SMILE (استخراج العدسة القرنية بشق صغير) هي جراحة تصحيح الانكسار تستخدم ليزر الفيمتوثانية لتشكيل عدسة قرنية (عدسة قرنية) داخل سدى القرنية لتصحيح قصر النظر والاستجماتيزم القصري، ثم استخراجها من خلال شق صغير بطول 2-3 مم. تختلف جوهريًا عن LASIK و PRK التقليدية حيث لا تستخدم ليزر الإكسيمر وتكتمل بجهاز ليزر فيمتوثانية واحد.
منذ إدخالها سريريًا في عام 2008، أصبحت الآن واحدة من أكثر جراحات تصحيح الانكسار بالليزر شيوعًا في العالم، مع أكثر من 8 ملايين إجراء تراكمي عالميًا حتى نهاية عام 20232). حصلت على الموافقة التنظيمية في اليابان في 22 مارس 20231). في البداية، كانت تُجرى كـ FLEx (استخراج العدسة القرنية بالفيمتوثانية) بشق كبير، لكن SMILE بشق 2-3 مم أصبح المعيار. منذ أول دراسة للفعالية والسلامة بواسطة Sekundo et al.13)، تراكمت العديد من الأبحاث، وهي الآن راسخة كجراحة تصحيح انكسار فعالة وآمنة ودقيقة التنبؤ.
السمة الأساسية لهذه الجراحة هي “عدم إنشاء رفرف”. في LASIK، يتم إنشاء رفرف قرني ورفعه ثم تسليط ليزر الإكسيمر، بينما في SMILE، يتم استئصال داخل سدى القرنية فقط دون إنشاء رفرف. هذا يحافظ على الاستمرارية الهيكلية للقرنية ويوفر حماية للسدى القرني الأمامي. كما أن قطع الأعصاب القرنية ضئيل، مما يقلل من خطر جفاف العين بعد الجراحة مقارنة بـ LASIK2).
يُشار إلى جراحة SMILE لتصحيح قصر النظر حتى 10 ديوبتر (قصر النظر ≤10D، اللابؤرية ≤3D) 1). العمر المناسب هو 18 عامًا أو أكثر، بشرط أن يكون الانكسار مستقرًا 1). يُعد تقييم شكل القرنية قبل الجراحة (بما في ذلك تقييم الميكانيكا الحيوية باستخدام TBI و CBI) إلزاميًا في جميع الحالات، ويعد اكتشاف واستبعاد القرنية المخروطية الكامنة أهم قضية تحدد سلامة الجراحة 2).
تستخدم جراحة SMILE ليزر الفيمتو ثانية فقط، وتستخرج العدسة دون إنشاء رفرف قرني. في LASIK، يُنشأ رفرف ويُسلط ليزر الإكسيمر، مما يحمل مخاطر مضاعفات مرتبطة بالرفرف (انزياح، طي، دخول ظهاري، إلخ). في PRK، يُزال الظهارة ويُسلط ليزر الإكسيمر، مما يسبب ألمًا أكبر بعد الجراحة ووقت تعافي أطول. تتميز SMILE بألم أقل (مماثل لـ LASIK)، وتجنب المضاعفات الخاصة برفرف LASIK، وجفاف العين أقل حدة من LASIK. كما أن معدل حدوث تمدد القرنية بعد الجراحة أقل من LASIK (11 مقابل 90 لكل 100,000 عين)، مع مزايا في الميكانيكا الحيوية 2). نطاق التصحيح هو ضمن 10 ديوبتر من المكافئ الكروي (قصر النظر ≤10D، اللابؤرية ≤3D)، وهو أضيق قليلاً من نطاق LASIK (قصر النظر، طول النظر، اللابؤرية) 1).
المرشحون لجراحة SMILE هم المصابون باضطرابات الانكسار (قصر النظر، اللابؤرية القصيرة)، والذين يعانون من الشكاوى التالية.
في الأيام 1-3 بعد الجراحة، قد تحدث الأعراض التالية. تتحسن عادةً في غضون أيام قليلة.
فترة ما بعد الجراحة المبكرة (1-7 أيام)
استعادة الرؤية: تتحسن بشكل ملحوظ من اليوم التالي. في معظم الحالات، يمكن للمريض القيام بالأنشطة اليومية بدون نظارات من اليوم الأول.
نتائج القرنية: يلتئم ظهارة الشق (2-3 مم) عادةً خلال 1-2 يوم. تزول وذمة القرنية في غضون أيام قليلة.
ملاحظة: فرك العين المفرط قد يؤدي إلى تلف ظهارة الشق.
1-3 أشهر بعد الجراحة
مرحلة الاستقرار: فترة استقرار الانكسار والرؤية. تستقر قيمة الانكسار بحلول 6 أشهر بعد الجراحة.
جفاف العين: قد يستمر الشعور المؤقت بالجفاف. يتحسن مع تعافي الأعصاب القرنية.
المتابعة: يُوصى بإجراء فحوصات دورية بعد شهر و3 أشهر و6 أشهر من الجراحة1).
مضاعفات ما بعد الجراحة (بحاجة للانتباه)
التهاب القرنية المنتشر بين الطبقات (DLK): نسبة حدوثه الإجمالية 0.84%2). يحدث غالبًا خلال أسبوع واحد بعد الجراحة. يُعالج بقطرات الستيرويد. في الحالات الشديدة، قد يلزم غسل بين الطبقات.
تمدد القرنية: نسبة حدوثه عالميًا 0.02%2). الفحص الصارم قبل الجراحة ضروري.
تأخر استعادة الرؤية: نسبة حدوثه الإجمالية 1.5%2). أسبابه: الخطأ الانكساري المتبقي، جفاف العين، OBL، وغيرها.
في معظم الحالات، يمكنك ممارسة الأنشطة اليومية بدون نظارات في اليوم التالي. قد تكون قيادة السيارة ممكنة بعد التحقق من الرؤية في اليوم التالي للجراحة، ولكن اتبع تعليمات الطبيب. يُسمح عادةً بالتمارين الشاقة والرياضات التلامسية بعد 1-2 أسبوع. يُوصى بتجنب الأنشطة التي تنطوي على خطر العدوى مثل السباحة والساونا لمدة شهر أو أكثر.
فهم مؤشرات وموانع وعوامل خطر جراحة SMILE هو أساس الجراحة الآمنة.
بشكل عام، تعتبر الحالات التالية موانع أو غير مناسبة لجراحة تصحيح الانكسار 1).
في تقارير تمدد القرنية بعد الجراحة، تُذكر العوامل التالية كمخاطر2).
قبل الجراحة، يتم إجراء الفحوصات التالية لتقييم المؤهلات بعناية1).
| عنصر الفحص | الغرض | ملاحظات |
|---|---|---|
| فحص حدة البصر (غير المصحح والمصحح) | التقييم الأساسي | أفضل حدة بصر مصححة إلزامية أيضًا |
| فحص قيم الانكسار (الذاتي والموضوعي وتحت التوسيع) | تحديد مقدار التصحيح | يوصى بفحص الانكسار تحت الشلل التكيفي2) |
| قياس نصف قطر انحناء القرنية | مقدار التصحيح وتصميم الجراحة | — |
| فحص المصباح الشقي | تقييم سطح العين والجزء الأمامي | الكشف المبكر عن القرنية المخروطية |
| فحص شكل القرنية (توبوغرافيا/توموغرافيا) | فحص الكشف عن القرنية المخروطية | الفحص الأهم. يُوصى باستخدام Scheimpflug أو OCT |
| قياس سمك القرنية (باكيمتري) | حساب RST | أساس تصميم الجراحة |
| فحص الدموع | تقييم جفاف العين | تقييم خطر التدهور بعد الجراحة |
| فحص قاع العين | تقييم التغيرات القصرية | في قصر النظر الشديد، يجب فحص المحيط أيضًا |
| قياس ضغط العين | استبعاد الجلوكوما | انخفاض ضغط العين هو موانع |
| قياس قطر الحدقة (في الظلام) | تصميم المنطقة البصرية | توقع الهالات الليلية |
| قياس قطر القرنية | تصميم الجراحة | — |
| فحص الخلايا البطانية للقرنية | خط الأساس قبل الجراحة | الفحص الإضافي الإلزامي لـ SMILE1) |
| فحص الميكانيكا الحيوية للقرنية (Corvis، ORA، إلخ) | تقييم خطر التوسع | مؤشر TBI وCBI وCRF مفيدة2) |
القرنية المخروطية هي موانع مطلقة، وإغفالها قد يؤدي إلى توسع القرنية بعد الجراحة. يُظهر مؤشر TBI (المؤشر الطبوغرافي والميكانيكي الحيوي) أعلى دقة تشخيصية (SUCRA 96.2%)، ويوصى بالتقييم الشامل مع CBI (83.8%)2). يجب إجراء التصوير المقطعي لشايمبلوغ (Pentacam، إلخ) لتقييم ثلاثي الأبعاد للأسطح الأمامية والخلفية للقرنية وسماكتها.
المبادئ التوجيهية لتصميم الجراحة الآمنة هي كما يلي2):
عادةً ما يتم التوقف عن ارتداء العدسات اللاصقة اللينة قبل 1-2 أسبوع. أما العدسات اللاصقة الصلبة (النفاذة للأكسجين، العدسات الصلبة) فلها تأثير كبير على شكل القرنية، لذا يلزم التوقف لمدة 3 أسابيع إلى شهر أو أكثر. يتم إجراء الفحوصات قبل الجراحة بعد التوقف عن ارتداء العدسات اللاصقة. هذه خطوة أساسية للحصول على شكل دقيق للقرنية.
تُجرى عملية SMILE تحت التخدير الموضعي بقطرات العين كجراحة يومية. الإجراء القياسي كما يلي2):
إجمالي وقت الجراحة لكلتا العينين حوالي 15-30 دقيقة. وقت إشعاع الليزر الفعلي لكل عين قصير جدًا (25-40 ثانية)، مما يقلل العبء الجسدي والنفسي والزمني على المريض.
يُصنف علاج التهاب القرنية المنتشر بين الطبقات (DLK) بعد SMILE حسب الشدة كما يلي2).
| الدرجة | التكرار | العلاج |
|---|---|---|
| الدرجة I (محيطي فقط) | 1.42%2) | كورتيكوستيرويد موضعي (فلوروميثولون 6-8 مرات/يوم) + متابعة |
| الدرجة الثانية (تمتد إلى المركز) | 0.29%2) | تعزيز الستيرويد الموضعي (بريدنيزولون أسيتات كل ساعة) |
| الدرجة الثالثة (اندماجية/بؤرية) | 0.08%2) | ستيرويد عالي الجرعة + النظر في الغسل بين الطبقات |
| الدرجة الرابعة (شديدة) | 0.02%2) | غسل بين الطبقات بالستيرويد + ستيرويد جهازي |
مع العلاج المناسب بالستيرويد، تتحسن الآفات في معظم الحالات خلال أسبوع واحد، وتختفي الأعراض في حوالي 3 أسابيع2).
بالنسبة لضعف التصحيح أو الانحدار الانكساري، يتم النظر في الجراحة التصحيحية بعد 6 أشهر من الجراحة عندما يستقر الانكسار 1). تشمل الخيارات:
يجب التأكد من أن سمك القرنية المتبقي (مجموع الغطاء، تجويف استئصال العدسة، وسرير السدى المتبقي) يفي بمعايير السلامة (RST ≥ 280 ميكرومتر) عند إجراء التعزيز 2). تتحسن معدلات ضعف التصحيح باستمرار من خلال تحسين المخططات البيانية واستخدام نماذج التنبؤ المدعومة بالذكاء الاصطناعي، وتشير بعض المراكز إلى أن معدلات التعزيز في السنوات الأخيرة أقل من 5%.
يتم النظر في الجراحة التصحيحية (التعزيز) في حالة حدوث ضعف التصحيح، أو التصحيح الزائد، أو الانحدار الانكساري. عادةً ما يُقرر ذلك بعد 6 أشهر من الجراحة عندما يستقر الانكسار. الطريقة الشائعة هي إنشاء رفرف على سطح الغطاء الأصلي باستخدام ليزر الفيمتوثانية ثم إضافة إشعاع إكسيمر. يجب التأكد من سمك القرنية المتبقي.
يقوم ليزر الفيمتوثانية بتركيز الضوء داخل سدى القرنية، مكونًا بلازما وتكسيرًا دقيقًا ضوئيًا لإنشاء واجهات السطح الأمامي والخلفي للعدسة. يتم إزالة سدى القرنية (العدسة) المحصورة بين هذين السطحين المقطوعين، مما يغير انحناء القرنية ويصحح قصر النظر.
يُصمم شكل العدسة (الفرق في الانحناء بين السطحين الأمامي والخلفي) وفقًا لكمية التصحيح الانكساري. بإزالة قطعة سدوية محدبة الشكل (أكثر سمكًا في الوسط وأرق عند الأطراف)، تقل قوة انكسار القرنية ويُصحح قصر النظر.
يُفترض عادةً أن الحد الأدنى لسمك العدسة هو 15-20 ميكرومتر أو أكثر، وقد يصبح الاستخراج الآمن صعبًا إذا كان سمك العدسة أقل من ذلك. في تصحيح الاستيجماتيزم، تكون دقة علامات الحوف وأنظمة تتبع العين مهمة لتحديد موضع العدسة غير المتماثلة (غير المتناظرة محوريًا) بدقة 6). يُضبط قطر المنطقة البصرية في SMILE عادةً بين 6.0 و7.0 مم، ولكن تم الإبلاغ أن المنطقة البصرية الأكبر (≥6.5 مم) تؤدي إلى انحرافات عالية الرتبة أقل (خاصة الانحراف الكومي) ورؤية ليلية أفضل بعد الجراحة 2). من ناحية أخرى، يؤدي توسيع المنطقة البصرية إلى زيادة كمية الاستئصال (مما يقلل RST)، لذلك من المهم التصميم الفردي مع مراعاة التوازن بين الميكانيكا الحيوية والوظيفة البصرية 2).
يحافظ SMILE على الخصائص الميكانيكية الحيوية للقرنية بشكل أفضل مقارنة بـ LASIK. أظهر التحليل التلوي أن الانخفاض في CRF (معامل مقاومة القرنية) بعد 12 شهرًا من الجراحة كان أقل بشكل ملحوظ من FS-LASIK (MD, −1.13; 95%CI −1.36 إلى −0.90; P<0.001) 2). كما كان انخفاض CH (تباطؤ القرنية) أقل أيضًا من FS-LASIK (MD, −1.17; 95%CI −1.45 إلى −0.89; P<0.001) 2).
سبب هذه الميزة هو بنية الغطاء التي تحافظ على السدى الأمامي للقرنية (المنطقة ذات القوة الميكانيكية الأعلى). يحافظ الغطاء (السدى الأمامي) على استمرارية البنية الصفائحية ويوفر قوة ميكانيكية حيوية أعلى من رفرف LASIK 2).
تختلف غطاء SMILE عن رفرف LASIK في ثلاث نقاط: ① لا يوجد مفصل ويحافظ على الاستمرارية مع القرنية حول المحيط بالكامل، ② بنية مغلقة حيث يتصل شق صغير (2-3 مم) فقط تحت الغطاء بالخارج، ③ يتم الحفاظ على ألياف الكولاجين القوية في السدى الأمامي. بسبب هذا التصميم، لا يمثل انزياح الرفرف من نوع LASIK بسبب الصدمة بعد الجراحة مشكلة عادةً 2). مؤشر LT (نسبة أقصى سمك عدسة / سمك القرنية المركزي) ≤28% هو مؤشر مهم للحفاظ على هذه الميزة الميكانيكية الحيوية، ويُعتقد أن تجاوز 28% يؤدي إلى تأثير سلبي على الميكانيكا الحيوية يتجاوز تأثير التعزيز للغطاء 2).
في SMILE، يتم إدخال الأدوات فقط من خلال شق صغير (2-3 مم) بالقرب من حوف القرنية، مما يقلل من قطع الأعصاب الحسية (ضفيرة الأعصاب القرنية) في السدى الأمامي للقرنية إلى الحد الأدنى. في LASIK، يتم قطع الأعصاب حول المحيط بالكامل عند إنشاء رفرف القرنية بزاوية 360 درجة. لذلك، يكون تكرار وشدة أعراض جفاف العين بعد الجراحة أقل في SMILE مقارنة بـ LASIK. أظهرت الدراسات المقارنة بين FS-LASIK وSMILE أن استعادة كثافة الأعصاب القرنية بعد الجراحة أسرع في SMILE، وأن التأثير على معايير الدموع أقل 4).
في التقييم الزمني لكثافة الأعصاب القرنية باستخدام المجهر متحد البؤر الحيوي (IVCM)، تتعافى كثافة الضفيرة العصبية بعد SMILE إلى حوالي 70-80% من المستوى قبل الجراحة بعد 3 أشهر، بينما بعد LASIK تبقى عند 40-60% فقط في العديد من الحالات4). يُعتقد أن هذا الاختلاف يتوافق مع شدة جفاف العين بعد الجراحة. يستغرق التعافي الكامل لكثافة الأعصاب عادةً 6-12 شهرًا، وقد يستغرق أكثر من عامين لدى بعض المرضى. في المرضى الذين يعانون من جفاف العين قبل الجراحة، قد يتأخر تعافي كثافة الأعصاب، وقد يؤدي العلاج النشط لجفاف العين قبل الجراحة إلى تحسين المسار بعد الجراحة.
يُعزى تمدد القرنية بعد الجراحة بشكل رئيسي إلى انخفاض القوة الميكانيكية الحيوية للقرنية بسبب عدم كفاية RST أو زيادة سمك العدسة، بالإضافة إلى القرنية المخروطية تحت السريرية قبل الجراحة. يُظهر التحليل أن 65.5% من حالات التمدد كانت لها أشكال قرنية غير طبيعية أو مشبوهة قبل الجراحة، و52.3% كان لديهم RST < 280 ميكرومتر2).
حدوث التمدد بعد SMILE أقل شيوعًا منه بعد LASIK (11 مقابل 90 لكل 100,000 عين)5)، لكن إدارته عند حدوثه مماثلة لإدارة التمدد بعد LASIK. إذا تم تأكيد التقدم، فإن الربط المتصالب للقرنية (CXL) هو العلاج الأول، وهو مشمول بالتأمين في اليابان منذ عام 2022.
تحدث طبقة الفقاعات المعتمة (OBL) بسبب تراكم بخار الماء وثاني أكسيد الكربون بين الطبقات. تشمل التدابير الوقائية الحفاظ على درجة حرارة الغرفة 18-25 درجة مئوية ورطوبة 30-70%، وضبط طاقة الليزر المناسبة2). إذا كانت OBL واسعة النطاق وتغطي منطقة الحدقة، يُوصى بالانتظار حتى الاختفاء التام قبل البدء في فصل العدسة. قد يؤدي الاستمرار في العملية بالقوة إلى زيادة خطر تشريح المستوى الخاطئ.
في دراسة مقارنة لمدة 5 سنوات أجراها Li et al (2019)، حافظت مجموعتا SMILE وFS-LASIK على السلامة والفعالية، ولم يُلاحظ فرق كبير في التأثير طويل المدى على الميكانيكا الحيوية للقرنية3). حافظت مجموعة SMILE على استقرار انكساري جيد حتى بعد 5 سنوات. أظهرت كلتا التقنيتين حدة بصر غير مصححة ممتازة (UDVA) عند 5 سنوات، كما كان الحفاظ على أفضل حدة بصر مصححة (BCVA) جيدًا3).
في المراجعة المنهجية التي أجراها موشيرفار وآخرون5)، تم حساب معدلات حدوث الإكتاسيا بعد PRK وLASIK وSMILE على أنها 20 و90 و11 لكل 100,000 عين على التوالي. أظهرت النتائج أن معدل الإكتاسيا بعد SMILE يبلغ حوالي 1/8 من معدله بعد LASIK، ولكن أُشير إلى أن فترة المتابعة لـ SMILE لا تزال قصيرة مما قد يؤدي إلى التقليل من التقدير5). وأكدت نفس المراجعة أن الإكتاسيا يمكن أن تحدث حتى في العيون التي لا تحمل أيًا من عوامل الخطر المعروفة، مما يستدعي مزيدًا من الدقة في الفحص قبل الجراحة.
في الدراسة متعددة المراكز المستقبلية لـ SMILE التي أُجريت للحصول على موافقة FDA الأمريكية وأبلغ عنها ديشلر وآخرون6) (لعلاج قصر النظر مع اللابؤرية)، كان متوسط الخطأ الكروي المكافئ المتبقي بعد 12 شهرًا من الجراحة هو −0.07D (±0.38D SD)، وبلغت نسبة تحقيق حدة إبصار غير مصححة 20/20 أو أفضل 95.4%، مما استوفى معايير السلامة والفعالية. كما أظهرت الدراسة أن تصحيح الدوران باستخدام علامات الحوف فعال في تحسين دقة تصحيح اللابؤرية6).
في المراجعة المنهجية والتحليل التلوي الذي أجراه سونغ وآخرون7)، تمت مقارنة نتائج تصحيح اللابؤرية بين SMILE وLASIK، ولم تظهر فروق ذات دلالة إحصائية في دقة التصحيح أو اللابؤرية المتبقية أو حدة الإبصار، ولكن في حالات اللابؤرية العالية (>2.0D) أثر التحكم في الخطأ الدوراني لـ SMILE على النتائج. يُوصى باستخدام علامات الحوف وأنظمة تتبع العين7).
قارن راينشتاين وآخرون8) القوة النسبية لشد القرنية بعد PRK وLASIK وSMILE باستخدام نموذج رياضي. أظهرت النتائج أن SMILE تحافظ على قوة قرنية أكبر مقارنة بـ LASIK لنفس مقدار التصحيح، وذلك بفضل بنية الغطاء التي تحافظ على النسيج الأمامي. ويُعتقد أن هذا الأساس النظري يتوافق مع انخفاض معدل الإكتاسيا بعد SMILE8).
في دراسة متابعة لمدة عام واحد أجراها شيتي وآخرون9)، كان الانخفاض في الخصائص البيوميكانيكية للقرنية (CRF وCH) بعد SMILE أقل بكثير منه بعد LASIK. أصبح هذا الفرق واضحًا بعد 3 أشهر من الجراحة واستمر حتى 12 شهرًا. يُشير ذلك إلى أن حماية النسيج الأمامي قد تكون بسبب المساهمة البيوميكانيكية للغطاء9).
تعتبر عملية SMILE أقل خطورة من LASIK فيما يتعلق بخطر تمدد القرنية، ويُعتقد أن ملف المخاطر الخاص بها مشابه لـ PRK 10). ومع ذلك، فإن فحص ما قبل الجراحة للقرنية المخروطية الكامنة مهم أيضًا في SMILE، ويتم إجراء تقييم شامل للميكانيكا الحيوية بما في ذلك CBI و TBI 10).
في الإجماع الدولي الذي وضعه Gomes et al.11)، تم اقتراح تعريف لتقدم التمدد (تغيرات متسقة في اثنين على الأقل من: تحدب السطح الأمامي للقرنية، تحدب السطح الخلفي، ترقق القرنية)، ويتم تطبيق هذا المعيار في إدارة تمدد القرنية بعد جراحات تصحيح الانكسار بما في ذلك SMILE.
أظهر Santhiago et al.12) أن PTA (نسبة الأنسجة المتغيرة) ≥ 40% هي عامل خطر مستقل لتمدد القرنية بعد LASIK. في SMILE (KLEx)، نظرًا لأن الغطاء (cap) يساهم في قوة القرنية بشكل مختلف عن السديلة (flap)، هناك جدل حول تطبيق عتبة PTA الخاصة بـ LASIK مباشرة، لكن قيم الإدارة مثل LT index ≤ 28% و RST ≥ 280 ميكرومتر تظل مهمة بشكل مشترك 12).
أظهر التحليل التلوي أن مجموعة الاستجماتيزم العالي (> 2.0D) لديها استجماتيزم متبقي بعد الجراحة بشكل ملحوظ ودقة تصحيح أقل مقارنة بمجموعة الاستجماتيزم المنخفض (< 2.0D). يعمل تصحيح خطأ الدوران باستخدام علامات الحوف والتثبيت الثلاثي (triple centration) على تحسين الدقة 2).
أبلغ Sekundo et al.13) عن أول تجربة فعالية وسلامة (نتائج 6 أشهر) لاستخراج العدسة بالليزر الفيمتوثانية (FLEx). FLEx هي التقنية السابقة لـ SMILE، وقد شكلت هذه التجربة الأساس لتطوير SMILE لاحقًا. تم تحقيق حماية العصب القرني وتحسين السلامة عن طريق تقليل حجم الشق من 7 مم في FLEx إلى 2-3 مم في SMILE.
في TFOS DEWS III لجونز وآخرين 14)، تم الإبلاغ عن أن العديد من الدراسات تدعم أن SMILE له تأثير أقل بشكل ملحوظ على أعراض جفاف العين بعد الجراحة وكثافة الأعصاب القرنية مقارنة بـ LASIK. في تحسين سطح العين بعد جراحة تصحيح الانكسار، يتم النظر في علاج MGD قبل الجراحة واستخدام ديكوافوسول و IPL في الفترة المحيطة بالجراحة 14).
هناك تقارير تفيد بأن ضبط المخطط البياني المدعوم بالذكاء الاصطناعي باستخدام معلمات الميكانيكا الحيوية للقرنية قبل الجراحة يحسن دقة التنبؤ الانكساري بأكثر من 25% 2). من المتوقع في المستقبل تطوير مخططات بيانية مخصصة باستخدام بيانات متعددة الوسائط.
نظام تسجيل مخاطر الإكتاسيا لـ Randleman وآخرين15) مفيد في التنبؤ قبل الجراحة بالإكتاسيا بعد الليزك، ويتكون من 5 عوامل: شذوذ شكل القرنية، انخفاض RST، صغر السن، قرنية رقيقة، وقصر نظر شديد. في SMILE، تزيد العوامل نفسها من خطر الإكتاسيا بعد الجراحة، لذا يمكن استخدام مفهوم هذا التسجيل في الفحص قبل الجراحة15).
بالإضافة إلى SMILE، تم تطوير عدة تقنيات لاستخراج العدسة باستخدام ليزر الفيمتوثانية مثل CLEAR (استخراج عدسة القرنية لتصحيح الانكسار المتقدم) و SILK (تصحيح تحدب القرنية بالعدسة بشق ناعم)، ويتقدم توحيد المعايير التقنية أكثر2). CLEAR هو نسخة معدلة من SMILE تهدف إلى تحسين تصميم الشق لتوسيع التطبيق لتصحيح طول النظر والشيخوخة البصرية. تم تطوير SILK بهدف تنعيم سطح القطع وتقليل تكون الفقاعات، ويُحسّن سهولة فصل العدسة وسرعة استعادة الرؤية. ترث هذه التقنيات الجديدة مبدأ SMILE المتمثل في عدم وجود رفرف والحفاظ على الميكانيكا الحيوية، مع السعي لتوسيع المؤشرات وتحسين الدقة وتقليل المضاعفات.
تُجرى أبحاث حول إعادة زرع العدسة المستخرجة من SMILE كغرسة قرنية خيفية لمرضى طول النظر والشيخوخة البصرية والقرنية المخروطية. قد يكون التفاعل المناعي طفيفًا، لكنه حاليًا في مرحلة تجريبية ولم يصل إلى التطبيق السريري العام. في حالات إعادة استخدام العدسة لتصحيح طول النظر، يتم حفظ العدسة المستخرجة بالتجميد وزرعها في مريض مناسب لتغيير سمك القرنية وقوتها الانكسارية، وتُناقش إمكانية استخدامها كمورد بديل للقرنية البنكية. ومع ذلك، لا تزال هناك حاجة لتراكم الأدلة حول السلامة والفعالية على المدى الطويل.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Li M, Li M, Chen Y, Miao H, Yang D, Ni K, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta ophthalmologica. 2019;97(3):e373-e380. doi:10.1111/aos.14017. PMID:30632671.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, Hamid A, Shortt AJ, Morris R, et al. Short-Term Impact of FS-LASIK and SMILE on Dry Eye Metrics and Corneal Nerve Morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857. doi:10.1097/ICO.0000000000002312. PMID:32243424.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-incision lenticule extraction (SMILE) for the correction of myopia with astigmatism: outcomes of the United States Food and Drug Administration premarket approval clinical trial. Ophthalmology. 2020;127:1020-1030.
Song J, Cao H, Chen X, Zhao X, Zhang J, Wu G, et al. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) Versus Laser Assisted Stromal In Situ Keratomileusis (LASIK) for Astigmatism Corrections: A Systematic Review and Meta-analysis. American journal of ophthalmology. 2023;247:181-199. doi:10.1016/j.ajo.2022.11.013. PMID:36410469.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Sekundo W, Kunert K, Russmann C, Gille A, Bissmann W, Stobrawa G, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. Journal of cataract and refractive surgery. 2008;34(9):1513-20. doi:10.1016/j.jcrs.2008.05.033. PMID:18721712.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
