L’iridotomie périphérique au laser (LPI) est une procédure qui consiste à créer un orifice dans l’iris périphérique à l’aide d’un laser, formant ainsi un passage direct de l’humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure. Cela lève le bloc pupillaire, élimine la différence de pression entre les chambres antérieure et postérieure et élargit l’angle iridocornéen 3).
En 1857, Albrecht von Graefe a rapporté une iridectomie chirurgicale par incision cornéenne. Dans les années 1970, le laser à argon a permis de réaliser une iridotomie non invasive. Dans les années 1980, le laser Nd:YAG à commutation Q a été introduit, permettant une perforation efficace de toutes les couleurs d’iris grâce à son effet de photodisruption indépendant de la teneur en mélanine de l’iris. Actuellement, le laser Nd:YAG est la méthode dominante pour l’iridotomie.
Selon l’étude de Tajimi portant sur des Japonais âgés de 40 ans et plus, la prévalence du suspect de fermeture de l’angle primaire (PACS) est de 0,2 %, celle de la fermeture de l’angle primaire (PAC) de 0,5 % et celle du glaucome par fermeture de l’angle primaire (PACG) de 0,6 %. Les facteurs prédisposants sont les femmes âgées, les yeux à axe court et l’hypermétropie.
Glaucome aigu par fermeture de l’angle (GAA) : à réaliser rapidement après le diagnostic. Une LPI controlatérale est également indispensable. Sans traitement, 50 % des patients présentent une crise controlatérale dans les 5 ans.
Fermeture primitive de l’angle (FPA) et glaucome primitif par fermeture de l’angle (GPFA) : tous les patients nécessitent une levée du bloc pupillaire. Si les synéchies antérieures périphériques sont inférieures à 50 %, une LPI peut être suffisante.
Suspect de fermeture primitive de l’angle (SFPA) : l’essai ZAP a montré une réduction du risque de progression vers une FPA de 47 % à 6 ans et de 69 % à 14 ans 2). Cependant, la LPI prophylactique de routine n’est pas recommandée 2)3).
Autres indications
Bombé irien dû à des synéchies postérieures : utile pour prévenir la récidive du bloc pupillaire secondaire associé à l’uvéite.
Iris plateau : la LPI est réalisée pour éliminer la composante de bloc pupillaire. Cependant, environ un tiers des patients présentent encore un contact irido-trabéculaire (CIT) après la LPI7).
Les contre-indications sont : opacités des milieux transparents (œdème cornéen, inflammation de la chambre antérieure), chambre antérieure extrêmement peu profonde rendant la procédure dangereuse, et patient non coopératif 3). En cas de densité de cellules endothéliales cornéennes inférieure à 2 000 cellules/mm², envisager une iridectomie périphérique ou une reconstruction du cristallin.
QLa LPI doit-elle être réalisée à titre prophylactique ?
A
La LPI prophylactique de routine pour tous les angles étroits n’est pas recommandée. L’essai ZAP a montré un effet préventif de la LPI chez les suspects de fermeture primitive de l’angle (SFPA), mais l’incidence elle-même est faible (4 à 8 cas pour 1 000 yeux par an), et le nombre nécessaire à traiter (NNT) sur 6 ans était de 44. La recommandation actuelle est d’envisager une LPI prophylactique uniquement pour les yeux à haut risque (angle très étroit, chambre antérieure peu profonde, tendance à l’hypertension oculaire).
Instiller du collyre à la pilocarpine à 1-2% 2 à 4 fois toutes les 15 minutes à partir d’une heure avant l’intervention pour provoquer un myosis 3). Cependant, en cas de pression intraoculaire très élevée (≥40 mmHg), le sphincter pupillaire peut être paralysé par ischémie, rendant la pilocarpine inefficace. Dans ce cas, réduire d’abord la pression avec un agent hyperosmolaire, puis utiliser le myotique. Pour prévenir l’élévation postopératoire de la pression intraoculaire, instiller de l’apraclonidine une heure avant et immédiatement après l’intervention 3). Réaliser une anesthésie topique à l’oxybuprocaïne. En cas d’œdème cornéen, améliorer la transparence cornéenne avec du collyre à la glycérine à 10% ou une administration systémique (acétazolamide, mannitol 1,0-3,0 g/kg en perfusion IV sur 30-45 min) 2). Chez les patients insuffisants rénaux, utiliser le mannitol avec prudence.
Mettre en place une lentille de contact pour iridotomie (Abraham, Wise, verre à trois miroirs de Goldmann) 3). Choisir le site d’irradiation dans le quadrant supérieur entre 11 h et 1 h, en sélectionnant une zone fine de l’iris comme une crypte irienne 2). Éviter la position à 12 h car les bulles d’air s’y accumulent. Éviter les vaisseaux iriens ; un site complètement recouvert par la paupière supérieure est préférable 2).
Le nombre total de tirs au laser argon doit idéalement être inférieur à 100 pour éviter les lésions endothéliales cornéennes.
Méthode au laser Nd:YAG seul : 1 à 3 impulsions de 1 à 6 mJ sont délivrées2)4). Le faisceau est focalisé dans le stroma irien. Au-delà de 2 mJ, il existe un risque de lésion du cristallin2). On utilise soit de nombreuses impulsions à faible énergie (10 à 30), soit quelques impulsions à haute énergie (2 à 3)2).
Méthode combinée argon + Nd:YAG : recommandée pour les iris foncés3)4). La première étape étire l’iris, la seconde prépare la perforation (avec effet hémostatique par coagulation), et la troisième achève la perforation au laser Nd:YAG (2 à 4 mJ)3).
La perforation transmurale est confirmée lorsque l’humeur aqueuse pigmentée s’écoule de la chambre postérieure vers la chambre antérieure2). Après la perforation, l’ouverture s’élargit horizontalement jusqu’à environ 200 μm. La transillumination n’est pas un indicateur fiable de la perméabilité2).
La pression intraoculaire est mesurée 1 à 3 heures après l’intervention pour vérifier une éventuelle élévation transitoire3). Si nécessaire, des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ou des agents hyperosmotiques sont administrés3). Des corticostéroïdes topiques sont prescrits 3 à 4 fois par jour pendant 4 à 7 jours. Une semaine plus tard, la profondeur de la chambre antérieure et l’ouverture de l’angle sont évaluées par OCT du segment antérieur.
Si l’hypertension oculaire persiste, une obstruction chronique due à des synéchies antérieures périphériques (PAS) est possible ; une orientation rapide vers un établissement capable de réaliser une chirurgie reconstructrice du cristallin doit être envisagée. Si l’œil controlatéral présente également un risque d’angle fermé, une LPI prophylactique précoce ou une chirurgie reconstructrice du cristallin doit être envisagée10). Une mydriase paralytique peut persister après la crise.
Panel de synéchies antérieures périphériques (PAS) en lampe à fente, UBM et gonioscopie
Babak Esfandiari; Hamed Esfandiari; et al. Complications of MIGS. Front Med (Lausanne). 2021 Dec 24;8:806734. Figure 3. PMCID: PMC8740123. License: CC BY.
Panel montrant les PAS confirmées par lampe à fente (A), UBM (B) et gonioscopie (C), et la rétraction de l’iris après libération des synéchies au laser Nd:YAG (D). Correspond à la fermeture de l’angle périphérique liée au plateau irien et aux PAS, traitée dans la section « 4. Complications ».
Augmentation transitoire de la pression intraoculaire : complication la plus fréquente. Elle atteint généralement son pic 1 à 4 heures après l’intervention et revient au niveau préopératoire en environ 6 heures 3). Une augmentation de 8 mmHg ou plus par rapport à la valeur de base a été rapportée dans 6 à 10 % des cas. Elle est prévenue par l’administration pré- et postopératoire d’agonistes alpha-2.
Hémorragie de la chambre antérieure : saignement provenant du site d’iridotomie, généralement mineur. Il peut être arrêté par une légère compression avec une lentille de contact. L’arrêt des anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires n’est pas nécessaire.
Iritis postopératoire : survient systématiquement mais est généralement légère et gérée par des collyres de stéroïdes 3).
Kératopathie bulleuse : les facteurs de risque comprennent une énergie excessive, une altération préexistante de l’endothélium cornéen (y compris la cornea guttata), des antécédents de crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle et le diabète 3). Il a été rapporté que plus de 40 % des yeux ayant subi une ILP nécessitent une chirurgie de la cataracte dans les 3 ans.
Phénomènes visuels anormaux (LIVD) : éblouissement, halos, ombres linéaires rapportés dans 2 à 16 % des cas 10). Il n’y a pas de différence significative d’incidence selon le site d’ILP (supérieur ou temporal), et la plupart sont transitoires et disparaissent spontanément dans les 6 mois 10).
Irradiation rétinienne accidentelle : complication où le laser traverse l’iris et atteint la rétine, incluse dans la liste des complications 3). Elle est évitée par le choix du site d’irradiation et la mise au point.
Œdème papillaire transitoire : peut survenir après une ILP suite à une baisse brutale de la pression intraoculaire après une crise aiguë de fermeture de l’angle 5). Un cas a été rapporté chez une femme de 65 ans chez qui un œdème papillaire est apparu après une chute brutale de la PIO de 54 mmHg à 9 mmHg, avec amélioration en 4 semaines 5). Le mécanisme supposé est une exsudation des capillaires choroïdiens ou une récupération du flux axonal 5).
Rétinopathie de décompression (ODR) : complication rare caractérisée par des hémorragies rétiniennes disséminées, un œdème papillaire et un œdème maculaire après ILP 6). Un cas a été rapporté chez une femme de 56 ans dont l’acuité visuelle est passée à 20/400 après ILP (PIO de 46 mmHg) et s’est améliorée à 20/40 après un mois 6). L’angiographie à la fluorescéine (FA) et la tomographie par cohérence optique (OCT) sont utiles pour la différencier d’une occlusion de la veine centrale de la rétine6).
Décollement séreux du corps ciliaire et de la choroïde : un cas a été rapporté chez un homme de 78 ans ayant présenté un décollement étendu du corps ciliaire et de la choroïde ainsi qu’un œdème maculaire après ILP au Nd:YAG 8). L’état s’est amélioré avec des stéroïdes systémiques et locaux 8). Les rapports sont moins fréquents avec le Nd:YAG qu’avec le laser argon, mais une implication multifactorielle des variations de pression, de l’inflammation et de la stase vasculaire est suggérée 8).
Réocclusion due au syndrome de l’iris plateau : Même après une LPI réussie, une occlusion de l’angle peut survenir lors de la dilatation pupillaire 7). Un cas a été rapporté chez une femme de 41 ans qui a développé une occlusion aiguë de l’angle après dilatation malgré une LPI perméable, nécessitant finalement une trabéculectomie combinée à une chirurgie de la cataracte7). L’évaluation de l’iris plateau par UBM est importante 7).
QLa LPI est-elle douloureuse ? Les complications sont-elles fréquentes ?
A
La LPI est réalisée sous anesthésie topique, donc la douleur est généralement minime. Une légère sensation de pression ou une douleur brève peut être ressentie lors de l’irradiation. La plupart des complications, comme une élévation transitoire de la pression intraoculaire ou une iritis légère, se résolvent spontanément. La complication la plus grave est la kératopathie bulleuse, mais elle peut être évitée par une évaluation préopératoire de l’endothélium cornéen et une gestion appropriée de la puissance du laser.
5. Résultats du traitement et comparaison avec d’autres traitements
Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé multicentrique portant sur 419 patients âgés de 50 ans ou plus atteints de PAC (pression intraoculaire ≥ 30 mmHg) ou de PACG2). Les résultats à 3 ans du groupe extraction du cristallin (CLE) et du groupe LPI ont été comparés.
Le groupe CLE a surpassé le groupe LPI en termes de qualité de vie et de contrôle de la pression intraoculaire2). La CLE est recommandée comme traitement initial pour les PAC/PACG à angle fermé avec hypertension oculaire chez les patients de 50 ans et plus 2). Cependant, il faut noter que l’extraction du cristallin est techniquement difficile 2). Une analyse coût-efficacité au Royaume-Uni a estimé que la CLE était rentable à 3 ans et permettait des économies à 10 ans 10).
La LPI seule peut être insuffisante à long terme. Jusqu’à 58 % des patients ayant subi une LPI après une crise aiguë développent un glaucome chronique à angle fermé (CACG) nécessitant des interventions supplémentaires telles qu’un traitement médicamenteux, une trabéculectomie ou une extraction du cristallin11). L’extraction précoce du cristallin peut réduire la progression vers le CACG, diminuer la dépendance aux médicaments et améliorer le pronostic à long terme 11). La période optimale pour l’extraction du cristallin est de 1 à 3 mois après la crise 11).
Il s’agit d’un essai randomisé contrôlé portant sur 889 patients chinois atteints de PACS, dont un œil a été traité par LPI et l’autre non traité 2)3). À 6 ans, la progression vers le PAC était significativement plus faible dans le groupe LPI (19 yeux) que dans le groupe non traité (36 yeux) (4,19 vs 7,97 pour 1 000 yeux par an) 2)3). Un suivi prolongé à 14 ans a montré une réduction du risque relatif de 69 % (33 yeux dans le groupe LPI contre 105 dans le groupe témoin) 2). Cependant, l’incidence elle-même était faible, avec un NNT de 44 3). La généralisabilité à d’autres ethnies que les Chinois est incertaine 2).
Traitements alternatifs dans la prise en charge de l’APAC
En cas de difficulté à réaliser une LPI lors d’une crise d’APAC, des alternatives comme l’iridoplastie périphérique au laser argon (ALPI) ou la ponction de la chambre antérieure peuvent être utilisées 1). L’ALPI peut être réalisée même en présence d’œdème cornéen et peut abaisser la pression intraoculaire à un rythme comparable à celui du traitement médical 1).
QQuel est le meilleur entre la LPI et la chirurgie de la cataracte ?
A
Selon les résultats de l’essai EAGLE, chez les patients de 50 ans et plus présentant une hypertension oculaire avec angle fermé primaire ou un glaucome primitif à angle fermé, l’extraction du cristallin (chirurgie de la cataracte) est supérieure à la LPI en termes de contrôle de la pression intraoculaire et de réduction du besoin de traitements supplémentaires. Cependant, cela ne s’applique pas à tous les cas d’angle fermé ; la décision doit être individualisée en fonction de l’âge, de la pression intraoculaire, de l’étendue des synéchies antérieures périphériques et de la présence de cataracte.
Lorsque la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse entre l’iris et le cristallin augmente, le bloc pupillaire relatif s’accroît. L’augmentation de la pression dans la chambre postérieure provoque un bombement antérieur de l’iris, obstruant l’angle par l’iris périphérique. La LPI crée un orifice dans l’iris périphérique, établissant une voie directe d’écoulement de l’humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure. Cela égalise la pression entre les chambres antérieure et postérieure, aplatit l’iris et élargit l’angle 3).
Dans l’iris plateau, le corps ciliaire est déplacé vers l’avant et pousse la racine de l’iris vers l’avant, de sorte que la levée du bloc pupillaire par LPI seule ne résout pas l’occlusion de l’angle 7). Après LPI, évaluer la présence d’un iris plateau et ajouter une iridoplastie au laser si nécessaire.
Les données de suivi prolongé sur 14 ans de l’essai ZAP ont été rapportées, confirmant que l’effet préventif de la LPI persiste à long terme 2). Dans le groupe LPI, une seule crise aiguë est survenue, contre 5 dans le groupe témoin 2). L’hypertension oculaire, la faible profondeur de la chambre antérieure et l’angle étroit ont été identifiés comme indicateurs de PACS à haut risque 2).
Un cas a été rapporté d’un résident d’établissement de 97 ans chez qui un angle fermé a été découvert lors d’une visite à domicile et une LPI a été réalisée 9). Un suivi à distance utilisant une lampe à fente portable et un tonomètre iCare a maintenu un bon contrôle de la pression intraoculaire jusqu’à 102 jours postopératoires 9). Ce rapport montre le potentiel des soins ophtalmologiques à domicile dans une société vieillissante 9).
En plus du traitement médicamenteux conventionnel, des méthodes de réduction immédiate de la pression intraoculaire telles que l’ALPI, la ponction de la chambre antérieure et l’iridoplastie au laser sont envisagées comme approches alternatives 1). Elles sont particulièrement utiles lorsque la LPI est difficile en raison d’un œdème cornéen 1). Si une réduction rapide de la pression intraoculaire est obtenue, un traitement curatif (LPI ou extraction du cristallin) dans des conditions plus sûres devient possible 1).
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