Mata merah (hiperemia) adalah salah satu keluhan paling umum di klinik mata. Terjadi akibat dilatasi atau perdarahan pembuluh darah superfisial mata, penyebabnya beragam mulai dari konjungtivitis alergi ringan dan mata kering hingga penyakit serius yang mengancam penglihatan seperti serangan glaukoma sudut tertutup akut, ulkus kornea, dan endoftalmitis 1).
Menurut tinjauan dari kedokteran umum dan oftalmologi di Eropa dan Amerika, penyebab paling umum dari mata merah adalah konjungtivitis infeksius atau alergi, diikuti oleh mata kering, trauma, dan penyakit terkait lensa kontak 1). Di sisi lain, penyakit yang disertai hiperemia siliar (iridosiklitis, serangan glaukoma akut, keratitis) merupakan minoritas di antara pasien mata merah, namun prognosis penglihatan jika terlewat sangat serius, sehingga diferensiasi kegawatdaruratan sangat penting.
Dengan memeriksa secara sistematis pola kemerahan dan gejala penyerta (nyeri mata, perubahan penglihatan, sifat sekret, penggunaan lensa kontak), penyakit dengan urgensi tinggi dapat dipersempit secara efisien. Artikel ini berfokus pada diagnosis banding berdasarkan klasifikasi anatomis kemerahan dan penentuan urgensi kunjungan.
Kemerahan diklasifikasikan menjadi empat pola berdasarkan lokasi dan kedalaman terjadinya. Klasifikasi ini merupakan langkah pertama dan terpenting dalam diagnosis banding penyakit penyebab.
① Hiperemia konjungtiva
Mekanisme: Dilatasi pembuluh darah superfisial konjungtiva (arteri dan vena konjungtiva)
Karakteristik: Kemerahan difus yang kuat di forniks (bagian dalam kelopak mata) dan menipis ke arah limbus kornea. Bagian yang hiperemis ikut bergerak saat mata digerakkan ke luar.
Penyakit yang disarankan: Konjungtivitis bakterial, virus, alergi; mata kering; pterigium dan pinguekula; benda asing
Frekuensi: Paling sering di antara jenis hiperemia
② Hiperemia siliar (hiperemia badan siliar)
Mekanisme: Dilatasi arteri siliar anterior (pembuluh dalam)
Karakteristik: Hiperemia ungu kebiruan yang kuat di limbus kornea (tepi kornea). Bagian yang hiperemis tidak bergerak saat mata digerakkan. Mencerminkan peradangan dalam.
Penyakit yang disarankan: Serangan glaukoma sudut tertutup akut, uveitis anterior (iridosiklitis), keratitis dan ulkus kornea
Pentingnya: Sangat menyarankan penyakit yang mendesak
③ Hiperemia sklera
Mekanisme: Hiperemia pembuluh darah di dalam sklera (sering karena mekanisme autoimun)
Karakteristik: Hiperemia lokal dalam berwarna merah gelap. Tidak hilang dengan tekanan bola mata. Skleritis disertai nyeri mata hebat. Nyeri episkleritis ringan.
Penyakit yang disarankan: Skleritis anterior dan episkleritis. Sering terkait dengan penyakit sistemik seperti artritis reumatoid, psoriasis, dan penyakit radang usus.
Tes tetes epinefrin: Hiperemia konjungtiva menghilang, tetapi hiperemia skleritis tidak.
④ Perdarahan subkonjungtiva
Mekanisme: Pecahnya pembuluh darah subkonjungtiva (darah terkumpul antara konjungtiva dan sklera)
Karakteristik: Perdarahan terlokalisasi, merah terang, batas tegas. Tidak difus, melainkan kemerahan yang «menyebar». Sering tidak disertai penurunan visus atau nyeri mata.
Penyakit/pemicu: Hipertensi, antikoagulan, batuk, bersin, trauma. Biasanya diserap spontan dalam 1-2 minggu6).
Perhatian: Jika disertai nyeri atau penurunan visus, singkirkan trauma atau perforasi bola mata.
| Tipe hiperemia | Lokasi dan warna | Pergerakan bola mata | Tingkat kegawatan | Penyakit tipikal |
|---|---|---|---|---|
| Hiperemia konjungtiva | Berat di forniks, merah terang | Bagian hiperemia bergerak | Rendah hingga sedang | Konjungtivitis, mata kering |
| Hiperemia siliar | Berat di limbus, ungu kebiruan | Tidak bergerak | Tinggi | Serangan glaukoma, iridosiklitis, keratitis |
| Hiperemia sklera | Lokal, merah gelap | Tidak bergerak | Sedang hingga tinggi | Skleritis, episkleritis |
| Perdarahan subkonjungtiva | Lokal, merah terang | — | Rendah (jika tidak nyeri) | Hipertensi, antikoagulan, batuk |
| Campuran | Limbus + seluruh konjungtiva | Bergerak sebagian | Tinggi | Keratitis, uveitis berat1) |
Hiperemia adalah kondisi pembuluh darah konjungtiva melebar sehingga tampak merah difus. Sementara perdarahan subkonjungtiva adalah pecahnya pembuluh darah di bawah konjungtiva sehingga darah terkumpul secara lokal, ditandai dengan perdarahan merah terang dengan batas tegas. Perdarahan subkonjungtiva tanpa nyeri atau penurunan penglihatan akan diserap secara spontan dalam 1-2 minggu, dan pada prinsipnya tidak memerlukan pengobatan6). Hipertensi atau penggunaan antikoagulan (warfarin, antikoagulan oral langsung) sering menjadi faktor pemicu. Jika berulang atau disertai nyeri/perubahan penglihatan, dianjurkan untuk memeriksakan diri ke dokter mata.
| Penyakit | Tipe hiperemia | Gejala penyerta utama | Tingkat kegawatan |
|---|---|---|---|
| Konjungtivitis bakterial | Hiperemia konjungtiva | Sekret purulen, hiperemia konjungtiva palpebra | Rendah hingga sedang |
| Konjungtivitis virus (misalnya EKC) | Hiperemia konjungtiva | Sekret encer, pembengkakan kelenjar getah bening preaurikular, sangat menular2) | Rendah hingga sedang |
| Konjungtivitis alergi | Hiperemia konjungtiva | Gatal mata, sekret kental, rinitis | Rendah |
| Mata kering | Hiperemia konjungtiva | Sensasi benda asing, rasa kering, hiperemia ringan kronis | Rendah |
| Terkait lensa kontak | Hiperemia konjungtiva hingga campuran | Nyeri mata, sensasi benda asing, infiltrasi kornea3) | Sedang hingga tinggi |
| Serangan glaukoma sudut tertutup akut | Hiperemia siliar | Nyeri mata hebat, sakit kepala, mual, penglihatan kabur, peningkatan tekanan intraokular akut | Sangat darurat |
| Uveitis anterior (iridosiklitis) | Hiperemia siliar | Nyeri mata, fotofobia, miosis, flare bilik anterior | Tinggi |
| Keratitis infeksius dan ulkus kornea | Hiperemia siliar hingga campuran | Nyeri mata, penurunan visus, infiltrat putih kornea 4) | Tinggi |
| Skleritis | Hiperemia sklera | Nyeri mata berat, disertai penyakit sistemik | Sedang hingga tinggi |
| Episkleritis | Kongesti sklera | Nyeri ringan, kongesti terlokalisasi, kecenderungan kambuh | Rendah hingga sedang |
| Perdarahan subkonjungtiva | Perdarahan subkonjungtiva | Tidak nyeri, tidak ada perubahan penglihatan (biasanya) 6) | Rendah |
| Trauma kimia | Kongesti konjungtiva hingga seluruh lapisan | Nyeri hebat, lakrimasi, kekeruhan kornea | Sangat darurat 5) |
| Pterigium/pinguekula | Kongesti konjungtiva (terlokalisasi) | Kongesti ringan kronis, sensasi benda asing | Rendah |
Karakteristik sekret berguna untuk diagnosis banding.
Hiperemia pada pengguna lensa kontak (LK) memiliki risiko lebih tinggi untuk keratitis bakterial, ulkus kornea Pseudomonas, dan keratitis Acanthamoeba dibandingkan non-pengguna3). Studi epidemiologi besar di Australia melaporkan insidensi tahunan keratitis mikroba terkait LK sekitar 25 per 100.000 pengguna LK lunak3). Pemakaian terus-menerus meningkatkan risiko lebih dari 10 kali lipat dibandingkan LK sekali pakai3).
RPS Adeno Detector (tes cepat antigen adenovirus) memiliki sensitivitas 89% dan spesifisitas 94%, memungkinkan diagnosis cepat dan berguna untuk pencegahan infeksi nosokomial2). Jika dicurigai EKC, isolasi pasien dan desinfeksi instrumen yang digunakan.
Dalam evaluasi pasien dengan hiperemia, penyebab dapat dipersempit dengan memeriksa secara sistematis 5 poin berikut:
| Gejala penyerta | Penyakit yang disarankan | Tingkat kegawatdaruratan |
|---|---|---|
| Nyeri mata hebat + sakit kepala + mual | Serangan glaukoma sudut tertutup akut | Sangat darurat |
| Nyeri mata + penurunan visus + bintik putih kornea | Keratitis infeksius | Tinggi |
| Nyeri mata + fotofobia + miosis | Uveitis anterior | Tinggi |
| Nyeri mata (berat) + kongesti lokal | Skleritis | Sedang hingga tinggi |
| Riwayat paparan bahan kimia | Trauma kimia | Sangat darurat |
| Sekret purulen | Konjungtivitis bakterial | Sedang |
| Sekret encer + pembengkakan kelenjar preaurikular | Konjungtivitis virus (EKC) | Sedang |
| Gatal mata + sekret kental | Konjungtivitis alergi | Rendah |
| Sensasi benda asing + kekeringan (kronis) | Mata kering | Rendah |
| Tanpa gejala, tanpa nyeri (kemerahan terlokalisasi) | Perdarahan subkonjungtiva6) | Rendah |
Selain itu, periksa penyakit sistemik dan riwayat pengobatan berikut saat anamnesis:
Segera lepaskan lensa kontak. Jika nyeri mata, penurunan penglihatan, atau kekeruhan kornea berlanjut setelah lensa dilepas, kunjungi dokter mata pada hari yang sama. Kemerahan saat memakai lensa kontak dapat mengindikasikan infeksi kornea bakteri atau Pseudomonas, dan jika dibiarkan dapat menyebabkan perforasi kornea3). Pemakaian lensa kontak lunak dalam waktu lama atau pemakaian terus-menerus lensa sekali pakai meningkatkan risiko. Tidak disarankan menggunakan obat tetes mata yang dijual bebas sebelum kunjungan dokter karena dapat menunda dimulainya terapi antibiotik yang tepat.
| Tingkat kegawatdaruratan | Panduan | Gejala/kondisi | Penyakit utama |
|---|---|---|---|
| Sangat darurat (segera periksa) | Dalam beberapa jam | Nyeri mata hebat + sakit kepala + mual + penglihatan kabur | Serangan glaukoma sudut tertutup akut |
| Sangat darurat (segera periksa) | Segera setelah cedera | Paparan bahan kimia (periksa sambil membilas mata) | Trauma kimia5) |
| Sangat darurat (segera periksa) | Hari ini juga | Kemerahan + penurunan penglihatan + bintik putih pada kornea | Keratitis infeksius / ulkus kornea4) |
| Tinggi (hari ini - besok) | Hari ini juga | Kemerahan siliar + nyeri mata + fotofobia | Uveitis anterior |
| Tinggi (hari ini hingga besok) | Hari ini | Kemerahan + nyeri saat memakai lensa kontak3) | Keratitis terkait lensa kontak |
| Sedang (dalam 2-3 hari) | Segera | Kemerahan siliar (nyeri sedang) · kemerahan dalam terlokalisasi | Episkleritis · Skleritis ringan |
| Rendah (dapat diobservasi) | 1-2 minggu | Terlokalisasi · tanpa nyeri · tanpa perubahan penglihatan | Perdarahan subkonjungtiva6) |
| Rendah (dapat diobservasi) | 1-2 minggu | Gatal ringan pada mata · sekret encer · tanpa perubahan penglihatan | Konjungtivitis alergi ringan |
Jika bahan kimia masuk ke mata, bilas mata dengan air keran yang banyak selama minimal 15 menit sebelum pergi ke dokter 5). Bahan alkali (pembersih jamur, semen, kapur, pemutih) menembus jaringan dalam melalui reaksi saponifikasi lemak, mencapai stroma kornea dan bilik mata depan, sehingga sangat berbahaya. Bilas mata sambil menuju ke unit gawat darurat. Saat pemeriksaan mata, periksa pH (target pH 7,0–7,4) 5).
Pembuluh darah superfisial konjungtiva (arteri, vena, kapiler) melebar karena mediator inflamasi (histamin, prostaglandin, sitokin) atau alergen. Pada konjungtivitis alergi, degranulasi sel mast yang dimediasi IgE melepaskan histamin dalam jumlah besar, menyebabkan vasodilatasi segera dan gatal mata. Pada mata kering, ketidakstabilan lapisan air mata menyebabkan gesekan dan kekeringan kronis, memicu peradangan ringan yang menetap dan hiperemia konjungtiva yang berkepanjangan. Menurut laporan patofisiologi TFOS DEWS II, hiperosmolaritas air mata menginduksi sitokin inflamasi pada epitel kornea dan konjungtiva, menciptakan lingkaran setan hiperemia kronis dan sensasi benda asing 9).
Terjadi akibat dilatasi arteri siliaris anterior (pembuluh dalam yang menembus sklera dan memasok badan siliaris, iris, dan kornea). Ini secara langsung mencerminkan peradangan atau iritasi pada iris, badan siliaris, dan kornea, sehingga menjadi indikator objektif penyakit segmen anterior yang serius. Pada serangan glaukoma akut, peningkatan tekanan intraokular yang tajam (60–80 mmHg) menyebabkan edema kornea dan iskemia akar iris, menghasilkan hiperemia siliaris yang kuat dan edema epitel kornea (penyebab penglihatan kabur).
Skleritis sebagian besar terjadi melalui mekanisme autoimun (terutama skleritis nekrotikans yang menyertai artritis reumatoid). Pembuluh darah di dalam sklera melebar dan mengalami kongesti akibat peradangan, dan karena anastomosis dengan pembuluh darah di sekitarnya buruk, timbul kemerahan gelap yang terlokalisasi. Episkleritis terbatas pada jaringan episklera di permukaan sklera, prognosisnya lebih baik daripada skleritis tetapi cenderung kambuh. Pada tes tetes epinefrin (adrenalin), kemerahan konjungtiva dan episklera menghilang karena vasokonstriksi, tetapi skleritis dalam tidak menghilang. Karakteristik ini kadang digunakan untuk diagnosis banding.
Pembuluh darah kecil di bawah konjungtiva pecah akibat beban fisik atau tekanan (batuk, bersin, mengejan, mengangkat beban berat) atau pengaruh hipertensi dan antikoagulan, dan darah terkumpul di ruang subkonjungtiva. Karena pembentukan bekuan darah terjadi dengan cepat melalui jalur ekstrinsik faktor koagulasi, jarang terjadi perdarahan masif. Penyerapan alami biasanya memerlukan waktu 1–2 minggu 6). Kadang-kadang dapat menjadi tanda adanya hipertensi, sehingga jika berulang dianjurkan evaluasi medis 6).
Tes cepat antigen adenovirus seperti RPS Adeno Detector efektif dalam mencegah infeksi nosokomial EKC, dan pengembangan alat diagnostik generasi berikutnya yang bertujuan memperbaiki tingkat negatif palsu sedang berlangsung 2). Diferensiasi cepat antara konjungtivitis infeksius dan non-infeksius menjadi semakin penting dari sudut pandang mengurangi resep antibiotik yang tidak perlu.
Penelitian telah dilaporkan menggunakan analisis pembelajaran mesin (deep learning) pada gambar permukaan mata untuk mengklasifikasikan jenis dan tingkat keparahan kemerahan secara otomatis 7). Pengembangan alat penilaian permukaan mata non-invasif menggunakan kamera ponsel pintar juga sedang berlangsung, dan diharapkan dapat digunakan dalam perawatan primer dan telemedisin.
Untuk penyakit konjungtiva alergi berat seperti konjungtivitis vernal dan keratokonjungtivitis atopik yang tidak cukup responsif terhadap antihistamin dan obat anti-alergi yang ada, sedang dipertimbangkan perluasan cakupan asuransi untuk tetes mata takrolimus dan aplikasi oftalmik agen biologis termasuk omalizumab 8). Dalam pedoman diagnosis dan pengobatan penyakit konjungtiva alergi (edisi ke-3), posisi tetes mata siklosporin dan takrolimus untuk kasus berat telah diatur 8).
Dalam laporan patofisiologi TFOS DEWS II, ditunjukkan bahwa hiperosmolaritas air mata dan ketidakstabilan lapisan air mata mendorong kaskade inflamasi kornea dan konjungtiva, dan bahwa sensitisasi saraf serta kronisitas kerusakan permukaan mata menyebabkan kemerahan dan ketidaknyamanan yang berkepanjangan 9). Sebagai target terapi baru untuk kemerahan akibat mata kering, bukti mengenai efektivitas obat perangsang sekresi musin MUC5AC (tetes mata natrium diklofenasol 3%) dan obat tetes antiinflamasi (tetes siklosporin) terus terkumpul.
Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 2010;81(2):137-144.
Sambursky R, Tauber S, Schirra F, et al. The RPS adeno detector for diagnosing adenoviral conjunctivitis. Ophthalmology. 2006;113(10):1758-1764.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the management of infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-1689.
Wagoner MD. Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology and therapy. Surv Ophthalmol. 1997;41(4):275-313.
Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators. Clin Ophthalmol. 2013;7:1163-1170.
Gulshan V, Peng L, Coram M, et al. Development and validation of a deep learning algorithm for detection of diabetic retinopathy in retinal fundus photographs. JAMA. 2016;316(22):2402-2410.
日本眼科アレルギー学会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.
Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510.
