L’arrossamento oculare (eritema) è uno dei sintomi più frequenti in ambulatorio oculistico. È causato dalla dilatazione o emorragia dei vasi della superficie oculare, e le sue cause sono varie, dalla lieve congiuntivite allergica o occhio secco a malattie gravi che minacciano la vista come l’attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso, l’ulcera corneale o l’endoftalmite 1).
Secondo revisioni di medicina generale e oftalmologia in Europa e negli Stati Uniti, la causa più comune di arrossamento è la congiuntivite infettiva o allergica, seguita da occhio secco, traumi e malattie correlate alle lenti a contatto (LC) 1). D’altra parte, le malattie accompagnate da iperemia ciliare (iridociclite, attacco acuto di glaucoma, cheratite) sono una minoranza tra i pazienti con arrossamento, ma la loro prognosi visiva in caso di mancata diagnosi è grave, quindi la distinzione dell’urgenza è particolarmente importante.
Valutando sistematicamente il pattern di arrossamento e i sintomi associati (dolore oculare, cambiamenti visivi, natura delle secrezioni, uso di lenti a contatto), è possibile restringere efficacemente le malattie ad alta urgenza. Questo articolo si concentra sulla diagnosi differenziale basata sulla classificazione anatomica dell’arrossamento e sulla valutazione dell’urgenza della visita.
L’arrossamento è classificato in quattro pattern in base al sito e alla profondità di insorgenza. Questa classificazione è il primo passo più importante per la diagnosi differenziale delle malattie causali.
① Iperemia congiuntivale
Meccanismo di insorgenza: Dilatazione dei vasi congiuntivali superficiali (arterie e vene congiuntivali)
Caratteristiche: Rossore diffuso, più intenso nel fornice (parte interna della palpebra) e che si attenua verso il limbo corneale. Il rossore si sposta quando l’occhio viene mosso lateralmente.
Malattie suggerite: Congiuntivite batterica, virale o allergica, occhio secco, pterigio/pinguecola, corpo estraneo
Frequenza: La più comune tra le iperemie
② Iperemia ciliare (iperemia del corpo ciliare)
Meccanismo: Dilatazione dell’arteria ciliare anteriore (vasi profondi)
Caratteristiche: Rossore violaceo intenso al limbo corneale (bordo della cornea). Il rossore non si sposta con i movimenti oculari. Riflette un’infiammazione profonda.
Malattie suggerite: Attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso, uveite anteriore (iridociclite), cheratite/ulcera corneale
Importanza: Suggerisce fortemente malattie urgenti
③ Iperemia sclerale
Meccanismo: Congestione dei vasi intrasclerali (spesso meccanismo autoimmune)
Caratteristiche: Rossore localizzato profondo rosso scuro. Non scompare con la pressione oculare. La sclerite causa forte dolore oculare. L’episclerite causa dolore lieve.
Malattie suggerite: Sclerite anteriore/episclerite. Spesso associata a malattie sistemiche come artrite reumatoide, psoriasi, malattie infiammatorie intestinali.
Test con epinefrina: L’iperemia congiuntivale scompare, ma quella della sclerite no.
④ Emorragia sottocongiuntivale
Meccanismo di insorgenza: Rottura dei vasi sottocongiuntivali (accumulo di sangue tra congiuntiva e sclera)
Caratteristiche: Emorragia localizzata rosso vivo, ben delimitata. Rossore «a chiazza» piuttosto che diffuso. Spesso senza riduzione dell’acuità visiva o dolore oculare.
Malattie/fattori suggestivi: Ipertensione, anticoagulanti, tosse, starnuti, trauma. Di solito riassorbimento spontaneo in 1-2 settimane6).
Attenzione: In caso di dolore o riduzione dell’acuità visiva, escludere trauma o perforazione del bulbo oculare.
| Tipo di iperemia | Sede e colore | Movimento oculare | Urgenza | Malattie rappresentative |
|---|---|---|---|---|
| Iperemia congiuntivale | Forte nel fornice, rosso vivo | La zona iperemica si sposta | Bassa-media | Congiuntivite, occhio secco |
| Iperemia ciliare | Intensa al limbo, blu-violacea | Non si sposta | Alta | Attacco di glaucoma, irite, cheratite |
| Iperemia sclerale | Localizzata, rosso scuro | Non si sposta | Media o alta | Sclerite, episclerite |
| Emorragia sottocongiuntivale | Localizzata, rosso vivo | — | Bassa (se indolore) | Ipertensione, anticoagulanti, tosse |
| Mista | Limbus + congiuntiva intera | Parzialmente mobile | Alta | Cheratite, uveite grave1) |
L’iperemia è una condizione in cui i vasi congiuntivali si dilatano, apparendo diffusamente rossi. L’emorragia sottocongiuntivale, invece, è causata dalla rottura di un vaso sotto la congiuntiva con accumulo locale di sangue, caratterizzata da una chiazza rosso vivo dai bordi netti. Un’emorragia sottocongiuntivale senza dolore o calo visivo si riassorbe spontaneamente in 1-2 settimane e di solito non richiede trattamento6). Ipertensione o assunzione di anticoagulanti (warfarin, anticoagulanti orali diretti) sono fattori scatenanti comuni. In caso di recidiva o associazione con dolore o alterazioni visive, si consiglia una visita oculistica.
| Malattia | Tipo di iperemia | Principali sintomi associati | Urgenza |
|---|---|---|---|
| Congiuntivite batterica | Iperemia congiuntivale | Secrezione purulenta, iperemia della congiuntiva palpebrale | Bassa–media |
| Congiuntivite virale (EKC, ecc.) | Iperemia congiuntivale | Secrezione acquosa, linfoadenopatia preauricolare, altamente contagioso2) | Bassa–media |
| Congiuntivite allergica | Iperemia congiuntivale | Prurito oculare, secrezione viscosa, rinite | Bassa |
| Occhio secco | Iperemia congiuntivale | Sensazione di corpo estraneo, secchezza, iperemia cronica lieve | Bassa |
| Correlato alle lenti a contatto | Iperemia congiuntivale–mista | Dolore oculare, sensazione di corpo estraneo, infiltrato corneale3) | Media–alta |
| Attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso | Iniezione ciliare | Dolore oculare intenso, cefalea, nausea, visione offuscata, improvviso aumento della pressione intraoculare | Massima urgenza |
| Uveite anteriore (iridociclite) | Iniezione ciliare | Dolore oculare, fotofobia, miosi, flare della camera anteriore | Alta |
| Cheratite infettiva, ulcera corneale | Iniezione ciliare o mista | Dolore oculare, riduzione dell’acuità visiva, infiltrato corneale bianco 4) | Alta |
| Sclerite | Iniezione sclerale | Dolore oculare grave, associazione con malattia sistemica | Media o alta |
| Episclerite | Iperemia sclerale | Dolore lieve, arrossamento localizzato, tendenza alla recidiva | Bassa–media |
| Emorragia sottocongiuntivale | Emorragia sottocongiuntivale | Nessun dolore, nessun cambiamento della vista (di solito) 6) | Bassa |
| Trauma chimico | Iperemia congiuntivale–a tutto spessore | Dolore intenso, lacrimazione, opacità corneale | Massima urgenza 5) |
| Pterigio / pinguecola | Iperemia congiuntivale (localizzata) | Arrossamento lieve cronico, sensazione di corpo estraneo | Bassa |
La natura della secrezione è utile per la diagnosi differenziale.
L’iperemia nei portatori di lenti a contatto (LC) comporta un rischio maggiore di cheratite batterica, ulcera corneale da Pseudomonas e cheratite da Acanthamoeba rispetto ai non portatori3). Un ampio studio epidemiologico australiano ha riportato un’incidenza annuale di cheratite microbica correlata alle LC di circa 25 casi ogni 100.000 portatori di LC morbide3). L’uso continuo aumenta il rischio di oltre 10 volte rispetto alle LC monouso3).
Il RPS Adeno Detector (test rapido per l’antigene dell’adenovirus) ha una sensibilità dell’89% e una specificità del 94%, consentendo una diagnosi rapida ed è utile per la prevenzione delle infezioni nosocomiali2). In caso di sospetta EKC, isolare il paziente e disinfettare gli strumenti utilizzati.
Nella valutazione di un paziente con iperemia, la verifica sistematica dei seguenti cinque punti consente di restringere le possibili cause.
| Sintomi associati | Malattie suggerite | Urgenza |
|---|---|---|
| Dolore oculare intenso + cefalea + nausea | Attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso | Massima urgenza |
| Dolore oculare + calo visivo + macchia bianca corneale | Cheratite infettiva | Alta |
| Dolore oculare + fotofobia + miosi | Uveite anteriore | Alta |
| Dolore oculare (grave) + iperemia localizzata | Sclerite | Medio-alto |
| Anamnesi di esposizione a sostanze chimiche | Trauma chimico | Massima urgenza |
| Secrezione purulenta | Congiuntivite batterica | Medio |
| Secrezione acquosa + linfoadenopatia preauricolare | Congiuntivite virale (EKC) | Medio |
| Prurito oculare + secrezione viscosa | Congiuntivite allergica | Basso |
| Sensazione di corpo estraneo + secchezza (cronica) | Occhio secco | Bassa |
| Asintomatico / senza dolore (arrossamento localizzato) | Emorragia sottocongiuntivale6) | Bassa |
Inoltre, durante l’anamnesi vanno verificati le seguenti malattie sistemiche e l’assunzione di farmaci:
Rimuovere immediatamente le lenti a contatto. Se dopo la rimozione delle lenti persistono dolore oculare, calo della vista o opacità corneale, consultare un oculista entro la stessa giornata. L’arrossamento durante l’uso di lenti a contatto può indicare un’infezione corneale batterica o da Pseudomonas, che se non trattata può portare a perforazione corneale3). L’uso prolungato di lenti morbide o l’uso continuo di lenti usa e getta aumenta ulteriormente il rischio. Non si raccomanda di tentare di trattare con colliri da banco in attesa della visita oculistica, poiché ciò ritarda l’inizio di una terapia antibiotica appropriata.
| Grado di urgenza | Indicazione | Sintomi / Situazione | Principali malattie |
|---|---|---|---|
| Massima urgenza (consultare immediatamente) | Entro poche ore | Dolore oculare intenso + cefalea + nausea + visione offuscata | Attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso |
| Massima urgenza (consultare immediatamente) | Subito dopo la lesione | Esposizione a sostanza chimica (consultare mentre si sciacqua l’occhio) | Trauma chimico5) |
| Massima urgenza (consultare immediatamente) | Lo stesso giorno | Arrossamento + calo visivo + macchia bianca sulla cornea | Cheratite infettiva / ulcera corneale4) |
| Alta (lo stesso giorno o il giorno successivo) | Lo stesso giorno | Arrossamento ciliare + dolore oculare + fotofobia | Uveite anteriore |
| Alta (oggi o domani) | Oggi | Arrossamento + dolore durante l’uso di LAC 3) | Cheratite correlata alle LAC |
| Media (entro 2-3 giorni) | Appena possibile | Arrossamento ciliare (dolore moderato) · arrossamento profondo localizzato | Episclerite · sclerite lieve |
| Bassa (osservazione possibile) | 1-2 settimane | Localizzato · senza dolore · senza cambiamenti visivi | Emorragia sottocongiuntivale 6) |
| Bassa (osservazione possibile) | 1-2 settimane | Lieve prurito oculare · secrezione acquosa · senza cambiamenti visivi | Congiuntivite allergica lieve |
In caso di contatto di una sostanza chimica con l’occhio, prima della visita medica effettuare un lavaggio abbondante con acqua corrente per almeno 15 minuti 5). Le sostanze alcaline (antimuffa, cemento, calce, candeggina) sono particolarmente gravi perché penetrano in profondità nei tessuti attraverso la saponificazione dei grassi, raggiungendo lo stroma corneale e la camera anteriore. Recarsi al pronto soccorso continuando il lavaggio. Durante la visita oculistica verificare il pH (pH target 7,0-7,4) 5).
I vasi superficiali della congiuntiva (arterie, vene, capillari) si dilatano a causa di mediatori infiammatori (istamina, prostaglandine, citochine) o allergeni. Nella congiuntivite allergica, la degranulazione dei mastociti mediata dalle IgE rilascia grandi quantità di istamina, causando vasodilatazione immediata e prurito oculare. Nell’occhio secco, l’instabilità del film lacrimale provoca attrito e irritazione da secchezza, determinando un’infiammazione lieve persistente e iperemia congiuntivale cronica. Il rapporto sulla fisiopatologia del TFOS DEWS II riporta che l’iperosmolarità lacrimale induce citochine infiammatorie nell’epitelio corneale e congiuntivale, creando un circolo vizioso di arrossamento cronico e sensazione di corpo estraneo 9).
Deriva dalla dilatazione delle arterie ciliari anteriori (vasi profondi che penetrano la sclera per irrorare corpo ciliare, iride e cornea). Riflettendo direttamente l’infiammazione o l’irritazione di iride, corpo ciliare e cornea, è un indicatore oggettivo di patologia grave del segmento anteriore. In un attacco acuto di glaucoma, l’improvviso aumento della pressione intraoculare (60-80 mmHg) causa edema corneale e ischemia della radice dell’iride, determinando una forte iperemia ciliare e edema epiteliale corneale (causa di visione offuscata).
La maggior parte delle scleriti sono di origine autoimmune (in particolare la sclerite necrotizzante associata all’artrite reumatoide). I vasi della sclera si dilatano e diventano congesti a causa dell’infiammazione e, a causa della scarsa anastomosi con i vasi adiacenti, l’arrossamento è localizzato e di colore rosso scuro. L’episclerite è limitata al tessuto episclerale sulla superficie della sclera, ha una prognosi migliore della sclerite ma tende a recidivare. Nel test con collirio a base di epinefrina (adrenalina), l’arrossamento congiuntivale ed episclerale scompare per vasocostrizione, mentre la sclerite profonda non scompare. Questa caratteristica può essere utilizzata per la diagnosi differenziale.
I piccoli vasi sotto la congiuntiva si rompono a causa di stress fisico o pressorio (tosse, starnuti, sforzo, sollevamento di pesi), ipertensione o anticoagulanti, e il sangue si accumula nello spazio sottocongiuntivale. A causa della rapida formazione di un coagulo attraverso la via estrinseca dei fattori della coagulazione, un’emorragia massiva è rara. Il riassorbimento naturale richiede solitamente 1-2 settimane 6). Poiché può essere un segno di ipertensione, in caso di recidiva si raccomanda una valutazione medica 6).
I test rapidi per l’antigene dell’adenovirus, come RPS Adeno Detector, sono efficaci nel prevenire le infezioni nosocomiali da EKC, ed è in corso lo sviluppo di strumenti diagnostici di nuova generazione per migliorare il tasso di falsi negativi 2). La rapida differenziazione tra congiuntivite infettiva e non infettiva sta diventando sempre più importante per ridurre le prescrizioni inutili di antibiotici.
Studi riportano la classificazione automatica del tipo e della gravità dell’arrossamento mediante analisi di apprendimento automatico (deep learning) di immagini della superficie oculare 7). È in corso anche lo sviluppo di strumenti non invasivi per la valutazione della superficie oculare utilizzando la fotocamera dello smartphone, e si prevede il loro utilizzo in cure primarie e telemedicina.
Per le malattie congiuntivali allergiche gravi come la cheratocongiuntivite primaverile e la cheratocongiuntivite atopica, per i casi con risposta insufficiente agli antistaminici e antiallergici esistenti, sono in esame l’estensione dell’indicazione del collirio a base di tacrolimus e l’applicazione oftalmica di agenti biologici, inclusi omalizumab 8). Nella terza edizione delle linee guida per la diagnosi e il trattamento delle malattie congiuntivali allergiche, viene chiarito il ruolo dei colliri a base di ciclosporina e tacrolimus per i casi gravi 8).
Il rapporto fisiopatologico TFOS DEWS II mostra che l’iperosmolarità lacrimale e l’instabilità del film lacrimale guidano la cascata infiammatoria corneale e congiuntivale, e che la cronicizzazione della sensibilizzazione nervosa e del danno della superficie oculare porta a iperemia persistente e disagio 9). Per l’iperemia derivante dall’occhio secco, si stanno accumulando prove sull’efficacia di nuovi bersagli terapeutici, come i farmaci che promuovono la secrezione di mucina MUC5AC (collirio a base di diquafosol sodico al 3%) e i colliri antinfiammatori (collirio a base di ciclosporina).
Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 2010;81(2):137-144.
Sambursky R, Tauber S, Schirra F, et al. The RPS adeno detector for diagnosing adenoviral conjunctivitis. Ophthalmology. 2006;113(10):1758-1764.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the management of infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-1689.
Wagoner MD. Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology and therapy. Surv Ophthalmol. 1997;41(4):275-313.
Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators. Clin Ophthalmol. 2013;7:1163-1170.
Gulshan V, Peng L, Coram M, et al. Development and validation of a deep learning algorithm for detection of diabetic retinopathy in retinal fundus photographs. JAMA. 2016;316(22):2402-2410.
日本眼科アレルギー学会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.
Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510.
