية عالية. هذا الفحص لا غنى عنه في تشخيص أمراض الشبكية والجسم الزجاجي، ولا يمكن إجراء تقييم شامل لمحيط الشبكية قبل جراحة انفصال الشبكية بدون BIO. توصي الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO) في برنامج الممارسة المفضل لعام 2025 باستخدام BIO مع توسيع حدقة العين والضغط على الصلبة لتقييم انفصال الجسم الزجاجي الخلفي الحاد وتمزقات الشبكية والتنكس الشبكي الشبكي[2].
أكبر ميزة لتنظير قاع العين الثنائي غير المباشر هي القدرة على حمل العدسة المجمعة ومكبس الصلبة في كلتا اليدين. يمكن ملاحظة الشبكية بشكل مجسم أثناء الضغط على الصلبة، مما يتيح الملاحظة الديناميكية (حركة الشبكية ودرجة الانفصال) والملاحظة من الاتجاه المماسي (ارتفاع حواف التمزق). لا يمكن الحصول على هذه النتائج باستخدام تنظير قاع العين الأحادي غير المباشر أو طريقة العدسة الأمامية.
يتطلب إتقان BIO تدريبًا مناسبًا، ويقال إن “فحص قاع العين باستخدام منظار قاع العين الثنائي غير المباشر غالبًا ما يتم تجنبه لأنه مزعج ويستغرق وقتًا طويلاً لإتقانه، لكنه يمكن من ملاحظة العديد من النتائج التي لا يمكن الحصول عليها بطرق أخرى. إنه فحص ضروري لزيادة دقة التشخيص واختيار العلاج الصحيح.” في الواقع، صعوبة التوجيه المكاني بسبب الصورة المقلوبة هي السبب الرئيسي الذي يعيق إتقان المقيمين، وقد تم الإبلاغ مؤخرًا عن فعالية طرق التعليم باستخدام محاكيات الواقع المعزز [8].
كما طور تشارلز إل. شيبينز منظار قاع العين الثنائي غير المباشر في عام 1945، مما أحدث ثورة في علاج انفصال الشبكية، ولقب بـ “أب انفصال الشبكية” [1].
Qفي فحص تنظير قاع العين غير المباشر، تظهر الصورة مقلوبة، فهل يمكن ملاحظتها بشكل صحيح؟
A
في تنظير قاع العين غير المباشر، تتكون صورة حقيقية مقلوبة لقاع العين (مقلوبة رأسًا على عقب ومقلوبة يمينًا ويسارًا) أمام عين الفاحص. أي أن الشبكية العلوية تظهر في الجزء السفلي من مجال الرؤية، والشبكية اليمنى تظهر على اليسار. هذه ظاهرة بصرية دقيقة، ويتعلم الفاحص من خلال التدريب قراءة الصورة المقلوبة تلقائيًا أثناء الملاحظة. قد يكون من الصعب فهم الاتجاه المكاني في البداية، لكن الإجراء المعتاد هو التعود عليها مع رسم تخطيطي لقاع العين.
2. المقارنة مع تنظير قاع العين المباشر وطريقة العدسة الأمامية
مقارنة ملاحظة قاع العين باستخدام منظار قاع العين المباشر وPanOptic وعدسة 20D غير المباشرة وتصوير الشبكية (رسم تخطيطي وصور سريرية)
Corr RH. Fundoscopy in the smartphone age: current ophthalmoscopy methods in neurology. Arq Neuropsiquiatr. 2023;81(5):502-509. Figure 4. PMCID: PMC10232018. License: CC BY.
يُظهر الرسم التخطيطي في الصف العلوي والصور السريرية في الصف السفلي الاختلافات في مجال الرؤية والتكبير بين منظار العين المباشر التقليدي (A وB)، ومنظار PanOptic (C وD)، ومنظار العين غير المباشر باستخدام عدسة تجميع 20 ديوبتر (E وF)، وصورة الشبكية (G وH). يتوافق هذا مع خصائص مجال الرؤية والتكبير لكل طريقة فحص تمت مناقشتها في قسم “المقارنة مع منظار العين المباشر وطريقة العدسة الأمامية”.
يُستخدم منظار العين غير المباشر بالتناوب مع منظار العين المباشر وطريقة العدسة الأمامية (المصباح الشقي + العدسة المحدبة) حسب الغرض.
العنصر
منظار العين المباشر
منظار العين غير المباشر ثنائي العينين (BIO)
طريقة العدسة الأمامية (78D/90D)
التكبير
حوالي 15 مرة
حوالي 2-4 مرات
حوالي 6-8 مرات
مجال الرؤية
حوالي 10°
حوالي 30-60°
حوالي 20-30°
اتجاه الصورة
صورة معتدلة
صورة مقلوبة ومعكوسة يمينًا ويسارًا
صورة مقلوبة (غير ملامسة)
الرؤية المجسمة
لا
نعم
نعم
الحاجة إلى توسيع الحدقة
غير مطلوب (يمكن مع حدقة صغيرة)
مطلوب
مطلوب (موصى به)
فحص الشبكية المحيطية
صعب
ممتاز
جيد حتى خط الاستواء
ضغط الصلبة
غير ممكن
ممكن
غير ممكن
الاستخدام الرئيسي
الفحص الأولي ومراقبة القرص البصري
الشبكية المحيطية، الانفصال، التمزق
القرص البصري، البقعة، الجسم الزجاجي
كمبدأ عام للاختيار، فإن منظار العين غير المباشر هو الأمثل للبحث عن التمزقات والانفصال والتنكس في الشبكية المحيطية، بينما طريقة العدسة الأمامية مناسبة للتقييم التفصيلي للقرص البصري والبقعة. قد يُستخدم منظار العين المباشر للمراقبة البسيطة لأغراض الفحص الأولي.
كلما زادت قوة انكسار العدسة المجمعة (قيمة D)، قل البعد البؤري، وانخفض التكبير، لكن زاد مجال الرؤية. يُحسب التكبير تقريبًا بقسمة قوة انكسار العين (حوالي 60 D) على قيمة D للعدسة المجمعة.
العدسة
البعد البؤري
التكبير (تقريبي)
مجال الرؤية
الاستخدامات الرئيسية
14D
حوالي 71 مم
حوالي 4.3×
حوالي 37°
فحص تفصيلي للقرص البصري والبقع
20D
حوالي 50 مم
حوالي 3×
حوالي 45°
فحص قاع العين القياسي للبالغين
25D
حوالي 40 مم
حوالي 2.4 مرة
حوالي 50°
الخدج والأطفال
28D
حوالي 36 مم
حوالي 2.3 مرة
حوالي 53°
مراقبة زاوية واسعة للشبكية المحيطية
30D
حوالي 33 مم
حوالي مرتين
حوالي 60°
المنطقة الأكثر محيطية / حدقة صغيرة
المسافة بين العدسة وعين المريض تعادل البعد البؤري، حوالي 5-8 سم كدليل إرشادي. كلما كان التوسع كافيًا (أي كلما زاد قطر الحدقة)، زادت جودة الرؤية المجسمة.
نظرًا لأن منظار العين غير المباشر يعتمد على مرور كل من الضوء المضيء والضوء المرصود عبر الحدقة، فإن قطر الحدقة الأكبر يؤدي إلى صورة قاع عين أكثر سطوعًا واتساعًا. في حالة الحدقة الصغيرة (أقل من 4 مم)، يكون مجال الرؤية محدودًا، ويصبح الضغط على الصلبة في المناطق الطرفية صعبًا.
يتم تقطير قطرات موسعة للحدقة، ويبدأ الفحص بعد التوسع الكامل.
قطرات التوسيع القياسية: محلول قطرة عين مركب من تروبيكاميد 0.5% (ميدرين M®) وفينيليفرين هيدروكلوريد 0.5% (ميدرين P®)
بعد التقطير، يكتمل التوسع في حوالي 20-30 دقيقة
يستمر تأثير التوسع عادة من 4 إلى 6 ساعات، وخلال هذه الفترة تحدث حساسية للضوء (رهاب الضوء) وصعوبة في الرؤية القريبة
في المرضى الذين لديهم تاريخ من انسداد الزاوية أو غرفة أمامية ضحلة، يوجد خطر نوبة الجلوكوما الحادة، لذلك يجب فحص عمق الغرفة الأمامية مسبقًا باستخدام المصباح الشقي أو قياس طول المحور
عند الأطفال، يُنظر في استخدام سيكلوبنتولات 1% (سايكلوجيل)
Qما هي الآثار الجانبية والاحتياطات لقطرات توسيع الحدقة؟
A
الآثار الجانبية الرئيسية لقطرات التوسيع (تروبيكاميد 0.5% + فينيليفرين 0.5%) هي حساسية الضوء (تستمر 4-6 ساعات) وصعوبة الرؤية القريبة بسبب شلل العضلة الهدبية. يجب إبلاغ المريض بتجنب قيادة السيارة أو الدراجة في يوم الفحص. المضاعفات الأكثر أهمية هي نوبة الجلوكوما الحادة بإغلاق الزاوية، حيث يمكن أن يؤدي التوسيع إلى إغلاق الزاوية وارتفاع حاد في ضغط العين لدى المرضى ذوي الغرفة الأمامية الضحلة (مثل طول النظر، كبار السن، صغر العين). قبل التوسيع، يجب فحص عمق الغرفة الأمامية باستخدام المصباح الشقي، وإذا كان هناك اشتباه في غرفة أمامية ضحلة، يتم إجراء فحص الزاوية (جونيوسكوبي) قبل اتخاذ قرار التوسيع.
الوضعية الأساسية هي الاستلقاء على الظهر. يتم إجراء الخطوات التالية بالترتيب.
يُوضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر على نقالة أو ما شابه ذلك.
يُثبت جهاز الرأس (BIO) ويُضبط سطوع الإضاءة بشكل مناسب (الإضاءة الزائدة قد تؤدي إلى انقباض حدقة العين).
يُوضع لوح الرسم على صدر المريض.
تُثبت عدسة 20 ديوبتر على بعد حوالي 6-8 سم أمام عين المريض.
يُستخدم الضوء المنعكس لالتقاط صورة قاع العين داخل العدسة.
يُفحص قاع العين بشكل منهجي بالترتيب التالي: الجزء العلوي → السفلي → الصدغي → الأنفي → البقعة → القرص البصري.
أثناء الفحص، تُسجل النتائج على الرسم.
إجراءات الضغط على الصلبة (فحص الشبكية المحيطية)
بالنسبة للمناطق المحيطة بخط الاستواء، يُضاف الضغط على الصلبة.
يُستخدم قضيب الضغط (مكبس الصلبة) بالتزامن مع فحص منظار العين.
يُوضع طرف قضيب الضغط على الصلبة عبر الجفن ويُضغط برفق.
يحدث انتفاخ في الشبكية في قاع العين، مما يُدخل المنطقة الطرفية القصوى (بالقرب من الحافة المسننة) إلى مجال الرؤية.
أثناء الضغط، يُحرك قضيب الضغط لفحص المنطقة الطرفية القصوى حول المحيط بالكامل بالتتابع.
إذا لوحظ وجود تمزقات أو تمزقات كاذبة أو مناطق تنكسية، تُفحص النتائج قبل وبعد الضغط، وتُسجل التغيرات الديناميكية (التشوه، تغير نطاق الانفصال).
يُعد الفحص بالمنظار غير المباشر مع الضغط على الصلبة (BIO) المعيار الذهبي للكشف عن التمزقات الشبكية المحيطية [3]، وقد أُبلغ أن الفحص بالمصباح الشقي غير التلامسي قد يفشل في اكتشاف التمزقات الحادة على شكل حدوة حصان [5]. من ناحية أخرى، في دراسة حديثة مقارنة مع التصوير فائق الاتساع للقاع (UWF)، لم يتمكن UWF وحده من اكتشاف حوالي نصف تمزقات حدوة الحصان، مما يشير إلى أن UWF وحده لا يمكن أن يحل محل BIO مع ضغط الصلبة تمامًا [4]. يُذكر أن الضغط داخل العين أثناء ضغط الصلبة يمكن أن يرتفع إلى متوسط 65 مم زئبق وحتى 88 مم زئبق كحد أقصى في الفحوصات الخارجية، مما قد يؤثر على تروية العين، لذلك يجب مراعاة شدة ومدة الضغط في حالات ارتفاع ضغط العين والزرق [6].
الاتجاه الساعي: من 1 إلى 12 ساعة (يُسجل أعلى الساعة 12. مثال: ‘اتجاه الساعة 5’)
المسافة من خط الاستواء: تُصنف إلى القطب الخلفي (post)، خط الاستواء (equator)، والمنشار المسنن (ora serrata)
قطر القرص البصري (DD): يُستخدم قطر القرص البصري كمرجع للمسافة، ويُسجل مثل ‘على بعد 1 DD من خط الاستواء’
الرسم التخطيطي: يُسجل موقع وشكل ومدى انفصال الشبكية والتمزقات على ورقة رسم تخطيطي للقاع (بدوائر متحدة المركز) باستخدام أقلام ملونة. يُقال إن ‘جراحة انفصال الشبكية بدون رسم تخطيطي هي متهورة مثل الإبحار بدون خريطة’
يمكن إجراء الفحص في وضع الجلوس، لكنه يجعل الرؤية المجسمة للجانب الصدغي والأنفي صعبة ويحد من نطاق فحص الضغط. يُوصى بوضع الاستلقاء للفحص الدقيق لكامل المحيط.
صورة OCT للشبكية المحيطية تظهر خصلات شبكية كيسية وتمزق كامل السمك، وتغير أبيض بدون ضغط (white without pressure)
Chu RL, et al. Morphology of Peripheral Vitreoretinal Interface Abnormalities Imaged with Spectral Domain Optical Coherence Tomography. J Ophthalmol. 2019;2019:3839168. Figure 3. PMCID: PMC6590607. License: CC BY.
صورة قاع العين (أ) تظهر تمزقًا شبكيًا (سهم) مصحوبًا بخصلة شبكية كيسية في العين اليسرى وتغيرًا أبيض بدون ضغط (رأس سهم)، وتظهر التغيرات بعد شهر واحد من التثبيت بالليزر (ب) وقبل الجراحة بالـ SD-OCT (ج) وبعد أسبوع واحد من الجراحة (د). يتوافق هذا مع التمييز بين التمزقات والتمزقات الكاذبة والتغير الأبيض بدون ضغط الذي تمت مناقشته في قسم ‘النتائج النموذجية للفحص والإجراءات المقابلة’.
تكوين الصورة الحقيقية المقلوبة التي تُرى بمنظار العين المقلوب يعتمد على البصريات الهندسية. يُحسب التكبير (M) تقريبًا من نسبة قوة انكسار العدسة المجمعة (D) إلى قوة انكسار العين المكافئة (حوالي 60 D).
معادلة التكبير التقريبية: M ≒ 60D ÷ قيمة D للعدسة
مثال: عند استخدام عدسة 20D → M ≒ 60 ÷ 20 = 3 مرات
مثال: عند استخدام عدسة 28D → M ≒ 60 ÷ 28 ≒ 2.1 مرة
التكبير الفعلي أعلى قليلاً مما سبق بسبب تصميم العدسة (تصحيح اللا كروية والمرآة المستوية).
في العصر الحديث، أصبح التصميم اللا كروي للعدسات المجمعة هو المعيار، مما يصحح الزيغ الكروي واللوني في الأطراف. وبذلك توفر عدسات 20D/28D صورة واضحة حتى حافة المجال البصري العملي.
يمكن لأجهزة Optos® (منظار العين بالليزر فائق الزاوية 200 درجة) وCLARUS® (كاميرا قاع العين فائقة الزاوية 45-133 درجة) التقاط صور واسعة الزاوية لقاع العين دون توسيع حدقة العين أو ملامسة العين. وهي مفيدة جدًا في الفحص والتسجيل وشرح حالة المريض والتفسير عن بُعد.
ومع ذلك، فإن التصوير فائق الزاوية لقاع العين هو صورة مسطحة، ولا يمكن أن يحل محل الرؤية المجسمة والملاحظة الديناميكية (تغيرات النتائج بسبب ضغط الصلبة) وتقييم المنطقة المحيطية القصوى بالقرب من الحافة المسننة التي يوفرها BIO. يعتبر BIO ضروريًا للتأكيد النهائي على “الآفات التي تشبه التمزق” في الصورة ثنائية الأبعاد، والاثنان متكاملان.
تم تطوير سماعة رأس مزودة بجهاز استشعار رقمي مدمج مع وظيفة تسجيل (Digital BIO) للاستخدام العملي. يمكن عرض الفيديو في الوقت الفعلي على شاشة خارجية وتسجيله كفيديو أو صور ثابتة، مما يسمح بتطبيقات في شرح ما قبل الجراحة والتعليم والاستشارات عن بُعد.
في البلدان النامية والجزر النائية ومرافق NICU، قد يكون من الصعب وجود أخصائي عيون مقيم، ويجري تطوير أنظمة لنقل صور فحص BIO في الوقت الفعلي إلى أخصائي عن بُعد للتفسير. يعد فحص اعتلال الشبكية عند الخدج (ROP) مجال تطبيق واعد بشكل خاص، وقد يساهم الجمع بين BIO الرقمي والتفسير عن بُعد في تقليل الفجوة في الوصول إلى الرعاية الصحية. تجدر الإشارة إلى أنه في دراسة قارنت فحص ROP باستخدام التصوير الرقمي واسع المجال وBIO بشكل استباقي، وجد أن التصوير الرقمي يجب أن يظل في وضع مساعد بدلاً من استبدال BIO بمفرده [7].
العلاقة مع كاميرا قاع العين واسعة الزاوية المزودة بالذكاء الاصطناعي
يجري تسويق فحص اعتلال الشبكية السكري وROP والزرق باستخدام كاميرا قاع العين واسعة الزاوية المزودة بالذكاء الاصطناعي. هذه الأنظمة مفيدة كفحص أولي، ولكن في حالات الرعاية الدقيقة (تحديد مؤشرات الجراحة ومراقبة العلاج)، يُعتقد أن BIO لا يزال يعمل كإجراء فحص رئيسي.
Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.
Rai AS, Rai AS, Mavrikakis E, Lam WC. Teaching binocular indirect ophthalmoscopy to novice residents using an augmented reality simulator. Can J Ophthalmol. 2017;52(5):430-434. PMID: 28985799.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
