Le SMILE (small incision lenticule extraction) est une chirurgie réfractive qui utilise un laser femtoseconde pour former un lenticule (disque cornéen en forme de lentille) dans le stroma cornéen, puis l’extrait par une petite incision de 2 à 3 mm afin de corriger la myopie et l’astigmatisme myopique. Contrairement au LASIK et à la PRK conventionnels, il n’utilise pas de laser excimer et se réalise entièrement avec un seul laser femtoseconde.
Introduit cliniquement en 2008, il est aujourd’hui l’une des chirurgies réfractives au laser les plus répandues dans le monde, avec plus de 8 millions d’interventions cumulées fin 20232). Au Japon, il a obtenu l’approbation réglementaire le 22 mars 20231). Initialement pratiqué sous le nom de FLEx (femtosecond lenticule extraction) avec une grande incision, le SMILE avec incision réduite à 2-3 mm est devenu la technique standard. Depuis la première étude d’efficacité et de sécurité de Sekundo et al.13), de nombreuses recherches ont été accumulées, et il est désormais établi comme une chirurgie réfractive efficace, sûre et prévisible.
La caractéristique essentielle de cette chirurgie est l’absence de création de flap. Dans le LASIK, on crée d’abord un flap cornéen que l’on soulève avant d’irradier au laser excimer, tandis que le SMILE résèque uniquement le stroma cornéen sans créer de flap. Cela préserve la continuité structurelle de la cornée et protège le stroma antérieur. La section des nerfs cornéens étant minimale, le risque de sécheresse oculaire postopératoire est plus faible qu’avec le LASIK2).
La correction de la myopie est indiquée jusqu’à 10 D d’équivalent sphérique (myopie ≤ 10 D, astigmatisme ≤ 3 D) 1). L’âge minimum est de 18 ans et la réfraction doit être stable 1). Une évaluation préopératoire de la morphologie cornéenne (incluant l’analyse biomécanique par TBI, CBI, etc.) est obligatoire pour tous les cas. La détection et l’exclusion du kératocône fruste sont les enjeux majeurs de la sécurité chirurgicale 2).
La chirurgie SMILE utilise uniquement un laser femtoseconde et extrait le lenticule sans créer de volet cornéen. Le LASIK crée un volet et applique un laser excimer, ce qui comporte des risques de complications liées au volet (déplacement, pli, invasion épithéliale, etc.). La PRK retire l’épithélium et applique un laser excimer, entraînant des douleurs postopératoires importantes et une récupération plus longue. SMILE provoque moins de douleur (similaire au LASIK), aucune complication liée au volet, et une sécheresse oculaire moindre qu’après LASIK. Le taux d’ectasie postopératoire est également plus faible qu’avec le LASIK (11 vs 90 pour 100 000 yeux), avec un avantage biomécanique 2). L’indication est limitée à un équivalent sphérique ≤ 10 D (myopie ≤ 10 D, astigmatisme ≤ 3 D), ce qui est légèrement plus restreint que le LASIK (myopie, hypermétropie, astigmatisme) 1).
La chirurgie SMILE est indiquée pour les anomalies de réfraction (myopie, astigmatisme myopique). Les patients présentant les plaintes suivantes sont des candidats potentiels.
Les manifestations suivantes peuvent survenir 1 à 3 jours après l’opération. Elles s’améliorent généralement en quelques jours.
Postopératoire précoce (1 à 7 jours)
Récupération visuelle : Amélioration marquée dès le lendemain. Dans de nombreux cas, la vision non corrigée permet les activités quotidiennes dès le premier jour.
Observations cornéennes : L’épithélium au niveau de l’incision (2-3 mm) guérit généralement en 1 à 2 jours. L’œdème cornéen disparaît en quelques jours.
Points d’attention : Un frottement excessif des yeux peut entraîner des lésions épithéliales au niveau de l’incision.
1 à 3 mois après l'opération
Période de stabilisation : Période pendant laquelle la réfraction et l’acuité visuelle se stabilisent. Les valeurs de réfraction se stabilisent dans les 6 mois suivant l’opération.
Sécheresse oculaire : Une sensation de sécheresse temporaire peut persister. Elle s’améliore avec la récupération des nerfs cornéens.
Suivi : Des examens réguliers à 1 mois, 3 mois et 6 mois après l’opération sont recommandés1).
Complications postopératoires (à surveiller)
DLK (kératite lamellaire diffuse) : Incidence globale de 0,84 %2). Survient souvent dans la semaine suivant l’opération. Traitement par collyre stéroïdien. Dans les cas graves, un lavage de l’interface peut être nécessaire.
Ectasie cornéenne : Incidence mondiale de 0,02 %2). Un dépistage préopératoire rigoureux est essentiel.
Récupération visuelle retardée : Incidence globale de 1,5 %2). Causes : erreur réfractive résiduelle, sécheresse oculaire, OBL, etc.
Dans la plupart des cas, les activités quotidiennes sans correction sont possibles dès le lendemain. La conduite automobile est souvent possible après vérification de l’acuité visuelle le lendemain, mais suivez les instructions de votre médecin. Les exercices intenses et les sports de contact sont généralement autorisés après 1 à 2 semaines. Les activités à risque d’infection comme la natation ou le sauna doivent être évitées pendant au moins 1 mois.
Comprendre les indications, contre-indications et facteurs de risque de l’opération SMILE est un prérequis pour une chirurgie sûre.
Selon les directives de chirurgie réfractive, 8e édition 1), les contre-indications absolues sont :
Selon les directives KLEx2) :
Avant l’opération, les examens suivants sont effectués pour évaluer soigneusement l’indication 1).
| Examen | Objectif | Remarques |
|---|---|---|
| Acuité visuelle (non corrigée et corrigée) | Évaluation de base | La meilleure acuité visuelle corrigée est également essentielle |
| Réfraction (subjective, objective et sous cycloplégie) | Détermination de la correction | La réfraction sous cycloplégie est recommandée 2) |
| Mesure du rayon de courbure cornéen | Correction / Conception chirurgicale | — |
| Examen à la lampe à fente | Évaluation de la surface oculaire et du segment antérieur | Détection précoce du kératocône |
| Examen de la forme cornéenne (topographie/tomographie) | Dépistage du kératocône | Examen le plus important. Scheimpflug ou OCT recommandé |
| Mesure de l’épaisseur cornéenne (pachymétrie) | Calcul du RST | Base de la conception chirurgicale |
| Examen lacrymal | Évaluation de la sécheresse oculaire | Évaluation du risque d’aggravation postopératoire |
| Examen du fond d’œil | Évaluation des changements myopiques | En cas de forte myopie, vérifier également la périphérie |
| Mesure de la pression intraoculaire | Exclusion du glaucome | L’hypotonie oculaire est une contre-indication |
| Mesure du diamètre pupillaire (obscurité) | Conception de la zone optique | Prédiction des halos nocturnes |
| Mesure du diamètre cornéen | Planification chirurgicale | — |
| Examen des cellules endothéliales cornéennes | Bilan préopératoire de base | Examen complémentaire obligatoire pour SMILE1) |
| Examen biomécanique cornéen (Corvis, ORA, etc.) | Évaluation du risque d’ectasie | TBI, CBI, CRF sont utiles2) |
Le kératocône est une contre-indication absolue ; s’il est négligé, il existe un risque d’ectasie cornéenne postopératoire. Le TBI (indice tomographique et biomécanique) présente la plus grande précision diagnostique (SUCRA 96,2 %), et une évaluation complète combinée au CBI (83,8 %) est recommandée2). Une évaluation tridimensionnelle des surfaces antérieure et postérieure de la cornée et de l’épaisseur cornéenne par tomographie de Scheimpflug (Pentacam, etc.) doit toujours être réalisée.
Les repères pour une conception chirurgicale sûre sont les suivants2) :
Les lentilles de contact souples sont généralement arrêtées 1 à 2 semaines avant. Les lentilles rigides (perméables à l’oxygène, sclérales) ont un impact important sur la forme cornéenne, donc un arrêt de 3 semaines à 1 mois ou plus est nécessaire. Les examens préopératoires doivent toujours être effectués après l’arrêt des lentilles. C’est une étape essentielle pour obtenir une forme cornéenne précise.
La chirurgie SMILE est réalisée en ambulatoire sous anesthésie topique. La procédure standard est la suivante 2) :
La durée totale de l’intervention est d’environ 15 à 30 minutes pour les deux yeux. Le temps d’irradiation laser réel par œil est extrêmement court, de l’ordre de 25 à 40 secondes, ce qui réduit la charge physique, mentale et temporelle pour le patient.
Prise en charge thérapeutique de la DLK (kératite lamellaire diffuse) selon les directives KLEx 2) :
| Grade | Fréquence | Traitement |
|---|---|---|
| Grade I (périphérique uniquement) | 1,42 % 2) | Corticostéroïdes topiques (fluorométholone 6 à 8 fois/jour) + surveillance |
| Grade II (jusqu’au centre) | 0,29%2) | Renforcement local des stéroïdes (acétate de prednisolone toutes les heures) |
| Grade III (confluent/focal) | 0,08%2) | Stéroïdes à haute dose + envisager un lavage interlamellaire |
| Grade IV (sévère) | 0,02%2) | Lavage interlamellaire aux stéroïdes (obligatoire) + stéroïdes systémiques |
Avec un traitement approprié par stéroïdes, les lésions s’améliorent en une semaine dans la plupart des cas et les symptômes disparaissent en environ trois semaines2).
En cas de sous-correction ou de régression réfractive, une chirurgie d’enhancement est envisagée après 6 mois postopératoires, une fois la réfraction stabilisée1). Les options sont :
Lors de l’enhancement, il est impératif de vérifier que l’épaisseur cornéenne résiduelle (somme du capuchon, de la cavité d’extraction du lenticule et du lit stromal résiduel) respecte la norme de sécurité (RST ≥ 280 μm)2). Le taux de sous-correction s’améliore continuellement grâce à l’optimisation des nomogrammes et à l’utilisation de modèles prédictifs basés sur l’IA ; ces dernières années, le taux d’enhancement est inférieur à 5 % dans de nombreux centres.
En cas de sous-correction, surcorrection ou régression réfractive, une chirurgie d’enhancement est envisagée. La décision est généralement prise après 6 mois postopératoires, une fois la réfraction stabilisée. La méthode courante consiste à créer un volet sur le capuchon d’origine avec un laser femtoseconde et à appliquer une irradiation complémentaire au laser excimer. La vérification de l’épaisseur cornéenne résiduelle est obligatoire.
Le laser femtoseconde focalise dans le stroma cornéen, créant des interfaces avant et arrière du lenticule par plasma et photodissociation fine. L’ablation du tissu stromal (lenticule) situé entre ces deux plans d’incision modifie la courbure cornéenne et corrige la myopie.
La forme du lenticule (différence de courbure entre les faces avant et arrière) est conçue en fonction de la correction réfractive souhaitée. L’ablation d’un fragment stromal en forme de lentille convexe, plus épais au centre et plus fin en périphérie, réduit la puissance réfractive de la cornée et corrige la myopie.
L’épaisseur minimale du lenticule est généralement considérée comme étant de 15 à 20 μm ou plus ; en dessous de cette épaisseur, une extraction sûre peut être difficile. Pour la correction de l’astigmatisme, la précision du marquage limbique et des systèmes de suivi oculaire est importante pour positionner correctement la forme asymétrique du lenticule (asymétrie axiale) 6). Le diamètre de la zone optique du SMILE est généralement réglé entre 6,0 et 7,0 mm, mais les directives KLEx montrent qu’une zone optique plus grande (≥6,5 mm) entraîne moins d’aberrations d’ordre supérieur (en particulier l’aberration comatique) et une meilleure vision nocturne 2) ; par conséquent, une zone optique plus grande est recommandée lorsque l’épaisseur cornéenne est suffisante. Cependant, l’élargissement de la zone optique augmente la quantité d’ablation (→ diminution du RST), il est donc important de concevoir individuellement en tenant compte de l’équilibre entre la biomécanique et la fonction visuelle 2).
Le SMILE préserve mieux les propriétés biomécaniques de la cornée que le LASIK. Dans la méta-analyse des directives KLEx, la diminution du CRF (Corneal Resistance Factor) à 12 mois postopératoires était significativement moindre qu’avec le FS-LASIK (DM, −1,13 ; IC à 95 % −1,36 à −0,90 ; P < 0,001) 2). De plus, la diminution du CH (Corneal Hysteresis) était également moindre qu’avec le FS-LASIK (DM, −1,17 ; IC à 95 % −1,45 à −0,89 ; P < 0,001) 2).
La raison de cette supériorité réside dans la structure du capot qui préserve le stroma antérieur (la zone de plus grande résistance mécanique). Le capot (stroma antérieur) maintient la continuité de la structure lamellaire et offre une résistance biomécanique plus élevée que le volet du LASIK 2).
Les différences entre le capot du SMILE et le volet du LASIK sont les suivantes : ① il n’y a pas de charnière et la continuité avec la cornée est maintenue sur toute la circonférence ; ② seule une petite incision (2 à 3 mm) sous le capot communique avec l’extérieur, formant une structure fermée ; ③ les fibres de collagène solides du stroma antérieur sont préservées. Cette conception présente également l’avantage secondaire d’éviter le déplacement du volet en cas de traumatisme postopératoire 2). La valeur de contrôle de l’indice LT (rapport épaisseur maximale du lenticule / épaisseur cornéenne centrale) ≤ 28 % est un indicateur important pour maintenir cet avantage biomécanique ; au-delà de 28 %, l’effet de renforcement du capot serait dépassé, entraînant un impact négatif sur la biomécanique 2).
La SMILE insère les instruments uniquement par une petite incision (2-3 mm) près du limbe cornéen, ce qui minimise la section des nerfs sensoriels du stroma antérieur (plexus nerveux cornéen). Dans le LASIK, la création d’un volet cornéen à 360° sectionne les nerfs sur toute la circonférence. Par conséquent, l’incidence et la sévérité des symptômes de sécheresse oculaire postopératoire sont plus faibles avec la SMILE qu’avec le LASIK. Des études comparant le FS-LASIK et la SMILE ont également rapporté que la SMILE permet une récupération plus rapide de la densité nerveuse cornéenne postopératoire et un moindre impact sur les paramètres lacrymaux4).
L’évaluation longitudinale de la densité nerveuse cornéenne par microscopie confocale in vivo (IVCM) montre que la densité du plexus nerveux après SMILE récupère à environ 70-80 % de la valeur préopératoire à 3 mois postopératoires, tandis qu’après LASIK, la récupération n’est souvent que de 40-60 % à la même période4). On pense que cette différence correspond à la différence de sévérité de la sécheresse oculaire postopératoire. La récupération complète de la densité nerveuse prend généralement 6 à 12 mois, et parfois plus de 2 ans chez certains patients. Chez les patients présentant une sécheresse oculaire préopératoire, la récupération de la densité nerveuse peut être retardée, et un traitement actif de la sécheresse oculaire avant l’opération peut améliorer l’évolution postopératoire.
L’ectasie cornéenne postopératoire est principalement due à une diminution de la résistance biomécanique de la cornée due à une épaisseur résiduelle de stroma insuffisante ou à une épaisseur excessive du lenticule, ainsi qu’à un kératocône infraclinique préexistant. L’analyse des lignes directrices KLEx2) a montré que 65,5 % des cas d’ectasie présentaient une morphologie cornéenne anormale ou suspecte avant l’opération, et que 52,3 % avaient une épaisseur résiduelle de stroma < 280 μm.
L’incidence de l’ectasie après SMILE est plus rare qu’après LASIK (11 vs 90 pour 100 000 yeux)5), mais la prise en charge en cas de survenue est similaire à celle de l’ectasie post-LASIK. Si une progression est confirmée, le cross-linking cornéen (CXL) est le traitement de première intention, et il est pris en charge par l’assurance maladie au Japon depuis 2022.
La couche de bulles opaques (OBL) est due à l’accumulation de vapeur d’eau et de dioxyde de carbone entre les couches. Le maintien d’une température ambiante de 18-25 °C et d’une humidité de 30-70 %, ainsi qu’un réglage approprié de l’énergie laser, sont des mesures préventives2). Si l’OBL est étendue et recouvre la zone pupillaire, il est recommandé d’attendre sa résorption complète avant de procéder à la dissection du lenticule. Continuer l’opération de force augmente le risque de dissection dans un mauvais plan.
Dans une étude comparative sur 5 ans, Li et al. (2019) ont montré que les groupes SMILE et FS-LASIK maintenaient tous deux une sécurité et une efficacité, sans différence significative dans l’impact biomécanique cornéen à long terme 3). La stabilité réfractive était bien préservée dans le groupe SMILE après 5 ans. Les deux techniques ont montré une excellente acuité visuelle non corrigée (UDVA) à 5 ans, ainsi qu’un bon maintien de la meilleure acuité visuelle corrigée (BCVA) 3).
Dans une revue systématique, Moshirfar et al.5) ont calculé les taux d’ectasie pour PRK, LASIK et SMILE à 20, 90 et 11 pour 100 000 yeux, respectivement. Le taux d’ectasie pour SMILE était environ 1/8 de celui du LASIK, mais la période de suivi plus courte pour SMILE pourrait sous-estimer ce taux 5). La même revue a confirmé que l’ectasie peut survenir même en l’absence de facteurs de risque connus, soulignant la nécessité d’un dépistage préopératoire plus précis.
Dans un essai prospectif multicentrique pour l’approbation FDA de SMILE (myopie avec astigmatisme), Dishler et al.6) ont rapporté qu’à 12 mois postopératoires, l’équivalent sphérique résiduel moyen était de -0,07 D (±0,38 D ET), et 95,4 % des yeux avaient une UCVA ≥ 20/20, répondant aux critères de sécurité et d’efficacité. Pour la correction de l’astigmatisme, l’utilisation de marquages limbiques pour compenser l’erreur de rotation a amélioré la précision 6).
Dans une revue systématique et méta-analyse, Song et al.7) ont comparé les résultats de correction de l’astigmatisme entre SMILE et LASIK, ne trouvant pas de différence significative en termes de précision, d’astigmatisme résiduel ou d’acuité visuelle. Cependant, dans les cas d’astigmatisme élevé (>2,0 D), le contrôle de l’erreur de rotation dans SMILE a influencé les résultats. L’utilisation de marquages limbiques et de systèmes de suivi oculaire est recommandée 7).
Reinstein et al.8) ont comparé la résistance cornéenne relative de PRK, LASIK et SMILE à l’aide d’un modèle mathématique. SMILE, avec sa structure de capot préservant le stroma antérieur, conserve une plus grande résistance cornéenne pour une correction équivalente par rapport au LASIK. Ce fondement théorique est cohérent avec le faible taux d’ectasie observé avec SMILE 8).
Dans une étude de suivi d’un an, Shetty et al.9) ont montré que la biomécanique cornéenne postopératoire (CRF, CH) diminuait significativement moins après SMILE qu’après LASIK. Cette différence est devenue évidente à partir de 3 mois postopératoires et s’est maintenue à 12 mois. Il a été suggéré que la protection du stroma antérieur pourrait être due à la contribution biomécanique du capot9).
Le PPP de l’ectasie cornéenne de l’AAO10) précise que le SMILE présente un risque d’ectasie plus faible que le LASIK, avec un profil de risque similaire à celui de la PRK. Cependant, un dépistage préopératoire du kératocône fruste est indispensable, et une évaluation biomécanique complète incluant CBI et TBI est recommandée10).
Le consensus international de Gomes et al.11) propose une définition de la progression de l’ectasie (au moins deux changements cohérents parmi l’aplatissement cornéen antérieur, l’aplatissement postérieur et l’amincissement cornéen), et ces critères s’appliquent à la gestion de l’ectasie après chirurgie réfractive, y compris le SMILE.
Santhiago et al.12) ont montré qu’un PTA (percent tissue altered) ≥40% est un facteur de risque indépendant d’ectasie après LASIK. Pour le SMILE (KLEx), le capot contribue à la résistance cornéenne contrairement au flap, ce qui rend discutable l’application directe du seuil de PTA du LASIK, mais les valeurs de gestion LT index ≤28% et RST ≥280μm restent importantes12).
Une méta-analyse des directives KLEx a confirmé que l’astigmatisme résiduel postopératoire est significativement plus élevé et la précision de correction plus faible dans le groupe d’astigmatisme élevé (>2,0D) par rapport au groupe faible (<2,0D). Le marquage limbique et la correction de l’erreur de rotation par triple centration améliorent la précision2).
Sekundo et al.13) ont rapporté les premiers résultats d’efficacité et de sécurité (à 6 mois) de l’extraction lenticulaire par laser femtoseconde (FLEx). Le FLEx est la technologie précurseur du SMILE, et cet essai a jeté les bases du développement ultérieur du SMILE. La réduction de la taille de l’incision de 7 mm (FLEx) à 2-3 mm (SMILE) a permis une meilleure protection nerveuse cornéenne et une sécurité accrue.
Jones et al.14) dans le TFOS DEWS III rapportent que plusieurs études soutiennent que le SMILE a un impact significativement moindre sur les symptômes de sécheresse oculaire postopératoire et la densité nerveuse cornéenne par rapport au LASIK. Pour l’optimisation de la surface oculaire après chirurgie réfractive, le traitement préopératoire de la MGD, le diquafosol et l’utilisation périopératoire de l’IPL sont recommandés14).
Des rapports indiquent que l’ajustement du nomogramme piloté par l’IA, combinant les paramètres biomécaniques cornéens préopératoires, améliore la précision de la prédiction réfractive de plus de 25 %2). À l’avenir, le développement de nomogrammes personnalisés utilisant des données multimodales est attendu.
Le système de score de risque d’ectasie de Randleman et al.15) est utile pour la prédiction préopératoire de l’ectasie après LASIK et se compose de cinq facteurs : anomalie de la forme cornéenne, faible RST, jeune âge, cornée fine et myopie élevée. Étant donné que des facteurs similaires augmentent le risque d’ectasie postopératoire dans le SMILE, le concept de ce score peut être utilisé pour le dépistage préopératoire15).
Outre le SMILE, plusieurs techniques d’extraction de lenticule par laser femtoseconde, telles que CLEAR (cornea lenticule extraction for advanced refractive correction) et SILK (smooth incision lenticule keratomileusis), sont en cours de développement, et une standardisation technique supplémentaire progresse2). CLEAR est une variante du SMILE qui vise à améliorer la conception de l’incision pour étendre l’application à la correction de l’hypermétropie et de la presbytie. SILK est développé pour lisser la surface de coupe et supprimer la formation de bulles, améliorant ainsi la facilité de dissection du lenticule et la rapidité de récupération visuelle. Ces nouvelles technologies héritent des principes établis par le SMILE (sans lambeau, préservation de la biomécanique) tout en visant à élargir les indications, améliorer la précision et réduire les complications.
Des tentatives de réimplantation de lenticules extraits par SMILE comme implants cornéens homologues chez des patients atteints d’hypermétropie, de presbytie ou de kératocône sont à l’étude. Bien que la réaction immunitaire puisse être mineure, cela reste au stade expérimental et n’a pas encore atteint une application clinique générale. Dans les cas de réutilisation du lenticule pour la correction de l’hypermétropie, le principe consiste à congeler le lenticule retiré et à le transplanter chez un patient approprié pour modifier l’épaisseur et la puissance réfractive de la cornée, et son potentiel en tant que ressource alternative aux cornées de banque est discuté. Cependant, des preuves supplémentaires sont nécessaires concernant la sécurité et l’efficacité à long terme.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Li M, Li M, Chen Y, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta Ophthalmol. 2019;97:e373-e380.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-incision lenticule extraction (SMILE) for the correction of myopia with astigmatism: outcomes of the United States Food and Drug Administration premarket approval clinical trial. Ophthalmology. 2020;127:1020-1030.
Song J, Cao H, Chen X, et al. Small incision lenticule extraction (SMILE) versus laser assisted stromal in situ keratomileusis (LASIK) for astigmatism corrections: a systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2023;247:181-199.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and SMILE. J Refract Surg. 2013;29:454-460.
Shetty R, Francis M, Shroff R, et al. Corneal biomechanical changes and tissue remodeling after SMILE and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58:5703-5712.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34:359-369.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Sekundo W, Kunert K, Russmann C, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1513-1520.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
