قرمزی چشم (اریتم) یکی از شایعترین شکایات در کلینیک چشمپزشکی است. این حالت به دلیل گشاد شدن عروق خونی سطح چشم یا خونریزی رخ میدهد و علل آن از آلرژی خفیف و خشکی چشم تا بیماریهای تهدیدکننده بینایی مانند حمله حاد گلوکوم زاویه بسته، زخم قرنیه و اندوفتالمیت متغیر است 1).
بر اساس مرورهای پزشکی عمومی و چشمپزشکی در اروپا و آمریکا، شایعترین علت قرمزی چشم، ورم ملتحمه عفونی یا آلرژیک است و پس از آن خشکی چشم، تروما و بیماریهای مرتبط با لنز تماسی قرار دارند 1). از سوی دیگر، بیماریهای همراه با قرمزی مژگانی (عنبیهالتهاب، حمله حاد گلوکوم، کراتیت) درصد کمی از بیماران مبتلا به قرمزی را تشکیل میدهند، اما به دلیل پیشآگهی بینایی نامطلوب در صورت عدم تشخیص، افتراق موارد اورژانسی بسیار مهم است.
با بررسی سیستماتیک الگوی قرمزی و علائم همراه (درد چشم، تغییرات بینایی، ماهیت ترشحات، استفاده از لنز تماسی) میتوان بیماریهای با فوریت بالا را به طور مؤثر محدود کرد. این مقاله بر افتراق بر اساس طبقهبندی آناتومیک قرمزی و تعیین فوریت مراجعه تمرکز دارد.
قرمزی بر اساس محل و عمق به چهار الگو تقسیم میشود. این طبقهبندی مهمترین گام اول در افتراق بیماریهای علتساز است.
① قرمزی ملتحمه
مکانیسم ایجاد: گشاد شدن عروق سطحی ملتحمه (شریانها و وریدهای ملتحمه)
ویژگیها: قرمزی منتشر و قرمز رنگ که در ناحیه فورنیکس (داخل پلک) شدیدتر است و به سمت لیمبوس قرنیه محو میشود. با حرکت چشم به سمت خارج، ناحیه قرمز نیز جابهجا میشود.
بیماریهای مطرح: ورم ملتحمه باکتریایی، ویروسی و آلرژیک، خشکی چشم، ناخنک و پینگکولا، جسم خارجی
شیوع: شایعترین نوع قرمزی چشم
② قرمزی مژگانی (قرمزی جسم مژگانی)
مکانیسم ایجاد: گشاد شدن شریان مژگانی قدامی (عروق عمقی)
ویژگیها: قرمزی بنفش-آبی شدید در ناحیه لیمبوس قرنیه (لبه قرنیه). با حرکت چشم، ناحیه قرمز جابهجا نمیشود. نشاندهنده التهاب عمقی است.
بیماریهای مطرح: حمله حاد گلوکوم زاویه بسته، یووئیت قدامی (عنبیه و جسم مژگانی)، کراتیت و زخم قرنیه
اهمیت: به شدت نشاندهنده بیماریهای اورژانسی است
③ قرمزی صلبیه
مکانیسم ایجاد: پرخونی عروق داخل صلبیه (اغلب با مکانیسم خودایمنی)
ویژگیها: قرمزی عمیق و موضعی به رنگ قرمز تیره. با فشار روی چشم از بین نمیرود. اسکلریت با درد شدید چشم همراه است. اپیاسکلریت درد خفیفی دارد.
بیماریهای مطرح: اسکلریت قدامی و اپیاسکلریت. اغلب با بیماریهای سیستمیک مانند آرتریت روماتوئید، پسوریازیس و بیماری التهابی روده همراه است.
تست قطره اپینفرین: قرمزی ملتحمه برطرف میشود، اما قرمزی اسکلریت برطرف نمیشود.
④ خونریزی زیر ملتحمه
مکانیسم ایجاد: پارگی عروق زیر ملتحمه (تجمع خون بین ملتحمه و صلبیه)
ویژگیها: خونریزی محدود قرمز روشن با مرز مشخص. به جای منتشر بودن، قرمزی «یکپارچه» مشخصه آن است. معمولاً با کاهش بینایی یا درد چشم همراه نیست.
بیماریها و عوامل مستعدکننده: فشار خون بالا، داروهای ضد انعقاد، سرفه، عطسه، ضربه. معمولاً طی ۱ تا ۲ هفته خودبهخود جذب میشود6).
توجه: در صورت همراهی با درد یا کاهش بینایی، باید ضربه یا سوراخ شدن کره چشم رد شود.
| نوع پرخونی | محل و رنگ | حرکت چشم | فوریت | بیماریهای شاخص |
|---|---|---|---|---|
| پرخونی ملتحمه | قوی در فورنیکس، قرمز روشن | قسمت پرخون حرکت میکند | کم تا متوسط | ملتحمه، خشکی چشم |
| پرخونی مژگانی | شدید در لیمبوس، به رنگ آبی-بنفش | حرکت نمیکند | بالا | حمله گلوکوم، عنبیهآماس، کراتیت |
| پرخونی صلبیه | موضعی، قرمز تیره | حرکت نمیکند | متوسط تا بالا | اسکلریت، اپیاسکلریت |
| خونریزی زیر ملتحمه | موضعی، قرمز روشن | — | کم (در صورت بدون درد) | فشار خون بالا، داروهای ضد انعقاد، سرفه |
| مختلط | لیمبوس + کل ملتحمه | تا حدی متحرک | بالا | کراتیت، یووئیت شدید1) |
پرخونی وضعیتی است که در آن رگهای خونی ملتحمه گشاد شده و به صورت منتشر قرمز به نظر میرسند. در مقابل، خونریزی زیرملتحمه به دلیل پارگی رگهای زیر ملتحمه و تجمع موضعی خون ایجاد میشود و با خونریزی قرمز روشن با مرز مشخص مشخص میگردد. خونریزی زیرملتحمه بدون درد و کاهش بینایی معمولاً طی ۱ تا ۲ هفته خودبهخود جذب میشود و اصولاً نیازی به درمان ندارد6). فشار خون بالا و مصرف داروهای ضد انعقاد (وارفارین، داروهای ضد انعقاد خوراکی مستقیم) اغلب عوامل محرک هستند. در صورت تکرار یا همراهی با درد و تغییرات بینایی، مراجعه به چشمپزشک توصیه میشود.
| بیماری | نوع پرخونی | علائم همراه اصلی | فوریت |
|---|---|---|---|
| ملتحمه باکتریایی | پرخونی ملتحمه | ترشحات چرکی، پرخونی ملتحمه پلکی | کم تا متوسط |
| ملتحمه ویروسی (مانند EKC) | قرمزی ملتحمه | ترشحات آبکی، تورم غدد لنفاوی پیشگوشی، عفونتزایی بالا 2) | کم تا متوسط |
| ملتحمه آلرژیک | قرمزی ملتحمه | خارش چشم، ترشحات غلیظ، رینیت | کم |
| خشکی چشم | قرمزی ملتحمه | احساس جسم خارجی، خشکی، قرمزی مزمن خفیف | کم |
| مربوط به لنز تماسی | قرمزی ملتحمه تا مختلط | درد چشم، احساس جسم خارجی، نفوذ قرنیه 3) | متوسط تا زیاد |
| حمله حاد گلوکوم زاویه بسته | پرخونی مژگانی | درد شدید چشم، سردرد، تهوع، تاری دید، افزایش ناگهانی فشار چشم | بسیار اورژانسی |
| یووئیت قدامی (عنبیه و جسم مژگانی) | پرخونی مژگانی | درد چشم، حساسیت به نور، تنگی مردمک، شراره اتاق قدامی | بالا |
| کراتیت عفونی و زخم قرنیه | پرخونی مژگانی تا مختلط | درد چشم، کاهش بینایی، نفوذ سفید قرنیه 4) | بالا |
| اسکلریت | پرخونی صلبیه | درد شدید چشم، همراهی با بیماریهای سیستمیک | متوسط تا بالا |
| التهاب اپیاسکلرا | قرمزی اسکلرا | درد خفیف، قرمزی موضعی، تمایل به عود | کم تا متوسط |
| خونریزی زیر ملتحمه | خونریزی زیر ملتحمه | بدون درد، بدون تغییر بینایی (معمولاً) 6) | کم |
| ترومای شیمیایی | قرمزی ملتحمه تا تمام لایه | درد شدید، اشکریزش، کدورت قرنیه | بسیار اورژانسی 5) |
| ناخنک و پینگکولا | قرمزی ملتحمه (موضعی) | قرمزی خفیف مزمن، احساس جسم خارجی | کم |
ماهیت ترشحات برای تشخیص افتراقی مفید است.
قرمزی چشم در استفادهکنندگان از لنز تماسی (CL) نسبت به غیراستفادهکنندگان با خطر بالاتر کراتیت باکتریایی، زخم قرنیه سودوموناس و کراتیت آکانتاموبا همراه است3). یک مطالعه اپیدمیولوژیک بزرگ در استرالیا نشان داد که بروز سالانه کراتیت میکروبی ناشی از CL در استفادهکنندگان از لنزهای نرم حدود 25 مورد در هر 100,000 نفر است3). استفاده مداوم (شبانهروزی) خطر را بیش از 10 برابر نسبت به لنزهای یکبار مصرف افزایش میدهد3).
RPS Adeno Detector (تست سریع آنتیژن آدنوویروس) با حساسیت 89% و ویژگی 94% امکان تشخیص سریع را فراهم میکند و برای پیشگیری از عفونت بیمارستانی مفید است2). در صورت مشکوک بودن به EKC، بیمار باید ایزوله شده و وسایل استفاده شده ضدعفونی شوند.
در ارزیابی بیمار با قرمزی چشم، بررسی سیستماتیک پنج نکته زیر میتواند به محدود کردن تشخیصهای افتراقی کمک کند:
| علائم همراه | بیماریهای محتمل | درجه اورژانس |
|---|---|---|
| درد شدید چشم + سردرد + تهوع | حمله حاد گلوکوم زاویه بسته | بسیار اورژانسی |
| درد چشم + کاهش بینایی + لکه سفید قرنیه | کراتیت عفونی | بالا |
| درد چشم + فوتوفوبی + میوز | یووئیت قدامی | بالا |
| درد چشم (شدید) + پرخونی موضعی | اسکلریت | متوسط تا زیاد |
| سابقه قرارگیری در معرض مواد شیمیایی | ترومای شیمیایی | بسیار فوری |
| ترشحات چرکی | ملتحمه باکتریایی | متوسط |
| ترشحات آبکی + تورم غدد لنفاوی پیشگوشی | ملتحمه ویروسی (EKC) | متوسط |
| خارش چشم + ترشحات چسبناک | ملتحمه آلرژیک | کم |
| احساس جسم خارجی + خشکی (مزمن) | خشکی چشم | کم |
| بدون علامت / بدون درد (قرمزی موضعی) | خونریزی زیر ملتحمه 6) | کم |
همچنین، بیماریهای سیستمیک و سابقه مصرف داروهای زیر در هنگام شرح حال بررسی میشود:
فوراً لنز تماسی را خارج کنید. اگر پس از خارج کردن لنز، درد چشم، کاهش بینایی یا سفیدی قرنیه ادامه یافت، همان روز به چشم پزشک مراجعه کنید. قرمزی چشم هنگام استفاده از لنز تماسی ممکن است نشانه عفونت باکتریایی یا سودومونایی قرنیه باشد که در صورت عدم درمان میتواند منجر به سوراخ شدن قرنیه شود 3). استفاده طولانی مدت از لنزهای تماسی نرم و استفاده مداوم از لنزهای یکبار مصرف خطر را بیشتر میکند. استفاده از قطرههای چشمی بدون نسخه تا زمان مراجعه به چشم پزشک توصیه نمیشود زیرا شروع درمان مناسب آنتیبیوتیکی را به تأخیر میاندازد.
| فوریت | معیار | علائم / شرایط | بیماریهای اصلی |
|---|---|---|---|
| فوری (مراجعه فوری) | ظرف چند ساعت | درد شدید چشم + سردرد + تهوع + تاری دید | حمله حاد گلوکوم زاویه بسته |
| فوری (مراجعه فوری) | بلافاصله پس از آسیب | قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی (در حین شستشوی چشم مراجعه کنید) | ترومای شیمیایی5) |
| فوری (مراجعه فوری) | همان روز | قرمزی + کاهش بینایی + لکه سفید قرنیه | کراتیت عفونی و زخم قرنیه4) |
| بالا (همان روز تا روز بعد) | همان روز | قرمزی مژگانی + درد چشم + حساسیت به نور | یووئیت قدامی |
| بالا (همان روز تا روز بعد) | همان روز | قرمزی + درد هنگام استفاده از لنز تماسی 3) | کراتیت مرتبط با لنز تماسی |
| متوسط (طی ۲ تا ۳ روز) | در اسرع وقت | قرمزی مژگانی (درد متوسط) · قرمزی عمقی موضعی | اپی اسکلریت · اسکلریت خفیف |
| پایین (قابل پیگیری) | ۱ تا ۲ هفته | موضعی · بدون درد · بدون تغییر در بینایی | خونریزی زیر ملتحمه 6) |
| پایین (قابل پیگیری) | ۱ تا ۲ هفته | خارش خفیف چشم · ترشحات آبکی · بدون تغییر در بینایی | ملتحمه آلرژیک خفیف |
در صورت ورود ماده شیمیایی به چشم، قبل از مراجعه به پزشک، چشم را به مدت ۱۵ دقیقه یا بیشتر با آب لولهکشی فراوان بشویید 5). مواد قلیایی (مانند پاککننده کپک، سیمان، آهک، سفیدکننده) به دلیل واکنش صابونی شدن چربیها به عمق بافت نفوذ کرده و به استرومای قرنیه و اتاق قدامی میرسند، بنابراین بسیار شدید هستند. در حین شستشو به اورژانس مراجعه کنید. در معاینه چشمپزشکی pH بررسی میشود (هدف pH 7.0 تا 7.4) 5).
رگهای سطحی ملتحمه (شریانها، وریدها و مویرگها) در اثر واسطههای التهابی (هیستامین، پروستاگلاندین، سیتوکین) یا آلرژنها گشاد میشوند. در ورم ملتحمه آلرژیک، دگرانولاسیون ماست سلهای وابسته به IgE باعث آزادسازی زیاد هیستامین شده و گشادشدگی عروق فوری و خارش چشم ایجاد میکند. در خشکی چشم، ناپایداری لایه اشکی باعث اصطکاک و تحریک خشکی مداوم میشود که التهاب خفیف پایدار و قرمزی ملتحمه مزمن ایجاد میکند. در گزارش پاتوفیزیولوژی TFOS DEWS II، فشار اسمزی بالای اشک باعث القای سیتوکینهای التهابی در اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه شده و چرخه معیوب قرمزی مزمن و احساس جسم خارجی ایجاد میکند 9).
قرمزی مژگانی در اثر گشادشدگی شریانهای مژگانی قدامی (عروق عمقی که از صلبیه عبور کرده و عنبیه، جسم مژگانی و قرنیه را تغذیه میکنند) ایجاد میشود. این نوع قرمزی مستقیماً نشاندهنده التهاب یا تحریک عنبیه، جسم مژگانی و قرنیه است و بنابراین یک شاخص عینی برای بیماریهای شدید بخش قدامی چشم محسوب میشود. در حمله حاد گلوکوم، افزایش ناگهانی فشار داخل چشم (۶۰ تا ۸۰ میلیمتر جیوه) باعث ادم قرنیه و ایسکمی ریشه عنبیه شده و قرمزی شدید مژگانی و ادم اپیتلیوم قرنیه (علت تاری دید) ایجاد میکند.
بیشتر موارد اسکلریت (التهاب صلبیه) به دلیل مکانیسمهای خودایمنی (به ویژه اسکلریت نکروزان همراه با آرتریت روماتوئید) ایجاد میشود. عروق داخل صلبیه در اثر التهاب گشاد و پرخون میشوند و به دلیل آناستوموز ضعیف با عروق مجاور، پرخونی تیره و موضعی ایجاد میشود. اپیاسکلریت به بافت اپیاسکلرال سطحی صلبیه محدود میشود و پیشآگهی بهتری نسبت به اسکلریت دارد، اما تمایل به عود دارد. در تست قطره چشمی اپینفرین (آدرنالین)، پرخونی ملتحمه و اپیاسکلرا با انقباض عروق برطرف میشود، اما اسکلریت عمقی برطرف نمیشود. از این ویژگی گاهی برای تشخیص افتراقی استفاده میشود.
عروق کوچک زیر ملتحمه در اثر فشار فیزیکی یا فشاری (سرفه، عطسه، زور زدن، بلند کردن اجسام سنگین) یا فشار خون بالا و اثر داروهای ضد انعقاد پاره میشوند و خون در فضای زیر ملتحمه جمع میشود. به دلیل تشکیل سریع لخته از طریق مسیر بیرونی فاکتورهای انعقادی، معمولاً خونریزی شدید رخ نمیدهد. جذب طبیعی معمولاً ۱ تا ۲ هفته طول میکشد 6). از آنجا که ممکن است نشانهای از وجود فشار خون بالا باشد، در صورت تکرار، ارزیابی داخلی توصیه میشود 6).
تستهای سریع آنتیژن آدنوویروس مانند RPS Adeno Detector برای پیشگیری از عفونت بیمارستانی EKC مؤثر هستند و ابزارهای تشخیصی نسل بعدی با هدف بهبود نرخ منفی کاذب در حال توسعه هستند 2). تشخیص سریع افتراقی بین ورم ملتحمه عفونی و غیرعفونی از نظر کاهش تجویز غیرضروری آنتیبیوتیک اهمیت فزایندهای دارد.
تحقیقاتی در مورد طبقهبندی خودکار نوع و شدت پرخونی با استفاده از تحلیل یادگیری ماشین (یادگیری عمیق) تصاویر سطح چشم گزارش شده است 7). همچنین ابزارهای غیرتهاجمی ارزیابی سطح چشم با استفاده از دوربین گوشی هوشمند در حال توسعه هستند که انتظار میرود در مراقبتهای اولیه و پزشکی از راه دور مورد استفاده قرار گیرند.
برای بیماریهای شدید آلرژیک ملتحمه مانند کاتار بهاری و کراتوکونژنکتیویت آتوپیک که به آنتیهیستامینها و داروهای ضد آلرژی موجود پاسخ کافی نمیدهند، گسترش پوشش بیمهای قطره چشمی تاکرولیموس و کاربرد چشمی داروهای بیولوژیک از جمله اومالیزوماب در حال بررسی است 8). در راهنمای بالینی بیماریهای آلرژیک ملتحمه (ویرایش سوم)، جایگاه قطره چشمی سیکلوسپورین و تاکرولیموس برای موارد شدید مشخص شده است 8).
گزارش پاتوفیزیولوژی TFOS DEWS II نشان میدهد که اسمولاریته بالای اشک و ناپایداری لایه اشکی باعث ایجاد آبشار التهابی در قرنیه و ملتحمه میشود و حساسیت عصبی و مزمن شدن آسیب سطح چشم منجر به تداوم قرمزی و ناراحتی میگردد 9). شواهدی در مورد اثربخشی داروهای محرک ترشح موسین MUC5AC (قطره چشمی دی کافوسور سدیم ۳٪) و قطرههای ضدالتهابی (سیکلوسپورین) به عنوان اهداف درمانی جدید برای قرمزی ناشی از خشکی چشم در حال انباشته شدن است.
Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 2010;81(2):137-144.
Sambursky R, Tauber S, Schirra F, et al. The RPS adeno detector for diagnosing adenoviral conjunctivitis. Ophthalmology. 2006;113(10):1758-1764.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the management of infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-1689.
Wagoner MD. Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology and therapy. Surv Ophthalmol. 1997;41(4):275-313.
Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators. Clin Ophthalmol. 2013;7:1163-1170.
Gulshan V, Peng L, Coram M, et al. Development and validation of a deep learning algorithm for detection of diabetic retinopathy in retinal fundus photographs. JAMA. 2016;316(22):2402-2410.
日本眼科アレルギー学会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.
Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510.
