SMILE (استخراج لنتیکول از طریق برش کوچک) یک جراحی اصلاح عیوب انکساری است که با استفاده از لیزر فمتوثانیه، یک لنتیکول (قطعه قرنیه عدسیشکل) برای اصلاح عیوب انکساری در داخل استرومای قرنیه ایجاد کرده و از طریق یک برش کوچک ۲ تا ۳ میلیمتری خارج میکند تا نزدیکبینی و آستیگماتیسم نزدیکبینی را اصلاح کند. تفاوت اساسی آن با LASIK و PRK سنتی این است که از لیزر اگزایمر استفاده نمیکند و تنها با یک دستگاه لیزر فمتوثانیه انجام میشود.
از زمان معرفی بالینی در سال ۲۰۰۸، این روش اکنون به یکی از رایجترین جراحیهای اصلاح عیوب انکساری با لیزر در جهان تبدیل شده است و تا پایان سال ۲۰۲۳ بیش از ۸ میلیون عمل در سراسر جهان انجام شده است2). در ژاپن، در ۲۲ مارس ۲۰۲۳ تأییدیه دارویی دریافت کرد1). در ابتدا به عنوان FLEx (استخراج لنتیکول با فمتوثانیه) با برش بزرگ انجام میشد، اما SMILE با کاهش اندازه برش به ۲ تا ۳ میلیمتر به عنوان روش استاندارد رایج شد. از اولین مطالعه اثربخشی و ایمنی توسط Sekundo و همکاران13)، تحقیقات زیادی انجام شده است و اکنون به عنوان یک جراحی اصلاح عیوب انکساری با اثربخشی، ایمنی و دقت پیشبینی بالا تثبیت شده است.
ویژگی اساسی این جراحی «عدم ایجاد فلپ» است. در LASIK ابتدا یک فلپ قرنیه ایجاد کرده و آن را بلند میکنند، سپس لیزر اگزایمر تابش میشود، اما در SMILE بدون ایجاد فلپ، فقط داخل استرومای قرنیه برداشته میشود. این کار تداوم ساختاری قرنیه را حفظ کرده و از استرومای قدامی قرنیه محافظت میکند. برش اعصاب قرنیه نیز به حداقل میرسد، بنابراین خطر خشکی چشم پس از عمل در مقایسه با LASIK کمتر است2).
میزان اصلاح نزدیکبینی تا 10 دیوپتر معادل کروی (نزدیکبینی ≤10D، آستیگماتیسم ≤3D) قابل انجام است 1). سن مناسب برای جراحی 18 سال و بالاتر است و شرط اصلی پایداری شماره چشم میباشد 1). ارزیابی شکل قرنیه قبل از عمل (شامل ارزیابی بیومکانیکی با TBI، CBI و غیره) برای همه موارد الزامی است و تشخیص و حذف قوز قرنیه پنهان مهمترین عامل تعیینکننده ایمنی جراحی است 2).
جراحی SMILE تنها از لیزر فمتوثانیه استفاده میکند و بدون ایجاد فلپ قرنیه، لنتیکول را خارج میکند. در LASIK با ایجاد فلپ و تابش لیزر اگزایمر، خطر عوارض مرتبط با فلپ (جابجایی، چینخوردگی، نفوذ اپیتلیوم و غیره) وجود دارد. در PRK با برداشتن اپیتلیوم و تابش لیزر اگزایمر، درد پس از عمل زیاد و زمان بهبودی طولانی است. SMILE درد کمی دارد (مشابه LASIK)، عوارض مرتبط با فلپ ندارد، خشکی چشم خفیفتر از LASIK است. همچنین میزان بروز اکتازی پس از عمل کمتر از LASIK است (11 در مقابل 90 در 100000 چشم) و از نظر بیومکانیکی برتری دارد 2). دامنه适用 آن تا 10 دیوپتر معادل کروی (نزدیکبینی ≤10D، آستیگماتیسم ≤3D) است که کمی محدودتر از LASIK (نزدیکبینی، دوربینی، آستیگماتیسم) میباشد 1).
هدف جراحی SMILE اصلاح عیوب انکساری (نزدیکبینی و آستیگماتیسم نزدیکبینانه) است و بیماران با شکایات زیر کاندیدای مناسب هستند.
در 1 تا 3 روز اول پس از عمل، موارد زیر ممکن است رخ دهد که معمولاً ظرف چند روز بهبود مییابد.
اوایل پس از عمل (1 تا 7 روز)
بازیابی بینایی: از روز بعد بهبود قابل توجهی دارد. در بسیاری از موارد از روز اول بدون عینک میتوان فعالیتهای روزمره را انجام داد.
یافتههای قرنیه: اپیتلیوم برش (۲-۳ میلیمتر) معمولاً در ۱-۲ روز ترمیم میشود. ادم قرنیه طی چند روز برطرف میشود.
نکته مهم: مالش بیش از حد چشم میتواند باعث آسیب اپیتلیوم در محل برش شود.
۱ تا ۳ ماه پس از جراحی
دوره تثبیت: دورهای که در آن انکسار و بینایی هر دو تثبیت میشوند. مقادیر انکساری تا ۶ ماه پس از جراحی پایدار میشوند.
خشکی چشم: ممکن است احساس خشکی موقت ادامه یابد. با بهبود عصب قرنیه بهبود مییابد.
پیگیری: معاینات دورهای در ۱ ماه، ۳ ماه و ۶ ماه پس از جراحی توصیه میشود1).
عوارض پس از جراحی (نیازمند توجه)
DLK (کراتیت منتشر لایهای): میزان بروز کلی ۰.۸۴٪2). اغلب در هفته اول پس از جراحی رخ میدهد. با قطره استروئید درمان میشود. در موارد شدید نیاز به شستشوی لایهای است.
اتساع قرنیه: میزان بروز جهانی ۰.۰۲٪2). غربالگری دقیق قبل از جراحی ضروری است.
تأخیر در بهبود بینایی: میزان بروز کلی ۱.۵٪2). علل شامل خطای انکساری باقیمانده، خشکی چشم و OBL است.
در بسیاری از موارد، از روز بعد امکان انجام فعالیتهای روزمره بدون عینک وجود دارد. رانندگی معمولاً پس از بررسی بینایی در روز بعد امکانپذیر است، اما باید طبق دستور پزشک عمل کنید. ورزش شدید و ورزشهای تماسی معمولاً پس از ۱-۲ هفته مجاز است. فعالیتهای پرخطر از نظر عفونت مانند شنا و سونا حداقل به مدت یک ماه توصیه میشود.
درک اندیکاسیونها، موارد منع و عوامل خطر جراحی SMILE پیشنیاز جراحی ایمن است.
بر اساس راهنمای جراحی انکساری نسخه 8 1)، موارد زیر منع مطلق محسوب میشوند:
بر اساس دستورالعمل KLEx 2):
قبل از عمل، آزمایشهای زیر انجام میشود و اندیکاسیونها به دقت ارزیابی میشوند1).
| اقلام آزمایش | هدف | نکات مهم |
|---|---|---|
| تست بینایی (بدون عینک و با عینک) | ارزیابی پایه | بهترین دید اصلاحشده نیز ضروری است |
| اندازهگیری انکسار (ذهنی، عینی، و با گشاد کردن مردمک) | تعیین میزان اصلاح | انکسار تحت فلج تطابقی توصیه میشود2) |
| اندازهگیری شعاع انحنای قرنیه | میزان اصلاح و طراحی جراحی | — |
| معاینه با لامپ شکاف | ارزیابی سطح چشم و بخش قدامی | تشخیص زودهنگام قوز قرنیه |
| بررسی شکل قرنیه (توپوگرافی/توموگرافی) | غربالگری قوز قرنیه | مهمترین آزمایش. توصیه میشود Scheimpflug یا OCT |
| اندازهگیری ضخامت قرنیه (پاکیمتری) | محاسبه RST | اساس طراحی جراحی |
| آزمایش اشک | ارزیابی خشکی چشم | ارزیابی خطر بدتر شدن پس از جراحی |
| معاینه فوندوس | ارزیابی تغییرات نزدیکبینی | در نزدیکبینی شدید، نواحی محیطی نیز بررسی شود |
| اندازهگیری فشار چشم | رد گلوکوم | فشار پایین چشم منع مصرف دارد |
| اندازهگیری قطر مردمک (در تاریکی) | طراحی ناحیه نوری | پیشبینی هاله شبانه |
| اندازهگیری قطر قرنیه | طراحی جراحی | — |
| بررسی سلولهای اندوتلیال قرنیه | خط پایه قبل از عمل | آزمایش اضافی ضروری برای SMILE1) |
| بررسی بیومکانیک قرنیه (Corvis، ORA و غیره) | ارزیابی خطر اکتازی | TBI، CBI و CRF مفید هستند2) |
قوز قرنیه یک منع مطلق است و نادیده گرفتن آن خطر اکتازی قرنیه پس از جراحی را به همراه دارد. TBI (شاخص توموگرافیک و بیومکانیک) بالاترین دقت تشخیصی را نشان میدهد (SUCRA 96.2%) و ارزیابی جامع همراه با CBI (83.8%) توصیه میشود2). ارزیابی سهبعدی سطوح قدامی و خلفی قرنیه و ضخامت قرنیه با توموگرافی شایمفلاگ (مانند Pentacam) الزامی است.
راهنمای طراحی ایمن جراحی به شرح زیر است2):
لنزهای تماسی نرم معمولاً 1 تا 2 هفته قبل قطع میشوند. لنزهای تماسی سخت (نفوذپذیر به اکسیژن، اسکلرال) به دلیل تأثیر زیاد بر شکل قرنیه، نیاز به قطع 3 هفته تا 1 ماه یا بیشتر دارند. معاینات قبل از جراحی حتماً پس از قطع لنزهای تماسی انجام میشود. این مرحله برای تعیین دقیق شکل قرنیه ضروری است.
جراحی SMILE تحت بیحسی قطرهای و به صورت سرپایی انجام میشود. مراحل استاندارد به شرح زیر است2):
کل زمان جراحی برای هر دو چشم حدود 15 تا 30 دقیقه است. زمان واقعی تابش لیزر برای هر چشم حدود 25 تا 40 ثانیه است که بسیار کوتاه بوده و فشار جسمی، روحی و زمانی بیمار کم است.
راهنمای درمان DLK (کراتیت منتشر لایهای) بر اساس دستورالعمل KLEx2):
| درجه | فراوانی | درمان |
|---|---|---|
| درجه I (فقط محیطی) | 1.42%2) | استروئید موضعی (فلورومتولون 6-8 بار در روز) + پیگیری |
| درجه II (تا مرکز) | 0.29%2) | تقویت استروئید موضعی (پردنیزولون استات هر ساعت) |
| درجه III (همجوشی/کانونی) | 0.08%2) | استروئید با دوز بالا + شستشوی لایهای در نظر گرفته شود |
| درجه IV (شدید) | 0.02%2) | شستشوی لایهای استروئید (اجباری) + استروئید سیستمیک |
با درمان مناسب با استروئید، در اکثر موارد ضایعه در عرض یک هفته بهبود یافته و علائم در حدود سه هفته ناپدید میشوند2).
در صورت اصلاح ناقص (کماصلاحی) یا بازگشت عیب انکساری، پس از ۶ ماه و زمانی که عیب انکساری پایدار شد، جراحی تقویتی (Enhancement) در نظر گرفته میشود1). گزینهها عبارتند از:
در زمان انجام Enhancement، ضخامت باقیمانده قرنیه (مجموع کلاهک، حفره خارجسازی لنتیکول و بستر استرومایی باقیمانده) باید معیار ایمنی (RST ≥ 280 میکرومتر) را داشته باشد2). میزان کماصلاحی با بهینهسازی نوموگرام و استفاده از مدلهای پیشبینی مبتنی بر هوش مصنوعی به طور مداوم در حال بهبود است و در سالهای اخیر، میزان Enhancement در برخی مراکز به کمتر از ۵٪ رسیده است.
در صورت کماصلاحی، بیشاصلاحی یا بازگشت عیب انکساری، جراحی تقویتی (Enhancement) در نظر گرفته میشود. معمولاً پس از ۶ ماه و زمانی که عیب انکساری پایدار شد، تصمیمگیری میشود. روش رایج ایجاد فلپ روی سطح کلاهک قبلی با لیزر فمتوثانیه و تابش اضافی اگزایمر است. بررسی ضخامت باقیمانده قرنیه ضروری است.
لیزر فمتوثانیه در داخل استرومای قرنیه متمرکز شده و با ایجاد پلاسما و شکست نوری ریز، سطوح قدامی و خلفی لنتیکول را تشکیل میدهد. با خارجسازی بافت استرومایی قرنیه (لنتیکول) که بین این دو برش قرار دارد، انحنای قرنیه تغییر کرده و نزدیکبینی اصلاح میشود.
شکل لنتیکول (تفاوت انحنای سطوح قدامی و خلفی) بر اساس میزان تصحیح عیب انکساری طراحی میشود. با برداشتن یک قطعه بافت استرومایی محدبشکل که در مرکز ضخیمتر و در حاشیه نازکتر است، قدرت انکساری قرنیه کاهش یافته و نزدیکبینی اصلاح میشود.
حداقل ضخامت لنتیکول معمولاً ۱۵ تا ۲۰ میکرومتر یا بیشتر در نظر گرفته میشود و در ضخامتهای کمتر از این، استخراج ایمن دشوار میشود. در اصلاح آستیگماتیسم، دقت نشانهگذاری لیمبوس و سیستمهای ردیابی چشم برای موقعیتیابی دقیق شکل نامتقارن لنتیکول (عدم تقارن محوری) مهم است6). قطر ناحیه نوری در SMILE معمولاً ۶.۰ تا ۷.۰ میلیمتر تنظیم میشود، اما دستورالعملهای KLEx نشان میدهد که ناحیه نوری بزرگتر (≥۶.۵ میلیمتر) باعث کاهش انحرافات مرتبه بالاتر (به ویژه کما) پس از عمل و بهبود دید در شب میشود2)، بنابراین در صورت ضخامت کافی قرنیه، تنظیم ناحیه نوری بزرگتر توصیه میشود. از سوی دیگر، بزرگتر شدن ناحیه نوری با افزایش میزان برداشت (و کاهش RST) همراه است، بنابراین طراحی فردی با در نظر گرفتن تعادل بین بیومکانیک و عملکرد بینایی مهم است2).
SMILE در مقایسه با LASIK ویژگیهای بیومکانیکی قرنیه را بهتر حفظ میکند. در متاآنالیز دستورالعملهای KLEx، کاهش CRF (فاکتور مقاومت قرنیه) در ۱۲ ماه پس از عمل به طور معنیداری کمتر از FS-LASIK بود (MD, −1.13; 95%CI −1.36 تا −0.90; P<0.001)2). همچنین کاهش CH (هیسترزیس قرنیه) نیز کمتر از FS-LASIK بود (MD, −1.17; 95%CI −1.45 تا −0.89; P<0.001)2).
دلیل این برتری در ساختار کلاهک (cap) است که استرومای قدامی (محل بیشترین استحکام مکانیکی) را حفظ میکند. کلاهک (استرومای قدامی) تداوم ساختار لایهای را حفظ کرده و استحکام بیومکانیکی بالاتری نسبت به فلپ LASIK فراهم میکند2).
تفاوت کلاهک SMILE با فلپ LASIK در سه نکته است: ① بدون لولا بوده و در تمام محیط با قرنیه پیوستگی دارد، ② ساختار بسته با برش کوچک (۲-۳ میلیمتر) در زیر کلاهک که تنها راه ارتباط با خارج است، ③ الیاف کلاژن قوی استرومای قدامی حفظ میشود. این طراحی مزیت جانبی عدم جابجایی فلپ در اثر ضربه پس از عمل را نیز دارد2). شاخص LT (نسبت حداکثر ضخامت لنتیکول به ضخامت مرکزی قرنیه) ≤۲۸% یک شاخص مهم برای حفظ این برتری بیومکانیکی است و در صورت تجاوز از ۲۸%، اثر تقویتی کلاهک بیش از حد شده و تأثیر منفی بر بیومکانیک ایجاد میشود2).
در SMILE، ابزار فقط از طریق یک برش کوچک (۲-۳ میلیمتر) در نزدیکی لیمبوس قرنیه وارد میشود، بنابراین قطع اعصاب حسی استرومای قدامی قرنیه (شبکه عصبی قرنیه) به حداقل میرسد. در LASIK، هنگام ایجاد فلپ ۳۶۰ درجه قرنیه، اعصاب در تمام محیط قطع میشوند. به همین دلیل، فراوانی و شدت علائم خشکی چشم پس از عمل در SMILE کمتر از LASIK است. مطالعات مقایسهای FS-LASIK و SMILE نیز نشان دادهاند که در SMILE، بازیابی تراکم عصب قرنیه سریعتر بوده و تأثیر بر پارامترهای اشک کمتر است4).
در ارزیابی طولی تراکم عصب قرنیه با میکروسکوپ کانفوکال in vivo (IVCM)، تراکم شبکه عصبی پس از SMILE در ۳ ماه پس از عمل به حدود ۷۰-۸۰٪ سطح قبل از عمل بازمیگردد، در حالی که پس از LASIK در همان زمان، بهبود در بسیاری از موارد تنها به ۴۰-۶۰٪ محدود میشود4). تصور میشود این تفاوت با تفاوت در شدت خشکی چشم پس از عمل مطابقت دارد. بهبود کامل تراکم عصب معمولاً ۶ تا ۱۲ ماه طول میکشد و در برخی بیماران ممکن است بیش از ۲ سال طول بکشد. در مواردی که خشکی چشم قبل از عمل وجود دارد، بازیابی تراکم عصب ممکن است به تأخیر بیفتد و درمان فعال خشکی چشم قبل از عمل میتواند روند پس از عمل را بهبود بخشد.
اکتازی قرنیه پس از عمل عمدتاً به دلیل کاهش استحکام بیومکانیکی قرنیه ناشی از RST ناکافی یا ضخامت بیش از حد لنتیکول و همچنین قوز قرنیه تحتبالینی قبل از عمل ایجاد میشود. در تحلیل دستورالعمل KLEx2)، ۶۵.۵٪ موارد اکتازی دارای شکل غیرطبیعی یا مشکوک قرنیه قبل از عمل بودند و در ۵۲.۳٪ موارد RST < ۲۸۰ میکرومتر بود.
بروز اکتازی در SMILE نادرتر از LASIK است (۱۱ در مقابل ۹۰ در هر ۱۰۰٬۰۰۰ چشم)5)، اما مدیریت در صورت بروز مشابه اکتازی پس از LASIK است. در صورت تأیید پیشرفت، کراسلینکینگ قرنیه (CXL) درمان خط اول است و از سال ۲۰۲۲ در ژاپن تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.
لایه حباب کدر (OBL) در اثر تجمع بخار آب و دیاکسید کربن بین لایهها ایجاد میشود. کنترل دمای اتاق ۱۸-۲۵ درجه سانتیگراد و رطوبت ۳۰-۷۰٪ و تنظیم مناسب انرژی لیزر اقدامات پیشگیرانه هستند2). اگر OBL گسترده باشد و ناحیه مردمک را بپوشاند، توصیه میشود قبل از شروع جداسازی لنتیکول منتظر رفع کامل آن بمانید. ادامه عمل به زور خطر تشریح در صفحه اشتباه (wrong plane dissection) را افزایش میدهد.
در مطالعه مقایسهای ۵ ساله توسط Li و همکاران (۲۰۱۹)، هر دو گروه SMILE و FS-LASIK ایمنی و کارایی خود را حفظ کردند و تفاوت معنیداری در تأثیر طولانیمدت بر بیومکانیک قرنیه مشاهده نشد 3). در گروه SMILE، ثبات انکساری حتی پس از ۵ سال به خوبی حفظ شد. در هر دو روش، دید بدون اصلاح (UDVA) در نقطه ۵ ساله عالی بود و حفظ بهترین دید اصلاح شده (BCVA) نیز خوب گزارش شد 3).
در مرور سیستماتیک توسط Moshirfar و همکاران 5)، میزان بروز اکتازی برای PRK، LASIK و SMILE به ترتیب ۲۰، ۹۰ و ۱۱ در هر ۱۰۰٬۰۰۰ چشم محاسبه شد. نشان داده شد که میزان بروز اکتازی در SMILE حدود یکهشتم LASIK است، اما اشاره شده که دوره پیگیری SMILE هنوز کوتاه است و ممکن است این میزان دستکم گرفته شده باشد 5). در همین مرور تأیید شد که اکتازی حتی در چشمهایی که هیچیک از عوامل خطر شناخته شده را ندارند نیز رخ میدهد، که نیاز به غربالگری دقیقتر قبل از عمل را نشان میدهد.
در کارآزمایی چندمرکزی آیندهنگر SMILE برای تأیید FDA ایالات متحده که توسط Dishler و همکاران 6) گزارش شد، در ۱۲ ماه پس از عمل، میانگین معادل کروی باقیمانده ۰٫۰۷- دیوپتر (انحراف معیار ۰٫۳۸±) و نسبت چشمهایی که دید بدون اصلاح ۲۰/۲۰ یا بهتر داشتند ۹۵٫۴٪ بود که معیارهای ایمنی و کارایی را برآورده کرد. همچنین نشان داده شد که در اصلاح آستیگماتیسم، تصحیح خطای چرخشی با استفاده از مارکینگ لیمبال دقت را بهبود میبخشد 6).
در مرور سیستماتیک و متاآنالیز توسط Song و همکاران 7)، نتایج اصلاح آستیگماتیسم بین SMILE و LASIK مقایسه شد و تفاوت معنیداری در دقت اصلاح، آستیگماتیسم باقیمانده و نتایج بینایی مشاهده نشد، اما در موارد آستیگماتیسم بالا (بیش از ۲٫۰ دیوپتر)، کنترل خطای چرخشی در SMILE بر نتایج تأثیر داشت. استفاده از مارکینگ لیمبال و سیستمهای ردیابی چشم توصیه شده است 7).
Reinstein و همکاران 8) استحکام کششی نسبی قرنیه را در PRK، LASIK و SMILE با استفاده از یک مدل ریاضی مقایسه کردند. نشان داده شد که SMILE به دلیل ساختار کلاهکی که پارانشیم قدامی را حفظ میکند، در مقادیر اصلاحی مشابه، استحکام قرنیه بیشتری را نسبت به LASIK حفظ میکند. استدلال شده است که این مبنای نظری با میزان بروز کمتر اکتازی در SMILE همخوانی دارد 8).
در مطالعه پیگیری یکساله Shetty و همکاران9)، کاهش بیومکانیک قرنیه (CRF و CH) پس از عمل در SMILE بهطور معنیداری کمتر از LASIK بود. این تفاوت از سه ماه پس از عمل آشکار شد و تا ۱۲ ماه ادامه یافت. محافظت از استرومای قدامی احتمالاً به دلیل مشارکت بیومکانیکی کلاهک است9).
در PPP اکتازی قرنیه آکادمی چشمپزشکی آمریکا10) ذکر شده است که خطر اکتازی در SMILE کمتر از LASIK است و پروفایل خطر آن مشابه PRK است. با این حال، غربالگری قبل از عمل برای کراتوکونوس نهفته در SMILE نیز ضروری است و ارزیابی جامع بیومکانیک شامل CBI و TBI توصیه میشود10).
در اجماع بینالمللی Gomes و همکاران11)، تعریف پیشرفت اکتازی (حداقل دو تغییر ثابت از میان افزایش شیب قدامی قرنیه، افزایش شیب خلفی و نازکشدگی قرنیه) ارائه شده است و این معیارها در مدیریت اکتازی پس از جراحیهای انکساری از جمله SMILE نیز کاربرد دارند.
Santhiago و همکاران12) نشان دادند که PTA (درصد بافت تغییر یافته) ≥۴۰% یک عامل خطر مستقل برای اکتازی پس از LASIK است. در SMILE (KLEx)، از آنجا که کلاهک برخلاف فلپ به استحکام قرنیه کمک میکند، اعمال مستقیم آستانه PTA مربوط به LASIK بحثبرانگیز است، اما مقادیر مدیریتی LT index ≤۲۸% و RST ≥۲۸۰ میکرومتر به طور مشترک مهم هستند12).
در متاآنالیز راهنمای KLEx، آستیگماتیسم باقیمانده پس از عمل در گروه آستیگماتیسم بالا (>۲.۰ دیوپتر) به طور معنیداری بیشتر از گروه پایین (<۲.۰ دیوپتر) بود و دقت اصلاح کاهش یافت. اصلاح خطای چرخشی با نشانهگذاری لیمبوس و سهمرکزی (triple centration) دقت را بهبود میبخشد2).
Sekundo و همکاران13) اولین مطالعه اثربخشی و ایمنی (نتایج ۶ ماهه) استخراج لنتیکول با لیزر فمتوثانیه (FLEx) را گزارش کردند. FLEx فناوری پیشین SMILE است و این مطالعه پایهگذار توسعه بعدی SMILE شد. با کاهش اندازه برش از ۷ میلیمتر در FLEx به ۲-۳ میلیمتر در SMILE، محافظت از اعصاب قرنیه و ایمنی بهبود یافت.
در TFOS DEWS III توسط Jones et al.14) گزارش شده است که مطالعات متعدد از این موضوع حمایت میکنند که SMILE در مقایسه با LASIK تأثیر قابلتوجهی کمتری بر علائم خشکی چشم پس از عمل و تراکم عصب قرنیه دارد. در بهینهسازی سطح چشم پس از جراحی انکساری، درمان MGD قبل از عمل و استفاده دورهای از دیکوافوسول و IPL توصیه میشود14).
گزارش شده است که تنظیم نوموگرام مبتنی بر هوش مصنوعی با ترکیب پارامترهای بیومکانیکی قرنیه قبل از عمل، دقت پیشبینی انکسار را بیش از 25٪ بهبود میبخشد2). انتظار میرود در آینده نوموگرامهای شخصیسازیشده با استفاده از دادههای چندوجهی توسعه یابند.
سیستم نمرهدهی خطر اکتازی توسط Randleman et al.15) برای پیشبینی قبل از عمل اکتازی پس از LASIK مفید است و از پنج عامل تشکیل شده است: ناهنجاری شکل قرنیه، RST پایین، سن کم، قرنیه نازک و نزدیکبینی بالا. از آنجایی که عوامل مشابهی خطر اکتازی پس از عمل را در SMILE نیز افزایش میدهند، میتوان از مفهوم این نمرهدهی در غربالگری قبل از عمل استفاده کرد15).
علاوه بر SMILE، چندین تکنیک استخراج لنتیکول با لیزر فمتوثانیه مانند CLEAR (تصحیح انکساری پیشرفته قرنیه با استخراج لنتیکول) و SILK (کراتومیلئوزیس لنتیکول با برش صاف) در حال توسعه هستند و استانداردسازی بیشتر فناوری در حال پیشرفت است2). CLEAR یک نسخه اصلاحشده از SMILE است که با بهبود طراحی برش، هدف خود را گسترش کاربرد به اصلاح دوربینی و پیرچشمی قرار داده است. SILK با هدف صافسازی سطح برش و کاهش تشکیل حباب توسعه یافته است و گفته میشود سهولت جداسازی لنتیکول و سرعت بهبود بینایی را بهبود میبخشد. این فناوریهای جدید در حالی که اصول تثبیتشده SMILE یعنی بدون فلپ و حفظ بیومکانیک را ادامه میدهند، هدفشان گسترش کاربرد، بهبود دقت و کاهش عوارض است.
تلاشهایی برای پیوند مجدد لنتیکول استخراجشده در SMILE به عنوان ایمپلنت قرنیه آلوژنیک در بیماران مبتلا به دوربینی، پیرچشمی و قوز قرنیه در حال مطالعه است. احتمال واکنش ایمنی خفیف وجود دارد، اما در حال حاضر در مرحله آزمایشی بوده و به کاربرد بالینی عمومی نرسیده است. در موارد استفاده مجدد از لنتیکول برای اصلاح دوربینی، اصل کار بر این است که لنتیکول استخراجشده منجمد شده و به بیمار مناسب پیوند زده شود تا ضخامت و قدرت انکساری قرنیه تغییر کند و به عنوان منبعی جایگزین برای قرنیه بانکی مورد بحث قرار گرفته است. با این حال، برای ایمنی و اثربخشی طولانیمدت همچنان به جمعآوری شواهد بیشتری نیاز است.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Li M, Li M, Chen Y, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta Ophthalmol. 2019;97:e373-e380.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, et al. Short-term impact of FS-LASIK and SMILE on dry eye metrics and corneal nerve morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, et al. Ectasia after corneal refractive surgery: a systematic review. Ophthalmol Ther. 2021;10:753-776.
Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-incision lenticule extraction (SMILE) for the correction of myopia with astigmatism: outcomes of the United States Food and Drug Administration premarket approval clinical trial. Ophthalmology. 2020;127:1020-1030.
Song J, Cao H, Chen X, et al. Small incision lenticule extraction (SMILE) versus laser assisted stromal in situ keratomileusis (LASIK) for astigmatism corrections: a systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2023;247:181-199.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and SMILE. J Refract Surg. 2013;29:454-460.
Shetty R, Francis M, Shroff R, et al. Corneal biomechanical changes and tissue remodeling after SMILE and LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58:5703-5712.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34:359-369.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1.
Sekundo W, Kunert K, Russmann C, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1513-1520.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
