مردمک قورباغهای
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. مردمک بچه قورباغه چیست؟
Section titled “1. مردمک بچه قورباغه چیست؟”مردمک بچه قورباغه (tadpole pupil / tadpole-shaped pupil) یک بیماری نادر و حملهای است که در آن بخشی از عنبیه به شکل باریک و نوکتیز کشیده شده و کل مردمک به شکل بچه قورباغه تغییر شکل میدهد. این وضعیت اساساً همان «میدریاز یکطرفه حملهای عودکننده» (episodic unilateral mydriasis) است و در اثر اسپاسم گذرای عضله گشادکننده مردمک ناشی از تحریک سیستم سمپاتیک ایجاد میشود.
نام این بیماری از اولین گزارش سری موارد توسط تامپسون و همکاران در سال 1983 گرفته شده است1. تنها حدود 45 مورد در مقالات گزارش شده است و این بیماری بسیار نادر است2. بیشتر در زنان جوان سالم دیده میشود.
تنها حدود 45 مورد در مقالات گزارش شده است و این بیماری بسیار نادر است. بیشتر در زنان جوان سالم دیده میشود و هیچ کارآزمایی تصادفیسازی شدهای انجام نشده است.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- فوتوفوبیا و تاری دید: ناشی از میدریاز یکطرفه گذرا و اختلال تطابق.
- احساس عجیب در چشم و صورت: همراه با حمله، احساس غیرعادی در چشم و صورت همان طرف (در 72٪ موارد).
- سردرد: اغلب با سردرد همراه است و علائم چشمی در همان سمت سردرد دیده میشود.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)”در هنگام حمله، یافتههای مشخصه زیر مشاهده میشود.
- تغییر شکل مردمک به شکل قورباغهای: مردمک به شکل تخممرغ درآمده و انتهای نزدیک به لبه قرنیه باریک میشود. قسمت باریک شده («دم») میتواند در هر جهتی از صفحه ساعت ظاهر شود.
- انقباض ضعیف در برابر نور به صورت قطعهای: در بخشهای گشاد شده عنبیه، انقباض در پاسخ به نور ضعیف است. بقیه مردمک به طور طبیعی منقبض میشود که نشاندهنده فعالیت غیرطبیعی عضله گشادکننده عنبیه (نه عضله اسفنکتر عنبیه) است.
- حرکات کرممانند عنبیه: در حین حمله، حرکات کرممانند (vermiform movements) در عنبیه دیده میشود که تأیید آن مهم است.
ویژگیهای حمله
Section titled “ویژگیهای حمله”- مدت زمان: ۷۹٪ موارد در عرض ۵ دقیقه برطرف میشود. معمولاً چند دقیقه تا چند ساعت طول میکشد، اما گاهی تا چند هفته ادامه مییابد12.
- تکرار و سیر: چند بار در روز تا چند بار در سال تکرار میشود و حدود یک سال ادامه مییابد. مواردی از حملات خوشهای ۱۰ تا ۵۰ بار در روز نیز وجود دارد.
- بروز خودبهخودی: ۹۱٪ موارد بدون عامل محرک و به صورت خودبهخودی رخ میدهد2.
- یکطرفه بودن: ۹۳٪ موارد یکطرفه است. در ۲۳٪ موارد به طور متناوب در چشم چپ و راست رخ میدهد. به ندرت حملات دوطرفه نیز دیده میشود.
- پیامد: بیشتر موارد خودبهخود برطرف میشوند، اما گاهی عود میکنند.
۷۹٪ حملات در عرض ۵ دقیقه خودبهخود برطرف میشوند. با این حال، بیشتر موارد چند دقیقه تا چند ساعت طول میکشند و به ندرت تا چند هفته ادامه مییابند. ممکن است حملات خوشهای ۱۰ تا ۵۰ بار در روز رخ دهد.
۳. علل و عوامل خطر
Section titled “۳. علل و عوامل خطر”پاتوفیزیولوژی مردمک قورباغهای به عنوان اسپاسم گذرای محیطی عضله گشادکننده مردمک ناشی از تحریک سیستم عصبی سمپاتیک در نظر گرفته میشود. اسپاسم قطعهای عضله گشادکننده مردمک باعث گشاد شدن بخشی از مردمک و تغییر شکل آن به صورت نامنظم و قطرهای میشود.
دو فرضیه زیر در مورد مکانیسم بیماری مطرح شده است:
- حساسیت زدایی عصبی (denervation hypersensitivity): با توجه به میزان بالای همراهی با سندرم هورنر (42٪ در Thompson 1983 و 46٪ در مرور Udry 2019)،推测 میشود که حساسیت زدایی عصبی سمپاتیک چشم در آن نقش دارد12. در سندرم هورنر، به دلیل حساسیت زدایی عصبی، گیرندههای α1 افزایش مییابند.
- افزایش کاتکول آمین: مواردی که ورزش یا بیدار شدن از خواب باعث حملات میشوند، نشاندهنده نقش افزایش کاتکول آمین در گردش خون است.
عوامل تحریککننده و بیماریهای مرتبط زیر گزارش شدهاند، اما هیچ عامل خطر شناخته شدهای شناسایی نشده است:
- عوامل تحریککننده: میگرن، قاعدگی، بیدار شدن از خواب، ورزش، جراحی استرابیسم، تشنج ناشی از هیپوناترمی
- بیماریهای همراه: سندرم هورنر (شایعترین، حدود 42٪ موارد)، مردمک آدی
به ندرت، موارد شدید همراه با آنوریسم یا پیشرفت به سندرم هورنر نیز دیده میشود.
میگرن، قاعدگی، بیدار شدن از خواب و ورزش به عنوان عوامل تحریککننده گزارش شدهاند، اما هیچ عامل خطر خاصی تأیید نشده است. 91٪ حملات بدون عامل تحریککننده و خودبهخود رخ میدهند.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”تشخیص بر اساس سابقه پزشکی و یافته بالینی مشخصه انقباض حملهای عضله گشادکننده عنبیه، یک تشخیص بالینی است. از آنجایی که پزشک به ندرت مستقیماً حمله را مشاهده میکند، ثبت حمله با تلفن هوشمند برای تشخیص مفید است.
بیماریهایی که باید افتراق داده شوند عبارتند از:
- میدریازیس خوشخیم اپیزودیک یک طرفه (benign episodic unilateral mydriasis) 345
- سندرم هورنر
- مردمک آدی (تونیسیته مردمک)
- مردمک آرگیل رابرتسون
- قرار گرفتن یک طرفه در معرض قطرههای گشادکننده مردمک
- میگرن چشمی
- کولوبومای عنبیه
- آسیب اسفنکتر عنبیه (پس از ضربه یا جراحی)
- یووئیت قدامی
- فلج عصب حرکتی چشمی دورهای
آزمایشهای دارویی
Section titled “آزمایشهای دارویی”دو نوع آزمایش قطره چشمی برای تشخیص افتراقی استفاده میشود.
| آزمایش | هدف | نتیجه |
|---|---|---|
| تست قطرهای پیلوکارپین با غلظت پایین (0.125%) | رد کردن مردمک Adie | میوز بیش از حد → مردمک Adie |
| تست قطرهای آپراکلونیدین 1% (آیوپیدین) | تشخیص سندرم هورنر | میدریاز و معکوس شدن آنیزوکوری پس از 30-60 دقیقه → سندرم هورنر |
اصل تست آپراکلونیدین: در سندرم هورنر به دلیل حساسیت ناشی از عصبزدایی، گیرندههای α1 افزایش مییابند و آپراکلونیدین که معمولاً به عنوان آگونیست گیرنده α2 باعث میوز میشود، از طریق گیرنده α1 باعث میدریاز شده و آنیزوکوری معکوس میشود. توجه داشته باشید که تست آپراکلونیدین تحت پوشش بیمه نیست.
سایر آزمایشها
Section titled “سایر آزمایشها”- بررسی کامل بدن: در صورت لزوم، تصویربرداری از مغز و قفسه سینه انجام شود.
- معاینه کامل نورو-افتالمیک: ارزیابی رنگ عنبیه (هتروکرومی عنبیه → هورنر مادرزادی، آتروفی عنبیه → تروما، نقصهای ترانسایلومینیشن)، تقارن پلکها و حرکات چشم.
5. درمان استاندارد
Section titled “5. درمان استاندارد”مردمک قورباغهای (تادپول) نیاز به درمان خاصی ندارد و مدیریت علامتی کافی است. مدیریت داخلی یا جراحی لازم نیست. عوارض شناخته شدهای وجود ندارد و مهم است که به بیمار اطمینان داده شود که در صورت رد سندرم هورنر، هیچ اثر منفی بلندمدتی بر بینایی نخواهد داشت.
در صورت وجود سردرد، درمان سردرد انجام شود.
نیازی به درمان خاصی نیست و فقط مراقبتهای علامتی کافی است. اکثر موارد یک بیماری خوشخیم هستند که خودبهخود برطرف میشوند. با این حال، از آنجایی که سندرم هورنر در حدود 42٪ موارد همراه است، حذف این همراهی با آزمایش آپراکلونیدین که در بخش تشخیص و روشهای آزمایش ذکر شده، مهم است.
6. فیزیوپاتولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. فیزیوپاتولوژی و مکانیسم دقیق بروز”مکانیسم دقیق فیزیوپاتولوژیک مردمک قورباغهای ناشناخته است، اما درک فعلی به شرح زیر است:
زمینه آناتومیک مسیر سمپاتیک چشمی: سیستم سمپاتیک یک زنجیره سهنرونی است که از هیپوتالاموس شروع میشود و نهایتاً از طریق عصب مژگانی بلند، عضله گشادکننده عنبیه و عضله بالابرنده پلک فوقانی را عصبدهی میکند. در مردمک قورباغهای، تصور میشود که یک تخلیه نابهجای گذرا (اسپاسم) در اعصاب سمپاتیک محیطی در این مسیر رخ میدهد.
مکانیسم اسپاسم قطعهای: از آنجایی که بخشی از عضله گشادکننده عنبیه به صورت انتخابی دچار اسپاسم میشود، تنها بخشی از مردمک گشاد شده و به شکل نامنظم و قطرهای تغییر شکل میدهد. در بخش گشاد شده، انقباض در پاسخ به نور ضعیف است، در حالی که بقیه مردمک به طور طبیعی منقبض میشود. این نشان میدهد که ضایعه در عضله گشادکننده عنبیه است نه در عضله اسفنکتر عنبیه.
ارتباط با سندرم هورنر: از آنجایی که سندرم هورنر در حدود 42-46٪ موارد همراه است 12، فرضیهای مطرح شده مبنی بر اینکه حساسیت بیش از حد ناشی از عصبزدایی (denervation hypersensitivity) در اعصاب سمپاتیک چشمی نقش دارد. افزایش گیرندههای α1 پس از عصبزدایی ممکن است باعث شود که حتی تحریک سمپاتیک خفیف نیز اسپاسم شدید ایجاد کند.
فرضیه کاتکول آمین: از آنجایی که حملات در شرایطی مانند ورزش یا بیدار شدن از خواب که کاتکول آمینهای خون افزایش مییابند، تحریک میشوند، فرضیه دیگری نیز وجود دارد که کاتکول آمینها محرک اسپاسم عضله گشادکننده هستند 2. فیزیوپاتولوژی دقیق حوزهای است که نیازمند جمعآوری موارد و تحقیقات آینده است.
Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Thompson HS, Zackon DH, Czarnecki JS. Tadpole-shaped pupils caused by segmental spasm of the iris dilator muscle. Am J Ophthalmol. 1983;96(4):467-477. PMID: 6624828. doi:10.1016/s0002-9394(14)77910-3 ↩ ↩2 ↩3 ↩4
-
Udry M, Kardon RH, Sadun F, Kawasaki A. The Tadpole Pupil: Case Series With Review of the Literature and New Considerations. Front Neurol. 2019;10:846. PMID: 31481920. doi:10.3389/fneur.2019.00846 ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5 ↩6
-
Jacobson DM. Benign episodic unilateral mydriasis. Clinical characteristics. Ophthalmology. 1995;102(11):1623-1627. PMID: 9098253 ↩
-
Woods D, O’Connor PS, Fleming R. Episodic unilateral mydriasis and migraine. Am J Ophthalmol. 1984;98(2):229-234. PMID: 6476048 ↩
-
Seibold A, Barnett J, Stack L, Lei C. Benign Episodic Mydriasis as a Cause of Isolated Anisocoria. Clin Pract Cases Emerg Med. 2023;7(2):113-114. PMID: 37285496. PMC: PMC10247168. doi:10.5811/cpcem.1316 ↩