Покраснение глаз (эритема) является одной из наиболее частых жалоб на амбулаторном приеме офтальмолога. Оно возникает из-за расширения или кровоизлияния сосудов поверхности глаза, и его причины разнообразны: от легкого аллергического конъюнктивита или синдрома сухого глаза до угрожающих зрению тяжелых заболеваний, таких как острый приступ закрытоугольной глаукомы, язва роговицы или эндофтальмит 1).
Согласно обзорам общей терапии и офтальмологии в Европе и США, наиболее частой причиной покраснения является инфекционный или аллергический конъюнктивит, за которым следуют синдром сухого глаза, травмы и заболевания, связанные с контактными линзами (КЛ) 1). С другой стороны, заболевания, сопровождающиеся цилиарной инъекцией (иридоциклит, острый приступ глаукомы, кератит), составляют меньшинство среди пациентов с покраснением, но прогноз для зрения при их пропуске серьезен, поэтому дифференциация неотложности особенно важна.
Систематическая оценка паттерна покраснения и сопутствующих симптомов (боль в глазу, изменения зрения, характер отделяемого, использование контактных линз) позволяет эффективно сузить круг заболеваний с высокой неотложностью. Данная статья посвящена дифференциальной диагностике на основе анатомической классификации покраснения и оценке срочности обращения.
Покраснение классифицируется на четыре паттерна в зависимости от места и глубины возникновения. Эта классификация является наиболее важным первым шагом в дифференциальной диагностике причинных заболеваний.
① Конъюнктивальная инъекция
Механизм возникновения: Расширение поверхностных сосудов конъюнктивы (конъюнктивальных артерий и вен)
Особенности: Диффузное покраснение, более интенсивное в своде (внутренней стороне века) и ослабевающее к лимбу роговицы. При движении глаза наружу покраснение также смещается.
Предполагаемые заболевания: Бактериальный, вирусный или аллергический конъюнктивит, синдром сухого глаза, птеригиум/пингвекула, инородное тело
Частота: Наиболее распространенный тип покраснения
② Цилиарная гиперемия (гиперемия цилиарного тела)
Механизм возникновения: Расширение передней цилиарной артерии (глубоких сосудов)
Особенности: Интенсивное сине-фиолетовое покраснение в области лимба роговицы (края роговицы). При движении глаза покраснение не смещается. Отражает глубокое воспаление.
Предполагаемые заболевания: Острый приступ закрытоугольной глаукомы, передний увеит (иридоциклит), кератит/язва роговицы
Важность: Сильно указывает на неотложные заболевания
③ Склеральная гиперемия
Механизм возникновения: Застой в интрасклеральных сосудах (часто аутоиммунный механизм)
Особенности: Локализованное глубокое темно-красное покраснение. Не исчезает при надавливании на глаз. Склерит сопровождается сильной болью в глазу. Эписклерит вызывает легкую боль.
Предполагаемые заболевания: Передний склерит/эписклерит. Часто сочетается с системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, псориаз, воспалительные заболевания кишечника.
Тест с эпинефрином: Конъюнктивальная гиперемия исчезает, а склеральная — нет.
④ Субконъюнктивальное кровоизлияние
Механизм возникновения: Разрыв субконъюнктивальных сосудов (скопление крови между конъюнктивой и склерой)
Характеристики: Ограниченное ярко-красное кровоизлияние с четкими границами. Не диффузное, а «пятнистое» покраснение. Часто без снижения остроты зрения и боли в глазу.
Предполагаемые заболевания/факторы: Гипертония, антикоагулянты, кашель, чихание, травма. Обычно спонтанно рассасывается в течение 1–2 недель6).
Внимание: При наличии боли или снижения остроты зрения необходимо исключить травму или перфорацию глазного яблока.
| Тип гиперемии | Локализация и цвет | Движение глаза | Срочность | Типичные заболевания |
|---|---|---|---|---|
| Конъюнктивальная гиперемия | Выражена в своде, ярко-красная | Гиперемированный участок смещается | Низкая–средняя | Конъюнктивит, синдром сухого глаза |
| Цилиарная инъекция | Выраженная у лимба, сине-фиолетовая | Не смещается | Высокая | Приступ глаукомы, ирит, кератит |
| Склеральная инъекция | Локализованная, темно-красная | Не смещается | Средняя или высокая | Склерит, эписклерит |
| Субконъюнктивальное кровоизлияние | Локализованное, ярко-красное | — | Низкая (если безболезненно) | Гипертония, антикоагулянты, кашель |
| Смешанная | Лимб + вся конъюнктива | Частично смещается | Высокая | Кератит, тяжелый увеит1) |
Гиперемия — это состояние, при котором сосуды конъюнктивы расширяются, и она выглядит диффузно красной. Субконъюнктивальное кровоизлияние, напротив, возникает из-за разрыва сосуда под конъюнктивой с локальным скоплением крови, характеризуется четко очерченным ярко-красным кровоизлиянием. Субконъюнктивальное кровоизлияние без боли или снижения зрения спонтанно рассасывается в течение 1–2 недель и обычно не требует лечения6). Частыми причинами являются артериальная гипертензия или прием антикоагулянтов (варфарин, прямые пероральные антикоагулянты). При рецидивах или сопутствующей боли/изменении зрения рекомендуется консультация офтальмолога.
| Заболевание | Тип гиперемии | Основные сопутствующие симптомы | Срочность |
|---|---|---|---|
| Бактериальный конъюнктивит | Конъюнктивальная гиперемия | Гнойное отделяемое, гиперемия конъюнктивы век | Низкая–средняя |
| Вирусный конъюнктивит (EKC и др.) | Конъюнктивальная инъекция | Водянистые выделения, предушная лимфаденопатия, высокая заразность2) | Низкая–средняя |
| Аллергический конъюнктивит | Конъюнктивальная инъекция | Зуд глаз, вязкие выделения, ринит | Низкая |
| Синдром сухого глаза | Конъюнктивальная инъекция | Ощущение инородного тела, сухость, хроническая легкая инъекция | Низкая |
| Связано с контактными линзами | Конъюнктивальная–смешанная инъекция | Боль в глазу, ощущение инородного тела, инфильтрат роговицы3) | Средняя–высокая |
| Острый приступ закрытоугольной глаукомы | Цилиарная инъекция | Сильная боль в глазу, головная боль, тошнота, затуманивание зрения, резкое повышение внутриглазного давления | Наивысшая срочность |
| Передний увеит (иридоциклит) | Цилиарная инъекция | Боль в глазу, светобоязнь, миоз, флер передней камеры | Высокая |
| Инфекционный кератит, язва роговицы | Цилиарная или смешанная инъекция | Боль в глазу, снижение зрения, белый инфильтрат роговицы 4) | Высокая |
| Склерит | Склеральная инъекция | Сильная боль в глазу, сопутствующее системное заболевание | Средняя или высокая |
| Эписклерит | Склеральная гиперемия | Легкая боль, локальная гиперемия, склонность к рецидивам | Низкая–средняя |
| Субконъюнктивальное кровоизлияние | Субконъюнктивальное кровоизлияние | Без боли, без изменения зрения (обычно) 6) | Низкая |
| Химическая травма | Конъюнктивальная–полнослойная гиперемия | Сильная боль, слезотечение, помутнение роговицы | Наивысшая срочность 5) |
| Птеригиум / пингвекула | Конъюнктивальная гиперемия (локальная) | Хроническая легкая гиперемия, ощущение инородного тела | Низкая |
Характер отделяемого полезен для дифференциальной диагностики.
Гиперемия у пользователей контактных линз (КЛ) связана с более высоким риском бактериального кератита, язвы роговицы, вызванной синегнойной палочкой, и акантамебного кератита по сравнению с непользователями3). Крупное австралийское эпидемиологическое исследование сообщило о ежегодной заболеваемости микробным кератитом среди пользователей мягких КЛ около 25 случаев на 100 0003). Непрерывное ношение повышает риск более чем в 10 раз по сравнению с одноразовыми КЛ3).
RPS Adeno Detector (экспресс-тест на антиген аденовируса) имеет чувствительность 89% и специфичность 94%, что позволяет проводить быструю диагностику и полезно для профилактики внутрибольничных инфекций2). При подозрении на ЭКК изолировать пациента и дезинфицировать использованные инструменты.
При оценке пациента с гиперемией систематическая проверка следующих пяти пунктов позволяет сузить круг возможных причин.
| Сопутствующие симптомы | Предполагаемые заболевания | Срочность |
|---|---|---|
| Сильная глазная боль + головная боль + тошнота | Острый приступ закрытоугольной глаукомы | Наивысшая срочность |
| Глазная боль + снижение зрения + белое пятно на роговице | Инфекционный кератит | Высокая |
| Глазная боль + светобоязнь + миоз | Передний увеит | Высокая |
| Боль в глазу (сильная) + локальная гиперемия | Склерит | Средняя–высокая |
| Анамнез воздействия химических веществ | Химическая травма | Наивысшая срочность |
| Гнойное отделяемое | Бактериальный конъюнктивит | Средняя |
| Водянистое отделяемое + увеличение предушных лимфоузлов | Вирусный конъюнктивит (EKC) | Средняя |
| Зуд в глазах + вязкое отделяемое | Аллергический конъюнктивит | Низкая |
| Ощущение инородного тела + сухость (хроническая) | Синдром сухого глаза | Низкая |
| Бессимптомно / без боли (локальное покраснение) | Субконъюнктивальное кровоизлияние6) | Низкая |
Кроме того, при сборе анамнеза необходимо уточнить следующие системные заболевания и прием лекарств:
Немедленно снимите контактные линзы. Если после снятия линз сохраняются боль в глазу, снижение зрения или помутнение роговицы, в тот же день обратитесь к офтальмологу. Покраснение при ношении контактных линз может указывать на бактериальную или синегнойную инфекцию роговицы, которая при отсутствии лечения может привести к перфорации роговицы3). Длительное ношение мягких контактных линз или непрерывное ношение одноразовых линз еще больше повышает риск. Не рекомендуется пытаться лечиться безрецептурными глазными каплями до визита к офтальмологу, так как это задерживает начало соответствующей антибиотикотерапии.
| Срочность | Ориентир | Симптомы / Ситуация | Основные заболевания |
|---|---|---|---|
| Максимальная срочность (немедленно обратиться) | В течение нескольких часов | Сильная боль в глазу + головная боль + тошнота + затуманивание зрения | Острый приступ закрытоугольной глаукомы |
| Максимальная срочность (немедленно обратиться) | Сразу после травмы | Воздействие химического вещества (обратиться, промывая глаз) | Химическая травма5) |
| Максимальная срочность (немедленно обратиться) | В тот же день | Покраснение + снижение зрения + белое пятно на роговице | Инфекционный кератит / язва роговицы4) |
| Высокая (в тот же или на следующий день) | В тот же день | Цилиарная инъекция + боль в глазу + светобоязнь | Передний увеит |
| Высокая (сегодня–завтра) | Сегодня | Покраснение + боль при ношении КЛ 3) | Кератит, связанный с КЛ |
| Средняя (в течение 2–3 дней) | Как можно скорее | Цилиарная инъекция (умеренная боль) · локализованное глубокое покраснение | Эписклерит · легкий склерит |
| Низкая (возможно наблюдение) | 1–2 недели | Локализованное · без боли · без изменения зрения | Субконъюнктивальное кровоизлияние 6) |
| Низкая (возможно наблюдение) | 1–2 недели | Легкий зуд глаз · водянистые выделения · без изменения зрения | Легкий аллергический конъюнктивит |
При попадании химического вещества в глаз до обращения к врачу промывать глаз проточной водой не менее 15 минут 5). Щелочные вещества (средство для удаления плесени, цемент, известь, отбеливатель) особенно опасны, так как проникают глубоко в ткани за счет омыления жиров, достигая стромы роговицы и передней камеры. Промывая глаз, обратиться в неотложную помощь. При осмотре офтальмологом проверить pH (целевой pH 7,0–7,4) 5).
Поверхностные сосуды конъюнктивы (артерии, вены, капилляры) расширяются под действием медиаторов воспаления (гистамин, простагландины, цитокины) или аллергенов. При аллергическом конъюнктивите IgE-опосредованная дегрануляция тучных клеток приводит к высвобождению большого количества гистамина, вызывая немедленную вазодилатацию и зуд в глазах. При синдроме сухого глаза нестабильность слезной пленки вызывает трение и сухость, что приводит к персистирующему легкому воспалению и конъюнктивальной гиперемии. В отчете TFOS DEWS II по патофизиологии указано, что гиперосмолярность слезы индуцирует провоспалительные цитокины в эпителии роговицы и конъюнктивы, создавая порочный круг хронического покраснения и ощущения инородного тела 9).
Возникает вследствие расширения передних цилиарных артерий (глубоких сосудов, пронизывающих склеру и питающих цилиарное тело, радужку и роговицу). Поскольку она напрямую отражает воспаление или раздражение радужки, цилиарного тела и роговицы, она является объективным показателем тяжелого заболевания переднего сегмента. При остром приступе глаукомы резкое повышение внутриглазного давления (60–80 мм рт. ст.) вызывает отек роговицы и ишемию корня радужки, что приводит к выраженной цилиарной гиперемии и отеку эпителия роговицы (причина затуманивания зрения).
Большинство склеритов имеют аутоиммунную природу (особенно некротизирующий склерит, ассоциированный с ревматоидным артритом). Сосуды склеры расширяются и становятся гиперемированными из-за воспаления, и из-за слабого анастомозирования с соседними сосудами покраснение локализованное и темно-красного цвета. Эписклерит ограничен эписклеральной тканью на поверхности склеры, имеет лучший прогноз, чем склерит, но склонен к рецидивам. В тесте с закапыванием эпинефрина (адреналина) конъюнктивальное и эписклеральное покраснение исчезает вследствие вазоконстрикции, а глубокий склерит не исчезает. Это свойство может использоваться для дифференциальной диагностики.
Мелкие сосуды под конъюнктивой разрываются из-за физической нагрузки или давления (кашель, чихание, натуживание, поднятие тяжестей), гипертонии или антикоагулянтов, и кровь скапливается в субконъюнктивальном пространстве. Благодаря быстрому образованию сгустка по внешнему пути факторов свертывания массивное кровотечение происходит редко. Естественное рассасывание обычно занимает 1–2 недели 6). Поскольку это может быть признаком гипертонии, при рецидивах рекомендуется медицинское обследование 6).
Экспресс-тесты на антиген аденовируса, такие как RPS Adeno Detector, эффективны для предотвращения внутрибольничного заражения ЭКК, и ведется разработка диагностических инструментов следующего поколения, направленных на улучшение уровня ложноотрицательных результатов 2). Быстрое различие между инфекционным и неинфекционным конъюнктивитом становится все более важным с точки зрения сокращения ненужных назначений антибиотиков.
Сообщается об исследованиях по автоматической классификации типа и степени покраснения с помощью анализа изображений поверхности глаза методами машинного обучения (глубокого обучения) 7). Также ведется разработка неинвазивных инструментов оценки поверхности глаза с использованием камеры смартфона, и ожидается их применение в первичной медико-санитарной помощи и телемедицине.
Для тяжелых аллергических заболеваний конъюнктивы, таких как весенний катар и атопический кератоконъюнктивит, при недостаточной эффективности существующих антигистаминных и противоаллергических препаратов рассматривается расширение показаний к применению глазных капель такролимуса и офтальмологическое применение биологических препаратов, включая омализумаб 8). В третьем издании руководства по диагностике и лечению аллергических заболеваний конъюнктивы уточнено место глазных капель циклоспорина и такролимуса при тяжелых случаях 8).
В отчете TFOS DEWS II по патофизиологии показано, что гиперосмолярность слезы и нестабильность слезной пленки запускают каскад воспаления роговицы и конъюнктивы, а хронизация нейросенсибилизации и повреждения поверхности глаза приводит к стойкой гиперемии и дискомфорту 9). Накоплены доказательства эффективности новых терапевтических мишеней для гиперемии, вызванной синдромом сухого глаза, таких как стимуляторы секреции муцина MUC5AC (3% глазные капли диквафосола натрия) и противовоспалительные глазные капли (глазные капли циклоспорина).
Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 2010;81(2):137-144.
Sambursky R, Tauber S, Schirra F, et al. The RPS adeno detector for diagnosing adenoviral conjunctivitis. Ophthalmology. 2006;113(10):1758-1764.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the management of infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-1689.
Wagoner MD. Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology and therapy. Surv Ophthalmol. 1997;41(4):275-313.
Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators. Clin Ophthalmol. 2013;7:1163-1170.
Gulshan V, Peng L, Coram M, et al. Development and validation of a deep learning algorithm for detection of diabetic retinopathy in retinal fundus photographs. JAMA. 2016;316(22):2402-2410.
日本眼科アレルギー学会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.
Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510.
