دوربینی (شامل دوربینی پنهان)

نکات کلیدی این بیماری

• دوربینی وضعیت انکساری است که در آن پرتوهای موازی نور در حالت عدم تطابق در پشت شبکیه متمرکز می‌شوند. تا زمانی که تطابق بتواند آن را جبران کند، بدون علامت است.
• کودکان قدرت تطابق بالایی دارند و مستعد «دوربینی پنهان» هستند. بدون معاینه رفرکشن تحت فلج تطابقی، میزان واقعی دوربینی دست‌کم گرفته می‌شود.
• دوربینی +2 دیوپتر یا بیشتر خطر تنبلی چشم و استرابیسم تطابقی داخلی را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد. اصلاح زودهنگام در دوره حساس (تا ۸ سالگی) پیش‌آگهی را تعیین می‌کند.
• دوربینی بالا (+6 دیوپتر یا بیشتر) با اتاق قدامی کم عمق و زاویه باریک همراه است و خطر گلوکوم زاویه بسته حتی در بزرگسالی ادامه می‌یابد.

1. دوربینی چیست؟

دوربینی (hyperopia) وضعیت انکساری چشم است که در آن پرتوهای موازی نور در حالت عدم تطابق در پشت شبکیه متمرکز می‌شوند. به عبارت دیگر، نقطه دور چشم در فاصله محدودی پشت چشم قرار دارد، یعنی پرتوهای همگرا شونده به سمت پشت چشم روی شبکیه فوکوس می‌کنند.

این وضعیت عمدتاً به دلیل ضعف قدرت انکساری ترکیبی قرنیه و عدسی نسبت به طول محوری چشم ایجاد می‌شود. دوربینی شدید معمولاً +6 دیوپتر یا بیشتر تعریف می‌شود و دوربینی بسیار شدید +10 دیوپتر یا بیشتر ممکن است در دسته میکروفتالمی قرار گیرد.

طبقه‌بندی دوربینی (بر اساس روش اندازه‌گیری)

دوربینی بر اساس روش اندازه‌گیری به سه نوع زیر تقسیم می‌شود.

دوربینی کل = دوربینی آشکار + دوربینی پنهان برقرار است.

نوع	تعریف
دوربینی کل (total hyperopia)	میزان دوربینی در حالتی که تطابق با داروهای فلج‌کننده تطابق مانند آتروپین کاملاً حذف شده است.
دوربینی آشکار (manifest hyperopia)	میزان دوربینی که در معاینه انکساری معمولی بدون داروی فلج‌کننده تطابق قابل تشخیص است.
دوربینی پنهان (latent hyperopia)	میزان دوربینی که در معاینه معمولی پنهان است و تنها در معاینه تحت فلج تطابق آشکار می‌شود. در کودکان زیاد است.

Q دوربینی پنهان چیست؟

A

دوربینی پنهان به بخشی از دوربینی گفته می‌شود که در معاینه انکساری معمولی به دلیل جبران توسط تطابق قابل تشخیص نیست، اما در معاینه با داروهای فلج‌کننده تطابق (مانند سیکلوژیل یا آتروپین) آشکار می‌شود. کودکان به دلیل قدرت تطابق بسیار بالا، نسبت بالایی از دوربینی پنهان دارند. اگر دوربینی پنهان نادیده گرفته شود، تشخیص و درمان تنبلی چشم یا استرابیسم تطابقی داخلی ناقص خواهد بود؛ بنابراین در ارزیابی دوربینی کودکان حتماً معاینه تحت فلج تطابق انجام می‌شود.

طبقه‌بندی بر اساس جبران توسط تطابق

نوع	تعریف
دوربینی اختیاری (facultative hyperopia)	بخشی از دوربینی آشکار که با تطابق قابل جبران است. درجه دوربینی که با چشم غیرمسلح و با تطابق قابل دید واضح است.
دوربینی مطلق (absolute hyperopia)	بخشی از دوربینی آشکار که با تطابق جبران نمی‌شود. بدون لنز اصلاحی قابل دید واضح نیست.
دوربینی نسبی (relative hyperopia)	مرتبط با وضعیت چشم: دوربینی که با تطابق قابل دید واضح است، اما در این حالت باعث انحراف به داخل چشم (استرابیسم) می‌شود.

با افزایش سن، خاصیت ارتجاعی عدسی کاهش یافته و قدرت تطابق کم می‌شود، بنابراین اجزایی که در سنین جوانی به عنوان دوربینی اختیاری پنهان بودند، در میانسالی و پس از آن به صورت خستگی چشم و کاهش بینایی ظاهر می‌شوند.

طبقه‌بندی بر اساس علت

طبقه‌بندی	تعریف	علت اصلی
دوربینی انکساری (refractive hyperopia)	قدرت انکساری ترکیبی قرنیه و عدسی ضعیف است.	قرنیه صاف، جابجایی خلفی عدسی پس از دررفتگی، تغییر ضریب شکست ناشی از دیابت، چشم بدون عدسی
دوربینی محوری (axial hyperopia)	طول محوری چشم کوتاه است.	مادرزادی (نوزادان)، اکتسابی (فشرده شدن توسط تومور حدقه، بالا آمدن شبکیه در جداشدگی شبکیه و غیره)

اپیدمیولوژی و سیر طبیعی

به طور کلی نوزادان دوربین هستند و توزیع آن حول +2D متمرکز است. در حدود 1 سالگی به طور قابل توجهی به سمت امتروپی نزدیک می‌شوند. تا حدود 7-8 سالگی دوربینی افزایش می‌یابد و سپس کاهش می‌یابد. به این فرآیند امتروپی‌زایی (emmetropization) گفته می‌شود. در مطالعه هرنهایزر در سال 1892، فراوانی دوربینی تا حدود 20 سالگی کاهش و فراوانی امتروپی و نزدیک‌بینی افزایش می‌یابد.

شیوع آمبلیوپی حدود 2-4٪ در کودکان گزارش شده است که بخش بزرگی از آن را آمبلیوپی آنیزومتروپیک دوربینی و آمبلیوپی دوچشمی دوربینی تشکیل می‌دهد¹⁾. خطر آمبلیوپی و استرابیسم تطابقی به ویژه با دوربینی +2D یا بیشتر افزایش می‌یابد و با +6D یا بیشتر خطر ابتلا به آمبلیوپی به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد (جدول را ببینید)¹⁾.

میانگین دوربینی در استرابیسم تطابقی خالص +5.43D ± 2.25 D (در چشم‌های آمبلیوپ بدون استرابیسم +6.11D ± 1.84 D) است که نشان می‌دهد دوربینی بالا یک عامل خطر اصلی برای آمبلیوپی و استرابیسم است¹⁾. حتی در موارد خاص با آنیزومتروپی بالا (17.50- D) مانند مگالوفتالموس یک طرفه همراه با نوروفیبروماتوز نوع 1 (NF1)، در صورت عدم ارجاع زودهنگام به چشم‌پزشک، می‌تواند منجر به آمبلیوپی شدید شود¹¹⁾.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم دوربینی بسته به درجه آن بسیار متفاوت است.

دوربینی خفیف (کمتر از 3D+)

علائم: معمولاً بدون علامت.

مکانیسم: به عنوان دوربینی اختیاری با تطابق جبران می‌شود.

نیاز به اصلاح: در صورت عدم وجود علائم، گاهی مشاهده کافی است. با این حال، به خطر آمبلیوپی و استرابیسم توجه کنید.

دوربینی متوسط (3+ تا 6D+)

علائم: خستگی تطابقی (خستگی‌پذیری، سردرد، درد چشم، اشک‌ریزش). خستگی در کارهای نزدیک اغلب پیش‌درآمد است.

مکانیسم: به دلیل تلاش مداوم برای تطابق جهت دید واضح، انقباض بیش از حد عضله مژگانی رخ می‌دهد.

نیاز به اصلاح: کاهش بار تطابقی با اصلاح با لنزهای محدب.

دوربینی بالا (6D+ یا بیشتر)

علائم: آمبلیوپی هیپروپیک (دوربینی) و استرابیسم تطابقی داخلی. دید دور نیز کاهش می‌یابد. اتاق قدامی کم عمق و زاویه باریک خطر گلوکوم زاویه بسته حاد را افزایش می‌دهد.

مکانیسم: تطابق نمی‌تواند به طور کامل جبران کند و تشکیل تصویر روی شبکیه همواره ضعیف است.

ضرورت اصلاح: اصلاح زودهنگام با عینک ضروری است. همزمان با درمان آمبلیوپی و استرابیسم انجام می‌شود.

یافته‌های بالینی (دوربینی شدید)

در دوربینی شدید، یافته‌های مشخصی در فوندوس مشاهده می‌شود.

• شبه نوریت بینایی (pseudopapilledema): تار شدن مرز دیسک بینایی. یافته‌های دیسک شلوغ با مرزهای نامشخص و پیچ خوردگی عروق
• چین خوردگی شبکیه قطب خلفی: به دلیل کوتاهی محور چشم و تنگ شدن نسبی قطب خلفی ایجاد می‌شود
• اتاق قدامی کم عمق و زاویه باریک: زمینه ساز گلوکوم زاویه بسته است

عوارض

در دوربینی شدید (به ویژه +2 دیوپتر یا بیشتر) عوارض زیر شایع‌تر است.

• آمبلیوپی دوربینی: در +2 دیوپتر یا بیشتر خطر آمبلیوپی افزایش می‌یابد. +4.5 دیوپتر یا بیشتر (با استرابیسم) یا +6 دیوپتر یا بیشتر (بدون استرابیسم) به ویژه پرخطر است¹⁾
• استرابیسم تطابقی داخلی: در دوربینی +2 تا +8 دیوپتر شایع است. در +2 دیوپتر یا بیشتر مستعد بروز است و در +8 دیوپتر یا بیشتر استرابیسم تطابقی داخلی نادر می‌شود
• گلوکوم زاویه بسته: ناشی از اتاق قدامی کم عمق و زاویه باریک. خطر ادامه دار حتی پس از بزرگسالی
• سندرم افیوژن یووه آ (uveal effusion): اغلب در موارد میکروفتالموس (nanophthalmos) همراه است و باعث جداشدگی اگزوداتیو شبکیه می‌شود

3. علل و عوامل خطر

علل دوربینی انکساری

دوربینی انکساری به دلیل ضعف نسبی قدرت انکساری قرنیه یا عدسی ایجاد می‌شود.

• قرنیه صاف: شعاع انحنای قرنیه به طور مادرزادی بزرگ است یا به دلیل بیماری‌های قرنیه مانند ناخنک به صورت اکتسابی صاف می‌شود
• جابجایی خلفی عدسی: در صورت جابجایی عدسی به سمت عقب به دلیل ساب‌لوکساسیون عدسی
• دیابت: ممکن است به دلیل تغییر ضریب شکست عدسی، دوربینی ایجاد شود
• چشم بدون عدسی: پس از برداشتن عدسی. معمولاً دوربینی شدید (بیش از 10+ دیوپتر) ایجاد می‌شود

علل دوربینی محوری

دوربینی محوری به دلیل کوتاه‌تر بودن طول محوری چشم نسبت به حالت طبیعی ایجاد می‌شود.

• مادرزادی: طول محوری چشم نوزادان کوتاه است (حدود 17-18 میلی‌متر، در بزرگسالان حدود 24 میلی‌متر) و به طور فیزیولوژیک دوربین هستند. با رشد، طول محوری افزایش یافته و چشم به حالت نرمال (امتروپ) تبدیل می‌شود
• اکتسابی: در صورت کوتاه شدن طول محوری چشم به دلیل فشار تومور حدقه، یا در مواردی که شبکیه به دلیل کوریورتینوپاتی سروز مرکزی یا جداشدگی شبکیه برآمده می‌شود

نکته

در معاینات سه‌سالگی، تست بینایی انجام می‌شود، اما رفتارهایی مانند تنگ کردن یک چشم، نزدیک شدن به تلویزیون، یا بی‌میلی به مطالعه ممکن است نشانه‌های آمبلیوپی دوربینی باشد. دوره درمان‌پذیری آمبلیوپی (دوره حساس) تا حدود 8 سالگی است و تشخیص زودهنگام و مداخله زودهنگام در حدود 3 سالگی تأثیر زیادی بر پیش‌آگهی دارد. غربالگری گروهی با دستگاه فوتواسکرینینگ (مانند اسپات ویژن اسکرینر) به تدریج در معاینات سه‌سالگی در حال گسترش است و انتظار می‌رود نرخ تشخیص زودهنگام آمبلیوپی را افزایش دهد.

4. تشخیص و روش‌های معاینه

معاینات پایه

برای تشخیص دوربینی، معاینات زیر ضروری است.

معاینه	هدف
آزمایش عیوب انکساری عینی (اتورفرکتومتر)	کمی‌سازی درجه انکسار (مقدار مرجع)
روش رتینوسکوپی (رتینوسکوپ)	اندازه‌گیری عینی انکسار در کودکان. کنترل تطابق عالی
آزمایش عیوب انکساری ذهنی (دید اصلاح‌شده)	تعیین نمره نهایی نسخه
آزمایش انکسار تحت فلج تطابقی	تشخیص میزان واقعی دوربینی (دوربینی کامل). در کودکان ضروری است
تحلیل توپوگرافی قرنیه و بیومتری	ارزیابی طول محوری چشم و عمق اتاق قدامی. ارزیابی آناتومیک دوربینی شدید

آزمایش تحت فلج تطابقی در کودکان

در کودکان خردسال، به دلیل عدم توانایی در حفظ تمرکز صحیح بر روی دور، استفاده از قطره‌های فلج‌کننده تطابق برای آزمایش عینی انکسار ضروری است.

خط اول: قطره سیکلوپنتولات ۱٪ (سیپلژین®)

یک تا دو بار در روز قطره برای فلج تطابقی کافی است. اثر ۳۰ تا ۶۰ دقیقه پس از قطره ظاهر می‌شود و حدود نیم روز باقی می‌ماند. به عوارض جانبی (گرگرفتگی صورت، تپش قلب، بی‌قراری) توجه کنید.

قطره آتروپین (در صورت نیاز به فلج تطابقی قوی‌تر)

صرف نظر از سن، استفاده از قطره آتروپین 1%، دو بار در روز به مدت 7 روز ضروری است. این روش کامل‌ترین فلج تطابقی را ایجاد کرده و می‌تواند تمام دوربینی نهفته را تشخیص دهد. اثر آن 1 تا 2 هفته طول می‌کشد و گشادی مردمک و حساسیت به نور ادامه می‌یابد، بنابراین توضیح به بیمار مهم است.

برای تشخیص دوربینی نهفته، معاینه عیب انکساری عینی تحت فلج تطابقی ضروری است. بدون فلج تطابقی، خطر دست‌کم‌گرفتن قابل توجه میزان دوربینی وجود دارد.

مقادیر طبیعی عیب انکساری در کودکان خردسال (تحت فلج تطابقی با سیکلوژیل 1%)

سن	عیب انکساری طبیعی	عیب انکساری نیازمند تجویز عینک
3 ماه	S+4D	S+6D یا بیشتر
1 سال	S+2D	S+4D یا بیشتر
2 سال	S+1D	S+3D یا بیشتر
3 سال	S+1D	S+3D یا بیشتر

اگر بیش از 2 دیوپتر از مقدار طبیعی قوی‌تر باشد، استفاده از عینک در نظر گرفته می‌شود.

همچنین، به عنوان معیار تشخیص تنبلی چشم، در سنین 3-4 سال از اختلاف دو چشم ≥2 خط یا هر دو چشم ≤20/50 و در سنین 5 سال و بالاتر از اختلاف دو چشم ≥2 خط یا هر دو چشم ≤20/40 استفاده می‌شود¹⁾.

نکات تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی نوریت کاذب بینایی از ادم پاپی مهم است. در دوربینی بالا، مرز دیسک بینایی نامشخص می‌شود، اما در آنژیوگرافی فلورسین نشتی وجود ندارد و میدان بینایی و حدت بینایی معمولاً در محدوده طبیعی هستند.

Q چرا در معاینه دوربینی کودکان از داروهای سیکلوپلژیک استفاده می‌شود؟

A

کودکان در مقایسه با بزرگسالان قدرت تطابق (توانایی تنظیم فوکوس) بسیار بیشتری دارند و حتی در صورت وجود دوربینی، ناخودآگاه تطابق کرده و واضح می‌بینند. بنابراین، در معاینه انکساری معمولی بدون استفاده از داروهای سیکلوپلژیک، درجه دوربینی به شدت دست‌کم گرفته می‌شود. به ویژه دوربینی پنهان بدون سیکلوپلژی قابل تشخیص نیست. با اندازه‌گیری در حالت فلج کامل تطابق با قطره سیکلوپنتولات یا آتروپین، درجه واقعی دوربینی مشخص می‌شود. تجویز عینک اصلاحی مناسب بر اساس این مقدار، به پیشگیری و درمان تنبلی چشم و ایزوتروپی تطابقی کمک می‌کند.

5. روش‌های درمان استاندارد

اصول کلی

بر اساس درجه انکسار تحت سیکلوپلژی با قطره سیکلوپلژیک، از عینک یا لنز تماسی استفاده می‌شود.

تجویز عینک در کودکان

انتخاب درجه تجویز بر اساس موارد زیر است.

• هدف درمان تنبلی چشم: اصلاح دوربینی +2D یا بیشتر مؤثر است
• درمان استرابیسم تطابقی: اصلاح بیش از 1+ دیوپتر اثر درمانی دارد. در استرابیسم تطابقی خالص، اصلاح کامل یا کاهش 0.5 دیوپتر استاندارد است
• فقط خستگی چشم: گاهی لنز محدب +0.25 دیوپتر مؤثر است

در مطالعه آینده‌نگر PEDI (گروه تحقیقاتی بیماری‌های چشمی کودکان)، 27٪ از کودکان 3 تا 6 ساله با تنبلی چشم ناشی از آنیزومتروپی تنها با اصلاح عینک درمان شدند و به طور متوسط 0.29 logMAR بهبود یافتند²⁾. پس از تجویز عینک، تا زمانی که بینایی تثبیت شود، تنها با اصلاح انکساری پیگیری می‌شود که سیاست استاندارد فعلی است²⁾.

درمان تنبلی چشم دوربینی

مرحله اول: استفاده مداوم از عینک با اصلاح کامل

عینک با اصلاح کامل بر اساس معاینه انکساری تحت سیکلوپلژی به طور مداوم استفاده شود. اغلب تنها با استفاده از عینک، بینایی تا حدی بهبود می‌یابد. پس از تجویز عینک، تا زمانی که بینایی تثبیت شود، تنها با اصلاح انکساری پیگیری می‌شود که سیاست استاندارد فعلی است²⁾.

مرحله دوم: درمان پوششی (پچینگ)

اگر تنها با استفاده از عینک بینایی به اندازه کافی بهبود نیابد، یک پچ چسبنده روی چشم سالم قرار می‌گیرد.

• تنبلی چشم متوسط (20/40 تا 20/80): پچینگ 2 ساعت در روز به اندازه 6 ساعت مؤثر است⁵⁾
• تنبلی چشم شدید: پچینگ 6 ساعت در روز تقریباً معادل پچینگ تمام روز است⁶⁾

مرحله سوم: قطره آتروپین (پنالیزاسیون)

قطره آتروپین 1٪ در چشم سالم چکانده می‌شود تا با ایجاد فلج تطابقی، دید نزدیک چشم سالم تار شود و استفاده از چشم تنبل تشویق گردد. در تنبلی چشم متوسط، اثری تقریباً معادل پچینگ دارد⁷⁾. در صورت عدم پایبندی به پچینگ، جایگزین مفیدی است.

فیلتر بانگرتر

روشی که در آن یک فیلتر نیمه‌شفاف روی لنز عینک چشم سالم نصب می‌شود. در مطالعه PEDI، تفاوت بهبود بینایی با پچینگ پس از 24 هفته کمتر از 0.5 خط بود¹⁾.

درمان استرابیسم تطابقی

در استرابیسم تطابقی خالص، آتروپین 0.5% سه بار در روز به مدت 3 تا 5 روز قطره چکانده می‌شود و عینک با تصحیح کامل یا با 0.5 دیوپتر کمتر تجویز می‌گردد. توجه به استفاده مداوم از عینک و جلوگیری از افتادن قاب عینک ضروری است.

در استرابیسم تطابقی نسبی نیز عینک دوربینی تجویز می‌شود، اما برای استرابیسم باقی‌مانده، جراحی یا درمان با منشور انجام می‌گیرد.

طبقه‌بندی و مدیریت استرابیسم تطابقی

نوع	ویژگی	درمان
استرابیسم تطابقی خالص	با تصحیح دوربینی، استرابیسم کاملاً از بین می‌رود	عینک با تصحیح کامل دوربینی (بدون نیاز به منشور فرنل)
استرابیسم تطابقی نسبی	پس از تصحیح، استرابیسم باقی‌مانده (>10 پریسم دیوپتر)	عینک + جراحی (برای مقدار باقی‌مانده)
نوع AC/A بالا	دوربینی طبیعی اما افزایش استرابیسم در نزدیک	تصحیح دوربینی + عینک دوکانونی (افزایش +2.5 تا +3.0 دیوپتر برای نزدیک)
استرابیسم تطابقی غیر انکساری	نسبت AC/A غیرطبیعی بالا	داروهای میوتیک (اکوتیوفات) یا عینک دوکانونی

در استرابیسم تطابقی همراه با آمبلیوپی هیپرمتروپیک، تجویز عینک، درمان آمبلیوپی و جراحی استرابیسم باید به طور همزمان انجام شود. اگر جراحی استرابیسم بدون درمان آمبلیوپی انجام شود، خطر دوبینی پس از جراحی به دلیل رفع سرکوب بین دو چشم وجود دارد، بنابراین اصل بر این است که درمان آمبلیوپی مقدم یا همزمان انجام شود¹⁾.

در استرابیسم تطابقی بزرگسالان (استرابیسم داخلی بدون عینک)، برداشتن عینک ممکن است محدودیت‌های اجتماعی و شغلی ایجاد کند. در چنین مواردی، جراحی انکساری (مانند LASIK) ممکن است با هدف بهبود استرابیسم انجام شود. با این حال، باید قبل از عمل به طور کامل توضیح داده شود که هدف اصلی جراحی انکساری، اصلاح عیب انکساری است و اثر جراحی بر استرابیسم ثانویه است¹⁵⁾.

احتیاط

در تجویز عینک برای کودکان هیپرمتروپ، اگر به منظور درمان آمبلیوپی، درجه هیپرمتروپی عمداً کاهش یابد، بهبود آمبلیوپی ضعیف شده و خطر باقی ماندن یا بدتر شدن استرابیسم تطابقی وجود دارد. در کودکان مبتلا به آمبلیوپی و استرابیسم داخلی، باید مراقب بود که درجه تجویزی بیش از حد کاهش نیابد.

هیپرمتروپی بالا در کودکان

هیپرمتروپی بالا در کودکان (بیش از 6+ دیوپتر) باعث آمبلیوپی و استرابیسم تطابقی داخلی می‌شود. لازم است تمام درجه هیپرمتروپی زودتر تشخیص داده شده و با عینک یا روش‌های دیگر اصلاح شود. پس از دوران کودکی، لنزهای تماسی نیز گزینه‌ای هستند. یافته‌هایی مانند طول محوری کوتاه و عمق اتاق قدامی کم همچنان باقی می‌مانند، بنابراین باید به طور مداوم به خطر عوارض بعد از بزرگسالی (مانند گلوکوم زاویه بسته) توجه شود. در موارد میکروفتالمی همراه با سندرم افیوژن یووه‌آ، اسکلرال فنستراسیون مؤثر است³⁾. در موارد نانوفتالموس، پیگیری منظم توصیه می‌شود³⁾.

جراحی انکساری

در بزرگسالان (بالای 20 سال با ثبات عیب انکساری) می‌توان با LASIK (لیزر in situ کراتومیلئوسیس) یا PRK (کراتکتومی فوتورفرکتیو) با لیزر اگزایمر، هیپرمتروپی را اصلاح کرد. در دستورالعمل جراحی انکساری (ویرایش 8)، حداکثر میزان اصلاح هیپرمتروپی حدود 6+ دیوپتر (معادل کروی) توصیه شده است و برای هیپرمتروپی بالاتر از آن، اندیکاسیون باید با دقت بررسی شود⁴⁾.

LASIK برای اصلاح هیپرمتروپی در مقایسه با اصلاح میوپی بیشتر مستعد رگرسیون است، به ویژه در هیپرمتروپی بالای 4+ دیوپتر، ثبات انکساری طولانی‌مدت تمایل به کاهش دارد⁴⁾. این امر به ویژگی الگوی برداشت قرنیه (برداشت محیطی و باقی‌ماندن مرکز) مربوط می‌شود و تعامل با تغییرات شکل قرنیه ناشی از افزایش سن، رگرسیون را تسریع می‌کند.

PRK به دلیل عدم ایجاد فلپ قرنیه، در موارد قرنیه نازک یا بیماران با فعالیت بالا (ورزش، شغل) انتخاب می‌شود. با این حال، کدورت زیر اپیتلیال (haze) پس از عمل در اصلاح هیپرمتروپی بیشتر از اصلاح میوپی رخ می‌دهد و ممکن است بر دقت اصلاح طولانی‌مدت تأثیر بگذارد⁴⁾.

اصلاح دوربینی با لنزهای داخل چشمی فاکیک (ICL، IPCL و غیره) به عنوان گزینه‌ای برای موارد دوربینی بالا (بیش از 6+ دیوپتر) که کاندیدای LASIK نیستند، در نظر گرفته می‌شود. از آنجا که قرنیه تراشیده نمی‌شود، خطر عود کم است، اما خطر عوارضی مانند آب مروارید، افزایش فشار چشم و کاهش سلول‌های اندوتلیال قرنیه به طور جداگانه وجود دارد ⁴⁾.

Q آیا دوربینی کودکان با رشد بهبود می‌یابد؟

A

بسیاری از کودکان در دوران نوزادی دوربینی فیزیولوژیک (حدود 2+ دیوپتر) دارند و با رشد، طول محور چشم افزایش یافته و به سمت امتروپی (طبیعی شدن) می‌رود. با این حال، روند طبیعی شدن به این صورت است که دوربینی تا حدود 7-8 سالگی به طور موقت افزایش یافته و سپس کاهش می‌یابد. دوربینی خفیف اغلب با رشد به طور طبیعی بهبود می‌یابد، اما در موارد دوربینی بالا (6+ دیوپتر یا بیشتر) یا همراه با آمبلیوپی (تنبلی چشم) یا ایزوتروپی تطابقی (انحراف چشم به داخل)، ممکن است پس از رشد نیز نیاز به اصلاح داشته باشد. همچنین، در دوربینی بالا، اتاق قدامی کم عمق در بزرگسالی نیز ادامه می‌یابد، بنابراین مدیریت خطر گلوکوم زاویه بسته به طور مداوم ضروری است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

تصویر ترکیبی از یافته‌های سونوگرافی، UBM، OCT و فوندوسکوپی در دوربینی بالا (میکروفتالمی)

Carricondo PC, Andrade T, Prasov L, Ayres BM, Moroi SE. Nanophthalmos: A Review of the Clinical Spectrum and Genetics. J Ophthalmol. 2018;2018:2735465. Figure 1. PMCID: PMC5971257. License: CC BY.

تصویر ترکیبی 9 پانلی در میکروفتالمی (نانوفتالموس): (a–c) سونوگرافی B-mode طول محور کوتاه، ضخیم شدن صلبیه/مشیمیه، جداشدگی سروزی شبکیه و افیوژن مشیمیه را نشان می‌دهد؛ (d–f) میکروسکوپ اولتراسوند (UBM) اتاق قدامی کم عمق، بسته شدن زاویه و چرخش قدامی دیافراگم عدسی-عنبیه را نشان می‌دهد؛ (g–h) OCT چین‌های برجسته مشیمیه-شبکیه را نشان می‌دهد؛ (i) عکس فوندوس دیسک شلوغ با حاشیه‌های نامشخص و پیچ خوردگی عروق را نشان می‌دهد. این تصویر با ویژگی‌های آناتومیک دوربینی بالا (محور کوتاه، اتاق قدامی کم عمق، نوریت کاذب بینایی) که در بخش «پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز» بحث شده است، مطابقت دارد.

مکانیسم نوری پایه

دوربینی زمانی رخ می‌دهد که قدرت انکساری ترکیبی قرنیه و عدسی نسبت به طول محور چشم ضعیف باشد. در چشم طبیعی، قدرت انکساری ترکیبی حدود 58-60 دیوپتر و طول محور حدود 24 میلی‌متر متعادل است و پرتوهای موازی دقیقاً روی شبکیه متمرکز می‌شوند. در چشم دوربین، این تعادل به هم می‌خورد و کانون در پشت شبکیه تشکیل می‌شود.

مکانیسم جبران از طریق تطابق

عدسی با انقباض عضله مژگانی ضخیم‌تر شده و قدرت انکساری را افزایش می‌دهد (تطابق) و می‌تواند دوربینی را جبران کند. تا زمانی که در محدوده تطابق باشد، کاهش بینایی رخ نمی‌دهد (دوربینی اختیاری). با این حال، از آنجا که تطابق باید به طور مداوم حفظ شود، خستگی عضله مژگانی (آستنوپی) به راحتی ایجاد می‌شود.

با افزایش سن، خاصیت ارتجاعی عدسی کاهش یافته و قدرت تطابق افت می‌کند، بنابراین دوربینی که در جوانی بدون علامت بود، در میانسالی به بعد به صورت آستنوپی و کاهش بینایی ظاهر می‌شود. نسبت دوربینی مطلق افزایش یافته و نیاز به عینک اصلاحی پیدا می‌شود.

روند امتروپی شدن (Emmetropization)

طول محور چشم نوزادان کوتاه است (حدود 17-18 میلی‌متر) و از نظر فیزیولوژیک دوربینی (حدود 2+ دیوپتر) دارند. با رشد، طول محور چشم افزایش می‌یابد (در بزرگسالان حدود 24 میلی‌متر) و تعادل بین قدرت انکساری و طول محور برقرار شده و چشم به سمت امتروپی می‌رود. این روند امتروپی شدن توسط یک مکانیسم بازخورد وابسته به ورودی بینایی تنظیم می‌شود.

در حدود ۷ تا ۸ سالگی، دوربینی به طور موقت کمی افزایش می‌یابد و اگر در این دوره ارزیابی عیوب انکساری نادیده گرفته شود، ممکن است آمبلیوپی و استرابیسم داخلی نادیده گرفته شوند.

میزان دوربینی پنهان در کودکان

کودکان در مقایسه با بزرگسالان تنش عضله مژگانی و قدرت تطابق بیشتری دارند. بنابراین، بیشتر دوربینی‌ها به صورت دوربینی پنهان پنهان می‌شوند و بدون فلج تطابق نمی‌توان درجه دقیق دوربینی را اندازه‌گیری کرد. عینک تجویز شده بدون تشخیص دوربینی پنهان منجر به اصلاح ناقص و کاهش اثربخشی درمان آمبلیوپی و استرابیسم می‌شود.

ویژگی‌های آناتومیک دوربینی بالا

در دوربینی بالا از نوع محوری، طول محور چشم کوتاه و در نتیجه اتاق قدامی کم عمق می‌شود. چشم‌هایی با اتاق قدامی کم عمق تمایل به زاویه باریک دارند و خطر حمله گلوکوم زاویه بسته حاد را افزایش می‌دهند. همچنین به دلیل کوتاهی محور چشم و تنگ شدن نسبی ناحیه قطب خلفی، تار شدن مرز دیسک بینایی (شبه نوریت بینایی) و چین خوردگی شبکیه قطب خلفی به راحتی ایجاد می‌شود.

ارتباط با سندرم افیوژن یووه‌آ

در میکروفتالمی (نانوفتالموس) همراه با دوربینی بالا، به دلیل ناهنجاری پاتولوژیک صلبیه، وریدهای گردابی که عروق تخلیه‌کننده سیستم مشیمیه هستند در محل عبور از صلبیه تنگ می‌شوند و ممکن است سندرم افیوژن یووه‌آ رخ دهد. در نوع I (میکروفتالمی واقعی همراه با ضخیم شدن صلبیه) که با محور کوتاه و دوربینی بالا همراه است، در صورت بروز جداشدگی شبکیه اگزوداتیو، اسکلرال پنجره‌ای مؤثر است ³⁾. در موارد نانوفتالموس، پیگیری منظم توصیه می‌شود.

مدیریت خطر گلوکوم زاویه بسته

چشم‌های با دوربینی بالا (به ویژه +6 دیوپتر یا بیشتر و دوربینی محوری) دارای اتاق قدامی کم عمق و زاویه باریک هستند. با افزایش سن، ضخیم شدن عدسی باعث باریک شدن بیشتر زاویه و افزایش خطر گلوکوم زاویه بسته حاد (AACG) می‌شود.

برای مدیریت خطر AACG موارد زیر توصیه می‌شود ¹⁾:

• ارزیابی دوره‌ای عمق اتاق قدامی و عرض زاویه (با UBM، AS-OCT و غیره)
• در صورت نیاز به گشاد کردن مردمک، بررسی عمق اتاق قدامی قبل از عمل و آمادگی برای اقدامات اورژانسی
• بررسی ایریدوتومی لیزری پیشگیرانه (LPI) در بزرگسالان با دوربینی بالا و اتاق قدامی کم عمق

جراحی آب مروارید با جایگزینی عدسی با لنز مصنوعی نازک، خطر زاویه بسته در دوربینی بالا را از بین می‌برد. در دوربینی بالا با محور بسیار کوتاه (بیش از +8 دیوپتر و طول محور کمتر از 21 میلی‌متر)، برداشتن پیشگیرانه عدسی شفاف (استخراج لنز شفاف) حتی قبل از بروز آب مروارید ممکن است برای پیشگیری از گلوکوم زاویه بسته در نظر گرفته شود.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

برای بیماران: حتماً بخوانید

محتوای این بخش بر اساس تحقیقات در حال انجام یا شواهد محدود است و شامل مواردی می‌شود که در حال حاضر به عنوان درمان استاندارد تثبیت نشده‌اند. برای تصمیم‌گیری بالینی با پزشک متخصص مشورت کنید.

پیشرفت‌های جراحی انکساری در اصلاح دوربینی

اصلاح دوربینی با لیزر اگزایمر (LASIK و PRK) در مقایسه با اصلاح نزدیک‌بینی پایداری کمتری داشته و مستعد پسرفت (نزدیک‌بینی شدن) است. در سال‌های اخیر، بهبود الگوهای برداشت قرنیه دقت را افزایش داده و نتایج خوبی برای دوربینی متوسط (حدود 3+ دیوپتر) گزارش شده است.

گسترش کاربرد SMILE (استخراج لنتیکول با برش کوچک) برای دوربینی نیز در حال بررسی است. کاربرد آن برای دوربینی شدید بیش از 6+ دیوپتر همچنان محدود است و ممکن است گزینه‌های جراحی مانند لنز داخل چشمی فاکیک (ICL) نوع دوربینی در نظر گرفته شود ¹³⁾. در دستورالعمل KLEx (SMILE)، شرایط مناسب برای نزدیک‌بینی و آستیگماتیسم نزدیک‌بینی مشخص شده است و LASIK روش اصلی برای اصلاح دوربینی است ¹³⁾. توجه به نکات مربوط به چشم‌های دوربین در محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL) در جراحی آب مروارید (تأثیر عمق اتاق قدامی و ضخامت عدسی) نیز مهم است و فرمول‌های جدید (مانند Barrett Universal II) دقت را در چشم‌های دوربین بهبود بخشیده‌اند ¹⁴⁾.

بهبود کارایی غربالگری دوربینی کودکان

غربالگری گروهی با دستگاه فوتواسکرینینگ در تشخیص زودهنگام دوربینی و تنبلی چشم کودکان که با معاینه سنتی نمودار بینایی به سختی قابل تشخیص است، مؤثر نشان داده شده است ⁸⁾. استفاده از فوتواسکرینر در معاینات سه‌سالگی در حال گسترش است و انتظار می‌رود نرخ تشخیص زودهنگام تنبلی چشم افزایش یابد. دستگاه Spot Vision Screener می‌تواند عیوب انکساری، زاویه انحراف، تفاوت قطر مردمک و فاصله بین مردمکی را اندازه‌گیری کند و در صورت فراتر رفتن از مقادیر معیار خطر تنبلی چشم، به عنوان غیرطبیعی نشان می‌دهد ⁸⁾.

پروتکل درمان تنبلی چشم دوربینی (مدیریت مرحله‌ای)

درمان تنبلی چشم دوربینی (ایزوآمتروپیک/آنیزومتروپیک) مراحل زیر را شامل می‌شود ¹⁾:

مرحله اول (هفته 0 تا 18): فقط عینک با اصلاح کامل

بر اساس معاینه انکساری تحت سیکلوپلژی، عینک با اصلاح کامل تجویز می‌شود و تا زمانی که بینایی پایدار شود، فقط با عینک پیگیری می‌شود. در مطالعه PEDIG، تنها با اصلاح عینک، بینایی چشم تنبل به طور متوسط 0.29 logMAR بهبود یافت و 27٪ از معیار تنبلی چشم خارج شدند ⁷⁾. اگر این مرحله حذف شود و ابتدا پوشش انجام شود، ممکن است مواردی که فقط با عینک بهبود می‌یابند، تحت درمان بیش از حد قرار گیرند.

مرحله دوم (بعد از هفته 18): افزودن پوشش یا آتروپین

اگر در هفته 18 پس از تجویز عینک، بینایی به حداکثر نرسد، پوشش یا آتروپین اضافه می‌شود. در تنبلی چشم دوطرفه (ایزوآمتروپیک) که چشم تنبل قابل شناسایی نیست، پوشش انجام نمی‌شود و استفاده مداوم از عینک با اصلاح کامل اصلی‌ترین روش است.

مرحله سوم (پس از بهبود بینایی): کاهش تدریجی، قطع و نظارت بر عود

هنگامی که بینایی نرمال شد (یا پس از 4 ماه از تأیید توقف بهبود)، پوشاندن به تدریج کاهش می‌یابد. نرخ عود تنبلی چشم در سال اول پس از قطع درمان حدود 24٪ گزارش شده است و پیگیری منظم ضروری است²⁾. در صورت عود، معمولاً پاسخ خوبی به درمان مجدد داده می‌شود.

درمان دیجیتال و درمان تنبلی چشم با استفاده از واقعیت مجازی

مطالعه‌ای با استفاده از هدست Luminopia (72 ساعت استفاده در کودکان) بهبود بینایی 0.15 logMAR را گزارش کرده است²⁾. در تنبلی چشم آنیزومتروپیک بزرگسالان نیز بهبود بینایی 0.15 logMAR (یک خط بهبود در 27 ساعت) گزارش شده است²⁾ و مطالعات مقایسه‌ای با درمان پوششی سنتی در حال انجام است. در آموزش دیکوپتیک در محیط واقعیت مجازی، 44 ساعت آموزش بهبود بینایی از 0.05 به 0.5 و کسب دید استریوسکوپیک گزارش شده است¹⁰⁾. در PPP استرابیسم بزرگسالان (2023) بر اهمیت اصلاح عیوب انکساری در ازوتروپی هیپروپیک تأکید شده است و یک جریان مدیریت سیستماتیک برای اندیکاسیون جراحی در صورت باقی ماندن استرابیسم پس از اصلاح ارائه شده است¹⁵⁾. مطالعه‌ای در مورد زمان مناسب قطع درمان پوششی در معاینات پیش‌دبستانی نشان داده است که پیش‌بینی‌پذیری بینایی در سن 4 سالگی بالا است (r=0.83، p<0.01) و ادامه پوشش پس از 4 سال در برخی موارد لزوماً مؤثر نیست⁹⁾. علاوه بر این، در کودکان 7 تا 17 ساله مبتلا به تنبلی چشم درمان‌نشده، اصلاح تنها با عینک به مدت 24 هفته منجر به بهبود بینایی در 25٪ موارد شد و با پوشش اضافی، 53٪ (7-12 سال) بهبود یافتند که نشان‌دهنده امکان درمان حتی پس از دوره حساس است¹²⁾.

8. منابع

1. American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.

2. Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.

3. Carricondo PC, Andrade T, Prasov L, Ayres BM, Moroi SE. Nanophthalmos: A Review of the Clinical Spectrum and Genetics. J Ophthalmol. 2018;2018:2735465. doi:10.1155/2018/2735465

4. 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-139.

5. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.

6. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.

7. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903.

8. Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):130. doi:10.1186/s12886-024-03375-z. PMID:38528448; PMCID:PMC10962162.

9. Drews-Botsch CD, Cotsonis G, Celano M, et al. Is patching after age 4 beneficial for children born with a unilateral congenital cataract? Ophthalmology. 2025;132:389-396. doi:10.1016/j.ophtha.2024.09.032

10. Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.

11. Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.

12. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.

13. Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction surgery. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2025.

14. Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and outcomes in astigmatism correction during cataract surgery: a comprehensive review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828

15. American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.