Le glaucome aigu par fermeture de l’angle induit par les médicaments (AACG induit) est une urgence ophtalmologique déclenchée par l’utilisation de médicaments topiques ou systémiques 1). Un retard de traitement approprié peut entraîner une perte de vision permanente due à des lésions irréversibles du nerf optique.
Les patients prédisposés à la fermeture aiguë de l’angle présentent des caractéristiques anatomiques telles que l’hypermétropie, un axe oculaire court, une chambre antérieure peu profonde et un angle étroit 1). La prévalence de l’angle étroit est d’environ 3,8 % chez les Caucasiens et 8,5 % chez les Asiatiques 1). Les autres facteurs de risque incluent l’âge avancé, le sexe féminin, les antécédents familiaux et des antécédents d’AACG dans l’œil controlatéral 1).
Les mécanismes de l’AACG induit par les médicaments sont divisés en deux types : bloc pupillaire et bloc non pupillaire1). Le bloc pupillaire est le mécanisme le plus courant, mais il est important d’exclure les causes secondaires (iris plateau, cristallinien, post-cristallinien, etc.) 3).
Images d'examens multiples du glaucome aigu par fermeture de l'angle induit par les médicaments
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
a montre un angle étroit, b un très faible profondeur de la chambre antérieure, c un décollement choroïdien (tête de flèche jaune), d un déplacement antérieur du cristallin et un œdème ciliaire (flèche jaune), e montre un aspect du fond d’œil du décollement choroïdien. Cela correspond au décollement choroïdien traité dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
Les symptômes d’une crise aiguë comprennent l’apparition soudaine d’une douleur oculaire unilatérale intense, une rougeur, des maux de tête, des nausées/vomissements, une vision trouble et un halo autour des lumières (halos)2). Des symptômes systémiques tels que des maux de tête sévères, des nausées et des vomissements peuvent être prononcés, et peuvent être confondus avec des maladies neurologiques ou gastro-intestinales2). La pression intraoculaire peut atteindre 40 à 80 mmHg.
La gonioscopie révèle un contact irido-trabéculaire (CIT) étendu3). L’examen de l’angle de l’œil controlatéral montre typiquement des signes de risque d’angle fermé3). En cas d’œdème cornéen rendant la gonioscopie difficile, l’OCT du segment antérieur et la microscopie ultrasonore sont utiles2).
Dans un cas d’AAC induite par l’olanzapine, une PIO de 51 mmHg à l’œil droit, un œdème cornéen microkystique, une mydriase modérée fixe, et une chambre antérieure peu profonde avec bombement irien ont été observés une semaine après le début du traitement1). La microscopie ultrasonore a confirmé un angle fermé à 360 degrés, sans épanchement choroïdien1).
Les médicaments responsables de l’AACG médicamenteuse sont classés en types par bloc pupillaire et non par bloc pupillaire selon le mécanisme déclencheur.
Classe de médicament
Médicaments représentatifs
Mécanisme
Mydriatiques / Cycloplégiques
Phényléphrine, Tropicamide
Bloc pupillaire
Antidépresseurs tricycliques
Amitriptyline, Imipramine
Bloc pupillaire
ISRS
Paroxétine, escitalopram
Bloc pupillaire/épanchement uvéal
Antipsychotiques
Olanzapine
Bloc pupillaire
Antiépileptiques
Topiramate
Bloc non pupillaire
Bronchodilatateurs
Ipratropium
Bloc pupillaire
Médicaments responsables du bloc pupillaire
Médicaments mydriatiques et cycloplégiques : phényléphrine, tropicamide, cyclopentolate, atropine1)
Médicaments à action sympathomimétique : épinéphrine, dipivéfrine, décongestionnants nasaux (contenant de la phényléphrine), drogues illicites stimulantes (cocaïne, ecstasy) 2)
Autres : toxine botulique (injection périoculaire), disopyramide (antiarythmique)
Médicaments responsables du type sans bloc pupillaire
Topiramate : épanchement de l’espace supraciliaire, rotation antérieure du corps ciliaire, gonflement du cristallin entraînant un amincissement de la chambre antérieure. Survient dans les 2 semaines suivant le début du traitement, presque toujours bilatéral 2, 3)
Sulfamides : bombement du cristallin, œdème rétinien, épanchement choroïdien entraînant un amincissement secondaire de la chambre antérieure
ISRS (certains) : l’escitalopram et la venlafaxine ont été associés à une fermeture de l’angle bilatérale avec épanchement uvéal 2)
Anticoagulants : déplacement antérieur du diaphragme irido-cristallinien dû à une hémorragie choroïdienne spontanée
Les médicaments ayant des effets mydriatiques ou cycloplégiques peuvent déclencher une APACA chez les yeux présentant des facteurs anatomiques prédisposants tels qu’une chambre antérieure peu profonde ou un cristallin épais 2). Cela est dû à l’augmentation du bloc pupillaire et de l’encombrement de l’angle par la mydriase2). Il s’agit notamment des ISRS, des antidépresseurs tricycliques, des décongestionnants nasaux (contenant des antihistaminiques), des anticholinergiques, des sympathomimétiques et des antiémétiques 2).
Les bronchodilatateurs administrés par nébuliseur (bromure d’ipratropium, salbutamol) peuvent également déclencher une fermeture aiguë de l’angle 3). Une fermeture aiguë de l’angle peut également survenir pendant ou après une anesthésie générale 3).
QQuels médicaments provoquent une fermeture aiguë de l'angle ?
A
On distingue deux mécanismes principaux. Dans le type avec bloc pupillaire, les médicaments mydriatiques (sympathomimétiques, anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques, ISRS, antipsychotiques, benzodiazépines, bronchodilatateurs) sont en cause. Dans le type sans bloc pupillaire, le topiramate et les sulfamides provoquent un œdème ciliaire et un épanchement choroïdien, poussant le diaphragme irido-cristallinien vers l’avant et induisant une fermeture de l’angle. Dans les deux cas, le risque est plus élevé chez les patients présentant des facteurs anatomiques prédisposants (chambre antérieure peu profonde, angle étroit, hypermétropie).
Le diagnostic de l’AACG d’origine médicamenteuse nécessite une évaluation des signes cliniques et un interrogatoire détaillé sur les médicaments. Comme une proportion élevée de fermetures aiguës de l’angle est déclenchée par des médicaments topiques ou systémiques, il est nécessaire de vérifier l’historique complet des médicaments, y compris les médicaments prescrits et en vente libre 3).
La gonioscopie doit être réalisée sur les deux yeux 2). Même si l’œdème cornéen rend la gonioscopie de l’œil atteint difficile, les observations de l’œil controlatéral sont utiles pour le diagnostic 2).
La tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT) et la microscopie ultrasonore biomicroscopique (UBM) permettent d’évaluer la profondeur de la chambre antérieure, la morphologie de l’angle et l’état du corps ciliaire même en présence d’œdème cornéen 2). La microscopie ultrasonore biomicroscopique est particulièrement utile pour identifier l’hypertrophie et la rotation du corps ciliaire et de la choroïde, ce qui est important pour le diagnostic des types sans bloc pupillaire.
Pour différencier les causes secondaires, il faut être attentif si l’œil controlatéral présente un angle ouvert et une chambre antérieure profonde, si la cornée de l’œil atteint est relativement claire, ou s’il existe des néovaisseaux iriens 2).
L’évaluation globale des antécédents médicamenteux, de l’état du cristallin, de l’anatomie de l’angle et de l’iris, et de la latéralité (unilatérale/bilatérale) de la fermeture aiguë de l’angle aide à en déterminer la cause. La fermeture aiguë bilatérale de l’angle est rare, mais elle suggère un mécanisme lié à des médicaments tels que le topiramate ou les ISRS 2).
Le traitement du GAA d’origine médicamenteuse consiste d’abord à abaisser rapidement la pression intraoculaire, puis à intervenir en fonction du mécanisme causal 2).
Traitement médicamenteux
Acétazolamide : En cas de PIO ≥ 40 mmHg, une administration immédiate est recommandée. En cas de vomissements ou lorsqu’un effet rapide est nécessaire, la voie intraveineuse (10 mg/kg) est préférable 3).
Mannitol : À envisager en cas de réponse insuffisante à l’acétazolamide. Administrer 0,5 à 1,5 g/kg en solution à 15-20 % par voie intraveineuse 3).
Pilocarpine : Instiller à 1-2 %. Inefficace en cas d’ischémie du sphincter ; la myosis est obtenu après la baisse de la PIO 3).
Corticostéroïdes topiques : Administrer fréquemment (4 à 6 fois par jour) pour réduire l’inflammation 3).
Traitement laser et chirurgical
Iridotomie laser (LPI) : Traitement standard du bloc pupillaire. Réalisée lorsque la cornée est suffisamment claire. Une iridotomie laser prophylactique est également pratiquée sur l’œil controlatéral 1, 3).
Iridoplastie laser : Utile en cas d’œdème cornéen persistant rendant la LPI difficile, ou si la PIO ne baisse pas dans les 1 à 2 heures suivant le traitement médicamenteux 3).
Extraction du cristallin : À envisager en cas de non-réponse aux médicaments et à la LPI3).
Traitement de type topiramate : arrêt immédiat du médicament responsable, collyres cycloplégiques et collyres stéroïdiens sont la base. L’iridotomie au laser est inefficace1)
Dans un cas de AAC induite par l’olanzapine, après administration de timolol 0,5% et brimonidine 0,15% en collyre, acétazolamide oral, et pilocarpine 2%, une iridotomie au laser Nd:YAG a été réalisée, réduisant la PIO de 51 mmHg à 20 mmHg le lendemain, et l’acuité visuelle est passée de 6/200 à 20/301). Une iridotomie laser prophylactique a également été pratiquée sur l’œil controlatéral1).
Les médicaments systémiques (acétazolamide, mannitol) nécessitent une attention particulière chez les patients âgés ou atteints de comorbidités, car ils peuvent provoquer des effets secondaires graves allant de paresthésies et confusion à un œdème pulmonaire et une insuffisance rénale aiguë2).
QComment traite-t-on le glaucome aigu par fermeture de l'angle induit par les médicaments ?
A
Le traitement dépend du mécanisme causal. Dans le type par bloc pupillaire, on abaisse d’abord la PIO avec des hypotenseurs (acétazolamide IV, mannitol en perfusion), puis on réalise une iridotomie au laser une fois la cornée devenue transparente. Une iridotomie laser prophylactique est également pratiquée sur l’œil controlatéral. Dans le type non pupillaire (comme avec le topiramate), l’arrêt immédiat du médicament responsable est primordial, associé à des cycloplégiques et des stéroïdes topiques. Dans tous les cas, l’identification et l’arrêt du médicament causal, ainsi que la collaboration avec le médecin prescripteur, sont nécessaires.
Le bloc pupillaire est le mécanisme le plus fréquent de l’AACG induite par les médicaments3). Les médicaments à action sympathomimétique ou anticholinergique induisent une mydriase, augmentant la surface de contact entre l’iris et le cristallin1). Cela augmente la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure à travers la pupille, entraînant une pression de la chambre postérieure supérieure à celle de la chambre antérieure3).
L’augmentation de la pression de la chambre postérieure provoque un bombement antérieur de l’iris (iris bombé), et l’iris périphérique recouvre le trabéculum, obstruant la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse, ce qui entraîne une élévation brutale de la PIO3). La position de mydriase modérée, où les muscles sphinctérien et dilatateur sont co-activés, présente le risque le plus élevé3).
Dans le cas de l’olanzapine, un faible effet anticholinergique a induit une mydriase, provoquant un bloc pupillaire dans un œil anatomiquement prédisposé1). Le glaucome par fermeture de l’angle induit par les antipsychotiques atypiques est rare, avec moins de rapports que pour les ISRS ou les antidépresseurs tricycliques1).
Le topiramate et les sulfamides peuvent provoquer un épanchement de l’espace supraciliaire par une réaction médicamenteuse idiosyncrasique 3). Cela entraîne une rotation antérieure du corps ciliaire, un relâchement de la zonule et un gonflement du cristallin, déplaçant l’ensemble du diaphragme irido-cristallinien vers l’avant et obstruant l’angle 2).
Ce mécanisme peut survenir chez les patients présentant un angle ouvert ou étroit. Une fermeture aiguë de l’angle bilatérale avec épanchement uvéal due à la venlafaxine et à l’escitalopram a également été rapportée 2).
La morphologie de l’iris plateau est caractérisée par des procès ciliaires antérieurs qui poussent l’iris périphérique vers l’avant, obstruant directement l’angle lors de la mydriase3). Si l’hypertension oculaire persiste après la levée du bloc pupillaire, il faut suspecter une participation de l’iris plateau.
QQuelle est la différence entre le type avec bloc pupillaire et le type sans bloc pupillaire ?
A
Dans le type avec bloc pupillaire, la mydriase augmente le contact entre l’iris et le cristallin, entravant l’écoulement de l’humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure, ce qui fait bomber l’iris vers l’avant et obstrue l’angle. Les mydriatiques, les anticholinergiques et les sympathomimétiques en sont la cause, et l’iridotomie au laser est efficace. En revanche, le type sans bloc pupillaire est dû à un œdème ciliaire et un épanchement choroïdien provoqués par le topiramate ou les sulfamides, poussant l’ensemble du diaphragme irido-cristallinien vers l’avant. Dans ce type, l’iridotomie est inefficace ; l’arrêt du médicament causal et les cycloplégiques sont la base du traitement. Une atteinte bilatérale suggère fortement un type sans bloc pupillaire.
Un consensus international publié en 2025 a proposé le terme APACA (acute primary angle closure attack) pour désigner une crise aiguë de fermeture primaire de l’angle 2). Ce terme souligne la nature aiguë et urgente de la maladie et clarifie la distinction avec les causes secondaires 2). De plus, un consensus à 100 % a été obtenu sur le fait qu’une baisse rapide de la pression intraoculaire doit primer sur un diagnostic précis 2).
Le consensus a confirmé à 88,24 % que les médicaments ayant des effets mydriatiques et cycloplégiques peuvent déclencher une APACA dans des yeux anatomiquement prédisposés 2). La prudence est de mise lors de la prescription de ces médicaments aux patients à risque, et un historique médicamenteux détaillé est un indice diagnostique important 2).
La mydriase pharmacologique à visée diagnostique est sûre dans la population générale, le risque de passer à côté d’une pathologie du fond d’œil par mydriase insuffisante étant bien plus élevé que le risque de déclencher une fermeture de l’angle 3). Chez les patients ayant des antécédents de fermeture de l’angle et ayant reçu un traitement préventif approprié (iridotomie au laser), la mydriase est généralement sûre 3). Il faut éviter de provoquer une myosis préventif à la pilocarpine après la mydriase, car cela peut fixer la pupille en position de mydriase modérée et augmenter le risque de fermeture de l’angle 3).
