آنیزوکوری (Anisocoria) اصطلاحی کلی برای وضعیتی است که در آن قطر مردمکهای چپ و راست متفاوت است. گاهی اوقات زمانی تعریف میشود که اختلاف قطر مردمکها 0.4 میلیمتر یا بیشتر باشد5).
حدود 20٪ از افراد طبیعی آنیزوکوری فیزیولوژیک دارند و شیوع آن در جمعیت عمومی حدود 19٪ گزارش شده است 4). در آنیزوکوری فیزیولوژیک، تفاوت معمولاً 1 میلیمتر یا کمتر است، در شرایط روشن و تاریک تقریباً ثابت میماند و رفلکس نوری و تطابق طبیعی است.
دو دسته اصلی از علل مهم هستند:
علل آنیزوکوری از موارد خوشخیم فیزیولوژیک تا شرایط تهدیدکننده حیات مانند آنوریسم مغزی، تشریح کاروتید و سکته مغزی متغیر است، بنابراین تشخیص افتراقی مناسب ضروری است.
حدود 20٪ از افراد طبیعی آنیزوکوری فیزیولوژیک دارند و اگر تفاوت 1 میلیمتر یا کمتر باشد و رفلکس نوری طبیعی باشد، معمولاً مشکلی نیست. با این حال، در صورت شروع حاد یا همراهی با سردرد، افتادگی پلک، دوبینی، بیحسی یا ضعف، بررسی فوری ضروری است.
آنیزوکوری به تنهایی اغلب بدون علامت است. علائم اصلی که بیمار متوجه میشود عبارتند از:
تغییر قطر مردمک در نور و تاریکی برای تعیین محل ضایعه ضروری است.
عدم تقارن بارز در تاریکی
نشاندهنده اختلال سمپاتیک (سندرم هورنر) است. در سمت مبتلا، گشاد شدن مردمک ناکافی بوده و در تاریکی تفاوت با چشم سالم افزایش مییابد.
تأخیر در گشاد شدن (dilation lag): حتی پس از ورود به اتاق تاریک، مردمک چشم مبتلا با تأخیر گشاد میشود.
سهگانه: میوز متوسط، پتوز خفیف، و فرورفتگی ظاهری کره چشم (باریک شدن شکاف پلکی). رفلکس نوری طبیعی است اما گشاد شدن پس از انقباض به تأخیر میافتد.
کاهش تعریق صورت: در ضایعات پسعقدهای، تعریق در صورت و پیشانی سمت مبتلا کاهش مییابد.
عدم تقارن بارز در روشنایی
نشاندهنده اختلال پاراسمپاتیک است. مردمک سمت مبتلا گشاد باقی میماند و در روشنایی تفاوت با چشم سالم افزایش مییابد.
مردک آدی: گشادی متوسط، نامنظمی (دایرهای نبودن). فلج قطعهای عنبیه و حرکات کرممانند (vermiform movement) مشخصه آن است. رفلکس نوری وجود ندارد یا ضعیف است، اما رفلکس نزدیک به آرامی حفظ میشود (جدایی رفلکس نوری-نزدیک).
فلج عصب حرکتی چشم: اغلب با پتوز، انحراف به بیرون و پایین، و اختلال تطابق همراه است. فلج عصب حرکتی چشم همراه با گشادی مردمک احتمال آنوریسم را افزایش میدهد.
میدریازیس دارویی: مردمک گشاد و ثابت که به پیلوکارپین با غلظت بالا (1-2%) پاسخ نمیدهد.
داروها میتوانند به طور مستقیم یا غیرمستقیم روی چشم اثر کرده و باعث گشادی یا تنگی مردمک شوند. ویژگی آن این است که میتواند از هر راه مصرفی (موضعی، خوراکی، پوستی) رخ دهد.
در زیر داروهای اصلی و ویژگیهای آنها آورده شده است.
| دارو | راه مصرف | نکات ویژه |
|---|---|---|
| قرص گلیکوپیرولات | خوراکی (از طریق CL) | ذرات ریز به CL چسبیده و به یک چشم منتقل میشوند1). گشادی مردمک تا یک هفته ادامه دارد |
| دستمال Qbrexza (گلیکوپیرونیوم) | موضعی | در صورت رعایت نکردن بهداشت دست، به چشم منتقل شده و قطر مردمک به 8 میلیمتر میرسد2) |
| پچ ترانسدرمال اسکوپولامین | ترانسدرمال | تماس با چشم از طریق انگشتان. اثر میدریاتیک تا ۲ هفته ادامه دارد4) |
| قطره چشمی آزلاستین ۰.۵٪ | موضعی | با وجود آنتیهیستامین H1، میدریاز ایجاد میکند. ۷۲ ساعت پس از قطع بهبود مییابد3) |
| نبولایزر ایپراتروپیوم بروماید | استنشاقی | در صورت عدم نصب صحیح ماسک، چشم در معرض قرار میگیرد. ۱۲ ساعت پس از قطع بهبود مییابد7) |
| پودر اسکوپولامین (آزمایشگاه) | استنشاق/تماس | میدریاز + تاکیکاردی و سرگیجه. پیلوکارپین بیاثر، بهبود در ۵ روز4) |
سایر قطرههای چشمی مانند آتروپین، تروپیکامید، سیکلوپنتولات، فنیلافرین و اپینفرین نیز باعث میدریاز میشوند. گیاه شیپور فرشته (حاوی آتروپین، اسکوپولامین و هیوسیامین) حتی با استنشاق در حین چمنزنی میتواند باعث میدریاز شود7). داروهای ایجادکننده میوز شامل پیلوکارپین، بریمونیدین، پروستاگلاندینها، مواد افیونی و حشرهکشهای ارگانوفسفره هستند.
میدریاز تروماتیک (پارگی ریشه عنبیه)، میدریاز فلجی پس از حمله حاد گلوکوم زاویه بسته، و چسبندگی خلفی عنبیه ناشی از یووئیت.
میدریاز دارویی با قطرههای چشمی آنتیهیستامین (مانند آزلاستین) 3)، چسب پوستی اسکوپولامین برای بیماری حرکت 4)، و دستمالهای گلیکوپیرونیوم برای درمان هیپرهیدروز 2) گزارش شده است. همه با قطع داروی مسبب بهبود مییابند، اما گزارش به پزشک مهم است.
اندازهگیری قطر مردمک در هر دو شرایط روشن و تاریک مهمترین آزمایش است. قطر طبیعی مردمک در داخل اتاق به طور متوسط حدود ۴ میلیمتر است (بین ۲ تا ۶ میلیمتر، با تفاوتهای فردی). در نوزادان و کودکان کوچک، قطر مردمک کوچکتر و حدود ۲ تا ۲.۵ میلیمتر است و در افراد مسن، مردمکها کمی تنگ هستند.
در زیر هدف و تفسیر آزمایشهای دارویی اصلی آورده شده است.
| دارو | هدف | نکات تفسیر |
|---|---|---|
| آپراکلونیدین (۰.۵ تا ۱%) | تأیید سندرم هورنر | مردمک چشم سالم تنگ و مردمک چشم مبتلا گشاد میشود → معکوس شدن آنیزوکوری. حساسیت ۸۸ تا ۱۰۰%. در کودکان خردسال منع مصرف دارد. |
| کوکائین (۴ تا ۱۰%) | تأیید سندرم هورنر | مردمک طبیعی گشاد میشود، مردمک هورنر بدون تغییر میماند → افزایش آنیزوکوری. |
| هیدروکسی آمفتامین (1%) | تشخیص پسگانگلیونی در مقابل مرکزی/پیشگانگلیونی | 48 ساعت پس از انجام تست کوکائین/آپراکلونیدین انجام میشود |
| پیلوکارپین با غلظت پایین (0.1 تا 0.125%) | تأیید مردمک آدی | به دلیل حساسیت ناشی از عصبزدایی، میوز رخ میدهد. مردمک طبیعی واکنش نشان نمیدهد |
| پیلوکارپین با غلظت بالا (1 تا 2%) | تشخیص میدریاز دارویی از فلج عصب حرکتی چشم | میوز → فلج عصب حرکتی چشم، عدم واکنش → میدریاز دارویی1, 4) |
| فنیلافرین (1%) | تأیید سندرم هورنر (نوع پسگانگلیونی) | به دلیل حساسیت ناشی از عصبزدایی، فقط مردمک مبتلا گشاد میشود |
وجود پارگی اسفنکتر عنبیه، آتروفی عنبیه، علائم یووئیت، فلج قطعهای عنبیه در مردمک آدی و حرکات کرممانند را مشاهده کنید.
در صورت مبهم بودن آزمایش دارویی یا شک بالینی به آنوریسم، تشریح (dissection) یا تومور انجام میشود. در سندرم هورنر حاد، مناسب است که آزمایش دارویی حذف شده و مستقیماً به تصویربرداری پرداخته شود. MRI/MRA نسبت به CT/CTA برای تشخیص فیستول کاروتید-کاورنوس مفیدتر است و MRA سهبعدی time-of-flight در تشخیص سیگنال جریان در سینوسهای وریدی برتر است6).
اولین و مهمترین اقدام، اندازهگیری قطر مردمک در هر دو شرایط روشن و تاریک است. سپس رفلکس نوری و واکنش نزدیک بررسی میشود و با توجه به هدف، آزمایش قطرههای چشمی دارویی (مانند آپراکلونیدین، پیلوکارپین) برای محدود کردن علت انجام میشود. در صورت شک به بیماریهای اورژانسی مانند آنوریسم یا تشریح، بدون انتظار برای آزمایش دارویی، MRI/MRA مغز انجام میشود.
اولویت اصلی درمان، رد کردن بیماریهای زمینهای با اورژانس بالا مانند آنوریسم شریان ارتباطی خلفی، تشریح کاروتید، گلوکوم زاویه بسته حاد و درمان مناسب آنها است.
خوشخیم و فیزیولوژیک
آنیزوکوری فیزیولوژیک: نیاز به درمان ندارد. فقط پیگیری.
مردمک آدی: خوشخیم است و تمایل به بهبود خودبهخودی دارد (با گذشت زمان تمایل به میوز). در صورت فوتوفوبی شدید، از قطره پیلوکارپین با غلظت پایین (۰٫۱۲۵ تا ۰٫۲۵٪) یا عینکهای تیره و لنزهای تماسی رنگی استفاده میشود. برای اختلال تطابق، استفاده از عینک مطالعه مفید است.
آنیزوکوری دارویی: با قطع داروی مسبب بهطور خودبهخود برطرف میشود. هنگام تجویز داروهای آنتیکولینرژیک برای استفادهکنندگان لنز تماسی، باید بر رعایت بهداشت دست تأکید شود1, 2).
بیماریهای عصبی
سندرم هورنر: درمان بیماری زمینهای (مانند تشریح کاروتید، تومور پانکواست) اولویت دارد. در علل خوشخیم، پیگیری کافی است.
فلج عصب حرکتی چشم: ضایعه فشاری ناشی از آنوریسم شریان ارتباطی خلفی نیاز به جراحی اورژانسی دارد. در نوع دیابتی، درمان دیابت اولویت دارد. علل خوشخیم پیگیری میشوند.
فیستول کاروتید-کاورنوس (فیستول شریانی-وریدی دورال): آمبولیزاسیون ترانس وریدی با کویل. بهبود خودبهخودی فلج عصب حرکتی چشم ناشی از فیستول کاروتید-کاورنوس با درناژ خلفی در ۱۰ تا ۷۳٪ موارد گزارش شده است6).
چشممحلی و ساختاری
آنیریدی مادرزادی: کاهش حساسیت به نور با لنزهای تماسی رنگی عنبیهدار یا عینکهای محافظ نور. بهندرت، جراحی کاشت عنبیه مصنوعی اندیکاسیون دارد.
آنیزوکوری مکانیکی: پارگی ریشه عنبیه، چسبندگی پس از یووئیت و غیره. ممکن است جراحی اصلاح نقص ساختاری لازم باشد.
مردمک آدی یک بیماری خوشخیم با تمایل به بهبود خودبهخودی است، بنابراین در صورت بدون علامت بودن، فقط پیگیری کافی است. در صورت حساسیت شدید به نور، میتوان با قطره چشمی پیلوکارپین با غلظت پایین یا عینک آفتابی/محافظ نور علائم را کاهش داد. با این حال، باید بررسی شود که آیا بیماریهای سیستمیک مانند سندرم فیشر یا نوروسیفلیس در پسزمینه مردمک آدی پنهان نیستند.
اعصاب سمپاتیک از سه نورون تشکیل شدهاند.
اعصاب پاراسمپاتیک از یک مسیر آوران و یک مسیر وابران برای رفلکس نوری تشکیل شدهاند.
عدم تقارن ساختاری که در آن فیبرهای تطابقی ۹۵ برابر فیبرهای اسفنکتر مردمک وجود دارند، زمینهساز بازسازی غیرطبیعی پس از آسیب گانگلیون مژگانی و جدایی پاسخ نوری-نزدیک است.
فیبرهای فوقهستهای به هسته EW برای پاسخ نزدیک از ناحیه پیشتگمنتال مغز میانی که فیبرهای آوران رفلکس نوری از آن عبور میکنند، به صورت شکمیتر عبور میکنند؛ بنابراین آسیب به ناحیه پیشتگمنتال باعث جدایی رفلکس نوری و پاسخ نزدیک (مردک آرگیل رابرتسون) میشود.
آسیب به گانگلیون مژگانی یا اعصاب مژگانی کوتاه → بازسازی غیرطبیعی → افزایش تنظیم گیرندههای کولینرژیک (حساسیت بیش از حد ناشی از قطع عصب). از آنجایی که فیبرهای تطابقی (۹۵٪) به طور غیرطبیعی عضله اسفنکتر مردمک را عصبدهی میکنند، پاسخ به تحریک نزدیک حفظ میشود اما رفلکس نوری ضعیف است (جدایی پاسخ نوری-نزدیک). همچنین به دلیل حساسیت بیش از حد ناشی از قطع عصب، مردمک طبیعی به پیلوکارپین با غلظت پایین (۰٫۱-۰٫۱۲۵٪) واکنش نشان نمیدهد، اما مردمک آدی منقبض میشود.
افزایش فشار وریدی، فشار بر عصب حرکتی چشمی در دیواره جانبی سینوس کاورنوس، احتقان وریدی و سرقت عروقی به طور ترکیبی دخیل هستند6). عصب حرکتی چشمی در امتداد دیواره جانبی سینوس کاورنوس حرکت میکند و بنابراین در معرض فشار ناشی از گشاد شدن وریدها قرار دارد و شاخه اول عصب سهقلو که در امتداد اپینوریوم عصب حرکتی چشمی حرکت میکند، باعث درد میشود6).
برای درمان هیپرهیدروز، گلیکوپیرولات علاوه بر قرص معمولی، به صورت قرص جوشان در دهان (Dartisla ODT) نیز توسعه یافته است.
Adamkiewicz و همکاران (2024) اشاره کردهاند که قرص جوشان در دهان سریعتر از قرص معمولی تجزیه میشود و بنابراین ممکن است خطر تماس مستقیم ذرات ریز دارو با چشم بیشتر باشد 1). توصیه شده است که تأکید بر آموزش بهداشت دست هنگام تجویز داروهای آنتیکولینرژیک خوراکی برای استفادهکنندگان از لنز تماسی برای پیشگیری از آنیزوکوری ناشی از دارو مهم است.
Qbrexza (دستمال مرطوب گلیکوپیرونیوم توسیلات) یک داروی نسبتاً جدید است که در سال 2018 توسط FDA تأیید شده است و عدم آگاهی پزشکان ممکن است منجر به انجام تصویربرداری عصبی غیرضروری شود.
Sasher و همکاران (2024) از طریق دو مورد، بر بار بیمار، هزینه و مصرف غیرضروری منابع پزشکی ناشی از انجام تصویربرداری عصبی در بیماران مبتلا به آنیزوکوری بدون گرفتن شرح حال دقیق دارویی تأکید کردند 2). آنها توصیه میکنند که در آنیزوکوری ناگهانی در بیمارانی که از داروهای هیپرهیدروز استفاده میکنند، ابتدا باید به علت دارویی مشکوک شد.
در الگوریتم تشخیصی استاندارد میدریاز ناشی از دارو، عدم پاسخ به پیلوکارپین با غلظت بالا (1-2%) نشاندهنده میدریاز ناشی از دارو است. با این حال، واکنشهای غیرمعمول در میدریاز ناشی از اسکوپولامین گزارش شده است.
Li و همکاران (2025) موردی از میدریاز ناشی از چسب پوستی اسکوپولامین را گزارش کردند که در آن پس از قطره پیلوکارپین (1-2%) میوز موقت و سپس میدریاز مجدد رخ داد 4). این یافته نشان میدهد که آزمایش پیلوکارپین همیشه در تشخیص میدریاز ناشی از دارو قابل اعتماد نیست و گرفتن شرح حال دقیق دارویی ضروری است.
تحت بیهوشی عمومی، به دلیل اثر داروهایی مانند مواد مخدر و شلکنندههای عضلانی، تفسیر یافتههای مردمک دشوار میشود.
Harada و همکاران (2023) موردی را گزارش کردند که در آن مردمک Adie که قبل از عمل تشخیص داده نشده بود، پس از القای بیهوشی عمومی به طور تصادفی کشف شد و به دلیل مشکوک به حادثه عروقی مغز، عمل جراحی لغو شد 5). آنها پیشنهاد میکنند که گنجاندن معاینه استاندارد مردمک در ارزیابی قبل از عمل میتواند از لغو غیرضروری عمل تحت بیهوشی جلوگیری کند.
