Il glaucoma acuto ad angolo chiuso indotto da farmaci (AACG indotto) è un’emergenza oftalmologica scatenata dall’uso di farmaci topici o sistemici 1). Un ritardo nel trattamento appropriato può portare a una perdita permanente della vista a causa di un danno irreversibile del nervo ottico.
I pazienti predisposti alla chiusura acuta dell’angolo presentano caratteristiche anatomiche come ipermetropia, asse oculare corto, camera anteriore poco profonda e angolo stretto 1). La prevalenza dell’angolo stretto è di circa il 3,8% nei caucasici e l’8,5% negli asiatici 1). Altri fattori di rischio includono età avanzata, sesso femminile, storia familiare e precedenti di AACG nell’occhio controlaterale 1).
I meccanismi dell’AACG indotto da farmaci si dividono in due tipi: blocco pupillare e blocco non pupillare1). Il blocco pupillare è il meccanismo più comune, ma è importante escludere cause secondarie (iride a plateau, indotto dal cristallino, post-cristallino, ecc.) 3).
Immagini di esami multimodali del glaucoma acuto ad angolo chiuso indotto da farmaci
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
a mostra un restringimento dell’angolo, b una camera anteriore molto bassa, c un distacco coroidale (punta di freccia gialla), d uno spostamento anteriore del cristallino e edema ciliare (freccia gialla), e mostra l’aspetto del fundus nel distacco coroidale. Ciò corrisponde al distacco coroidale trattato nella sezione «2. Principali sintomi e segni clinici».
I sintomi di un attacco acuto includono la comparsa improvvisa di forte dolore oculare unilaterale, arrossamento, mal di testa, nausea/vomito, visione offuscata e aloni colorati intorno alle luci (alone)2). I sintomi sistemici come forte mal di testa, nausea e vomito possono essere pronunciati e portare a diagnosi errate di malattie neurologiche o gastrointestinali2). La pressione intraoculare può raggiungere 40–80 mmHg.
La gonioscopia rivela un esteso contatto irido-trabecolare (CIT)3). Anche la gonioscopia dell’occhio controlaterale mostra tipicamente segni di rischio di chiusura d’angolo3). In caso di edema corneale che rende difficile la gonioscopia, l’OCT del segmento anteriore e la microscopia ultrasonica sono utili2).
In un caso di AAC indotta da olanzapina, una settimana dopo l’inizio del farmaco sono stati osservati IOP di 51 mmHg all’occhio destro, edema corneale microcistico, midriasi fissa moderata e camera anteriore poco profonda con bombé irideo1). La microscopia ultrasonica ha confermato una chiusura d’angolo a 360 gradi, senza versamento coroidale1).
I farmaci che causano AAC indotta da farmaci sono classificati in tipo da blocco pupillare e tipo non da blocco pupillare in base al meccanismo scatenante.
Classe di farmaco
Farmaci rappresentativi
Meccanismo
Midriatici / Cicloplegici
Fenilefrina, Tropicamide
Blocco pupillare
Antidepressivi triciclici
Amitriptilina, Imipramina
Blocco pupillare
SSRI
Paroxetina, escitalopram
Blocco pupillare/versamento uveale
Antipsicotici
Olanzapina
Blocco pupillare
Antiepilettici
Topiramato
Blocco non pupillare
Broncodilatatori
Ipratropio
Blocco pupillare
Farmaci che causano blocco pupillare
Farmaci con effetto midriatico/cicloplegico: fenilefrina, tropicamide, ciclopentolato, atropina1)
Topiramato: versamento nello spazio sopraciliare, rotazione anteriore del corpo ciliare, rigonfiamento del cristallino che porta ad un assottigliamento della camera anteriore. Insorge entro 2 settimane dall’inizio del trattamento, quasi sempre bilaterale 2, 3)
Sulfamidici: bombatura del cristallino, edema retinico, versamento coroidale che causano un secondario assottigliamento della camera anteriore
SSRI (alcuni): escitalopram e venlafaxina sono stati associati a chiusura d’angolo bilaterale con versamento uveale 2)
Anticoagulanti: spostamento anteriore del diaframma irido-cristallino dovuto a emorragia coroidale spontanea
I farmaci con effetto midriatico o cicloplegico possono indurre APACA in occhi con predisposizione anatomica come camera anteriore poco profonda o cristallino spesso 2). Ciò è dovuto al fatto che la midriasi aumenta il blocco pupillare e l’affollamento dell’angolo 2). Questi includono antidepressivi SSRI, antidepressivi triciclici, decongestionanti nasali (contenenti antistaminici), anticolinergici, simpaticomimetici e antiemetici 2).
Anche i broncodilatatori per nebulizzazione (ipratropio bromuro, salbutamolo) possono indurre una chiusura acuta dell’angolo 3). Una chiusura acuta dell’angolo può verificarsi anche durante o dopo l’anestesia generale 3).
QQuali farmaci causano la chiusura acuta dell'angolo?
A
Si distinguono due meccanismi principali. Nel tipo con blocco pupillare, i farmaci midriatici (simpaticomimetici, anticolinergici, antidepressivi triciclici, SSRI, antipsicotici, benzodiazepine, broncodilatatori) sono la causa. Nel tipo senza blocco pupillare, topiramato e sulfamidici causano edema del corpo ciliare e versamento coroidale, spingendo in avanti il diaframma irido-cristallino e inducendo la chiusura dell’angolo. In entrambi i casi, il rischio è maggiore nei pazienti con predisposizione anatomica (camera anteriore poco profonda, angolo stretto, ipermetropia).
La diagnosi di AACG indotta da farmaci richiede la valutazione dei reperti clinici e un’anamnesi farmacologica dettagliata. Poiché un’alta percentuale di chiusure acute dell’angolo è indotta da farmaci topici o sistemici, è necessario verificare la storia farmacologica completa, inclusi farmaci prescritti e da banco 3).
La gonioscopia deve essere eseguita su entrambi gli occhi 2). Anche se l’edema corneale rende difficile la gonioscopia dell’occhio affetto, i reperti dell’occhio controlaterale sono utili per la diagnosi 2).
La tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) e la microscopia ultrasonica biomicroscopica (UBM) consentono di valutare la profondità della camera anteriore, la morfologia dell’angolo e lo stato del corpo ciliare anche in presenza di edema corneale2). La microscopia ultrasonica biomicroscopica è particolarmente utile per identificare l’ingrossamento e la rotazione della coroide e del corpo ciliare, importante per la diagnosi del tipo senza blocco pupillare.
Per differenziare le cause secondarie, occorre prestare attenzione se nell’occhio controlaterale si riscontrano angolo aperto e camera anteriore profonda, se la cornea dell’occhio affetto è relativamente trasparente o se sono presenti neovasi iridei 2).
La valutazione complessiva della storia farmacologica, dello stato del cristallino, dell’anatomia dell’angolo e dell’iride e della lateralità (unilaterale/bilaterale) della chiusura acuta d’angolo aiuta a chiarirne la causa. La chiusura acuta bilaterale dell’angolo è rara, ma suggerisce un meccanismo correlato a farmaci come topiramato o SSRI 2).
Il trattamento del GAA indotto da farmaci dà priorità alla rapida riduzione della pressione intraoculare, quindi si interviene in base al meccanismo causale 2).
Terapia farmacologica
Acetazolamide : In caso di PIO ≥ 40 mmHg, si raccomanda la somministrazione immediata. In caso di vomito o quando è necessario un effetto rapido, è preferibile la via endovenosa (10 mg/kg) 3).
Mannitolo : Da considerare in caso di risposta insufficiente all’acetazolamide. Somministrare 0,5-1,5 g/kg in soluzione al 15-20% per via endovenosa 3).
Pilocarpina : Instillare all’1-2%. Inefficace in caso di ischemia dello sfintere; la miosi si ottiene dopo la riduzione della PIO 3).
Colliri steroidei : Somministrare frequentemente (4-6 volte al giorno) per ridurre l’infiammazione 3).
Trattamento laser e chirurgico
Iridotomia laser (LPI) : Trattamento standard del blocco pupillare. Eseguita quando la cornea è sufficientemente trasparente. Si esegue anche un’iridotomia laser profilattica sull’occhio controlaterale 1, 3).
Iridoplastica laser : Utile in caso di edema corneale persistente che rende difficile la LPI, o se la PIO non si riduce entro 1-2 ore dalla terapia farmacologica 3).
Estrazione del cristallino : Da considerare in caso di mancata risposta a farmaci e LPI3).
Trattamento di tipo topiramato: sospensione immediata del farmaco causale, colliri cicloplegici e colliri steroidei sono la base. L’iridotomia laser è inefficace1)
In un caso di AAC indotta da olanzapina, dopo somministrazione di timololo 0,5% e brimonidina 0,15% in collirio, acetazolamide orale e pilocarpina 2%, è stata eseguita un’iridotomia laser Nd:YAG, con riduzione della IOP da 51 mmHg a 20 mmHg il giorno successivo e miglioramento dell’acuità visiva da 6/200 a 20/301). Sull’occhio controlaterale è stata eseguita anche un’iridotomia laser profilattica1).
I farmaci sistemici (acetazolamide, mannitolo) richiedono cautela nei pazienti anziani o con comorbidità, poiché possono causare effetti collaterali gravi che vanno da parestesie e confusione a edema polmonare e insufficienza renale acuta2).
QCome si tratta il glaucoma acuto ad angolo chiuso indotto da farmaci?
A
Il trattamento dipende dal meccanismo causale. Nel tipo a blocco pupillare, si riduce prima la IOP con farmaci ipotensivi (acetazolamide ev, mannitolo in infusione) e, quando la cornea diventa trasparente, si esegue un’iridotomia laser. Sull’occhio controlaterale si esegue anche un’iridotomia laser profilattica. Nel tipo non pupillare (es. topiramato), la sospensione immediata del farmaco causale è fondamentale, insieme all’uso di cicloplegici e steroidi topici. In entrambi i casi, sono necessari l’identificazione e la sospensione del farmaco causale, nonché la collaborazione con il medico prescrittore.
Il blocco pupillare è il meccanismo più comune di AACG indotta da farmaci3). I farmaci con effetto simpaticomimetico o anticolinergico inducono midriasi, aumentando l’area di contatto tra iride e cristallino1). Ciò aumenta la resistenza al deflusso dell’umore acqueo dalla camera posteriore a quella anteriore attraverso la pupilla, con conseguente pressione nella camera posteriore superiore a quella nella camera anteriore3).
L’aumento della pressione nella camera posteriore provoca un rigonfiamento anteriore dell’iride (iris bombé) e l’iride periferica copre il trabecolato, ostruendo la via di deflusso dell’umore acqueo, con un rapido aumento della IOP3). La posizione di midriasi moderata, in cui sia lo sfintere che il dilatatore sono co-attivati, presenta il rischio più elevato3).
Nel caso dell’olanzapina, un debole effetto anticolinergico ha indotto midriasi, causando un blocco pupillare in un occhio anatomicamente predisposto1). Il glaucoma ad angolo chiuso indotto da antipsicotici atipici è raro, con meno segnalazioni rispetto a SSRI o antidepressivi triciclici1).
Il topiramato e i sulfamidici possono causare un versamento nello spazio sopraciliare a causa di una reazione farmacologica idiosincratica 3). Ciò provoca una rotazione anteriore del corpo ciliare, un rilassamento della zonula e un rigonfiamento del cristallino, spostando in avanti l’intero diaframma irido-cristallinico e occludendo l’angolo 2).
Questo meccanismo può verificarsi sia in pazienti con angolo aperto che con angolo stretto. Sono stati riportati anche casi di chiusura acuta d’angolo bilaterale con versamento uveale da venlafaxina ed escitalopram 2).
La morfologia dell’iris a plateau è caratterizzata da processi ciliari anteriori che spingono in avanti l’iride periferica, occludendo direttamente l’angolo durante la midriasi3). Se l’ipertensione oculare persiste dopo la risoluzione del blocco pupillare, si deve sospettare un coinvolgimento dell’iris a plateau.
QQual è la differenza tra il tipo con blocco pupillare e il tipo senza blocco pupillare?
A
Nel tipo con blocco pupillare, la midriasi aumenta il contatto tra iride e cristallino, ostacolando il deflusso dell’umore acqueo dalla camera posteriore a quella anteriore, causando un rigonfiamento anteriore dell’iride e l’occlusione dell’angolo. I farmaci midriatici, anticolinergici e simpaticomimetici ne sono la causa, e l’iridotomia laser è efficace. Nel tipo senza blocco pupillare, invece, l’edema ciliare e il versamento coroidale causati da topiramato o sulfamidici spingono in avanti l’intero diaframma irido-cristallinico. In questo tipo, l’iridotomia è inefficace; la sospensione del farmaco causale e i cicloplegici sono il cardine del trattamento. L’insorgenza bilaterale suggerisce fortemente il tipo senza blocco pupillare.
Un consenso internazionale pubblicato nel 2025 ha proposto il termine APACA (acute primary angle closure attack) per l’attacco acuto di chiusura primaria d’angolo 2). Questo termine enfatizza la natura acuta e urgente della malattia e la distingue chiaramente dalle cause secondarie 2). Inoltre, è stato raggiunto un consenso al 100% sul fatto che una rapida riduzione della pressione intraoculare debba avere la priorità rispetto a una diagnosi precisa 2).
La dichiarazione di consenso ha confermato con l’88,24% di accordo che i farmaci con effetti midriatici e cicloplegici possono indurre APACA in occhi anatomicamente predisposti 2). È necessaria cautela nel prescrivere questi farmaci a pazienti a rischio, e un’anamnesi farmacologica dettagliata è un importante indizio diagnostico 2).
La midriasi farmacologica a scopo diagnostico è sicura nella popolazione generale, poiché il rischio di non diagnosticare una malattia del fondo oculare a causa di una midriasi insufficiente è molto più alto del rischio di indurre una chiusura d’angolo 3). Nei pazienti con precedenti di chiusura d’angolo che hanno ricevuto un trattamento profilattico appropriato (iridotomia laser), la midriasi è generalmente sicura 3). Si deve evitare la miosi profilattica con pilocarpina dopo la midriasi, poiché può fissare la pupilla in posizione di midriasi moderata e aumentare il rischio di chiusura d’angolo 3).
