La midriasi farmacologica (pharmacologic dilation of the pupil) è una condizione di dilatazione pupillare mono o bilaterale (midriasi) causata da sostanze esogene. Il riflesso fotomotore e il riflesso di convergenza sono ridotti o assenti.
Il meccanismo più comune è la midriasi anticolinergica, dovuta al blocco dei recettori muscarinici parasimpatici dello sfintere dell’iride. Anche la stimolazione simpatica (midriasi adrenergica) può causare midriasi, ma in questo caso i riflessi fotomotore e di convergenza sono relativamente preservati, una differenza importante rispetto alla midriasi anticolinergica.
Il diametro pupillare normale in ambiente chiuso è in media di circa 4 mm, ma varia da 2 a 6 mm a seconda dell’individuo. Circa il 20% dei soggetti normali presenta un’anisocoria fisiologica (differenza di 0,5–1,0 mm o inferiore), pertanto una lieve differenza pupillare non deve essere considerata patologica.
Circa il 20% delle persone normali presenta anisocoria fisiologica (differenza di diametro ≤1,0 mm) e, in assenza di altre anomalie, ha scarsa rilevanza patologica. Tuttavia, se accompagnata da ptosi, disturbi dei movimenti oculari o cefalea, si deve sospettare una paralisi del nervo oculomotore ed è necessario un trattamento urgente. Per i dettagli, vedere la sezione «Diagnosi e metodi di esame».
Segni della midriasi anticolinergica :
Segni della midriasi adrenergica :
Segni di intossicazione anticolinergica sistemica :
Classificazione delle sostanze che causano midriasi in base al meccanismo.
Midriasi anticolinergica
Midriatici e cicloplegici oftalmici : atropina, ciclopentolato, tropicamide (± fenilefrina)
Cerotto di scopolamina : contatto oculare con il dito dopo aver maneggiato un cerotto per la cinetosi.
Anticolinergici sistemici : antistaminici, antidepressivi triciclici, antipsicotici (fenotiazine), antispastici.
Fonti vegetali : Stramonio (Jimson weed), alcaloidi della belladonna.
Midriasi adrenergica
Farmaci oftalmici : fenilefrina cloridrato (5%, Neosynephrine)
Droghe d’abuso : cocaina (inibizione della ricaptazione di noradrenalina), anfetamina (promozione del rilascio di noradrenalina).
Uso improprio degli spray nasali per la rinite : midriasi persistente dovuta a componenti adrenergici
Tossina botulinica
Intossicazione botulinica sistemica : midriasi bilaterale in circa il 50% dei casi
Meccanismo : inibizione presinaptica del rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose ciliari brevi
Attenzione alla diagnosi differenziale : la pilocarpina all’1% provoca miosi (poiché il lato recettoriale è normale)
Conoscere il tempo di massima midriasi e la durata dell’effetto di ciascun midriatico è direttamente collegato alla spiegazione al paziente su quando la pupilla tornerà normale.
| Nome del farmaco (nome commerciale) | Midriasi massima raggiunta in | Scomparsa dell’effetto in |
|---|---|---|
| Atropina (0,5–2%) | Circa 1 ora | Circa 10 giorni |
| Ciclopentolato 1% (Ciplegin) | Circa 1 ora | 48–72 ore |
| Tropicamide (Midrin M/P 0,5%) | Dopo 20-30 minuti | 5-8 ore |
| Fenilefrina 5% (Neosinafrina) | Dopo 40-60 minuti | Circa 5 ore |
L’atropina può causare aumento della pressione sanguigna, palpitazioni, secchezza delle fauci, rossore al viso, allucinazioni e agitazione. Nei neonati e nei bambini piccoli, l’assorbimento sistemico può facilmente portare a sintomi di intossicazione da atropina come rossore al viso, secchezza delle fauci e tachicardia, pertanto è necessaria cautela. Il ciclopentolato è stato associato a sintomi neuropsichiatrici transitori come vertigini, atassia, disorientamento, sonnolenza e allucinazioni.
Chiedere dettagliatamente l’uso di colliri midriatici, spray nasali, cerotti di scopolamina e farmaci anticolinergici. In caso di sospetta intossicazione da farmaci, tenere presente la barriera emato-acquosa e la particolarità del passaggio intraoculare dovuto al legame con la melanina.
La pilocarpina è un farmaco che stimola direttamente i recettori colinergici dello sfintere pupillare, provocando miosi. Il test viene eseguito gradualmente nel seguente ordine.
Fase 1: instillazione di pilocarpina allo 0,1% (o 0,0625%) → osservazione dopo 45 minuti
Se si osserva miosi, sospettare una pupilla tonica (pupilla di Adie). A causa dell’ipersensibilità da denervazione, si verifica miosi anche a basse concentrazioni a cui una pupilla normale non reagisce.
Fase 2: se non c’è miosi a bassa concentrazione, instillazione di pilocarpina all’1%
Eccezione: la midriasi dovuta a intossicazione da tossina botulinica provoca miosi con pilocarpina all’1% della seconda fase. A causa dell’inibizione presinaptica, il lato recettoriale è normale; fare attenzione a non confondere con una pupilla farmacologica.
Vengono presentati i punti chiave per la diagnosi differenziale delle principali malattie che presentano midriasi.
| Malattia | Segni pupillari | Chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|---|
| Midriasi farmacologica | Midriasi, riflesso fotomotore assente | Nessuna miosi con pilocarpina all’1% |
| Paralisi del nervo oculomotore | Midriasi, riflesso fotomotore assente | Ptosi e limitazione dei movimenti oculari presenti |
| Pupilla tonica (Adie) | Midriasi, riflesso di convergenza conservato | Miosi con pilocarpina a bassa concentrazione |
| Pupilla di Argyll Robertson | Miosi bilaterale grave | Riflesso di convergenza conservato, neurosifilide, ecc. |
| Sindrome di Horner | Miosi | Ptosi, alterazione della sudorazione facciale |
| Anisocoria fisiologica | Differenza ≤ 1 mm | Riflessi normali, nessun altro reperto |
Inoltre, vanno considerate anche la midriasi traumatica, la midriasi congenita, la midriasi paralitica dopo glaucoma ad angolo chiuso, la sindrome di Urrets-Zavalia (midriasi iatrogena dopo cheratoplastica perforante), ecc.
Si tratta di una paralisi del nervo oculomotore con midriasi, e in particolare un aneurisma a livello della biforcazione dell’arteria carotide interna e dell’arteria comunicante posteriore è una causa urgente. Se accompagnata da ptosi o limitazione dei movimenti oculari, può essere pericolosa per la vita e richiede un esame urgente con CTA ad alta risoluzione e RM/ARM.
Se viene diagnosticata una midriasi anticolinergica o adrenergica, la pupilla e la vista (accomodazione) recuperano spontaneamente man mano che l’effetto della sostanza causale scompare. Spiegare questo al paziente per rassicurarlo è il punto di partenza del trattamento. Per i tempi specifici di scomparsa dell’effetto, fare riferimento alla tabella nella sezione «Caratteristiche dei principali midriatici oftalmici».
Il tempo di scomparsa dell’effetto midriatico varia notevolmente a seconda del farmaco. Per la tropicamide è di circa 5-8 ore, per la fenilefrina di circa 5 ore, ma per l’atropina la midriasi può persistere fino a 10 giorni, quindi è necessario evitare di guidare fino alla completa scomparsa dell’effetto.
I muscoli dell’iride sono costituiti da due tipi di muscolatura liscia.
I farmaci paralizzanti parasimpatici (anticolinergici) rilassano il muscolo sfintere della pupilla, causando midriasi. I simpaticomimetici contraggono il muscolo dilatatore, ma il loro effetto è più debole rispetto ai parasimpaticolitici.
Fotorecettori retinici → cellule gangliari retiniche → nervo ottico → chiasma ottico → si separa dalla via visiva prima del corpo genicolato laterale → area pretettale → nucleo di Edinger-Westphal (EW) → nervo oculomotore → seno cavernoso → orbita → ganglio ciliare → nervi ciliari brevi → bulbo oculare (muscolo sfintere dell’iride).
Il 95% delle fibre parasimpatiche dal nucleo EW raggiunge il muscolo ciliare (accomodazione), e solo il 5% raggiunge lo sfintere pupillare (riflesso alla luce). Questo rapporto è anche coinvolto nel meccanismo della dissociazione luce-vicino nella pupilla di Adie.
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