SMILE (استخراج لنتیکول با برش کوچک) یک جراحی انکساری است که با استفاده از لیزر فمتوثانیه، یک لنتیکول (برش قرنیه ای عدسی شکل) برای اصلاح نزدیکبینی و آستیگماتیسم نزدیکبین در داخل استرومای قرنیه ایجاد کرده و از طریق یک برش کوچک ۲-۳ میلیمتری خارج میکند. تفاوت اساسی آن با LASIK و PRK سنتی این است که از لیزر اگزایمر استفاده نمیکند و تنها با یک دستگاه لیزر فمتوثانیه انجام میشود.
از زمان معرفی بالینی در سال ۲۰۰۸، این روش به یکی از رایجترین جراحیهای انکساری لیزری در جهان تبدیل شده است و تا پایان سال ۲۰۲۳، بیش از ۸ میلیون مورد در سراسر جهان انجام شده است2). در ژاپن، در ۲۲ مارس ۲۰۲۳ تأییدیه دارویی دریافت کرد1). در ابتدا به عنوان FLEx (استخراج لنتیکول با فمتوثانیه) با برش بزرگ انجام میشد، اما SMILE با کاهش اندازه برش به ۲-۳ میلیمتر به عنوان روش استاندارد رایج شد. از اولین مطالعه اثربخشی و ایمنی توسط Sekundo et al.13)، تحقیقات زیادی انباشته شده است و اکنون به عنوان یک جراحی انکساری با اثربخشی، ایمنی و دقت پیشبینی بالا تثبیت شده است.
ویژگی اساسی این جراحی «عدم ایجاد فلپ» است. در LASIK ابتدا یک فلپ قرنیه ایجاد و بلند میشود و سپس لیزر اگزایمر تابانده میشود، اما در SMILE بدون ایجاد فلپ، فقط بخشی از استرومای قرنیه برداشته میشود. این کار تداوم ساختاری قرنیه را حفظ کرده و از استرومای قدامی قرنیه محافظت میکند. همچنین برش اعصاب قرنیه به حداقل میرسد، بنابراین خطر خشکی چشم پس از جراحی کمتر از LASIK است2).
میزان اصلاح نزدیکبینی تا ۱۰ دیوپتر معادل کروی (نزدیکبینی ≤۱۰D و آستیگماتیسم ≤۳D) قابل انجام است 1). سن مناسب برای این جراحی ۱۸ سال و بالاتر بوده و ثبات شماره عینک پیشنیاز است 1). ارزیابی شکل قرنیه قبل از عمل (شامل ارزیابی بیومکانیکی با TBI و CBI) برای همه بیماران الزامی است و تشخیص و رد قوز قرنیه پنهان مهمترین عامل تعیینکننده ایمنی جراحی محسوب میشود 2).
جراحی SMILE تنها از لیزر فمتوثانیه استفاده میکند و لنتیکول را بدون ایجاد فلپ قرنیه خارج میکند. در LASIK، فلپ ساخته شده و لیزر اگزایمر تابیده میشود، بنابراین خطر عوارض مرتبط با فلپ (جابجایی، چینخوردگی، نفوذ اپیتلیوم و غیره) وجود دارد. در PRK، اپیتلیوم برداشته شده و لیزر اگزایمر تابیده میشود که منجر به درد پس از عمل بیشتر و زمان بهبودی طولانیتر میشود. SMILE درد کمتری دارد (مشابه LASIK)، از عوارض خاص فلپ LASIK جلوگیری میکند، و خشکی چشم در آن نسبت به LASIK خفیفتر است. همچنین میزان بروز اکتازی پس از عمل در SMILE کمتر از LASIK است (11 در مقابل 90 در هر 100000 چشم) و مزایای بیومکانیکی دارد2). دامنه کاربرد آن تا 10 دیوپتر معادل کروی (نزدیکبینی تا 10 دیوپتر و آستیگماتیسم تا 3 دیوپتر) است و باید توجه داشت که نسبت به دامنه کاربرد LASIK (نزدیکبینی، دوربینی و آستیگماتیسم) کمی محدودتر است1).
هدف جراحی SMILE اصلاح عیوب انکساری (نزدیکبینی و آستیگماتیسم نزدیکبینانه) است و بیماران با شکایات زیر کاندیدای مناسب هستند.
در ۱ تا ۳ روز پس از جراحی، موارد زیر ممکن است رخ دهد. همه این موارد معمولاً ظرف چند روز بهبود مییابند.
اوایل پس از جراحی (۱ تا ۷ روز)
بازیابی بینایی: از روز بعد بهبود قابل توجهی دارد. در بسیاری از موارد، از روز اول بدون عینک میتوان فعالیتهای روزمره را انجام داد.
یافتههای قرنیه: اپیتلیوم ناحیه برش (۲ تا ۳ میلیمتر) معمولاً در ۱ تا ۲ روز ترمیم میشود. ادم قرنیه طی چند روز برطرف میشود.
نکته مهم: مالش بیش از حد چشم میتواند به اپیتلیوم ناحیه برش آسیب برساند.
۱ تا ۳ ماه پس از جراحی
دوره تثبیت: دورهای که انکسار و بینایی به تدریج تثبیت میشوند. مقدار انکسار تا ۶ ماه پس از جراحی پایدار میگردد.
خشکی چشم: ممکن است احساس خشکی موقت ادامه یابد. با بهبود عصب قرنیه، این وضعیت بهبود مییابد.
پیگیری: معاینات دورهای در ۱ ماه، ۳ ماه و ۶ ماه پس از جراحی توصیه میشود1).
عوارض پس از جراحی (نیازمند توجه)
DLK (کراتیت منتشر لایهای): میزان بروز کلی 0.84%2). اغلب در هفته اول پس از جراحی رخ میدهد. با قطرههای استروئیدی درمان میشود. در موارد شدید، شستشوی لایهای لازم است.
اتساع قرنیه: میزان بروز جهانی 0.02%2). غربالگری دقیق قبل از جراحی ضروری است.
بازیابی تاخیری بینایی: میزان بروز کلی 1.5%2). علل شامل خطای انکساری باقیمانده، خشکی چشم و OBL است.
در بسیاری از موارد، از روز بعد امکان انجام فعالیتهای روزانه بدون عینک وجود دارد. رانندگی معمولاً پس از بررسی بینایی در روز بعد از جراحی امکانپذیر است، اما باید طبق دستور پزشک عمل کنید. ورزشهای سنگین و ورزشهای تماسی معمولاً پس از ۱ تا ۲ هفته مجاز میشوند. فعالیتهای پرخطر از نظر عفونت مانند شنا و سونا به مدت یک ماه یا بیشتر توصیه میشود.
درک موارد مناسب، موارد منع مصرف و عوامل خطر جراحی SMILE پیشنیاز انجام ایمن جراحی است.
به طور کلی، در جراحیهای انکساری، موارد زیر منع یا خارج از اندیکاسیون محسوب میشوند 1).
در گزارشهای کراتکتازی پس از جراحی، عوامل زیر به عنوان عوامل خطر ذکر شدهاند2).
قبل از جراحی، آزمایشهای زیر برای ارزیابی دقیق اندیکاسیون انجام میشود1).
| اقلام آزمایش | هدف | نکات مهم |
|---|---|---|
| تست بینایی (بدون عینک و با عینک) | ارزیابی پایه | بهترین دید اصلاحشده نیز ضروری است |
| آزمایش مقدار انکسار (ذهنی، عینی، تحت میدریاز) | تعیین میزان اصلاح | انکسار تحت فلج تطابقی توصیه میشود2) |
| اندازهگیری شعاع انحنای قرنیه | طراحی اصلاح و جراحی | — |
| معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) | ارزیابی سطح چشم و بخش قدامی | تشخیص زودهنگام قوز قرنیه |
| بررسی شکل قرنیه (توپوگرافی/توموگرافی) | غربالگری قوز قرنیه | مهمترین آزمایش. توصیه میشود از Scheimpflug یا OCT استفاده شود |
| اندازهگیری ضخامت قرنیه (پاکیمتری) | محاسبه RST | پایه طراحی جراحی |
| آزمایش اشک | ارزیابی خشکی چشم | ارزیابی خطر تشدید پس از جراحی |
| معاینه فوندوس | ارزیابی تغییرات نزدیکبینی | در نزدیکبینی شدید، نواحی محیطی نیز بررسی شود |
| اندازهگیری فشار چشم | رد گلوکوم | فشار پایین چشم منع مصرف دارد |
| اندازهگیری قطر مردمک (در تاریکی) | طراحی ناحیه نوری | پیشبینی هاله شبانه |
| اندازهگیری قطر قرنیه | طراحی جراحی | — |
| بررسی سلولهای اندوتلیال قرنیه | خط پایه قبل از عمل | آزمایشات اضافی ضروری برای SMILE1) |
| بررسی بیومکانیک قرنیه (Corvis، ORA و غیره) | ارزیابی خطر اکتازی | TBI، CBI و CRF مفید هستند2) |
کراتوکونوس یک منع مطلق است و نادیده گرفتن آن خطر ایجاد اکتازی قرنیه پس از جراحی را به همراه دارد. شاخص توموگرافیک و بیومکانیک (TBI) بالاترین دقت تشخیصی را نشان میدهد (SUCRA 96.2%) و ارزیابی جامع همراه با CBI (83.8%) توصیه میشود2). ارزیابی سهبعدی سطوح قدامی و خلفی قرنیه و ضخامت قرنیه با توموگرافی شایمپلاگ (مانند Pentacam) الزامی است.
راهنمای طراحی جراحی ایمن به شرح زیر است2):
لنزهای تماسی نرم معمولاً 1 تا 2 هفته قبل قطع میشوند. لنزهای تماسی سخت (نفوذپذیر به اکسیژن و اسکلرال) به دلیل تأثیر زیاد بر شکل قرنیه، نیاز به قطع 3 هفته تا 1 ماه یا بیشتر دارند. معاینات قبل از جراحی حتماً پس از قطع لنزهای تماسی انجام میشود. این مرحله برای ارزیابی دقیق شکل قرنیه ضروری است.
جراحی SMILE تحت بیحسی قطرهای و به صورت سرپایی انجام میشود. مراحل استاندارد به شرح زیر است2):
کل زمان جراحی برای هر دو چشم حدود ۱۵ تا ۳۰ دقیقه است. زمان واقعی تابش لیزر برای یک چشم بسیار کوتاه و حدود ۲۵ تا ۴۰ ثانیه است که فشار جسمی، روحی و زمانی بیمار را کاهش میدهد.
مدیریت DLK (کراتیت منتشر لایهای) پس از جراحی SMILE بر اساس شدت به شرح زیر است2).
| درجه | فراوانی | درمان |
|---|---|---|
| درجه I (فقط ناحیه محیطی) | 1.42%2) | استروئید موضعی (فلوئورومتولون ۶-۸ بار در روز) + پیگیری |
| درجه II (تا ناحیه مرکزی) | 0.29%2) | تقویت استروئید موضعی (پردنیزولون استات هر ساعت) |
| درجه III (همجوشی/کانونی) | 0.08%2) | استروئید با دوز بالا + شستشوی بین لایهای را در نظر بگیرید |
| درجه IV (شدید) | 0.02%2) | شستشوی بین لایهای استروئید + استروئید سیستمیک |
با درمان مناسب با استروئید، در اکثر موارد ضایعه در عرض یک هفته بهبود یافته و علائم در حدود سه هفته از بین میروند2).
برای اصلاح کماصلاحی یا بازگشت عیب انکساری، جراحی enhancement پس از ۶ ماه و زمانی که انکسار پایدار شد، در نظر گرفته میشود1). گزینهها عبارتند از:
ضروری است تأیید شود که ضخامت باقیمانده قرنیه (مجموع کپ، حفره خارجشده لنتیکول و بستر استرومایی باقیمانده) در زمان انجام تقویت، معیار ایمنی (RST ≥ 280 میکرومتر) را برآورده میکند 2). میزان بروز کماصلاحی با بهینهسازی نوموگرام و استفاده از مدلهای پیشبینی مبتنی بر هوش مصنوعی به طور مداوم در حال بهبود است و در سالهای اخیر، میزان تقویت در بسیاری از مراکز کمتر از 5% گزارش شده است.
در صورت بروز کماصلاحی، بیشاصلاحی یا بازگشت عیب انکساری، جراحی تقویت (ان هانسمنت) در نظر گرفته میشود. معمولاً شش ماه پس از جراحی و پس از تثبیت عیب انکساری تصمیمگیری میشود. روش رایج، ایجاد فلپ روی سطح کپ اصلی با لیزر فمتوثانیه و تابش اضافی با لیزر اگزایمر است. تأیید ضخامت باقیمانده قرنیه ضروری است.
لیزر فمتوثانیه درون استرومای قرنیه متمرکز شده و با ایجاد پلاسما و شکست نوری ریز، سطوح قدامی و خلفی لنتیکول را تشکیل میدهد. با برداشتن استرومای قرنیه (لنتیکول) محصور بین این دو لایه برش، انحنای قرنیه تغییر کرده و نزدیکبینی اصلاح میشود.
شکل لنتیکول (تفاوت انحنای سطوح قدامی و خلفی) بر اساس میزان اصلاح انکساری طراحی میشود. با برداشتن یک قطعه استرومایی محدبشکل که در مرکز ضخیمتر و در حاشیه نازکتر است، قدرت انکساری قرنیه کاهش یافته و نزدیکبینی اصلاح میشود.
حداقل ضخامت لنتیکول معمولاً ۱۵ تا ۲۰ میکرومتر یا بیشتر در نظر گرفته میشود و در ضخامتهای کمتر از این، برداشت ایمن ممکن است دشوار باشد. در اصلاح آستیگماتیسم، دقت نشانهگذاری لیمبوس و سیستم ردیابی چشم برای موقعیتیابی دقیق لنتیکول نامتقارن (نامتقارن محوری) اهمیت دارد6). قطر ناحیه نوری در SMILE معمولاً ۶.۰ تا ۷.۰ میلیمتر تنظیم میشود، اما گزارش شده است که ناحیه نوری بزرگتر (≥۶.۵ میلیمتر) باعث کاهش انحرافات مرتبه بالاتر (به ویژه انحراف کما) و بهبود عملکرد بینایی شبانه میشود2). از سوی دیگر، افزایش ناحیه نوری با افزایش میزان برداشت (و در نتیجه کاهش ضخامت باقیمانده استروما) همراه است، بنابراین طراحی فردی با در نظر گرفتن تعادل بین بیومکانیک و عملکرد بینایی اهمیت دارد2).
SMILE در مقایسه با LASIK ویژگیهای بیومکانیکی قرنیه را بهتر حفظ میکند. در متاآنالیز، کاهش CRF (عامل مقاومت قرنیه) در ۱۲ ماه پس از جراحی به طور معنیداری کمتر از FS-LASIK بود (MD, −1.13; 95%CI −1.36〜−0.90; P＜0.001)2). همچنین کاهش CH (هیسترزیس قرنیه) نیز کمتر از FS-LASIK بود (MD, −1.17; 95%CI −1.45〜−0.89; P＜0.001)2).
دلیل این برتری، ساختار کلاهکی است که استرومای قدامی (محل بیشترین استحکام مکانیکی) را حفظ میکند. کلاهک (استرومای قدامی) تداوم ساختار لایهای را حفظ کرده و استحکام بیومکانیکی بالاتری نسبت به فلپ LASIK فراهم میکند2).
تفاوت کلاهک SMILE با فلپ LASIK در سه نکته است: ① بدون لولا بوده و در تمام محیط با قرنیه پیوستگی دارد، ② ساختاری بسته است که تنها از طریق برش کوچک (۲-۳ میلیمتر) زیر کلاهک با خارج ارتباط دارد، ③ الیاف کلاژن محکم استرومای قدامی حفظ میشوند. به دلیل این طراحی، جابجایی فلپ از نوع LASIK ناشی از ضربه پس از عمل معمولاً مشکلی ایجاد نمیکند2). شاخص LT (نسبت حداکثر ضخامت لنتیکول به ضخامت مرکزی قرنیه) ≤ ۲۸٪ یک شاخص مهم برای حفظ این مزیت بیومکانیکی است و در صورت تجاوز از ۲۸٪، اثر تقویتی کلاهک فراتر رفته و تأثیر منفی بر بیومکانیک ایجاد میشود2).
در SMILE، ابزار فقط از طریق یک برش کوچک (۲ تا ۳ میلیمتر) در نزدیکی لیمبوس قرنیه وارد میشود، بنابراین قطع اعصاب حسی استرومای قدامی قرنیه (شبکه عصبی قرنیه) به حداقل میرسد. در LASIK، هنگام ایجاد فلپ ۳۶۰ درجه قرنیه، اعصاب در تمام محیط قطع میشوند. به همین دلیل، فراوانی و شدت علائم خشکی چشم پس از عمل در SMILE کمتر از LASIK است. مطالعات مقایسهای FS-LASIK و SMILE نیز نشان دادهاند که در SMILE، بازیابی تراکم عصب قرنیه پس از عمل سریعتر بوده و تأثیر بر پارامترهای اشک کمتر است4).
در ارزیابی طولی تراکم عصب قرنیه با میکروسکوپ کانفوکال in vivo (IVCM)، تراکم شبکه عصبی پس از SMILE در ۳ ماه پس از عمل به حدود ۷۰ تا ۸۰٪ سطح قبل از عمل بازمیگردد، در حالی که پس از LASIK در همان زمان، بسیاری از موارد تنها ۴۰ تا ۶۰٪ بهبود مییابند4). تصور میشود این تفاوت با شدت خشکی چشم پس از عمل مرتبط باشد. بهبود کامل تراکم عصب معمولاً ۶ تا ۱۲ ماه طول میکشد و در برخی بیماران ممکن است بیش از ۲ سال زمان ببرد. در بیماران مبتلا به خشکی چشم قبل از عمل، بازیابی تراکم عصب ممکن است به تأخیر بیفتد و درمان فعال خشکی چشم قبل از عمل میتواند روند پس از عمل را بهبود بخشد.
اکتازی قرنیه پس از جراحی عمدتاً به دلیل کاهش استحکام بیومکانیکی قرنیه ناشی از ضخامت ناکافی بستر باقیمانده (RST) یا ضخامت بیش از حد لنتیکول، و همچنین وجود قوز قرنیه تحتبالینی قبل از جراحی ایجاد میشود. تحلیلها نشان میدهد که ۶۵.۵٪ موارد اکتازی دارای شکل غیرطبیعی یا مشکوک قرنیه قبل از جراحی بودهاند و در ۵۲.۳٪ موارد، RST کمتر از ۲۸۰ میکرومتر بوده است 2).
بروز اکتازی در جراحی SMILE نادرتر از LASIK است (۱۱ در مقابل ۹۰ در هر ۱۰۰٬۰۰۰ چشم) 5)، اما مدیریت آن در صورت بروز مشابه اکتازی پس از LASIK است. در صورت تأیید پیشرفت، کراسلینکینگ قرنیه (CXL) درمان خط اول است و از سال ۲۰۲۲ در ژاپن تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.
لایه حباب کدر (OBL) در اثر تجمع بخار آب و دیاکسید کربن بین لایهها ایجاد میشود. کنترل دمای اتاق ۱۸-۲۵ درجه سانتیگراد و رطوبت ۳۰-۷۰٪ و تنظیم انرژی مناسب لیزر از اقدامات پیشگیرانه است 2). در صورت گسترش OBL و پوشش ناحیه مردمک، توصیه میشود تا زمان ناپدید شدن کامل آن صبر کرده و سپس جداسازی لنتیکول انجام شود. ادامه عمل بهاجبار خطر تشریح در صفحه اشتباه (wrong plane dissection) را افزایش میدهد.
در مطالعه مقایسهای ۵ ساله توسط Li و همکاران (2019)، هر دو گروه SMILE و FS-LASIK ایمنی و اثربخشی خود را حفظ کردند و تفاوت معنیداری در تأثیرات طولانیمدت بر بیومکانیک قرنیه مشاهده نشد3). در گروه SMILE، پایداری انکساری حتی پس از ۵ سال به خوبی حفظ شد. هر دو روش در پایان ۵ سال، دید بدون اصلاح (UDVA) عالی و حفظ بهترین دید اصلاحشده (BCVA) خوبی نشان دادند3).
در مرور سیستماتیک Moshirfar و همکاران5)، میزان بروز اکتازی برای PRK، LASIK و SMILE به ترتیب 20، 90 و 11 در هر 100000 چشم محاسبه شده است. نشان داده شده که میزان بروز اکتازی در SMILE حدود یکهشتم LASIK است، اما دوره پیگیری SMILE هنوز کوتاه است و احتمال دستکمگرفتن آن مطرح شده است5). در همین مرور تأیید شده که اکتازی حتی در چشمهای بدون هیچیک از عوامل خطر شناختهشده نیز رخ میدهد و نیاز به دقیقتر شدن غربالگری پیشازعمل وجود دارد.
در کارآزمایی چندمرکزی آیندهنگر SMILE برای تأیید FDA ایالات متحده که توسط Dishler و همکاران6) گزارش شده است (نزدیکبینی با آستیگماتیسم)، میانگین معادل کروی باقیمانده در 12 ماه پس از عمل 0.07- دیوپتر (انحراف معیار 0.38±) و درصد دستیابی به حدت بینایی اصلاحنشده 20/20 یا بهتر 95.4% بود که معیارهای ایمنی و کارایی را برآورده کرد. همچنین نشان داده شده که تصحیح خطای چرخشی با علامتگذاری لیمبوس در اصلاح آستیگماتیسم مؤثر است6).
در مرور سیستماتیک و متاآنالیز Song و همکاران7)، نتایج اصلاح آستیگماتیسم با SMILE و LASIK مقایسه شد و تفاوت معنیداری در دقت اصلاح، آستیگماتیسم باقیمانده و نتایج بینایی مشاهده نشد، اما در موارد آستیگماتیسم بالا (بیشتر از 2.0 دیوپتر)، کنترل خطای چرخشی در SMILE بر نتایج تأثیر داشت. استفاده از مارکینگ لیمبال و سیستمهای ردیابی چشم توصیه شده است7).
Reinstein و همکاران8) استحکام کششی نسبی قرنیه را در PRK، LASIK و SMILE با استفاده از یک مدل ریاضی مقایسه کردند. نشان داده شد که SMILE به دلیل ساختار کلاهکی که پارانشیم قدامی را حفظ میکند، در مقادیر اصلاح مشابه، استحکام قرنیه بیشتری را نسبت به LASIK حفظ میکند. این مبنای نظری با نرخ پایینتر اکتازی در SMILE همخوانی دارد8).
در مطالعه پیگیری یکساله توسط Shetty و همکاران9)، کاهش بیومکانیک قرنیه (CRF و CH) پس از عمل در SMILE بهطور معنیداری کمتر از LASIK بود. این تفاوت از سه ماه پس از عمل آشکار شد و تا ۱۲ ماه حفظ گردید. محافظت از استرومای قدامی احتمالاً به دلیل مشارکت بیومکانیکی کلاهک است9).
SMILE خطر اکتازی کمتری نسبت به LASIK دارد و پروفایل خطر آن مشابه PRK در نظر گرفته میشود10). با این حال، غربالگری قبل از عمل برای کراتوکونوس نهفته در SMILE نیز مهم است و ارزیابی جامع بیومکانیک شامل CBI و TBI انجام میشود10).
در اجماع بینالمللی توسط Gomes و همکاران11)، تعریف پیشرفت اکتازی (حداقل دو تغییر پایدار از میان افزایش انحنای سطح قدامی، افزایش انحنای سطح خلفی و نازکشدگی قرنیه) ارائه شده است و این معیار در مدیریت اکتازی پس از جراحی انکساری از جمله SMILE اعمال میشود.
Santhiago و همکاران12) نشان دادند که PTA (درصد بافت تغییر یافته) ≥40% یک عامل خطر مستقل برای اکتازی پس از LASIK است. در SMILE (KLEx)، از آنجایی که کلاهک برخلاف فلپ به استحکام قرنیه کمک میکند، بحث در مورد اعمال مستقیم آستانه PTA مبتنی بر LASIK وجود دارد، اما مقادیر مدیریتی LT index ≤28% و RST ≥280μm به طور مشترک مهم هستند12).
در متاآنالیز، تأیید شد که در گروه آستیگماتیسم بالا (>2.0D) در مقایسه با گروه آستیگماتیسم پایین (<2.0D)، آستیگماتیسم باقیمانده پس از عمل به طور معنیداری بیشتر است و دقت اصلاح کاهش مییابد. اصلاح خطای چرخشی با نشانهگذاری لیمبوس و تثبیت سهمرکزی (triple centration) دقت را بهبود میبخشد2).
Sekundo و همکاران13) اولین مطالعه اثربخشی و ایمنی (نتایج ۶ ماهه) استخراج لنتیکول با لیزر فمتوثانیه (FLEx) را گزارش کردند. FLEx فناوری پیشرو SMILE است و این مطالعه پایهای برای توسعه بعدی SMILE شد. با کاهش اندازه برش از ۷ میلیمتر در FLEx به ۲-۳ میلیمتر در SMILE، حفاظت از عصب قرنیه و ایمنی بهبود یافت.
در TFOS DEWS III توسط Jones و همکاران14) گزارش شده است که مطالعات متعدد نشان میدهند SMILE در مقایسه با LASIK تأثیر قابلتوجهی کمتری بر علائم خشکی چشم و تراکم عصب قرنیه پس از عمل دارد. در بهینهسازی سطح چشم پس از جراحی انکساری، درمان MGD قبل از عمل و استفاده دورهای از دیکوافوسول و IPL بررسی میشود14).
گزارش شده است که تنظیم نوموگرام مبتنی بر هوش مصنوعی با ترکیب پارامترهای بیومکانیک قرنیه قبل از عمل، دقت پیشبینی انکسار را بیش از ۲۵٪ بهبود میبخشد2). انتظار میرود در آینده نوموگرامهای شخصیسازیشده با استفاده از دادههای چندوجهی توسعه یابند.
سیستم امتیازدهی خطر اکتازی توسط Randleman و همکاران15) برای پیشبینی قبل از عمل اکتازی پس از LASIK مفید است و از پنج عامل تشکیل شده است: ناهنجاری شکل قرنیه، RST پایین، سن کم، قرنیه نازک و نزدیکبینی شدید. از آنجایی که عوامل مشابهی در SMILE نیز خطر اکتازی پس از عمل را افزایش میدهند، میتوان از مفهوم این امتیازدهی در غربالگری قبل از عمل استفاده کرد15).
علاوه بر SMILE، چندین تکنیک استخراج لنتیکول با لیزر فمتوثانیه مانند CLEAR (استخراج لنتیکول قرنیه برای اصلاح عیوب انکساری پیشرفته) و SILK (کراتومیلئوزیس لنتیکول با برش صاف) توسعه یافتهاند و استانداردسازی بیشتر فناوری در حال پیشرفت است2). CLEAR نسخه تغییر یافته SMILE است که با بهبود طراحی برش، به دنبال گسترش کاربرد برای اصلاح دوربینی و پیرچشمی است. SILK با هدف صافسازی سطح برش و کاهش تشکیل حباب توسعه یافته است و گفته میشود که جداسازی لنتیکول را آسانتر و بهبود بینایی را سریعتر میکند. این فناوریهای جدید ضمن حفظ اصول تثبیت شده SMILE یعنی بدون فلپ و حفظ بیومکانیک، به دنبال گسترش کاربرد، افزایش دقت و کاهش عوارض هستند.
تلاشهایی برای پیوند مجدد لنتیکول استخراجشده با SMILE به عنوان ایمپلنت قرنیهای آلوژنیک در بیماران مبتلا به دوربینی، پیرچشمی و قوز قرنیه در حال مطالعه است. اگرچه ممکن است واکنش ایمنی خفیف باشد، اما در حال حاضر در مرحله آزمایشی بوده و به کاربرد بالینی عمومی نرسیده است. در موارد استفاده مجدد از لنتیکول برای اصلاح دوربینی، لنتیکول خارجشده منجمد شده و با پیوند به بیمار مناسب، ضخامت و قدرت انکساری قرنیه تغییر میکند و پتانسیل آن به عنوان منبعی جایگزین برای قرنیه بانکی مورد بحث قرار گرفته است. با این حال، برای ایمنی و اثربخشی طولانیمدت، همچنان به جمعآوری شواهد بیشتری نیاز است.
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Li M, Li M, Chen Y, Miao H, Yang D, Ni K, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (FS-LASIK) for myopia. Acta ophthalmologica. 2019;97(3):e373-e380. doi:10.1111/aos.14017. PMID:30632671.
Recchioni A, Sisó-Fuertes I, Hartwig A, Hamid A, Shortt AJ, Morris R, et al. Short-Term Impact of FS-LASIK and SMILE on Dry Eye Metrics and Corneal Nerve Morphology. Cornea. 2020;39(7):851-857. doi:10.1097/ICO.0000000000002312. PMID:32243424.
Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, et al. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmology and therapy. 2021;10(4):753-776. doi:10.1007/s40123-021-00383-w. PMID:34417707; PMCID:PMC8589911.
Dishler JG, Slade S, Seifert S, Schallhorn SC. Small-incision lenticule extraction (SMILE) for the correction of myopia with astigmatism: outcomes of the United States Food and Drug Administration premarket approval clinical trial. Ophthalmology. 2020;127:1020-1030.
Song J, Cao H, Chen X, Zhao X, Zhang J, Wu G, et al. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) Versus Laser Assisted Stromal In Situ Keratomileusis (LASIK) for Astigmatism Corrections: A Systematic Review and Meta-analysis. American journal of ophthalmology. 2023;247:181-199. doi:10.1016/j.ajo.2022.11.013. PMID:36410469.
Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 2013;29:454-460. doi:10.3928/1081597X-20130617-03. PMID:23820227.
Shetty R, Francis M, Shroff R, Pahuja N, Khamar P, Girrish M, et al. Corneal Biomechanical Changes and Tissue Remodeling After SMILE and LASIK. Investigative ophthalmology & visual science. 2017;58(13):5703-5712. doi:10.1167/iovs.17-22864. PMID:29101408.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Gomes JA, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrósio R, Guell JL, Malecaze F, Nishida K, Sangwan VS, Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ico.0000000000000408. PMID:25738235.
Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and post-LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol. 2014;158:87-95.e1. doi:10.1016/j.ajo.2014.04.002. PMID:24727263.
Sekundo W, Kunert K, Russmann C, Gille A, Bissmann W, Stobrawa G, et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results. Journal of cataract and refractive surgery. 2008;34(9):1513-20. doi:10.1016/j.jcrs.2008.05.033. PMID:18721712.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
