동공차단형 녹내장을 유발하는 약물
산동/조절마비 작용이 있는 약물: 페닐레프린, 트로피카마이드, 사이클로펜톨레이트, 아트로핀1)
항콜린 작용이 있는 전신약물: 삼환계 항우울제, 항정신병약(올란자핀), 벤조디아제핀(디아제팜), 항히스타민제1, 2)
교감신경 자극 작용이 있는 약물: 에피네프린, 디피베프린, 비충혈제거제(페닐에프린 함유), 불법 각성제(코카인, 엑스터시) 2)
기타: 보툴리눔 독소(안와 주위 주사), 디소피라미드(항부정맥제)
약물 유발성 급성 폐쇄각 녹내장
1. 약물 유발성 급성 전방각 폐쇄 녹내장이란?
섹션 제목: “1. 약물 유발성 급성 전방각 폐쇄 녹내장이란?”약물 유발성 급성 전방각 폐쇄 녹내장(drug-induced AACG)은 국소용 또는 전신 투여 약물 사용에 따라 급성 전방각 폐쇄가 유발되는 안과적 응급 질환입니다1). 적절한 치료가 지연되면 비가역적 시신경 손상으로 인한 영구적 시력 상실을 초래할 수 있습니다.
급성 전방각 폐쇄의 소인을 가진 환자는 원시안, 짧은 안축 길이, 얕은 전방, 좁은 전방각이라는 해부학적 특징을 가지고 있습니다1). 좁은 전방각의 유병률은 백인에서 약 3.8%, 아시아인에서 약 8.5%로 보고됩니다1). 그 외 위험 인자로 고령, 여성, 가족력, 반대안의 AACG 병력이 있습니다1).
약물 유발성 AACG의 발병 기전은 동공 차단형과 비동공 차단형의 두 가지로 크게 나뉩니다1). 동공 차단이 가장 흔한 기전이지만, 이차적 원인(고평부 홍채, 수정체 유발성, 수정체 후방 등)을 배제하는 것이 중요합니다3).
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
a는 전방각 협착, b는 매우 얕은 전방, c는 맥락막 박리(노란색 화살표), d는 수정체 전방 이동과 섬모체 부종(노란색 화살표), e는 맥락막 박리의 안저 소견을 보여줍니다. 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 맥락막 박리에 해당합니다.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”급성 발작의 증상으로 갑작스러운 한쪽 눈의 심한 통증, 충혈, 두통, 오심/구토, 시야 흐림, 빛 주변의 무지개시(할로)가 나타납니다2). 전신 증상으로 심한 두통, 오심, 구토가 두드러지게 나타날 수 있으며, 신경계 질환이나 소화기 질환으로 오진되는 경우가 있습니다2). 안압이 40~80mmHg까지 상승할 수 있습니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”| 소견 | 특징 |
|---|---|
| 안압 | 현저한 상승(40~80mmHg) |
| 각막 | 부종(상피성 위주) |
| 동공 | 중등도 산대, 대광반사 감소 |
| 전방 | 얕음(홍채 팽윤 동반) |
| 결막 | 모양체 충혈, 정맥 울혈 |
| 수정체 | 글라우콤플레켄 |
전방각경 검사에서 광범위한 홍채-섬유주 접촉(ITC)이 관찰됩니다3). 반대쪽 눈의 전방각 검사에서도 전형적으로 폐쇄각의 위험 소견이 나타납니다3). 각막 부종으로 전방각경 검사가 어려운 경우 AS-OCT나 초음파 생체현미경이 유용합니다2).
올란자핀 유발 AAC 증례에서, 투약 시작 1주 후 오른쪽 눈의 안압이 51 mmHg, 미세낭성 각막 부종, 중등도 고정 산동, 홍채 팽윤을 동반한 얕은 전방이 관찰되었습니다1). 초음파 생체현미경에서 360도 전방각 폐쇄가 확인되었고, 맥락막 삼출은 관찰되지 않았습니다1).
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”약물 유발 AACG는 유발 메커니즘에 따라 동공 차단형과 비동공 차단형으로 분류됩니다.
| 약물 분류 | 대표 약물 | 메커니즘 |
|---|---|---|
| 산동제/조절마비제 | 페닐레프린, 트로피카미드 | 동공 차단 |
| 삼환계 항우울제 | 아미트립틸린, 이미프라민 | 동공 차단 |
| SSRI | 파록세틴, 에스시탈로프람 | 동공차단/포도막삼출 |
| 항정신병약 | 올란자핀 | 동공차단 |
| 항간질약 | 토피라메이트 | 비동공차단 |
| 기관지확장제 | 이프라트로피움 | 동공차단 |
비동공차단형의 원인 약물
토피라메이트: 섬모체상강 삼출, 섬모체 전방 회전, 수정체 팽창으로 인해 전방이 얕아짐. 투여 시작 2주 이내에 발병하며 거의 모든 경우가 양안성 2, 3)
설파제: 수정체 팽윤, 망막 부종, 맥락막 삼출로 인한 이차적 전방 얕아짐
SSRI(일부): 에스시탈로프람, 벤라팍신에서는 포도막 삼출을 동반한 양안성 전방각 폐쇄가 보고됨 2)
항응고제: 자발성 맥락막 출혈로 인한 홍채-수정체 격막의 전방 이동
산동 작용이나 조절 마비 작용이 있는 약물은 얕은 전방, 두꺼운 수정체 등의 해부학적 소인을 가진 눈에서 APACA를 유발할 수 있습니다 2). 이는 산동으로 인해 동공 차단과 전방각 혼잡이 증가하기 때문입니다 2). 구체적으로 SSRI 항우울제, 삼환계 항우울제, 비충혈제거제(항히스타민 함유), 항콜린제, 교감신경 흥분제, 항구토제가 포함됩니다 2).
네블라이저를 통한 기관지 확장제(이프라트로피움 브로마이드, 살부타몰)도 급성 전방각 폐쇄를 유발할 수 있습니다 3). 전신 마취 중 또는 마취 후에도 급성 전방각 폐쇄가 발생할 수 있습니다 3).
Q
어떤 약물이 급성 전방각 폐쇄를 유발합니까?
A
크게 두 가지 기전으로 나뉩니다. 동공 차단형에서는 산동 작용이 있는 약물(교감신경 흥분제, 항콜린제, 삼환계 항우울제, SSRI, 항정신병약, 벤조디아제핀, 기관지 확장제)이 원인이 됩니다. 비동공 차단형에서는 토피라메이트나 설파제가 섬모체 부종, 맥락막 삼출을 유발하여 홍채-수정체 격막을 앞으로 밀어내 전방각 폐쇄를 유발합니다. 두 경우 모두 해부학적 소인(얕은 전방, 좁은 전방각, 원시안)을 가진 환자에서 위험이 높아집니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”약물 유발성 AACG의 진단에는 임상 소견 평가와 상세한 약물력 청취가 필수적입니다. 급성 전방각 폐쇄의 높은 비율이 외용약 또는 전신약에 의해 유발되므로, 처방약 및 비처방약을 포함한 완전한 약물력을 확인해야 합니다 3).
전방각경검사는 양안에서 시행해야 합니다2). 각막 부종으로 인해 환안의 전방각경검사가 어려운 경우에도 반대안의 소견은 진단에 유용합니다2).
전안부 빛간섭단층촬영(AS-OCT) 및 **초음파생체현미경(UBM)**은 각막 부종이 있는 경우에도 전방 깊이, 전방각 형태 및 섬모체 상태를 평가할 수 있습니다2). 초음파생체현미경은 섬모체 종창이나 회전을 확인하는 데 특히 유용하며, 비동공차단형 진단에 중요합니다.
이차적 원인을 감별하기 위해, 반대안에서 개방각·깊은 전방이 확인되는 경우, 환안의 각막이 비교적 투명한 경우, 홍채 신생혈관이 있는 경우 주의가 필요합니다2).
약물력, 수정체 상태, 전방각과 홍채의 해부학, 급성 전방각폐쇄의 측별(편측/양측)을 종합적으로 평가하는 것이 원인 규명에 도움이 됩니다. 양측성 급성 전방각폐쇄는 드물지만, 토피라메이트나 SSRI 등 약물 관련 메커니즘의 존재를 시사합니다2).
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”약물 유발 AACG의 치료는 먼저 신속한 안압 하강을 우선하고, 원인 메커니즘에 따른 중재를 시행합니다2).
약물 치료
레이저 및 수술 치료
올란자핀 유발 AAC 증례에서 티몰롤 0.5%와 브리모니딘 0.15% 점안, 경구 아세타졸아미드, 필로카르핀 2% 투여 후 Nd:YAG 레이저 홍채절개술을 시행하였고, 다음 날 안압이 51 mmHg에서 20 mmHg로 감소하고 시력이 6/200에서 20/30으로 회복되었습니다1). 반대쪽 눈에도 예방적 레이저 홍채절개술이 시행되었습니다1).
전신 약물(아세타졸아미드, 만니톨)은 고령자나 동반 질환이 있는 환자에서 감각 이상, 착란에서 폐부종, 급성 신부전에 이르는 심각한 부작용을 일으킬 수 있으므로 주의가 필요합니다2).
Q
약물 유발 급성 폐쇄각 녹내장은 어떻게 치료합니까?
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”동공차단형
섹션 제목: “동공차단형”동공차단은 약물 유발 AACG의 가장 흔한 기전입니다3). 교감신경 자극 작용 또는 부교감신경 차단 작용을 가진 약물이 산동을 유발하면 홍채와 수정체의 접촉 면적이 증가합니다1). 이로 인해 후방에서 전방으로의 방수의 경동공적 유출에 대한 저항이 상승하여 후방압이 전방압을 초과합니다3).
후방압 상승으로 홍채가 전방으로 팽윤하고(홍채팽윤), 주변부 홍채가 섬유주를 덮어 방수 유출로가 폐쇄되어 급격한 안압 상승이 발생합니다3). 괄약근과 산대근이 모두 공동 활성화되는 중등도 산동 상태가 가장 위험합니다3).
올란자핀 증례에서는 약한 항콜린 작용이 산동을 유발하고, 해부학적으로 소인이 있는 눈에서 동공차단이 발생했습니다1). 비정형 항정신병약물에 의한 폐쇄각 녹내장은 드물며, SSRI나 삼환계 항우울제에 비해 보고가 적습니다1).
비동공차단형
섹션 제목: “비동공차단형”토피라메이트와 설파제는 특이체질 약물 반응으로 인해 섬모체 상강 삼출을 유발할 수 있습니다3). 이로 인해 섬모체가 앞으로 회전하고, 수정체 소대가 이완되며 수정체가 팽창하여 홍채-수정체 격막 전체가 앞으로 이동하여 전방각을 폐쇄합니다2).
이 기전은 개방각 또는 협각 환자 모두에서 발생할 수 있습니다. 벤라팍신과 에스시탈로프람에 의한 포도막 삼출을 동반한 양안 급성 전방각 폐쇄도 보고되었습니다2).
고원 홍채의 기여
섹션 제목: “고원 홍채의 기여”고원 홍채 형태는 앞쪽에 위치한 섬모체 돌기가 주변 홍채를 앞으로 밀어 올려 산동 시 직접 전방각을 폐쇄하는 것입니다3). 동공 차단 해제 후에도 높은 안압이 지속되면 고원 홍채의 관여를 의심해야 합니다.
Q
동공 차단형과 비동공 차단형의 차이점은 무엇인가요?
A
동공 차단형은 산동으로 홍채와 수정체의 접촉이 증가하여 후방에서 전방으로의 방수 유출이 방해되어 홍채가 앞으로 팽윤되어 전방각을 폐쇄합니다. 산동제, 항콜린제, 교감신경 흥분제가 원인이 되며 레이저 홍채 절개술이 효과적입니다. 반면, 비동공 차단형은 토피라메이트나 설파제에 의한 섬모체 부종 및 맥락막 삼출이 원인으로 홍채-수정체 격막 전체가 앞으로 밀려납니다. 이 유형에서는 홍채 절개술이 효과가 없으며, 원인 약물 중단과 조절 마비제가 치료의 주축입니다. 양안 발병은 비동공 차단형을 강력히 시사합니다.
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”2025년에 발표된 국제 합의에서는 급성 원발성 전방각 폐쇄 발작의 용어로 **APACA(acute primary angle closure attack)**가 제안되었습니다2). 이 용어는 질환의 급성 및 응급 성격을 강조하고 이차적 원인과의 구별을 명확히 합니다2). 또한 신속한 안압 하강이 정확한 진단보다 우선되어야 한다는 합의가 100%로 이루어졌습니다2).
합의문에서는 산동 및 조절 마비 작용이 있는 약물이 해부학적 소인이 있는 눈에서 APACA를 유발할 수 있다는 점이 88.24%의 동의로 확인되었습니다2). 위험이 있는 환자에게 약물 처방 시 주의가 필요하며, 상세한 약물 병력이 진단의 중요한 단서가 됩니다2).
진단 목적의 약리적 산동은 일반 인구에서 안전하며, 산동 부족으로 인한 안저 질환 누락 위험이 전방각 폐쇄 유발 위험보다 훨씬 높습니다3). 적절한 예방적 치료(레이저 홍채 절개술)를 받은 전방각 폐쇄 병력 환자에서는 산동이 일반적으로 안전합니다3). 산동 후 필로카르핀으로 예방적 축동을 하는 것은 중등도 산동 상태에서 동공 고정을 초래하여 전방각 폐쇄 위험을 증가시키므로 피해야 합니다3).
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Alarfaj MA, Almater AI. Olanzapine-Induced Acute Angle Closure. Am J Case Rep. 2021;22:e934432.
- Chan PP, et al. Acute primary angle closure attack - controversies and consensus. Prog Retin Eye Res. 2025.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.