Pupilla a girino

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• Malattia parossistica rara in cui la pupilla si deforma a forma di girino a causa di uno spasmo segmentale del muscolo dilatatore dell’iride.
• Colpisce prevalentemente giovani donne sane, con solo circa 45 casi riportati in letteratura.
• Il 79% degli attacchi si risolve spontaneamente entro 5 minuti e il 91% si verifica spontaneamente.
• Il 93% è unilaterale e può essere accompagnato da sensazioni anomale nell’occhio e nel viso omolaterali (72%).
• Circa il 42% dei casi è associato a sindrome di Horner, pertanto è necessaria un’indagine approfondita all’esordio.
• Non è necessario alcun trattamento specifico; è una malattia benigna con buona prognosi.

1. Cos’è la pupilla a girino?

La pupilla a girino (tadpole pupil / tadpole-shaped pupil) è una rara malattia parossistica in cui una parte dell’iride viene stirata in una forma sottile e appuntita, deformando l’intera pupilla a forma di girino. È essenzialmente la stessa condizione patologica della “midriasi unilaterale episodica” ed è causata da uno spasmo transitorio periferico del muscolo dilatatore della pupilla dovuto a stimolazione del sistema nervoso simpatico.

Il nome della malattia deriva dalla prima serie di casi riportata da Thompson et al. nel 1983 ¹. In letteratura sono stati riportati solo circa 45 casi, rendendola una malattia estremamente rara ². Si osserva più frequentemente in giovani donne sane.

Q Quanto è rara la pupilla a girino?

A

In letteratura sono stati riportati solo circa 45 casi, rendendola una malattia estremamente rara. Colpisce prevalentemente giovani donne sane e non sono stati condotti studi randomizzati controllati.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

• Fotofobia e visione offuscata: causate da midriasi unilaterale transitoria e disturbi dell’accomodazione.
• Sensazioni strane nell’occhio e nel viso: accompagnate da sensazioni anomale nell’occhio e nel viso omolaterali durante gli attacchi (72% dei casi).
• Cefalea: spesso associata a sintomi oculari dallo stesso lato del mal di testa.

Reperti clinici (reperti riscontrati dal medico durante l’esame)

Durante gli attacchi si osservano i seguenti reperti caratteristici.

• Deformazione pupillare a girino: la pupilla assume una forma ovale con un’estremità assottigliata vicino al bordo corneale. La parte assottigliata («coda») può apparire in qualsiasi direzione del quadrante dell’orologio.
• Scarsa risposta segmentale alla luce: il segmento irideo dilatato si contrae poco alla luce. Il resto della pupilla si contrae normalmente, riflettendo un’attività anomala del muscolo dilatatore dell’iride (non dello sfintere).
• Movimenti vermiformi dell’iride: durante l’attacco possono essere osservati movimenti vermiformi dell’iride, la cui identificazione è importante.

Caratteristiche degli attacchi

• Durata: il 79% degli attacchi scompare entro 5 minuti. La durata varia da pochi minuti a poche ore, ma può occasionalmente protrarsi per diverse settimane¹².
• Frequenza e decorso: gli attacchi si ripetono da poche volte al giorno a poche volte all’anno e durano circa un anno. Possibili salve di 10-50 attacchi al giorno.
• Insorgenza spontanea: il 91% degli attacchi si verifica spontaneamente senza fattori scatenanti².
• Lateralità: unilaterale nel 93% dei casi. Alternanza destra-sinistra nel 23% dei casi. Raramente attacchi bilaterali.
• Evoluzione: la maggior parte dei casi scompare spontaneamente, ma sono possibili recidive occasionali.

Q Quanto dura un attacco?

A

Il 79% degli attacchi scompare spontaneamente entro 5 minuti. Tuttavia, la durata è spesso di pochi minuti o poche ore, e raramente può protrarsi per diverse settimane. Possibili salve di 10-50 attacchi al giorno.

3. Cause e fattori di rischio

La patologia della pupilla a girino è considerata uno spasmo transitorio periferico del muscolo dilatatore della pupilla causato dalla stimolazione del sistema nervoso simpatico. Lo spasmo segmentale del muscolo dilatatore della pupilla provoca una dilatazione parziale della pupilla, che si deforma in una forma irregolare o a goccia d’acqua.

Ipotesi sul meccanismo patogenetico: sono state proposte le seguenti due.

• Ipersensibilità da denervazione: a causa dell’elevato tasso di comorbidità con la sindrome di Horner (42% in Thompson 1983, 46% nella revisione di Udry 2019), si ipotizza che sia coinvolta l’ipersensibilità da denervazione del simpatico oculare ¹². Nella sindrome di Horner, l’ipersensibilità da denervazione porta ad un aumento dei recettori α1.
• Aumento delle catecolamine: esempi in cui l’esercizio fisico o il risveglio dal sonno scatenano attacchi suggeriscono il coinvolgimento di un aumento delle catecolamine nel sangue circolante.

Fattori scatenanti e malattie associate: sono stati riportati i seguenti, ma non sono stati identificati fattori di rischio noti.

• Fattori scatenanti: emicrania, mestruazioni, risveglio dal sonno, esercizio fisico, chirurgia dello strabismo, convulsioni associate a iponatriemia
• Malattie associate: sindrome di Horner (la più frequente, circa il 42% dei casi), pupilla di Adie

Inoltre, esistono rari casi gravi associati ad aneurisma o che evolvono in sindrome di Horner.

Cosa fare durante un attacco

Durante un attacco, la deformazione pupillare di solito scompare spontaneamente entro 5 minuti. Mantieni la calma e osserva. Scattare foto o video con lo smartphone durante l’attacco è molto utile per la diagnosi medica.

Q Esistono fattori che scatenano un attacco di pupilla a girino?

A

Emicrania, mestruazioni, risveglio dal sonno ed esercizio fisico sono stati riportati come fattori scatenanti, ma non sono stati stabiliti fattori di rischio specifici. Il 91% degli attacchi si verifica spontaneamente senza fattori scatenanti.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi è clinica, basata sull’anamnesi e sui reperti clinici caratteristici della contrazione parossistica del muscolo dilatatore dell’iride. Poiché è raro che il medico osservi direttamente un attacco, la registrazione dell’attacco (ad esempio con uno smartphone) è utile per la diagnosi.

Diagnosi differenziale: le seguenti.

• Midriasi unilaterale episodica benigna (benign episodic unilateral mydriasis) ³⁴⁵
• Sindrome di Horner
• Pupilla di Adie (tonia pupillare)
• Pupilla di Argyll Robertson
• Esposizione unilaterale a midriatici
• Emicrania oftalmica
• Coloboma dell’iride
• Lesione dello sfintere dell’iride (post-traumatica o post-operatoria)
• Uveite anteriore
• Paralisi periodica del nervo oculomotore

Test farmacologici

Due tipi di test con colliri vengono utilizzati per la diagnosi differenziale.

Test	Scopo	Giudizio
Test di instillazione di pilocarpina a bassa concentrazione (0,125%)	Esclusione della pupilla di Adie	Miosi eccessiva presente → Pupilla di Adie
Test di instillazione di apraclonidina all’1% (Iopidina)	Rilevazione della sindrome di Horner	Midriasi e inversione dell’anisocoria dopo 30-60 minuti → Sindrome di Horner

Principio del test all’apraclonidina: Nella sindrome di Horner, a causa dell’ipersensibilità da denervazione, i recettori α1 aumentano, quindi l’apraclonidina, che normalmente è un agonista dei recettori α2 e causa miosi, provoca midriasi mediata dai recettori α1, invertendo l’anisocoria. Nota: il test all’apraclonidina non è coperto dall’assicurazione sanitaria.

Altri esami

• Valutazione sistemica: Eseguire esami di imaging cerebrale e toracico se necessario.
• Esame neuro-oftalmologico completo: Valutazione del colore dell’iride (eterocromia dell’iride → Horner congenito, atrofia dell’iride → trauma, difetti di transilluminazione), simmetria palpebrale e motilità oculare.

5. Trattamento standard

Non è necessario alcun trattamento specifico per la pupilla a girino; è sufficiente una gestione sintomatica. Non è richiesta alcuna gestione medica o chirurgica. Non ci sono complicanze note ed è importante rassicurare il paziente spiegando che, se la sindrome di Horner viene esclusa, non ci sono effetti negativi a lungo termine sulla vista.

In caso di cefalea associata, trattare la cefalea.

L’esclusione di una sindrome di Horner associata è importante

Gli attacchi non influenzano la vista, ma circa il 42% dei casi presenta una sindrome di Horner associata. Se si sospetta una sindrome di Horner, è obbligatorio un approfondimento diagnostico poiché sono possibili cause gravi come cancro del polmone, tumore mediastinico o aneurisma dissecante dell’arteria carotide.

Q È necessario un trattamento?

A

Non è necessario alcun trattamento specifico, è sufficiente solo un trattamento sintomatico. Si tratta di una malattia benigna che nella maggior parte dei casi scompare spontaneamente. Tuttavia, poiché in circa il 42% dei casi è associata una sindrome di Horner, è importante escludere questa complicanza mediante il test all’apraclonidina descritto nella sezione Diagnosi e metodi di esame.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato

L’esatto meccanismo fisiopatologico della pupilla a girino non è ancora chiaro, ma l’attuale comprensione è la seguente.

Contesto anatomico della via simpatica oculare: Il sistema nervoso simpatico è una catena di tre neuroni che parte dall’ipotalamo e innerva infine il muscolo dilatatore dell’iride e il muscolo tarsale superiore attraverso il nervo ciliare lungo. Nella pupilla a girino, si ritiene che si verifichi una scarica anomala transitoria (spasmo) del nervo simpatico periferico in questa via.

Meccanismo dello spasmo segmentale: Poiché una parte del muscolo dilatatore della pupilla si contrae selettivamente, solo una parte della pupilla si dilata, causando una deformazione irregolare a forma di goccia. Nel segmento dilatato, la costrizione alla luce è compromessa, mentre il resto della pupilla si contrae normalmente. Ciò indica che la lesione è nel muscolo dilatatore dell’iride e non nello sfintere.

Relazione con la sindrome di Horner: Poiché in circa il 42-46% dei casi è associata una sindrome di Horner ¹², è stata proposta l’ipotesi di un’ipersensibilità da denervazione del simpatico oculare. L’aumento dei recettori α1 dopo la denervazione potrebbe facilitare l’induzione di forti spasmi anche con una lieve stimolazione simpatica.

Ipotesi catecolaminergica: Poiché gli attacchi sono scatenati da situazioni in cui le catecolamine circolanti aumentano, come l’esercizio fisico o il risveglio dal sonno, è stata anche ipotizzato che le catecolamine siano il trigger dello spasmo del dilatatore ². La fisiopatologia esatta è un’area che richiede futuri studi e raccolta di casi.

Riferimenti

Footnotes

1. Thompson HS, Zackon DH, Czarnecki JS. Tadpole-shaped pupils caused by segmental spasm of the iris dilator muscle. Am J Ophthalmol. 1983;96(4):467-477. PMID: 6624828. doi:10.1016/s0002-9394(14)77910-3 ↩ ↩² ↩³ ↩⁴

2. Udry M, Kardon RH, Sadun F, Kawasaki A. The Tadpole Pupil: Case Series With Review of the Literature and New Considerations. Front Neurol. 2019;10:846. PMID: 31481920. doi:10.3389/fneur.2019.00846 ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶

3. Jacobson DM. Benign episodic unilateral mydriasis. Clinical characteristics. Ophthalmology. 1995;102(11):1623-1627. PMID: 9098253 ↩

4. Woods D, O’Connor PS, Fleming R. Episodic unilateral mydriasis and migraine. Am J Ophthalmol. 1984;98(2):229-234. PMID: 6476048 ↩

5. Seibold A, Barnett J, Stack L, Lei C. Benign Episodic Mydriasis as a Cause of Isolated Anisocoria. Clin Pract Cases Emerg Med. 2023;7(2):113-114. PMID: 37285496. PMC: PMC10247168. doi:10.5811/cpcem.1316 ↩