SMILE (استخراج العدسة القرنية بشق صغير) هي جراحة تصحيح انكسار تستخدم ليزر الفيمتو ثانية لتشكيل عدسة قرنية (قرص عدسي) داخل سدى القرنية لتصحيح قصر النظر والاستجماتيزم القصري، ثم استخراجها عبر شق صغير بطول 2-3 مم. تختلف جوهريًا عن LASIK و PRK التقليدية حيث لا تستخدم ليزر الإكسيمر وتكتمل بجهاز ليزر فيمتو ثانية واحد فقط.
منذ إدخالها سريريًا في عام 2008، أصبحت الآن واحدة من أكثر جراحات تصحيح الانكسار بالليزر انتشارًا في العالم، مع أكثر من 8 ملايين حالة تراكمية عالميًا بنهاية عام 20232). حصلت على الموافقة الطبية في اليابان في 22 مارس 20231). في البداية، كانت تُجرى كـ FLEx (استخراج العدسة القرنية بالفيمتو ثانية) بشق كبير، لكن SMILE بشق صغير 2-3 مم أصبح الأسلوب القياسي. منذ أول دراسة للفعالية والسلامة بواسطة Sekundo et al.13)، تراكمت العديد من الدراسات، وأصبحت الآن جراحة تصحيح انكسار راسخة ذات فعالية وسلامة ودقة تنبؤ عالية.
السمة الأساسية لهذه الجراحة هي “عدم إنشاء رفرف”. في LASIK، يتم أولاً إنشاء رفرف قرني ورفعه، ثم تسليط ليزر الإكسيمر، بينما في SMILE، يتم استئصال داخل سدى القرنية فقط دون إنشاء رفرف. يحافظ ذلك على الاستمرارية الهيكلية للقرنية ويوفر حماية للسدى القرني الأمامي. كما أن قطع الأعصاب القرنية ضئيل، مما يقلل خطر جفاف العين بعد الجراحة مقارنة بـ LASIK2).
يُشار إلى جراحة SMILE لتصحيح قصر النظر حتى 10 ديوبتر (ما يعادل كرويًا) ولاستجماتيزم حتى 3 ديوبتر 1). العمر المناسب هو 18 عامًا أو أكثر، بشرط أن يكون الانكسار مستقرًا 1). يُعد تقييم شكل القرنية قبل الجراحة (بما في ذلك تقييم الميكانيكا الحيوية باستخدام TBI و CBI) إلزاميًا في جميع الحالات، ويُعد اكتشاف واستبعاد القرنية المخروطية الكامنة أهم عامل يحدد سلامة الجراحة 2).
تستخدم جراحة SMILE ليزر الفيمتو ثانية فقط، وتستخرج العدسة دون إنشاء رفرف قرني. بينما ينشئ LASIK رفرفًا ويستخدم ليزر الإكسيمر، مما يحمل مخاطر مضاعفات مرتبطة بالرفرف (مثل الإزاحة والطي ودخول الظهارة). أما PRK فيزيل الظهارة ويستخدم ليزر الإكسيمر، مما يسبب ألمًا أكبر بعد الجراحة ووقت تعافي أطول. تتميز SMILE بألم أقل (مماثل لـ LASIK)، وعدم وجود مضاعفات مرتبطة بالرفرف، وجفاف عين أخف من LASIK. كما أن معدل حدوث تمدد القرنية بعد الجراحة أقل من LASIK (11 مقابل 90 لكل 100,000 عين)، مما يعطي ميزة ميكانيكية حيوية 2). نطاق التصحيح هو ضمن 10 ديوبتر مكافئ كروي (قصر نظر ≤10 ديوبتر ولاستجماتيزم ≤3 ديوبتر)، وهو أضيق قليلاً من نطاق LASIK (الذي يشمل قصر النظر وطول النظر والاستجماتيزم) 1).
المرشحون لجراحة SMILE هم المصابون بعيوب انكسارية (قصر النظر والاستجماتيزم القصري)، والذين يعانون من الشكاوى التالية.
خلال 1-3 أيام بعد الجراحة، قد تحدث الأعراض التالية. تتحسن جميعها عادةً في غضون أيام قليلة.
الفترة المبكرة بعد الجراحة (1-7 أيام)
استعادة الرؤية: تتحسن بشكل ملحوظ اعتبارًا من اليوم التالي. في معظم الحالات، يمكن ممارسة الأنشطة اليومية بدون نظارات من اليوم الأول.
نتائج القرنية: يلتئم ظهارة الشق (2-3 مم) عادةً في غضون 1-2 يوم. تزول وذمة القرنية في غضون أيام قليلة.
ملاحظة: يؤدي فرك العين المفرط إلى تلف ظهارة الشق.
1-3 أشهر بعد الجراحة
مرحلة الاستقرار: فترة استقرار الانكسار وحدة البصر. تستقر قيم الانكسار بحلول 6 أشهر بعد الجراحة.
جفاف العين: قد يستمر الشعور المؤقت بالجفاف. يتحسن مع تعافي الأعصاب القرنية.
المتابعة: يُوصى بإجراء فحوصات دورية بعد شهر و3 أشهر و6 أشهر من الجراحة1).
مضاعفات ما بعد الجراحة (بحاجة إلى عناية)
DLK (التهاب القرنية المنتشر بين الطبقات): نسبة حدوث إجمالية 0.84%2). يحدث غالبًا في غضون أسبوع بعد الجراحة. يُعالج بقطرات الستيرويد. في الحالات الشديدة، قد يتطلب غسل الطبقات.
توسع القرنية: نسبة حدوث عالمية 0.02%2). الفحص الصارم قبل الجراحة ضروري.
تأخر استعادة البصر: نسبة حدوث إجمالية 1.5%2). الأسباب تشمل الخطأ الانكساري المتبقي، جفاف العين، OBL، وغيرها.
في معظم الحالات، يمكنك ممارسة الأنشطة اليومية بدون نظارات في اليوم التالي. قد تكون قيادة السيارة ممكنة بعد فحص الرؤية في اليوم التالي، ولكن اتبع تعليمات الطبيب. يُسمح عادةً بالتمارين الشاقة والرياضات التلامسية بعد 1-2 أسبوع. يُوصى بتجنب الأنشطة التي تنطوي على خطر العدوى مثل السباحة والساونا لمدة شهر أو أكثر.
فهم مؤشرات وموانع وعوامل خطر جراحة SMILE هو أساس إجراء آمن.
تنص الإصدارة الثامنة من إرشادات جراحة تصحيح الانكسار 1) على ما يلي كموانع مطلقة:
وفقًا لإرشادات KLEx 2):
قبل الجراحة، يتم إجراء الفحوصات التالية لتقييم الملاءمة بعناية1).
| عنصر الفحص | الغرض | ملاحظات |
|---|---|---|
| فحص حدة البصر (غير المصحح والمصحح) | تقييم خط الأساس | أفضل حدة بصر مصححة إلزامية أيضًا |
| فحص قيم الانكسار (الذاتي والموضوعي وتحت التوسيع) | تحديد مقدار التصحيح | يوصى بالانكسار تحت الشلل التكيفي2) |
| قياس نصف قطر انحناء القرنية | مقدار التصحيح وتصميم الجراحة | — |
| فحص المصباح الشقي | تقييم سطح العين والجزء الأمامي | الكشف المبكر عن القرنية المخروطية |
| فحص شكل القرنية (توبوغرافيا/توموغرافيا) | فحص القرنية المخروطية | الفحص الأهم. يُوصى باستخدام Scheimpflug أو OCT |
| قياس سمك القرنية (باكيمتري) | حساب RST | أساس تصميم الجراحة |
| فحص الدموع | تقييم جفاف العين | تقييم خطر تفاقم ما بعد الجراحة |
| فحص قاع العين | تقييم التغيرات القصرية | في قصر النظر الشديد، يتم فحص المحيط أيضًا |
| قياس ضغط العين | استبعاد الجلوكوما | انخفاض ضغط العين هو موانع |
| قياس قطر الحدقة (في الظلام) | تصميم المنطقة البصرية | توقع الهالات الليلية |
| قياس قطر القرنية | تصميم الجراحة | — |
| فحص الخلايا البطانية للقرنية | خط الأساس قبل الجراحة | الفحص الإضافي الإلزامي لـ SMILE 1) |
| فحص الميكانيكا الحيوية للقرنية (Corvis، ORA، إلخ) | تقييم خطر التوسع | TBI وCBI وCRF مفيدة2) |
القرنية المخروطية هي موانع مطلقة، وإهمالها قد يؤدي إلى توسع القرنية بعد الجراحة. يُظهر مؤشر TBI (المؤشر الطبوغرافي والميكانيكي الحيوي) أعلى دقة تشخيصية (SUCRA 96.2%)، ويوصى بالتقييم الشامل مع CBI (83.8%)2). يجب إجراء تقييم ثلاثي الأبعاد للأسطح الأمامية والخلفية للقرنية وسماكتها باستخدام التصوير المقطعي لشايمبلوغ (Pentacam وغيره).
المبادئ التوجيهية لتصميم الجراحة الآمنة هي كما يلي2):
عادةً ما يتم إيقاف العدسات اللاصقة اللينة قبل 1-2 أسبوع. العدسات اللاصقة الصلبة (النفاذة للأكسجين، العدسات الصلبة) لها تأثير كبير على شكل القرنية، لذا يلزم التوقف لمدة 3 أسابيع إلى شهر أو أكثر. يجب إجراء الفحوصات قبل الجراحة بعد التوقف عن العدسات اللاصقة. هذه خطوة أساسية للحصول على شكل قرنية دقيق.
تُجرى عملية SMILE تحت التخدير الموضعي بقطرات العين كعملية يومية. الإجراءات القياسية هي كما يلي2):
إجمالي وقت الجراحة حوالي 15-30 دقيقة لكلتا العينين. وقت إشعاع الليزر الفعلي لكل عين قصير جدًا (حوالي 25-40 ثانية)، مما يقلل العبء الجسدي والنفسي والوقتي على المريض.
إرشادات KLEx2) لعلاج DLK (التهاب القرنية المنتشر بين الطبقات):
| الدرجة | التكرار | العلاج |
|---|---|---|
| الدرجة I (محيطي فقط) | 1.42%2) | ستيرويد موضعي (فلوروميثولون 6-8 مرات/يوم) + متابعة |
| الدرجة الثانية (تمتد إلى المركز) | 0.29%2) | تعزيز الستيرويد الموضعي (بريدنيزولون أسيتات كل ساعة) |
| الدرجة الثالثة (ملتحمة/بؤرية) | 0.08%2) | جرعة عالية من الستيرويد + النظر في الغسل بين الطبقات |
| الدرجة الرابعة (شديدة) | 0.02%2) | غسل الستيرويد بين الطبقات (إلزامي) + ستيرويد جهازي |
مع العلاج المناسب بالستيرويد، تتحسن الآفات في معظم الحالات في غضون أسبوع، وتختفي الأعراض في حوالي 3 أسابيع2).
في حالة التصحيح الناقص أو الانحدار الانكساري، يتم النظر في الجراحة المعززة بعد 6 أشهر من الجراحة عندما يستقر الانكسار1). الخيارات تشمل:
عند إجراء التعزيز، يجب التأكد من أن سمك القرنية المتبقي (مجموع الغطاء، تجويف استئصال العدسة، وسرير السدى المتبقي) يفي بمعايير السلامة (RST ≥ 280 ميكرومتر)2). يستمر تحسين معدل التصحيح الناقص من خلال تحسين النوموغرام واستخدام نماذج التنبؤ المدعومة بالذكاء الاصطناعي، وقد انخفضت معدلات التعزيز في السنوات الأخيرة إلى أقل من 5% في بعض المراكز.
في حالة حدوث تصحيح ناقص، تصحيح زائد، أو انحدار انكساري، يتم النظر في الجراحة المعززة. عادةً ما يتم اتخاذ القرار بعد 6 أشهر من الجراحة عندما يستقر الانكسار. الطريقة الشائعة هي إنشاء رفرف على سطح الغطاء الأصلي باستخدام ليزر الفيمتو ثانية وإضافة إشعاع إكسيمر. يجب التأكد من سمك القرنية المتبقي.
يقوم ليزر الفيمتو ثانية بتركيز الضوء داخل سدى القرنية، مكونًا بلازما وتكسيرًا ضوئيًا دقيقًا لإنشاء واجهات السطح الأمامي والخلفي للعدسة. يتم استئصال سدى القرنية المحصور بين هذين السطحين (العدسة)، مما يغير انحناء القرنية ويصحح قصر النظر.
يتم تصميم شكل العدسة (الفرق في انحناء السطح الأمامي والخلفي) وفقًا لكمية التصحيح الانكساري. بإزالة قطعة سدى على شكل عدسة محدبة (أكثر سمكًا في الوسط وأرق عند الأطراف)، تقل قوة انكسار القرنية ويصحح قصر النظر.
يُفترض عادةً أن الحد الأدنى لسمك العدسة هو 15-20 ميكرومتر أو أكثر، وقد يكون الاستخراج الآمن صعبًا إذا كان سمك العدسة أقل من ذلك. في تصحيح الاستجماتيزم، تكون دقة علامات الحوف وأنظمة تتبع العين مهمة لتحديد موضع شكل العدسة غير المتماثل (غير المتماثل محوريًا) بدقة 6). عادةً ما يتم ضبط قطر المنطقة البصرية في SMILE بين 6.0-7.0 مم، لكن إرشادات KLEx تشير إلى أن المنطقة البصرية الأكبر (≥6.5 مم) تؤدي إلى انحرافات أقل من الدرجة العالية (خاصة الانحراف الكومي) بعد الجراحة ورؤية ليلية أفضل 2)، ويُوصى بضبط منطقة بصرية أكبر إذا كانت سماكة القرنية كافية. من ناحية أخرى، يؤدي توسيع المنطقة البصرية إلى زيادة كمية الاستئصال (→ انخفاض RST)، لذلك من المهم التصميم الفردي مع مراعاة التوازن بين الميكانيكا الحيوية والوظيفة البصرية 2).
يحافظ SMILE على الخصائص الميكانيكية الحيوية للقرنية بشكل أفضل مقارنة بـ LASIK. في التحليل التلوي لإرشادات KLEx، كان الانخفاض في CRF (معامل مقاومة القرنية) بعد 12 شهرًا من الجراحة أقل بشكل ملحوظ من FS-LASIK (MD, −1.13; 95%CI −1.36 إلى −0.90; P <0.001) 2). كما كان الانخفاض في CH (تباطؤ القرنية) أقل من FS-LASIK (MD, −1.17; 95%CI −1.45 إلى −0.89; P <0.001) 2).
سبب هذه الميزة هو بنية الغطاء التي تحافظ على السدى الأمامي للقرنية (المنطقة ذات القوة الميكانيكية الأعلى). يحافظ الغطاء (السدى الأمامي) على استمرارية البنية الصفائحية ويوفر قوة ميكانيكية حيوية أعلى من رفرف LASIK 2).
الاختلافات بين غطاء SMILE ورفرف LASIK هي: ① لا يوجد مفصل ويحافظ على الاستمرارية مع القرنية حول المحيط بالكامل، ② بنية مغلقة حيث يتصل شق صغير (2-3 مم) تحت الغطاء فقط بالخارج، ③ يتم الحفاظ على ألياف الكولاجين القوية في السدى الأمامي. يوفر هذا التصميم فائدة إضافية تتمثل في عدم حدوث انزلاق الرفرف بعد الجراحة بسبب الصدمة 2). مؤشر LT (نسبة أقصى سمك عدسة / سمك القرنية المركزي) ≤28% هو مؤشر مهم للحفاظ على هذه الميزة الميكانيكية الحيوية، ويُعتقد أن تجاوز 28% يؤدي إلى تأثير سلبي على الميكانيكا الحيوية يتجاوز تأثير التعزيز للغطاء 2).
نظرًا لأن SMILE يتم إدخال الأدوات فقط من خلال شق صغير (2-3 مم) بالقرب من حوف القرنية، فإن قطع الأعصاب الحسية (الضفيرة العصبية القرنية) في السدى الأمامي للقرنية يتم تقليله إلى الحد الأدنى. في LASIK، يتم قطع الأعصاب المحيطية بالكامل عند إنشاء رفرف القرنية بزاوية 360 درجة. ولهذا السبب، فإن حدوث وشدة أعراض جفاف العين بعد الجراحة تكون أقل في SMILE مقارنة بـ LASIK. كما أظهرت الدراسات المقارنة بين FS-LASIK وSMILE أن SMILE يؤدي إلى استعادة أسرع لكثافة الأعصاب القرنية بعد الجراحة وتأثير أقل على معايير الدموع 4).
في التقييم الزمني لكثافة الأعصاب القرنية باستخدام المجهر متحد البؤر في الجسم الحي (IVCM)، يُذكر أن كثافة الضفيرة العصبية بعد SMILE تتعافى إلى حوالي 70-80% من المستوى قبل الجراحة بعد 3 أشهر، بينما في LASIK تتعافى إلى حوالي 40-60% فقط في نفس الفترة الزمنية 4). يُعتقد أن هذا الاختلاف يتوافق مع الاختلاف في شدة جفاف العين بعد الجراحة. يستغرق التعافي الكامل لكثافة الأعصاب عادةً من 6 إلى 12 شهرًا، وقد يستغرق أكثر من عامين لدى بعض المرضى. في المرضى الذين يعانون من جفاف العين قبل الجراحة، قد يتأخر تعافي كثافة الأعصاب، وقد يؤدي العلاج النشط لجفاف العين قبل الجراحة إلى تحسين المسار بعد الجراحة.
يُعتقد أن تمدد القرنية بعد الجراحة يحدث بشكل رئيسي بسبب انخفاض القوة الميكانيكية الحيوية للقرنية نتيجة عدم كفاية RST أو زيادة سمك العدسة، ووجود قرنية مخروطية تحت سريرية قبل الجراحة. في تحليل إرشادات KLEx 2)، كان لدى 65.5% من حالات التمدد شكل قرنية غير طبيعي أو مشبوه قبل الجراحة، وكان RST < 280 ميكرومتر في 52.3% من الحالات.
حدوث التمدد في SMILE أقل شيوعًا منه في LASIK (11 مقابل 90 لكل 100,000 عين) 5)، ولكن إدارة الحالة عند حدوثها مماثلة لإدارة التمدد بعد LASIK. إذا تم تأكيد التقدم، فإن الربط المتصالب للقرنية (CXL) هو العلاج الأول المختار، وهو مشمول بالتأمين في اليابان منذ عام 2022.
تحدث طبقة الفقاعات المعتمة (OBL) بسبب تراكم بخار الماء وثاني أكسيد الكربون بين الطبقات. تشمل التدابير الوقائية الحفاظ على درجة حرارة الغرفة 18-25 درجة مئوية ورطوبة 30-70%، وضبط طاقة الليزر المناسبة 2). إذا حدث OBL واسع النطاق يغطي منطقة الحدقة، يُوصى بالانتظار حتى الاختفاء التام قبل البدء في فصل العدسة. قد يؤدي الاستمرار في العملية بالقوة إلى زيادة خطر تشريح المستوى الخاطئ.
في دراسة مقارنة لمدة 5 سنوات أجراها Li et al (2019)، حافظت مجموعتي SMILE وFS-LASIK على السلامة والفعالية، ولم يُلاحظ فرق كبير في التأثير طويل المدى على الميكانيكا الحيوية للقرنية 3). في مجموعة SMILE، ظل الاستقرار الانكساري جيدًا بعد 5 سنوات. أظهرت كلتا التقنيتين حدة بصر غير مصححة (UDVA) ممتازة عند 5 سنوات، كما تم الحفاظ على أفضل حدة بصر مصححة (BCVA) بشكل جيد 3).
في المراجعة المنهجية التي أجراها Moshirfar et al.5)، تم حساب معدلات حدوث الإكتاسيا لـ PRK وLASIK وSMILE على أنها 20 و90 و11 لكل 100,000 عين على التوالي. أظهرت النتائج أن معدل الإكتاسيا في SMILE يبلغ حوالي 1/8 من LASIK، ولكن لوحظ أن فترة متابعة SMILE لا تزال قصيرة وقد يكون هناك تقدير أقل من الواقع 5). وأكدت المراجعة أن الإكتاسيا يمكن أن تحدث حتى في العيون التي لا تحتوي على أي من عوامل الخطر المعروفة، مما يستدعي مزيدًا من الدقة في الفحص قبل الجراحة.
في التجربة متعددة المراكز المستقبلية لـ SMILE من أجل موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) التي أبلغ عنها Dishler et al.6) (قصر النظر مع اللابؤرية)، كان متوسط الخطأ الكروي المكافئ المتبقي عند 12 شهرًا بعد الجراحة -0.07D (±0.38D SD)، وبلغت نسبة تحقيق حدة بصر غير مصححة (UCVA) 20/20 أو أفضل 95.4%، مما استوفى معايير السلامة والفعالية. كما أظهرت الدراسة أن تصحيح الخطأ الدوراني باستخدام علامات الحوف فعال في تحسين دقة تصحيح اللابؤرية 6).
في المراجعة المنهجية والتحليل التلوي الذي أجراه Song et al.7)، تمت مقارنة نتائج تصحيح اللابؤرية بين SMILE وLASIK، ولم يكن هناك فرق كبير في دقة التصحيح أو اللابؤرية المتبقية أو نتائج حدة البصر، ولكن في حالات اللابؤرية العالية (>2.0D)، أثر التحكم في الخطأ الدوراني في SMILE على النتائج. يُوصى باستخدام علامات الحوف وأنظمة تتبع العين 7).
قارن Reinstein et al.8) قوة شد القرنية النسبية لـ PRK وLASIK وSMILE باستخدام نموذج رياضي. نظرًا لأن SMILE يحتوي على هيكل غطاء يحافظ على السدى الأمامي مقارنة بـ LASIK، فقد أظهر أنه يحتفظ بقوة قرنية أكبر لنفس مقدار التصحيح. وقد تمت مناقشة أن هذا الأساس النظري يتوافق مع انخفاض معدل الإكتاسيا في SMILE 8).
أظهرت دراسة متابعة لمدة عام واحد أجراها Shetty et al.9) أن انخفاض الميكانيكا الحيوية للقرنية (CRF و CH) بعد عملية SMILE كان أقل بكثير مقارنةً بـ LASIK. أصبح هذا الفرق واضحًا بعد 3 أشهر من الجراحة واستمر حتى 12 شهرًا. يُقترح أن حماية السدى الأمامي قد تكون بسبب المساهمة الميكانيكية الحيوية للغطاء9).
في PPP تمدد القرنية الصادر عن AAO10)، يُذكر أن خطر الإصابة بالتمدد (ectasia) في SMILE أقل منه في LASIK، ويُعتبر ملف المخاطر مشابهًا لـ PRK. ومع ذلك، فإن فحص القرنية المخروطية الكامنة قبل الجراحة ضروري أيضًا في SMILE، ويُوصى بإجراء تقييم شامل للميكانيكا الحيوية يشمل CBI و TBI10).
في الإجماع الدولي لـ Gomes et al.11)، تم اقتراح تعريف لتقدم التمدد (تغيران متسقان على الأقل من بين: تسطيح القرنية الأمامي، تسطيح القرنية الخلفي، ترقق القرنية)، ويُطبق هذا المعيار في إدارة التمدد بعد جراحات تصحيح الانكسار بما في ذلك SMILE.
أظهر Santhiago et al.12) أن PTA (percent tissue altered) ≥ 40% هو عامل خطر مستقل للتمدد بعد LASIK. في SMILE (KLEx)، نظرًا لأن الغطاء (cap) يساهم في قوة القرنية بشكل مختلف عن السديلة (flap)، هناك جدل حول تطبيق عتبة PTA الخاصة بـ LASIK مباشرة، لكن قيم الإدارة مثل LT index ≤ 28% و RST ≥ 280 ميكرومتر تظل مهمة بشكل مشترك12).
في التحليل التلوي لإرشادات KLEx، تم التأكيد على أن مجموعة الاستجماتيزم العالي (> 2.0D) أظهرت استجماتيزمًا متبقيًا أكبر بعد الجراحة ودقة تصحيح أقل مقارنة بمجموعة الاستجماتيزم المنخفض (< 2.0D). تعمل علامات الحوف والتثبيت الثلاثي (triple centration) على تحسين الدقة من خلال تصحيح الخطأ الدوراني2).
أبلغ Sekundo et al.13) عن أول دراسة للفعالية والسلامة (نتائج 6 أشهر) لاستخراج العدسة بالليزر الفيمتوثانية (FLEx). FLEx هي التقنية السابقة لـ SMILE، وقد شكلت هذه الدراسة الأساس لتطوير SMILE لاحقًا. من خلال تقليل حجم الشق من 7 مم في FLEx إلى 2-3 مم في SMILE، تم تحقيق حماية أفضل للأعصاب القرنية وسلامة أعلى.
في تقرير TFOS DEWS III لجونز وآخرين14)، تم الإبلاغ عن أن العديد من الدراسات تدعم أن SMILE له تأثير أقل بشكل ملحوظ على أعراض جفاف العين بعد الجراحة وكثافة الأعصاب القرنية مقارنة بـ LASIK. في تحسين سطح العين بعد جراحة تصحيح الانكسار، يُوصى باستخدام علاج MGD قبل الجراحة، وثنائي فوسفات الكولين، والعلاج بالضوء النبضي المكثف (IPL) في الفترة المحيطة بالجراحة14).
هناك تقارير تفيد بأن ضبط المخطط البياني المدعوم بالذكاء الاصطناعي والذي يجمع بين معلمات الميكانيكا الحيوية للقرنية قبل الجراحة يحسن دقة التنبؤ الانكساري بأكثر من 25%2). في المستقبل، من المتوقع تطوير مخططات بيانية مخصصة باستخدام بيانات متعددة الوسائط.
نظام تسجيل خطر التوسع من راندلمان وآخرين15) مفيد في التنبؤ قبل الجراحة بالتوسع بعد LASIK، ويتكون من 5 عوامل: شذوذ شكل القرنية، انخفاض سمك القرنية المتبقي، صغر السن، القرنية الرقيقة، وقصر النظر الشديد. في SMILE أيضًا، تزيد العوامل المماثلة من خطر التوسع بعد الجراحة، لذلك يمكن استخدام مفهوم هذا التسجيل في الفحص قبل الجراحة15).
بالإضافة إلى SMILE، تم تطوير تقنيات استخراج العدسة باستخدام ليزر الفيمتو ثانية مثل CLEAR (استخراج عدسة القرنية لتصحيح الانكسار المتقدم) و SILK (تقران القرنية بالعدسة الدقيقة بشق ناعم)، ويجري توحيد المعايير التقنية بشكل أكبر2). CLEAR هو نسخة معدلة من SMILE تهدف إلى تحسين تصميم الشق لتوسيع التطبيق لتصحيح طول النظر وقصر النظر الشيخوخي. تم تطوير SILK بهدف تنعيم سطح القطع وتقليل تكون الفقاعات، ويُحسّن سهولة فصل العدسة وسرعة استعادة البصر. ترث هذه التقنيات الجديدة مبادئ SMILE المتمثلة في عدم وجود رفرف والحفاظ على الميكانيكا الحيوية، مع السعي لتوسيع المؤشرات وتحسين الدقة وتقليل المضاعفات.
تجري الأبحاث حول إعادة زرع العدسات المستخرجة من SMILE كغرسات قرنية خيفية لمرضى طول النظر، قصر النظر الشيخوخي، والقرنية المخروطية. قد يكون التفاعل المناعي طفيفًا، لكنه حاليًا في مرحلة تجريبية ولم يصل إلى التطبيق السريري العام. في حالات إعادة استخدام العدسة لتصحيح طول النظر، يتم تجميد العدسة المستخرجة وزرعها في مريض مناسب لتغيير سمك القرنية وقوتها الانكسارية، ويُناقش إمكانية استخدامها كمورد بديل للقرنيات البنكية. ومع ذلك، لا تزال هناك حاجة لتراكم الأدلة حول السلامة والفعالية على المدى الطويل.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Li M, Li M, Chen Y, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta Ophthalmol. 2019;97:e373-e380.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-incision lenticule extraction (SMILE) for the correction of myopia with astigmatism: outcomes of the United States Food and Drug Administration premarket approval clinical trial. Ophthalmology. 2020;127:1020-1030.
Song J, Cao H, Chen X, et al. Small incision lenticule extraction (SMILE) versus laser assisted stromal in situ keratomileusis (LASIK) for astigmatism corrections: a systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2023;247:181-199.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and SMILE. J Refract Surg. 2013;29:454-460.
Shetty R, Francis M, Shroff R, et al. Corneal biomechanical changes and tissue remodeling after SMILE and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58:5703-5712.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34:359-369.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Sekundo W, Kunert K, Russmann C, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1513-1520.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
