طول النظر (بما في ذلك طول النظر الكامن)

ملخص المرض

• مد البصر هو حالة انكسارية تتجمع فيها الأشعة المتوازية خلف الشبكية في حالة عدم التكيف. لا تظهر أعراض طالما يمكن تعويضها بالتكيف.
• الأطفال لديهم قدرة تكيف كبيرة، مما يؤدي إلى “مد البصر الكامن”. بدون فحص الانكسار تحت تأثير شلل التكيف، يتم التقليل من مقدار مد البصر الحقيقي.
• مد البصر الذي يزيد عن +2 ديوبتر يزيد بشكل كبير من خطر الغمش والحول الداخلي التكيفي. التصحيح المبكر خلال الفترة الحساسة (حتى 8 سنوات) يحدد التشخيص.
• مد البصر العالي (+6 ديوبتر أو أكثر) يصاحبه غرفة أمامية ضحلة وزاوية ضيقة، مما يزيد من خطر زرق انسداد الزاوية حتى بعد البلوغ.

1. ما هو مد البصر؟

مد البصر (hyperopia) هو حالة انكسارية للعين تتجمع فيها الأشعة المتوازية الداخلة إلى العين في حالة عدم التكيف خلف الشبكية. بعبارة أخرى، هي حالة تكون فيها نقطة العين البعيدة على مسافة محدودة خلف العين، أي أن الضوء المتقارب نحو الخلف يتجمع على الشبكية.

تحدث هذه الحالة بشكل رئيسي لأن قوة الانكسار الكلية للقرنية والعدسة أضعف من طول المحور البصري. يُطلق على مد البصر الشديد الذي يزيد عن +6 ديوبتر اسم مد البصر العالي، وفي حالات مد البصر الشديد جدًا (+10 ديوبتر أو أكثر)، قد يدخل ضمن نطاق صغر المقلة.

تصنيف طول النظر (حسب طريقة القياس)

يصنف طول النظر حسب طريقة القياس إلى ثلاثة أنواع:

طول النظر الكلي = طول النظر الظاهر + طول النظر الكامن

النوع	التعريف
طول النظر الكلي (total hyperopia)	درجة طول النظر بعد إزالة التكيف تمامًا باستخدام أدوية شلل التكيف مثل الأتروبين
طول النظر الظاهر (manifest hyperopia)	درجة طول النظر التي يمكن اكتشافها بفحص الانكسار المعتاد دون أدوية شلل التكيف
طول النظر الكامن (latent hyperopia)	درجة طول النظر التي لا تظهر في الفحص العادي ولكنها تصبح واضحة فقط تحت تأثير أدوية شلل التكيف. تكون كبيرة عند الأطفال

Q ما هو طول النظر الكامن؟

A

طول النظر الكامن هو مكون طول النظر الذي لا يمكن اكتشافه في فحص الانكسار العادي بسبب تعويض التكيف، ولكنه يصبح واضحًا فقط عند استخدام أدوية شلل التكيف (مثل سيكلوجيل أو أتروبين). الأطفال لديهم قدرة تكيف كبيرة جدًا، لذا تكون نسبة طول النظر الكامن عالية. إذا تم تجاهل طول النظر الكامن، فقد يكون تشخيص وعلاج الغمش والحول الداخلي التكيفي غير كافٍ، لذلك يجب دائمًا إجراء الفحص تحت تأثير شلل التكيف عند تقييم طول النظر لدى الأطفال.

التصنيف حسب التعويض بالتكيف

النوع	التعريف
قصر النظر الاختياري (facultative hyperopia)	الجزء من قصر النظر الظاهر الذي يمكن تعويضه بواسطة التكيف. درجة قصر النظر التي يمكن رؤيتها بوضوح بالعين المجردة من خلال التكيف.
قصر النظر المطلق (absolute hyperopia)	الجزء من قصر النظر الظاهر الذي لا يتم تعويضه بواسطة التكيف. لا يمكن الرؤية بوضوح بدون عدسات تصحيحية.
قصر النظر النسبي (relative hyperopia)	الارتباط بوضع العين: قصر النظر الذي يمكن رؤيته بوضوح من خلال التكيف، ولكنه يسبب حولًا داخليًا.

مع تقدم العمر، تقل مرونة العدسة وتنخفض قوة التكيف، لذلك تظهر المكونات التي كانت مخفية كقصر نظر اختياري في سن الشباب على شكل إجهاد بصري وانخفاض في حدة البصر بعد منتصف العمر.

التصنيف حسب السبب

التصنيف	التعريف	السبب الرئيسي
قصر النظر الانكساري (refractive hyperopia)	قوة الانكسار الكلية للقرنية والعدسة ضعيفة.	قرنية مسطحة، خلع جزئي للعدسة مع إزاحة خلفية، تغير معامل الانكسار بسبب السكري، العين عديمة العدسة.
قصر النظر المحوري (axial hyperopia)	طول المحور البصري قصير.	خلقي (حديثي الولادة)، مكتسب (ضغط ورم في الحجاج، انفصال الشبكية مع ارتفاع الشبكية، إلخ).

علم الأوبئة والتطور الطبيعي

بشكل عام، الأطفال حديثو الولادة يعانون من طول النظر، ويتركز توزيعه حول +2 ديوبتر. بحلول عمر سنة واحدة، يقتربون كثيرًا من الرؤية الطبيعية. حتى سن 7-8 سنوات، يزداد طول النظر ثم يميل إلى الانخفاض. يُسمى هذا التطبيع البصري (emmetropization). في دراسة هيرنهايزر عام 1892، ينخفض معدل طول النظر حتى سن 20 عامًا، بينما يرتفع معدل الرؤية الطبيعية وقصر النظر.

يُبلغ معدل انتشار الحول (الغمش) بحوالي 2-4% لدى الأطفال، ويشكل طول النظر التفاوتي وطول النظر الثنائي نسبة كبيرة منه ¹⁾. يزداد خطر الحول والحول التكيفي الداخلي بشكل خاص عند طول نظر +2 ديوبتر أو أكثر، ويصبح خطر الإصابة بالحول مرتفعًا جدًا عند +6 ديوبتر أو أكثر (انظر الجدول) ¹⁾.

متوسط درجة طول النظر في الحول التكيفي الداخلي النقي هو +5.43 ± 2.25 ديوبتر (في عيون الحول غير المصحوبة بالحول الداخلي: +6.11 ± 1.84 ديوبتر)، مما يشير إلى أن طول النظر العالي هو عامل خطر رئيسي للحول والحول الداخلي ¹⁾. حتى في الحالات الخاصة مثل تضخم العين الأحادي المرتبط بالورم الليفي العصبي من النوع 1 (NF1) مع تفاوت كبير في الرؤية (-17.50 ديوبتر)، يمكن أن يؤدي التأخر في إحالة المريض إلى طبيب العيون إلى حول شديد ¹¹⁾.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

تختلف أعراض طول النظر بشكل كبير حسب الدرجة.

طول النظر الخفيف (أقل من +3 ديوبتر)

الأعراض: عادةً بدون أعراض.

الآلية: يتم تعويضه عن طريق التكيف الإرادي.

الحاجة للتصحيح: إذا لم تكن هناك أعراض، فقد تكون المتابعة كافية. لكن يجب الانتباه لخطر الحول والحول الداخلي.

طول النظر المتوسط (+3 إلى +6 ديوبتر)

الأعراض: إجهاد العين التكيفي (الإرهاق السريع، الصداع، ألم العين، الدموع). غالبًا ما يسبق التعب أثناء العمل القريب.

الآلية: بسبب الحاجة المستمرة للتكيف للرؤية بوضوح، يحدث فرط توتر في عضلات التكيف.

الحاجة للتصحيح: تصحيح بعدسات محدبة لتخفيف عبء التكيف.

طول النظر العالي (+6 ديوبتر أو أكثر)

الأعراض: الحول التكيفي والغمش (كسل العين) الناتج عن طول النظر. كما تنخفض حدة الرؤية عن بُعد. خطر الإصابة بالجلوكوما (المياه الزرقاء) ذات الزاوية المغلقة الحادة بسبب ضيق الغرفة الأمامية وزاوية التصريف.

الآلية: عدم قدرة التكيف على التعويض الكامل، مما يؤدي إلى ضعف تكوين الصورة على الشبكية باستمرار.

ضرورة التصحيح: تصحيح النظر بالنظارات الطبية في وقت مبكر أمر إلزامي. يتم ذلك بالتزامن مع علاج الغمش والحول.

العلامات السريرية (طول النظر الشديد)

في حالات طول النظر الشديد، تظهر علامات مميزة في قاع العين.

• التهاب العصب البصري الكاذب: عدم وضوح حدود القرص البصري. علامات القرص المزدحم مع عدم وضوح حافة القرص وتعرج الأوعية الدموية.
• طيات الشبكية في القطب الخلفي: تحدث بسبب ضيق المساحة النسبي في القطب الخلفي نتيجة قصر طول المحور.
• ضيق الغرفة الأمامية وزاوية التصريف: عامل مهيئ للجلوكوما ذات الزاوية المغلقة.

المضاعفات

في حالات طول النظر الشديد (خاصة +2 ديوبتر فأكثر)، تكون المضاعفات التالية شائعة:

• الغمش الناتج عن طول النظر: يزداد خطر الغمش عند +2 ديوبتر فأكثر. الخطر مرتفع جدًا عند +4.5 ديوبتر فأكثر (مع حول) أو +6 ديوبتر فأكثر (بدون حول)¹⁾
• الحول التكيفي الداخلي: يحدث غالبًا في طول النظر من +2 إلى +8 ديوبتر. يزداد حدوثه عند +2 ديوبتر فأكثر، ويصبح نادرًا عند +8 ديوبتر فأكثر.
• الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة: ناتجة عن ضيق الغرفة الأمامية وزاوية التصريف. يستمر الخطر حتى بعد البلوغ.
• متلازمة الانصباب العنبي: تحدث غالبًا مع صغر المقلة، وتسبب انفصال الشبكية النضحي.

3. الأسباب وعوامل الخطر

أسباب فرط البصر الانكساري

يحدث بسبب ضعف قوة انكسار القرنية أو العدسة نسبيًا.

• القرنية المسطحة: نصف قطر انحناء القرنية كبير خلقيًا، أو تسطح مكتسب بسبب الظفرة أو أمراض القرنية
• إزاحة العدسة للخلف: في حالة خلع العدسة جزئيًا إلى الخلف
• داء السكري: قد يسبب تغيرًا في معامل انكسار العدسة مما يؤدي إلى فرط البصر
• العين عديمة العدسة: بعد استئصال العدسة. عادةً ما ينتج فرط بصر شديد (+10 ديوبتر أو أكثر)

أسباب فرط البصر المحوري

يحدث بسبب قصر طول المحور البصري عن الطبيعي.

• خلقي: طول محور عين المولود قصير (حوالي 17-18 مم، بينما البالغ حوالي 24 مم)، مما يسبب فرط بصر فسيولوجي. مع النمو، يطول المحور البصري ويصبح النظر طبيعيًا
• مكتسب: في حالة ضغط ورم محجري يقصر طول المحور، أو في حالات التهاب المشيمية والشبكية المصلي المركزي وانفصال الشبكية حيث ترتفع الشبكية

نصيحة

في فحص الأطفال بعمر 3 سنوات، يتم إجراء اختبار حدة البصر. قد تكون سلوكيات مثل إغلاق عين واحدة، الاقتراب من التلفاز، أو النفور من القراءة علامات على الحول الغمشي (الغمش) الناتج عن فرط البصر. الفترة العلاجية للغمش (الفترة الحساسة) تستمر حتى حوالي سن 8 سنوات، لذا فإن الاكتشاف المبكر والتدخل المبكر في سن 3 سنوات يؤثر بشكل كبير على النتائج. يتم إدخال الفحص الجماعي باستخدام أجهزة الفحص الضوئي (مثل ماسح الرؤية الموضعي) في فحوصات الأطفال بعمر 3 سنوات، مما يزيد من معدل اكتشاف الغمش المبكر.

4. التشخيص وطرق الفحص

الفحوصات الأساسية

لتشخيص فرط البصر، يلزم إجراء الفحوصات التالية.

الفحص	الهدف
فحص الانكسار الموضوعي (أوتوريفراكتور)	تحديد درجة الانكسار (قيمة مرجعية)
طريقة التظليل (منظار الشبكية)	قياس الانكسار الموضوعي للأطفال. ممتاز في التحكم في التكيف
فحص الانكسار الذاتي (حدة الإبصار المصححة)	تحديد الوصفة النهائية
فحص الانكسار تحت تأثير شلل التكيف	الكشف عن مقدار طول النظر الحقيقي (طول النظر الكلي). إلزامي للأطفال
تحليل شكل القرنية وقياس المعلمات الحيوية	تقييم طول المحور وعمق الغرفة الأمامية. التقييم التشريحي لطول النظر الشديد

الفحص تحت تأثير شلل التكيف لدى الأطفال

عند الأطفال الصغار، نظرًا لعدم قدرتهم على الحفاظ على التركيز الصحيح على البعيد، فإن استخدام قطرات شلل التكيف ضروري لفحص الانكسار الموضوعي.

الخيار الأول: قطرات سيكلوبنتولات 1% (سايبليجين®)

قطرة واحدة إلى قطرتين يوميًا كافية لتحقيق شلل تكيف كافٍ. يبدأ التأثير بعد 30-60 دقيقة من التقطير، ويستمر لمدة نصف يوم تقريبًا. يجب الانتباه للآثار الجانبية (احمرار الوجه، تسارع ضربات القلب، الهياج).

قطرات الأتروبين (عند الحاجة لشلل تكيف أقوى)

بغض النظر عن العمر، يجب استخدام محلول الأتروبين 1% مرتين يوميًا لمدة 7 أيام. هذا يحقق شلل التكيف الأكثر اكتمالًا ويمكنه اكتشاف كامل قصر النظر الكامن. يستمر التأثير لمدة 1-2 أسبوع، ويستمر توسع الحدقة ورهاب الضوء، لذا من المهم شرح ذلك للمريض.

للكشف عن قصر النظر الكامن، من الضروري إجراء فحص انكساري موضوعي تحت شلل التكيف، وبدون شلل التكيف هناك خطر التقليل بشكل كبير من مقدار قصر النظر.

قيم الانكسار الطبيعية للأطفال الصغار (تحت شلل التكيف باستخدام سيكلوجيل 1%)

العمر	قيمة الانكسار الطبيعية	قيمة الانكسار التي تتطلب وصفة نظارة
3 أشهر	S+4D	S+6D أو أكثر
سنة واحدة	S+2D	S+4D أو أكثر
سنتان	S+1D	S+3D أو أكثر
3 سنوات	S+1D	S+3D أو أكثر

إذا كانت القوة الانكسارية أقوى بمقدار 2D أو أكثر من القيمة الطبيعية، يُنظر في وصف النظارات.

أيضًا، كمعايير تشخيص الحول، في عمر 3-4 سنوات، يُستخدم فرق ≥ سطرين بين العينين أو كلتا العينين ≤ 20/50، وفي عمر 5 سنوات فما فوق، يُستخدم فرق ≥ سطرين بين العينين أو كلتا العينين ≤ 20/40 ¹⁾.

نقاط التشخيص التفريقي

من المهم التمييز بين التهاب العصب البصري الكاذب ووذمة حليمة العصب البصري. في حالات طول النظر الشديد، تصبح حدود قرص العصب البصري غير واضحة، ولكن لا يوجد تسرب في تصوير الأوعية بالفلوريسين، وتكون الرؤية والمجال البصري عادة ضمن النطاق الطبيعي.

Q لماذا يحتاج فحص طول النظر عند الأطفال إلى أدوية شلل العضلة الهدبية؟

A

يتمتع الأطفال بقدرة تكيف (قدرة على ضبط البؤرة) أكبر بكثير من البالغين، وحتى إذا كان لديهم طول نظر، فإنهم يضبطون البؤرة دون وعي ليروا بوضوح. لذلك، فإن فحص الانكسار المعتاد دون استخدام أدوية شلل العضلة الهدبية يقلل بشكل كبير من تقدير درجة طول النظر. على وجه الخصوص، لا يمكن اكتشاف طول النظر الكامن بدون شلل العضلة الهدبية. عن طريق قياس الانكسار بعد شلل التكيف تمامًا باستخدام قطرات سيكلوبنتولات أو الأتروبين، تصبح درجة طول النظر الحقيقية واضحة. بناءً على هذه القيمة، يمكن وصف النظارات التصحيحية المناسبة، مما يؤدي إلى الوقاية من الحول والغشاوة وعلاجهما.

5. طرق العلاج القياسية

المبادئ الأساسية

بناءً على درجة الانكسار تحت تأثير شلل العضلة الهدبية باستخدام قطرات شلل العضلة الهدبية، يتم وصف النظارات أو العدسات اللاصقة.

وصف النظارات للأطفال

يعتمد اختيار درجة الوصفة على ما يلي:

• لعلاج الغشاوة: تصحيح طول النظر بمقدار +2D أو أكثر فعال
• علاج الحول التكيفي الداخلي: تصحيح +1D أو أكثر له تأثير علاجي. في الحول التكيفي الداخلي النقي، التصحيح الكامل أو بقدرة أقل بمقدار 0.5D هو المعيار.
• إجهاد العين فقط: قد تكون العدسة المحدبة +0.25D فعالة في بعض الأحيان.

في دراسة مستقبلية لمجموعة PEDI (مجموعة أبحاث أمراض عيون الأطفال)، تم شفاء 27% من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 3-6 سنوات والذين يعانون من الحول التفاضلي (الغمش) باستخدام النظارات فقط، مع تحسن متوسط قدره 0.29 logMAR ²⁾. بعد وصف النظارات، فإن المتابعة فقط بتصحيح الانكسار حتى استقرار الرؤية هي السياسة القياسية الحالية ²⁾.

علاج غمش طول النظر

المرحلة الأولى: ارتداء النظارات التصحيحية الكاملة باستمرار

يتم ارتداء النظارات التصحيحية الكاملة بناءً على فحص الانكسار تحت تأثير الشلل العضلي الهدبي باستمرار. غالبًا ما تتحسن الرؤية إلى حد ما باستخدام النظارات فقط. بعد وصف النظارات، فإن المتابعة فقط بتصحيح الانكسار حتى استقرار الرؤية هي السياسة القياسية الحالية ²⁾.

المرحلة الثانية: العلاج بالتغطية (الرقعة)

إذا لم تتحسن الرؤية بشكل كافٍ باستخدام النظارات فقط، يتم وضع رقعة لاصقة على العين السليمة.

• الغمش المتوسط (20/40 إلى 20/80): التغطية لمدة ساعتين يوميًا لها نفس فعالية 6 ساعات ⁵⁾
• الغمش الشديد: التغطية لمدة 6 ساعات يوميًا تعادل تقريبًا التغطية طوال اليوم ⁶⁾

المرحلة الثالثة: قطرات الأتروبين (العقاب)

يتم وضع قطرة أتروبين 1% في العين السليمة، مما يسبب شللًا عضليًا هدبيًا يؤدي إلى تشويش الرؤية القريبة للعين السليمة، مما يشجع على استخدام العين المصابة بالغمش. في حالات الغمش المتوسط، يكون التأثير مشابهًا تقريبًا للتغطية ⁷⁾. مفيد كبديل عندما يكون الامتثال للتغطية ضعيفًا.

مرشح بانجيرتر

طريقة يتم فيها تركيب مرشح شبه شفاف على عدسة النظارة للعين السليمة. في دراسة PEDI، كان الفرق في تحسن الرؤية بعد 24 أسبوعًا أقل من 0.5 سطر مقارنة بالتغطية ¹⁾.

علاج الحول التكيفي الداخلي

في الحول الإنسي التكيفي النقي، يتم غرس 0.5% أتروبين 3 مرات يوميًا لمدة 3-5 أيام، ويتم ارتداء نظارة تصحيح كاملة أو نظارة بقوة أقل بمقدار 0.5 ديوبتر. من المهم ارتداء النظارة باستمرار والتأكد من عدم انزلاق إطار النظارة.

في الحول الإنسي التكيفي الجزئي، يتم ارتداء نظارة طول النظر بنفس الطريقة، ولكن يتم علاج الحول الإنسي المتبقي بالجراحة أو بمنشور.

تصنيف وإدارة الحول الإنسي التكيفي

النوع	الخصائص	العلاج
حول إنسي تكيفي نقي	اختفاء الحول تمامًا بتصحيح طول النظر	نظارة تصحيح كامل لطول النظر (لا حاجة لمنشور فريسنل)
حول إنسي تكيفي جزئي	حول إنسي متبقي بعد التصحيح (>10∆)	نظارة + جراحة (للمقدار المتبقي)
نوع AC/A المرتفع	طول نظر طبيعي ولكن الحول الإنسي يزداد عند النظر القريب	تصحيح طول النظر + نظارة ثنائية البؤرة (إضافة +2.5 إلى +3.0 ديوبتر للقريب)
الحول التكيفي غير الانكساري	نسبة AC/A مرتفعة بشكل غير طبيعي	أدوية مضيق الحدقة (إيكوثيوفات) أو نظارات ثنائية البؤرة

في الحول التكيفي المصحوب بالغمش الطولي، يجب إجراء وصف النظارات وعلاج الغمش وتصحيح الحول بشكل متوازٍ. إذا تم إجراء جراحة الحول دون علاج الغمش، فقد يحدث ازدواج الرؤية بعد الجراحة بسبب إزالة التثبيط بين العينين، لذلك من المبدأ أن يسبق أو يرافق علاج الغمش الجراحة ¹⁾.

في الحول التكيفي لدى البالغين (حول داخلي بدون نظارات)، قد يؤدي خلع النظارات إلى قيود اجتماعية ومهنية. في مثل هذه الحالات، قد يتم إجراء جراحة تصحيح الانكسار (مثل LASIK) بهدف تحسين الحول. ومع ذلك، يجب شرح أن الهدف الرئيسي لجراحة تصحيح الانكسار هو تصحيح الانكسار، وأن تأثير الجراحة على الحول ثانوي، وذلك قبل الجراحة ¹⁵⁾.

تنبيه

في وصف النظارات للأطفال المصابين بطول النظر، إذا تم تقليل درجة طول النظر عمدًا بغرض علاج الغمش، فقد يكون تحسن الغمش ضعيفًا، وقد يبقى الحول التكيفي أو يتفاقم. في الأطفال المصابين بالغمش والحول الداخلي، يجب توخي الحذر لعدم تقليل درجة الوصف بشكل مفرط.

طول النظر العالي عند الأطفال

طول النظر العالي عند الأطفال (+6 ديوبتر أو أكثر) يسبب الغمش والحول التكيفي الداخلي. يجب الكشف المبكر عن درجة طول النظر الكاملة وتصحيحها بالنظارات أو غيرها. بعد الطفولة، يمكن استخدام العدسات اللاصقة كخيار. تبقى النتائج مثل قصر طول المحور العيني وعمق الغرفة الأمامية الضحلة كما هي، لذلك يجب الانتباه المستمر لخطر المضاعفات في مرحلة البلوغ (مثل الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة). في حالة صغر العين المصحوب بمتلازمة الانصباب العنبي، يكون فتح الصلبة فعالاً ³⁾. في حالات صغر العين الشديد، يُوصى بالمتابعة الدورية ³⁾.

جراحة تصحيح الانكسار

في البالغين (فوق 20 عامًا، مع استقرار درجة الانكسار) يمكن تصحيح طول النظر باستخدام الليزر الإكسيمري عبر LASIK (تصحيح القرنية الموضعي بالليزر) أو PRK (استئصال القرنية الانكساري الضوئي). توصي إرشادات جراحة تصحيح الانكسار (الطبعة الثامنة) بأن الحد الأعلى لتصحيح طول النظر هو حوالي +6 ديوبتر (مكافئ كروي)، ويجب دراسة الحالات التي تتجاوز ذلك بعناية ⁴⁾.

LASIK لتصحيح طول النظر أكثر عرضة للتراجع مقارنة بتصحيح قصر النظر، خاصة في حالات طول النظر العالي (+4 ديوبتر أو أكثر) حيث يميل الاستقرار الانكساري طويل المدى إلى الانخفاض ⁴⁾. يرتبط ذلك بخصوصية نمط القطع القرني (قطع محيطي ومركز متبقي)، ويتفاعل مع تغيرات شكل القرنية المرتبطة بالعمر مما يسرع التراجع.

يتم اختيار PRK أحيانًا في حالات القرنية الرقيقة أو المرضى ذوي النشاط العالي (رياضة، مهنة) لأنه لا يتطلب إنشاء رفرف قرني. ومع ذلك، فإن حدوث عتامة تحت الظهارية (haze) بعد الجراحة أكثر شيوعًا في تصحيح طول النظر مقارنة بقصر النظر، مما قد يؤثر على دقة التصحيح على المدى الطويل ⁴⁾.

يُعتبر تصحيح طول النظر باستخدام العدسات داخل العين (ICL، IPCL، إلخ) خيارًا للحالات التي تعاني من طول نظر شديد (أكثر من +6 ديوبتر) وغير مناسبة لـ LASIK. نظرًا لعدم إجراء قطع القرنية، فإن خطر التراجع منخفض، ولكن توجد مخاطر إضافية للمضاعفات مثل إعتام عدسة العين، ارتفاع ضغط العين، وانخفاض عدد الخلايا البطانية للقرنية ⁴⁾.

Q هل يتحسن طول النظر عند الأطفال مع النمو؟

A

يعاني العديد من الأطفال من طول نظر فسيولوجي (حوالي +2 ديوبتر) في مرحلة الطفولة المبكرة، ومع النمو يطول المحور البصري وتحدث عملية التحول إلى البصر الطبيعي. ومع ذلك، فإن عملية التحول إلى البصر الطبيعي تمر بمرحلة يزداد فيها طول النظر مؤقتًا حتى سن 7-8 سنوات ثم يتناقص بعد ذلك. غالبًا ما يتحسن طول النظر الخفيف تلقائيًا مع النمو، ولكن في حالات طول النظر الشديد (أكثر من +6 ديوبتر) أو المصحوب بالغمش أو الحول الداخلي التكيفي، قد تكون هناك حاجة للتصحيح حتى بعد النمو. بالإضافة إلى ذلك، في حالات طول النظر الشديد، تستمر الغرفة الأمامية الضحلة حتى مرحلة البلوغ، مما يستلزم استمرار إدارة خطر الإصابة بالجلوكوما ذات الزاوية المغلقة.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية

صورة مركبة للموجات فوق الصوتية، UBM، OCT، وقاع العين في حالة طول النظر الشديد (صغر العين)

Carricondo PC, Andrade T, Prasov L, Ayres BM, Moroi SE. Nanophthalmos: A Review of the Clinical Spectrum and Genetics. J Ophthalmol. 2018;2018:2735465. Figure 1. PMCID: PMC5971257. License: CC BY.

صورة مركبة من 9 لوحات لصغر العين (nanophthalmos): (a–c) الموجات فوق الصوتية من النمط B تُظهر قصر طول المحور البصري، سماكة الصلبة والمشيمية، انفصال الشبكية المصلي وانصباب المشيمية؛ (d–f) المجهر فوق الصوتي الحيوي (UBM) يُظهر ضعف الغرفة الأمامية، انغلاق الزاوية، ودوران الحجاب الحاجز القزحي العدسي للأمام؛ (g–h) التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) يُظهر ثنيات مشيمية شبكية بارزة؛ (i) صورة قاع العين تُظهر قرصًا مزدحمًا مع عدم وضوح حافة القرص وتعرج الأوعية. تتوافق هذه الصورة مع السمات التشريحية لطول النظر الشديد (قصر المحور البصري، ضعف الغرفة الأمامية، التهاب العصب البصري الكاذب) التي تمت مناقشتها في قسم “الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية”.

الآلية البصرية الأساسية

ينشأ طول النظر عندما تكون قوة الانكسار الكلية للقرنية والعدسة ضعيفة نسبيًا بالنسبة لطول المحور البصري. في العين الطبيعية، تتوازن قوة الانكسار الكلية (حوالي 58-60 ديوبتر) مع طول المحور البصري (حوالي 24 مم) لتتجمع الأشعة المتوازية بدقة على الشبكية. في العين طويلة النظر، يختل هذا التوازن ويتكون البؤرة خلف الشبكية.

آلية التعويض بالتكيف

يمكن للعدسة زيادة قوتها الانكسارية (التكيف) عن طريق زيادة سمكها بانقباض العضلة الهدبية، مما يعوض طول النظر. طالما أن التكيف ضمن النطاق الممكن، لا يحدث تدهور في حدة البصر (طول النظر الاختياري). ومع ذلك، نظرًا لأن التكيف يجب أن يظل نشطًا باستمرار، فإن إجهاد العضلة التكيفية (إجهاد العين) يحدث بسهولة.

مع تقدم العمر، تنخفض مرونة العدسة وتقل قوة التكيف، لذلك قد يظهر طول النظر الذي لم يكن له أعراض في سن الشباب على شكل إجهاد عين أو تدهور في الرؤية في منتصف العمر وما بعده. تزداد نسبة طول النظر المطلق، وتصبح النظارات التصحيحية ضرورية.

عملية التحول إلى البصر الطبيعي (Emmetropization)

يكون طول المحور البصري عند الأطفال حديثي الولادة قصيرًا (حوالي 17-18 مم) ويعانون من طول نظر فسيولوجي (حوالي +2 ديوبتر). مع النمو، يطول المحور البصري (إلى حوالي 24 مم عند البالغين) ويتوازن مع قوة الانكسار، مما يؤدي إلى البصر الطبيعي. يتم تنظيم عملية التحول إلى البصر الطبيعي هذه بواسطة آلية تغذية راجعة تعتمد على المدخلات البصرية.

في حوالي سن 7-8 سنوات، هناك فترة يزداد فيها قياس طول النظر مؤقتًا، وإذا تم إهمال تقييم خطأ الانكسار خلال هذه الفترة، فقد يؤدي ذلك إلى تفويت حالات الغمش والحول الداخلي.

حجم طول النظر الكامن عند الأطفال

الأطفال لديهم توتر أقوى في العضلة الهدبية مقارنة بالبالغين، وقدرة تكيف أكبر. لذلك، يختبئ الكثير من طول النظر كطول نظر كامن، ولا يمكن قياس درجة طول النظر بدقة بدون فحص تحت تأثير الشلل التكيفي. النظارات الموصوفة دون اكتشاف طول النظر الكامن تؤدي إلى تصحيح غير كافٍ، مما يضعف فعالية علاج الغمش والحول.

الخصائص التشريحية لطول النظر العالي

في حالات طول النظر العالي المحوري، يكون طول المحور البصري قصيرًا، مما يؤدي إلى ضيق الغرفة الأمامية. العيون ذات الغرفة الأمامية الضيقة تميل إلى زاوية ضيقة، مما يزيد من خطر نوبة الجلوكوما الحادة بإغلاق الزاوية. كما أن قصر المحور البصري يؤدي إلى تضييق نسبي في القطب الخلفي، مما يسبب عدم وضوح حدود القرص البصري (التهاب العصب البصري الكاذب) وطيات الشبكية في القطب الخلفي.

الارتباط بمتلازمة الانصباب العنبي

في حالات صغر العين المصحوب بطول نظر عالي، بسبب تشوه مرضي في الصلبة، قد تنضغط الأوردة الدوامية (الأوردة الملتوية) عند عبورها الصلبة، مما يؤدي إلى متلازمة الانصباب العنبي. في النوع الأول (صغر العين الحقيقي مع سماكة الصلبة)، إذا حدث انفصال شبكي نضحي، فإن فتح نافذة في الصلبة يكون فعالاً ³⁾. يُوصى بالمتابعة الدورية في حالات صغر العين.

إدارة خطر الجلوكوما بإغلاق الزاوية

العيون المصابة بطول نظر عالي (خاصة +6 ديوبتر أو أكثر، طول نظر محوري) تميل إلى ضيق الغرفة الأمامية وزاوية ضيقة. مع تقدم العمر، تزداد سماكة العدسة مما يضيق الزاوية أكثر، ويزيد خطر الجلوكوما الحادة بإغلاق الزاوية.

لإدارة خطر الجلوكوما الحادة بإغلاق الزاوية، يُوصى بما يلي ¹⁾:

• التقييم الدوري لعمق الغرفة الأمامية وعرض الزاوية (باستخدام الموجات فوق الصوتية الحيوية المجهرية أو التصوير المقطعي للقطاع الأمامي)
• إذا كان التوسيع ضروريًا، يجب التحقق من عمق الغرفة الأمامية قبل العملية والاستعداد للطوارئ
• النظر في إجراء قطع القزحية بالليزر الوقائي للبالغين المصابين بطول نظر عالي مع غرفة أمامية ضيقة

جراحة الساد (إزالة المياه البيضاء) تستبدل العدسة بعدسة اصطناعية رقيقة، مما يزيل خطر إغلاق الزاوية في طول النظر العالي. في حالات طول النظر العالي جدًا (+8 ديوبتر أو أكثر، طول المحور أقل من 21 مم)، قد يُنظر في إزالة العدسة الشفافة الوقائية قبل ظهور الساد للوقاية من الجلوكوما بإغلاق الزاوية.

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية

للمرضى: يرجى القراءة

محتوى هذا القسم يعتمد على أبحاث أو أدلة محدودة، وقد لا يكون معتمدًا كعلاج قياسي حاليًا. يُرجى استشارة الطبيب المختص لاتخاذ القرارات العلاجية.

التقدم في جراحة تصحيح الانكسار لعلاج طول النظر

كان تصحيح طول النظر باستخدام الليزر الإكسيمري (LASIK و PRK) أقل استقرارًا مقارنة بتصحيح قصر النظر، وكان أكثر عرضة للتراجع (قصر النظر التدريجي). في السنوات الأخيرة، تحسنت الدقة بفضل تحسين أنماط قطع القرنية، وتم الإبلاغ عن نتائج جيدة في حالات طول النظر المتوسط (حوالي +3 ديوبتر).

كما يتم دراسة توسيع نطاق تطبيق SMILE (استخراج العدسة الصغيرة بشق صغير) لعلاج طول النظر. لا يزال هناك حدود لتطبيقه في حالات طول النظر الشديد الذي يتجاوز +6 ديوبتر، وقد يتم النظر في خيارات جراحية أخرى مثل العدسات داخل العين (ICL) لعلاج طول النظر ¹³⁾. توضح إرشادات KLEx (SMILE) شروط التطبيق لعلاج قصر النظر والاستجماتيزم القصيري، بينما يظل LASIX هو الخيار الرئيسي لعلاج طول النظر ¹³⁾. من المهم أيضًا مراعاة العيون طويلة النظر عند حساب قوة العدسة داخل العين (IOL) في جراحة الساد (تأثير عمق الغرفة الأمامية وسمك العدسة)، وقد تحسنت دقة المعادلات الحديثة (مثل Barrett Universal II) في العيون طويلة النظر ¹⁴⁾.

تحسين كفاءة فحص طول النظر لدى الأطفال

أظهرت أجهزة الفحص الضوئي (photo screening) فعاليتها في الكشف المبكر عن طول النظر والحول لدى الأطفال، والتي يصعب اكتشافها بفحص حدة البصر التقليدي ⁸⁾. ينتشر استخدام أجهزة الفحص الضوئي في فحوصات الأطفال بعمر 3 سنوات، مما يعزز الكشف المبكر عن الحول. يمكن لجهاز Spot Vision Screener قياس الانكسار وزاوية الحول وفرق قطر الحدقة ومسافة الحدقتين، ويعرض إشارة غير طبيعية إذا تجاوزت القيم معايير خطر الحول ⁸⁾.

بروتوكول علاج الحول الناتج عن طول النظر (الإدارة التدريجية)

يتبع علاج الحول الناتج عن طول النظر (المتساوي أو غير المتساوي) الخطوات التالية ¹⁾:

المرحلة الأولى (0-18 أسبوعًا): النظارات التصحيحية الكاملة فقط

يتم وصف نظارات تصحيحية كاملة بناءً على فحص الانكسار تحت تأثير الشلل التكيفي، وتتم متابعة المريض بالنظارات فقط حتى استقرار الرؤية. أظهرت دراسة PEDIG أن النظارات وحدها تحسن حدة البصر في العين المصابة بالحول بمتوسط 0.29 logMAR، ويتخلص 27% من معايير الحول ⁷⁾. إذا تم البدء بالتغطية قبل هذه الخطوة، فقد يؤدي ذلك إلى علاج مفرط في الحالات التي تتحسن بالنظارات فقط.

المرحلة الثانية (بعد 18 أسبوعًا): إضافة التغطية أو الأتروبين

إذا استقرت حدة البصر بعد 18 أسبوعًا من وصف النظارات، يتم إضافة التغطية أو الأتروبين. في حالة الحول المتساوي (isoametropic)، لا يمكن تحديد العين المصابة، لذا لا يمكن إجراء التغطية، ويظل التركيز على ارتداء النظارات التصحيحية الكاملة باستمرار.

المرحلة الثالثة (بعد تحسن الرؤية): التخفيض التدريجي والإنهاء ومراقبة الانتكاس

عند عودة الرؤية إلى طبيعتها (أو بعد 4 أشهر من التأكد من توقف التحسن)، يتم تقليل التغطية تدريجياً. يُبلغ عن معدل انتكاس الحول بنحو 24% خلال السنة الأولى بعد التوقف عن العلاج، مما يستلزم متابعة منتظمة²⁾. في حالة الانتكاس، غالباً ما يكون الاستجابة للعلاج جيدة.

العلاج الرقمي وعلاج الحول باستخدام الواقع الافتراضي

أظهرت دراسة باستخدام جهاز الرأس من Luminopia (استخدام الأطفال لمدة 72 ساعة) تحسناً في حدة البصر بمقدار 0.15 logMAR²⁾. كما تم الإبلاغ عن تحسن بمقدار 0.15 logMAR (سطر واحد لكل 27 ساعة) في الحول التفاضلي لدى البالغين²⁾، وتجري دراسات مقارنة مع العلاج بالتغطية التقليدي. في التدريب ثنائي العينين في بيئة الواقع الافتراضي، تم الإبلاغ عن تحسن حدة البصر من 0.05 إلى 0.5 واكتساب الرؤية المجسمة بعد 44 ساعة من التدريب¹⁰⁾. تؤكد إرشادات الحول لدى البالغين (PPP 2023) على أهمية تصحيح الانكسار في الحول الداخلي الناتج عن طول النظر، وتقدم تدفقاً إدارياً منظماً للحالات التي لا يزال فيها الحول متبقياً بعد التصحيح¹⁵⁾. أظهرت دراسة حول التوقيت المناسب لإنهاء العلاج بالتغطية في الفحص الصحي قبل المدرسة أن القدرة على التنبؤ بحدة البصر في سن 4 سنوات عالية (r=0.83، p<0.01)، وأن استمرار التغطية بعد سن 4 سنوات قد لا يكون فعالاً في بعض الحالات⁹⁾. بالإضافة إلى ذلك، حتى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 7 و17 عاماً والذين لم يعالجوا من الحول، أظهر 25% منهم تحسناً في حدة البصر بعد 24 أسبوعاً من تصحيح النظارات وحده، وتحسن 53% (7-12 عاماً) مع التغطية الإضافية، مما يشير إلى إمكانية العلاج حتى بعد الفترة الحساسة¹²⁾.

8. المراجع

1. American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.

2. Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.

3. Carricondo PC, Andrade T, Prasov L, Ayres BM, Moroi SE. Nanophthalmos: A Review of the Clinical Spectrum and Genetics. J Ophthalmol. 2018;2018:2735465. doi:10.1155/2018/2735465

4. 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-139.

5. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.

6. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.

7. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903.

8. Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):130. doi:10.1186/s12886-024-03375-z. PMID:38528448; PMCID:PMC10962162.

9. Drews-Botsch CD, Cotsonis G, Celano M, et al. Is patching after age 4 beneficial for children born with a unilateral congenital cataract? Ophthalmology. 2025;132:389-396. doi:10.1016/j.ophtha.2024.09.032

10. Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.

11. Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.

12. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.

13. Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction surgery. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2025.

14. Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and outcomes in astigmatism correction during cataract surgery: a comprehensive review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828

15. American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.