لیزر ایریدوتومی محیطی (LPI) روشی است که با استفاده از لیزر سوراخی در عنبیه محیطی ایجاد میکند تا مسیری مستقیم برای عبور زلالیه از اتاق خلفی به اتاق قدامی ایجاد شود. این کار بلوک مردمکی را برطرف کرده، اختلاف فشار بین اتاق قدامی و خلفی را از بین میبرد و زاویه را باز میکند 3).
در سال 1857، آلبرشت فون گریف (Albrecht von Graefe) ایریدکتومی جراحی از طریق برش قرنیه را گزارش کرد. در دهه 1970، لیزر آرگون امکان انجام ایریدوتومی غیرتهاجمی را فراهم کرد. در دهه 1980، لیزر Nd:YAG با سوئیچ Q معرفی شد که با اثر فتودیسروپتیو مستقل از محتوای ملانین عنبیه، سوراخسازی کارآمدی را در تمام رنگهای عنبیه ممکن ساخت. امروزه لیزر Nd:YAG روش اصلی ایریدوتومی است.
در مطالعه تاجیمی (Tajimi) بر روی ژاپنیهای 40 ساله و بالاتر، شیوع مشکوک به بستهشدن زاویه اولیه (PACS) 0.2٪، بستهشدن زاویه اولیه (PAC) 0.5٪ و گلوکوم با زاویه بسته اولیه (PACG) 0.6٪ گزارش شده است. زنان مسن، محور کوتاه چشم و دوربینی از عوامل مستعدکننده هستند.
APAC (گلوکوم زاویه بسته حاد اولیه): بلافاصله پس از تشخیص انجام شود. LPI برای چشم مقابل نیز ضروری است. در صورت عدم درمان، 50٪ در عرض 5 سال دچار حمله در چشم مقابل میشوند.
PAC (بسته شدن زاویه اولیه) و PACG (گلوکوم زاویه بسته اولیه): رفع بلوک مردمک برای همه بیماران ضروری است. اگر چسبندگی عنبیه به ترابکولار کمتر از 50٪ باشد، LPI ممکن است کافی باشد.
PACS (مشکوک به بسته شدن زاویه اولیه): در مطالعه ZAP، خطر پیشرفت به PAC در 6 سال 47٪ و در 14 سال 69٪ کاهش یافت 2). با این حال، LPI پیشگیرانه معمول توصیه نمیشود 2)3).
سایر اندیکاسیونها
بمب شدن عنبیه به دلیل چسبندگی خلفی عنبیه: برای پیشگیری از عود بلوک مردمک ثانویه ناشی از یووئیت مفید است.
عنبیه فلات: LPI برای حذف جزء بلوک مردمک انجام میشود. با این حال، حدود یک سوم موارد پس از LPI همچنان ITC (تماس عنبیه-ترابکولار) باقی میماند 7).
سندرم پراکندگی رنگدانه: برای رفع بلوک معکوس مردمک انجام میشود، اما شواهد کافی برای اثربخشی آن وجود ندارد.
جریان معکوس زلالیه (گلوکوم بدخیم): LPI برای رد احتمال بلوک مردمک مهم است.
کدورت محیط شفاف (ادم قرنیه، التهاب اتاق قدامی)، اتاق قدامی بسیار کم عمق که انجام ایمن را غیرممکن میکند، و بیمار غیرهمکار از موارد منع مصرف هستند 3). در موارد با تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه کمتر از 2000 سلول در میلیمتر مربع،应考虑 انجام ایریدکتومی محیطی یا جراحی بازسازی عدسی.
Qآیا LPI باید به صورت پیشگیرانه انجام شود؟
A
انجام LPI پیشگیرانه معمول برای تمام زاویههای باریک توصیه نمیشود. مطالعه ZAP اثر پیشگیرانه LPI را برای PACS نشان داد، اما میزان بروز خود پایین است (4 تا 8 مورد در هر 1000 چشم در سال) و تعداد مورد نیاز برای درمان (NNT) در 6 سال 44 بود. توصیه فعلی این است که LPI پیشگیرانه فقط برای چشمهای پرخطر (زاویه بسیار باریک، اتاق قدامی کم عمق، تمایل به فشار بالای چشم) در نظر گرفته شود.
1 تا 2 درصد قطره پیلوکارپین را از یک ساعت قبل از عمل هر 15 دقیقه 2 تا 4 بار بچکانید تا میوز ایجاد شود 3). با این حال، در مواردی که فشار داخل چشم بسیار بالا است (بیش از 40 میلیمتر جیوه)، اسفنکتر عنبیه دچار فلج ایسکمیک شده و ممکن است اثر میوتیک پیلوکارپین حاصل نشود. در این موارد ابتدا با داروهای هیپراسمولار فشار چشم را کاهش دهید و سپس از داروی میوتیک استفاده کنید. برای پیشگیری از افزایش فشار چشم پس از عمل، آپراکلونیدین را یک ساعت قبل و بلافاصله پس از عمل بچکانید 3). بیحسی موضعی با قطره اکسیبوپروکائین هیدروکلراید انجام دهید. در صورت وجود ادم قرنیه، با قطره گلیسیرین 10% یا تجویز سیستمیک (استازولامید، مانیتول 1.0 تا 3.0 گرم/کیلوگرم، انفوزیون وریدی طی 30 تا 45 دقیقه) شفافیت قرنیه را بهبود بخشید 2). در بیماران با نارسایی کلیوی در مصرف مانیتول احتیاط کنید.
لنز تماسی مخصوص ایریدوتومی (Abraham، Wise، گلدمن سهآینه) را قرار دهید 3). محل تابش را در ربع فوقانی بین ساعت 11 تا 1 و در نواحی نازک عنبیه مانند گودیهای عنبیه انتخاب کنید 2). از جهت ساعت 12 که حبابهای هوا جمع میشوند خودداری کنید. از عروق عنبیه دوری کنید و محلی که کاملاً توسط پلک فوقانی پوشیده میشود ترجیح دارد 2).
تعداد کل تابشهای لیزر آرگون باید با توجه به آسیب اندوتلیوم قرنیه کمتر از 100 شلیک باشد.
روش لیزر Nd:YAG به تنهایی: 1 تا 3 پالس با انرژی 1 تا 6 میلیژول تابش میشود2)4). پرتو در داخل استرومای عنبیه متمرکز میشود. بیش از 2 میلیژول خطر آسیب کپسول عدسی وجود دارد2). از تابشهای متعدد با انرژی کم (10 تا 30 شلیک) یا تعداد کمی تابش با انرژی بالا (2 تا 3 شلیک) استفاده میشود2).
روش ترکیبی آرگون + Nd:YAG: برای عنبیه تیره توصیه میشود3)4). در مرحله اول عنبیه کشیده میشود، در مرحله دوم آمادهسازی برای سوراخ کردن (با اثر هموستاز از طریق انعقاد) و در مرحله سوم سوراخ با لیزر Nd:YAG (2 تا 4 میلیژول) تکمیل میشود3).
هنگامی که خروج زلالیه حاوی رنگدانه از اتاق خلفی به اتاق قدامی مشاهده شود، سوراخ تمام ضخامت تشخیص داده میشود2). پس از سوراخ شدن، تا حدود 200 میکرومتر در جهت افقی گسترش مییابد. ترانسایلیومینیشن شاخص قابل اعتمادی برای باز بودن نیست2).
فشار چشم 1 تا 3 ساعت پس از عمل اندازهگیری میشود تا افزایش موقت فشار چشم بررسی شود3). در صورت لزوم، مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز یا داروهای اسمزی هیپرتونیک تجویز میشود3). قطره چشمی کورتیکواستروئید 3 تا 4 بار در روز به مدت 4 تا 7 روز تجویز میشود. یک هفته بعد، عمق اتاق قدامی و باز شدن زاویه با OCT سگمان قدامی ارزیابی میشود.
اگر فشار چشم بالا ادامه یابد، احتمال انسداد مزمن ناشی از چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS) وجود دارد و باید سریعاً به مرکزی که قادر به انجام جراحی بازسازی عدسی است ارجاع داده شود. اگر چشم مقابل نیز خطر زاویه بسته داشته باشد، LPI پیشگیرانه یا جراحی بازسازی عدسی زودهنگام در نظر گرفته میشود10). میدریاز فلجی ممکن است پس از حمله باقی بماند.
تصویر پانل از چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS) در لامپ اسلیت، UBM و گونیوسکوپی
Babak Esfandiari; Hamed Esfandiari; et al. Complications of MIGS. Front Med (Lausanne). 2021 Dec 24;8:806734. Figure 3. PMCID: PMC8740123. License: CC BY.
تصویر چند پانلی که PAS را در لامپ اسلیت (A)، UBM (B) و گونیوسکوپی (C) نشان میدهد و پس از جداسازی چسبندگی با لیزر Nd:YAG، عنبیه عقب نشینی کرده است (D). مربوط به انسداد محیطی عنبیه ناشی از پلاتو آیریس و PAS است که در بخش «4. عوارض» بحث شده است.
افزایش موقت فشار داخل چشم: شایعترین عارضه است. معمولاً ۱ تا ۴ ساعت پس از عمل به اوج میرسد و در حدود ۶ ساعت به سطح قبل از عمل بازمیگردد 3). افزایش ۸ میلیمتر جیوه یا بیشتر از سطح پایه در ۶ تا ۱۰٪ موارد گزارش شده است. با تجویز آگونیستهای آلفا-۲ قبل و بعد از عمل پیشگیری میشود.
خونریزی اتاق قدامی: خونریزی از محل برش عنبیه که اغلب خفیف است. با فشار ملایم لنز تماسی قابل کنترل است. نیازی به قطع داروهای ضد انعقاد یا ضد پلاکت نیست.
التهاب عنبیه پس از عمل: همیشه رخ میدهد اما معمولاً خفیف است و با قطرههای استروئیدی کنترل میشود 3).
کراتوپاتی تاولی: انرژی بیش از حد، آسیب قبلی اندوتلیوم قرنیه (شامل قرنیه گوتاتا)، سابقه حمله حاد زاویه بسته، و دیابت از عوامل خطر هستند 3). گزارش شده است که بیش از ۴۰٪ موارد طی ۳ سال پس از LPI نیاز به جراحی آب مروارید پیدا میکنند.
اختلالات بینایی نوری (LIVD): درخشش، هاله، سایههای خطی در ۲ تا ۱۶٪ موارد گزارش شده است 10). تفاوت معنیداری در بروز بر اساس محل LPI (بالا یا گیجگاهی) وجود ندارد و اغلب موقتی بوده و طی ۶ ماه خودبهخود برطرف میشود 10).
تابش اشتباه به شبکیه: عارضهای که در آن پرتو لیزر از عنبیه عبور کرده و به شبکیه میرسد و در فهرست عوارض قرار دارد 3). با انتخاب محل تابش و تنظیم فوکوس پیشگیری میشود.
ادم پاپیل موقت: به دنبال کاهش شدید فشار داخل چشم پس از LPI در حمله حاد زاویه بسته، ادم موقت عصب بینایی ممکن است رخ دهد 5). در یک زن ۶۵ ساله با کاهش فشار از ۵۴ به ۹ میلیمتر جیوه، ادم پاپیل ظاهر شد و طی ۴ هفته بهبود یافت 5). مکانیسم احتمالی تراوش از مویرگهای مشیمیه یا بازیابی جریان آکسونی است 5).
رتینوپاتی کاهش فشار (ODR): عارضه نادری که پس از LPI با خونریزیهای داخل شبکیهای پراکنده، ادم پاپیل و ادم ماکولا تظاهر میکند 6). در یک زن ۵۶ ساله با فشار ۴۶ میلیمتر جیوه، پس از LPI دید به ۲۰/۴۰۰ کاهش یافت و پس از یک ماه به ۲۰/۴۰ بهبود یافت 6). FA و OCT برای افتراق از انسداد ورید مرکزی شبکیه مفید هستند 6).
جداشدگی سروزی جسم مژگانی و مشیمیه: در یک مرد ۷۸ ساله پس از LPI با Nd:YAG، جداشدگی گسترده جسم مژگانی و مشیمیه همراه با ادم ماکولا گزارش شده است 8). با استروئید سیستمیک و موضعی بهبود یافت 8). گزارش با Nd:YAG نسبت به آرگون کمتر است، اما عوامل چندگانه شامل تغییرات فشار، التهاب و احتقان عروقی دخیل هستند 8).
انسداد مجدد به دلیل سندرم عنبیه مسطح: حتی پس از باز شدن LPI، ممکن است زاویه در هنگام گشاد شدن مردمک مسدود شود 7). موردی از یک زن 41 ساله گزارش شده است که با وجود باز بودن LPI، پس از گشاد شدن مردمک دچار انسداد حاد زاویه شد و در نهایت نیاز به ترابکولکتومی + جراحی آب مروارید پیدا کرد 7). ارزیابی عنبیه مسطح با UBM مهم است 7).
Qآیا LPI دردناک است؟ عوارض آن زیاد است؟
A
LPI تحت بیحسی قطرهای انجام میشود، بنابراین درد شدیدی ندارد. ممکن است در حین تابش، احساس فشار خفیف یا درد لحظهای داشته باشید. بیشتر عوارض مانند افزایش موقت فشار چشم یا التهاب خفیف عنبیه خودبهخود بهبود مییابند. جدیترین عارضه کراتوپاتی تاولی است که با ارزیابی اندوتلیوم قرنیه قبل از عمل و تنظیم توان لیزر قابل پیشگیری است.
یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده چندمرکزی بر روی 419 بیمار 50 ساله و بالاتر با PAC (فشار چشم ≥30 میلیمتر جیوه) یا PACG2). نتایج سه ساله گروه خارج کردن لنز (CLE) و گروه LPI مقایسه شد.
گروه CLE از نظر کیفیت زندگی و کنترل فشار داخل چشم بهتر از گروه LPI بود2). در بیماران 50 سال و بالاتر با زاویه بسته/گلوکوم زاویه بسته اولیه و فشار بالا، CLE به عنوان درمان اولیه توصیه میشود2). با این حال، باید توجه داشت که جراحی لنز از نظر فنی دشوارتر است2). تحلیل هزینه-اثربخشی در بریتانیا نشان داد که CLE در 3 سال مقرونبهصرفه است و در 10 سال باعث صرفهجویی در هزینهها میشود10).
LPI به تنهایی ممکن است در بلندمدت کافی نباشد. گزارش شده است که تا 58٪ از بیمارانی که پس از حمله حاد تحت LPI قرار گرفتهاند، به گلوکوم زاویه بسته مزمن (CACG) پیشرفت کرده و نیاز به مداخلات اضافی مانند دارودرمانی، ترابکولکتومی یا جراحی لنز داشتهاند11). جراحی زودهنگام لنز ممکن است پیشرفت به CACG را کاهش دهد، وابستگی به دارو را کم کند و نتایج طولانیمدت بهتری به همراه داشته باشد11). زمان مناسب برای جراحی لنز 1 تا 3 ماه پس از حمله در نظر گرفته میشود11).
یک کارآزمایی تصادفیسازی شده در چین روی 889 بیمار PACS که یک چشم تحت LPI و چشم دیگر بدون درمان قرار گرفت2)3). در 6 سال، پیشرفت به PAC در گروه LPI 19 چشم در مقابل 36 چشم در گروه بدون درمان (4.19 در مقابل 7.97 در هر 1000 چشم در سال) بود که تفاوت معنیدار بود2)3). پیگیری طولانیمدت 14 ساله نشان داد که 33 چشم در گروه LPI در مقابل 105 چشم در گروه کنترل، با کاهش 69٪ خطر نسبی2). با این حال، میزان بروز خود پایین بود و NNT = 44 بود3). قابلیت تعمیم به نژادهای غیرچینی نامشخص است2).
در صورت دشواری انجام LPI در هنگام حمله APAC، جایگزینهایی مانند ایریدوپلاستی محیطی با لیزر آرگون (ALPI) یا پاراسنتز اتاق قدامی وجود دارد1). ALPI حتی در حضور ادم قرنیه قابل انجام است و میتواند فشار داخل چشم را تقریباً به سرعت درمان دارویی کاهش دهد1).
Qکدام بهتر است: LPI یا جراحی آب مروارید؟
A
بر اساس نتایج کارآزمایی EAGLE، در بیماران 50 سال و بالاتر با زاویه بسته اولیه یا گلوکوم زاویه بسته اولیه و فشار بالا، جراحی لنز (جراحی آب مروارید) از نظر کنترل فشار داخل چشم و نیاز به درمان اضافی بهتر از LPI است. با این حال، این برای همه موارد زاویه بسته صدق نمیکند و تصمیمگیری باید بر اساس سن، فشار داخل چشم، میزان چسبندگی عنبیه به ترابکولوم و وجود آب مروارید به صورت فردی انجام شود.
هنگامی که مقاومت خروج زلالیه بین عنبیه و عدسی افزایش مییابد، بلوک نسبی مردمک تشدید میشود. افزایش فشار اتاق خلفی باعث میشود عنبیه به سمت جلو برآمده شود و عنبیه محیطی زاویه را مسدود کند. با ایجاد سوراخ در عنبیه محیطی توسط LPI، یک مسیر مستقیم برای جریان زلالیه از اتاق خلفی به اتاق قدامی ایجاد میشود. این امر اختلاف فشار بین اتاق قدامی و خلفی را از بین میبرد، عنبیه صاف میشود و زاویه باز میشود3).
در عنبیه مسطح، جسم مژگانی به سمت جلو جابجا شده و ریشه عنبیه را به جلو هل میدهد، بنابراین رفع انسداد مردمک با LPI به تنهایی باعث رفع انسداد زاویه نمیشود 7). پس از LPI، وجود عنبیه مسطح ارزیابی شده و در صورت نیاز، لیزر زاویهسازی اضافه میشود.
دادههای پیگیری 14 ساله کارآزمایی ZAP گزارش شده و تأیید شده است که اثر پیشگیرانه LPI در طولانیمدت پایدار است 2). در گروه LPI، تنها در یک چشم حمله حاد رخ داد، در حالی که در گروه کنترل در 5 چشم رخ داد 2). فشار بالای چشم، عمق کم اتاق قدامی و زاویه باریک به عنوان شاخصهای شناسایی PACS پرخطر نشان داده شده است 2).
موردی از یک ساکن 97 ساله خانه سالمندان گزارش شده است که در ویزیت در منزل زاویه بسته تشخیص داده شد و LPI انجام شد 9). با پیگیری از راه دور با استفاده از اسلیت لمپ قابل حمل و تونومتر iCare، کنترل خوب فشار چشم تا 102 روز پس از عمل حفظ شد 9). این گزارش نشاندهنده امکان مراقبتهای چشمی در منزل در جامعه سالخورده است 9).
علاوه بر درمان دارویی سنتی، روشهای کاهش فوری فشار چشم مانند ALPI، پاراسنتز اتاق قدامی و لیزر مردمکسازی به عنوان رویکردهای جایگزین بررسی میشوند 1). این روشها به ویژه زمانی که به دلیل ادم قرنیه انجام LPI دشوار است، مفید هستند 1). اگر کاهش سریع فشار چشم حاصل شود، درمان ریشهای (LPI یا برداشتن عدسی) در شرایط ایمنتر امکانپذیر میشود 1).
Chan PP, Zhang X, Tham CCY. Acute Primary Angle-Closure Attack: Management and Prevention. Asia Pac J Ophthalmol. 2025;14:100223.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
Tsuchiya S, Makino S. Transient Optic Disc Swelling After Laser Iridotomy for the Treatment of Acute Angle Closure Glaucoma. Cureus. 2024;16:e55765.
Ersan S, Zhang C, Sieminski SF. Visually significant ocular decompression retinopathy following laser peripheral iridotomy in a patient with primary acute angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102215.
Sen S, Das M, Singh Chugh TM. Angle Closure with Patent Laser Peripheral Iridotomy - An Unusual Complication. Int J App Basic Med Res. 2021;11:270-272.
Betsch D, Zaki A, Murphy J, Lakosha H, Gupta RR. Extensive serous ciliochoroidal detachments and macular subretinal and intraretinal fluid following laser peripheral iridotomy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101483.
Nishimura H, Khemukani RJ, Yokoiwa R, Nakayama S, Shimizu E. Primary Angle Closure Observed During a House Visit: A Case Treated With Laser Iridotomy. Cureus. 2024;16:e66321.
American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2025.
Chan PP, Zhang X, Tham CCY, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Prog Retin Eye Res. 2025;100:100223.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
