Mắt đỏ (xung huyết) là một trong những triệu chứng phổ biến nhất tại phòng khám mắt. Xảy ra do giãn hoặc chảy máu các mạch máu nông của mắt, nguyên nhân từ viêm kết mạc dị ứng nhẹ và khô mắt đến các bệnh nghiêm trọng đe dọa thị lực như cơn glôcôm góc đóng cấp, loét giác mạc và viêm nội nhãn 1).
Theo các bài tổng quan từ nội khoa tổng quát và nhãn khoa ở châu Âu và Mỹ, nguyên nhân phổ biến nhất của đỏ mắt là viêm kết mạc nhiễm trùng hoặc dị ứng, tiếp theo là khô mắt, chấn thương và các bệnh liên quan đến kính áp tròng 1). Mặt khác, các bệnh kèm xung huyết thể mi (viêm mống mắt-thể mi, cơn glôcôm cấp, viêm giác mạc) chiếm thiểu số trong số bệnh nhân đỏ mắt, nhưng tiên lượng thị lực nếu bỏ sót rất nghiêm trọng, do đó việc phân biệt mức độ khẩn cấp đặc biệt quan trọng.
Bằng cách kiểm tra có hệ thống mô hình đỏ mắt và các triệu chứng kèm theo (đau mắt, thay đổi thị lực, tính chất dịch tiết, sử dụng kính áp tròng), có thể thu hẹp hiệu quả các bệnh có mức độ khẩn cấp cao. Bài viết này tập trung vào chẩn đoán phân biệt dựa trên phân loại giải phẫu của đỏ mắt và xác định mức độ khẩn cấp của việc khám bệnh.
Đỏ mắt được phân loại thành bốn mô hình dựa trên vị trí và độ sâu xảy ra. Phân loại này là bước đầu tiên và quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt các bệnh nguyên nhân.
① Xung huyết kết mạc
Cơ chế: Giãn các mạch máu nông của kết mạc (động mạch và tĩnh mạch kết mạc)
Đặc điểm: Đỏ lan tỏa mạnh ở vùng cùng đồ (bên trong mí mắt) và mờ dần về phía rìa giác mạc. Phần sung huyết di chuyển khi mắt cử động ra ngoài.
Bệnh lý gợi ý: Viêm kết mạc do vi khuẩn, virus hoặc dị ứng; khô mắt; mộng thịt và chắp; dị vật
Tần suất: Phổ biến nhất trong các loại sung huyết
② Sung huyết thể mi (sung huyết thể mi)
Cơ chế: Giãn động mạch thể mi trước (mạch sâu)
Đặc điểm: Sung huyết tím xanh mạnh ở rìa giác mạc (viền giác mạc). Phần sung huyết không di chuyển khi mắt cử động. Phản ánh viêm sâu.
Bệnh lý gợi ý: Cơn glôcôm góc đóng cấp tính, viêm màng bồ đào trước (viêm mống mắt thể mi), viêm giác mạc và loét giác mạc
Tầm quan trọng: Gợi ý mạnh các bệnh cấp cứu
③ Sung huyết củng mạc
Cơ chế: Sung huyết mạch trong củng mạc (thường do cơ chế tự miễn)
Đặc điểm: Sung huyết khu trú sâu, đỏ sẫm. Không biến mất khi ấn nhãn cầu. Viêm củng mạc kèm đau mắt dữ dội. Viêm thượng củng mạc đau nhẹ.
Bệnh lý gợi ý: Viêm củng mạc trước và viêm thượng củng mạc. Thường kết hợp với các bệnh toàn thân như viêm khớp dạng thấp, vảy nến và bệnh viêm ruột.
Xét nghiệm nhỏ epinephrine: Sung huyết kết mạc biến mất, nhưng sung huyết viêm củng mạc không biến mất.
④ Xuất huyết dưới kết mạc
Cơ chế: Vỡ mạch dưới kết mạc (máu tích tụ giữa kết mạc và củng mạc)
Đặc điểm: Xuất huyết khu trú, đỏ tươi, ranh giới rõ. Không lan tỏa mà có màu đỏ «đặc». Thường không kèm giảm thị lực hoặc đau mắt.
Bệnh lý/yếu tố gợi ý: Tăng huyết áp, thuốc chống đông, ho, hắt hơi, chấn thương. Thường tự hấp thu trong 1-2 tuần6).
Lưu ý: Nếu kèm đau hoặc giảm thị lực, cần loại trừ chấn thương hoặc thủng nhãn cầu.
| Loại sung huyết | Vị trí và màu sắc | Di chuyển mắt | Mức độ khẩn cấp | Bệnh điển hình |
|---|---|---|---|---|
| Sung huyết kết mạc | Nặng ở cùng đồ, đỏ tươi | Phần sung huyết di chuyển | Thấp đến trung bình | Viêm kết mạc, khô mắt |
| Xung huyết thể mi | Mạnh ở rìa, màu xanh tím | Không di chuyển | Cao | Cơn glôcôm, viêm mống mắt, viêm giác mạc |
| Xung huyết củng mạc | Khu trú, đỏ sẫm | Không di chuyển | Trung bình đến cao | Viêm củng mạc, viêm thượng củng mạc |
| Xuất huyết dưới kết mạc | Khu trú, đỏ tươi | — | Thấp (nếu không đau) | Tăng huyết áp, thuốc chống đông, ho |
| Hỗn hợp | Vùng rìa + toàn bộ kết mạc | Di chuyển một phần | Cao | Viêm giác mạc, viêm màng bồ đào nặng1) |
Xung huyết là tình trạng các mạch máu kết mạc giãn ra, làm cho mắt đỏ lan tỏa. Trong khi đó, xuất huyết dưới kết mạc là do vỡ mạch máu dưới kết mạc, máu tụ lại tại chỗ, đặc trưng bởi một mảng xuất huyết đỏ tươi, ranh giới rõ. Xuất huyết dưới kết mạc không kèm đau hay giảm thị lực sẽ tự hấp thu trong 1-2 tuần và về nguyên tắc không cần điều trị6). Tăng huyết áp hoặc dùng thuốc chống đông (warfarin, thuốc chống đông đường uống trực tiếp) thường là yếu tố khởi phát. Nếu tái phát hoặc kèm đau/thay đổi thị lực, nên đi khám mắt.
| Bệnh | Loại xung huyết | Triệu chứng kèm theo chính | Mức độ khẩn cấp |
|---|---|---|---|
| Viêm kết mạc do vi khuẩn | Xung huyết kết mạc | Dịch mủ, xung huyết kết mạc mi | Thấp đến trung bình |
| Viêm kết mạc do virus (ví dụ: viêm kết mạc – giác mạc dịch) | Xung huyết kết mạc | Dịch tiết trong, sưng hạch bạch huyết trước tai, tính lây nhiễm cao2) | Thấp đến trung bình |
| Viêm kết mạc dị ứng | Xung huyết kết mạc | Ngứa mắt, dịch tiết nhầy, viêm mũi | Thấp |
| Khô mắt | Xung huyết kết mạc | Cảm giác dị vật, khô, xung huyết nhẹ mạn tính | Thấp |
| Liên quan đến kính áp tròng | Xung huyết kết mạc đến hỗn hợp | Đau mắt, cảm giác dị vật, thâm nhiễm giác mạc3) | Trung bình đến cao |
| Cơn glôcôm góc đóng cấp tính | Xung huyết thể mi | Đau mắt dữ dội, đau đầu, buồn nôn, nhìn mờ, tăng nhãn áp cấp | Cấp cứu tối khẩn |
| Viêm màng bồ đào trước (viêm mống mắt thể mi) | Xung huyết thể mi | Đau mắt, sợ ánh sáng, co đồng tử, flare tiền phòng | Cao |
| Viêm giác mạc nhiễm trùng và loét giác mạc | Xung huyết thể mi đến hỗn hợp | Đau mắt, giảm thị lực, thâm nhiễm trắng giác mạc 4) | Cao |
| Viêm củng mạc | Xung huyết củng mạc | Đau mắt dữ dội, kèm bệnh toàn thân | Trung bình đến cao |
| Viêm thượng củng mạc | Xung huyết củng mạc | Đau nhẹ, xung huyết khu trú, có xu hướng tái phát | Thấp đến trung bình |
| Xuất huyết dưới kết mạc | Xuất huyết dưới kết mạc | Không đau, không thay đổi thị lực (thông thường) 6) | Thấp |
| Chấn thương hóa chất | Xung huyết kết mạc đến toàn bộ lớp | Đau dữ dội, chảy nước mắt, đục giác mạc | Cấp cứu tối khẩn 5) |
| Mộng thịt/mảng pinguecula | Xung huyết kết mạc (khu trú) | Xung huyết nhẹ mạn tính, cảm giác dị vật | Thấp |
Tính chất dịch tiết hữu ích trong chẩn đoán phân biệt.
Xung huyết ở người đeo kính áp tròng (CL) có nguy cơ cao hơn viêm giác mạc do vi khuẩn, loét giác mạc do Pseudomonas và viêm giác mạc do Acanthamoeba so với người không đeo3). Một nghiên cứu dịch tễ học lớn tại Úc báo cáo tỷ lệ mắc viêm giác mạc nhiễm khuẩn liên quan đến CL hàng năm khoảng 25 ca trên 100.000 người đeo CL mềm3). Đeo liên tục làm tăng nguy cơ hơn 10 lần so với CL dùng một lần3).
RPS Adeno Detector (xét nghiệm nhanh kháng nguyên adenovirus) có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 94%, cho phép chẩn đoán nhanh và hữu ích trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện2). Nếu nghi ngờ EKC, cách ly bệnh nhân và khử trùng dụng cụ đã sử dụng.
Khi đánh giá bệnh nhân xung huyết, có thể thu hẹp nguyên nhân bằng cách kiểm tra có hệ thống 5 điểm sau:
| Triệu chứng kèm theo | Bệnh gợi ý | Mức độ khẩn cấp |
|---|---|---|
| Đau mắt dữ dội + đau đầu + buồn nôn | Cơn glôcôm góc đóng cấp tính | Cấp cứu tối khẩn |
| Đau mắt + giảm thị lực + đốm trắng giác mạc | Viêm giác mạc nhiễm trùng | Cao |
| Đau mắt + sợ ánh sáng + co đồng tử | Viêm màng bồ đào trước | Cao |
| Đau mắt (nặng) + xung huyết khu trú | Viêm củng mạc | Trung bình đến cao |
| Tiền sử tiếp xúc hóa chất | Chấn thương hóa học | Cấp cứu tối khẩn |
| Dịch mủ | Viêm kết mạc do vi khuẩn | Trung bình |
| Dịch trong + sưng hạch trước tai | Viêm kết mạc do virus (EKC) | Trung bình |
| Ngứa mắt + dịch nhầy dính | Viêm kết mạc dị ứng | Thấp |
| Cảm giác dị vật + khô (mạn tính) | Khô mắt | Thấp |
| Không triệu chứng, không đau (đỏ khu trú) | Xuất huyết dưới kết mạc6) | Thấp |
Ngoài ra, cần kiểm tra các bệnh toàn thân và tiền sử dùng thuốc sau đây khi hỏi bệnh:
Hãy tháo kính áp tròng ngay lập tức. Nếu đau mắt, giảm thị lực hoặc đục giác mạc vẫn tiếp diễn sau khi tháo kính, hãy đến bác sĩ nhãn khoa trong ngày. Đỏ mắt khi đeo kính áp tròng có thể chỉ ra nhiễm trùng giác mạc do vi khuẩn hoặc Pseudomonas, nếu không điều trị có thể dẫn đến thủng giác mạc3). Đeo kính áp tròng mềm trong thời gian dài hoặc đeo liên tục kính dùng một lần làm tăng nguy cơ. Không khuyến cáo sử dụng thuốc nhỏ mắt không kê đơn trước khi khám vì sẽ làm chậm việc bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp.
| Mức độ khẩn cấp | Tiêu chí | Triệu chứng/tình trạng | Bệnh chính |
|---|---|---|---|
| Cấp cứu tối khẩn (đi khám ngay) | Trong vòng vài giờ | Đau mắt dữ dội + đau đầu + buồn nôn + nhìn mờ | Cơn glôcôm góc đóng cấp tính |
| Cấp cứu tối khẩn (đi khám ngay) | Ngay sau chấn thương | Tiếp xúc hóa chất (vừa rửa mắt vừa đi khám) | Chấn thương hóa học5) |
| Cấp cứu tối khẩn (đi khám ngay) | Trong ngày | Đỏ mắt + giảm thị lực + đốm trắng trên giác mạc | Viêm giác mạc nhiễm trùng / loét giác mạc4) |
| Cao (trong ngày - ngày mai) | Trong ngày | Đỏ mi mắt + đau mắt + sợ ánh sáng | Viêm màng bồ đào trước |
| Cao (hôm nay đến ngày mai) | Trong ngày | Đỏ mắt + đau khi đeo kính áp tròng3) | Viêm giác mạc liên quan đến kính áp tròng |
| Trung bình (trong vòng 2-3 ngày) | Sớm | Đỏ mi mắt (đau vừa) · đỏ sâu khu trú | Viêm thượng củng mạc · Viêm củng mạc nhẹ |
| Thấp (có thể theo dõi) | 1-2 tuần | Khu trú · không đau · không thay đổi thị lực | Xuất huyết dưới kết mạc6) |
| Thấp (có thể theo dõi) | 1-2 tuần | Ngứa mắt nhẹ · dịch tiết trong · không thay đổi thị lực | Viêm kết mạc dị ứng nhẹ |
Nếu hóa chất vào mắt, hãy rửa mắt bằng nhiều nước máy trong ít nhất 15 phút trước khi đến khám 5). Các chất kiềm (chất tẩy nấm mốc, xi măng, vôi, chất tẩy trắng) thấm sâu vào mô do phản ứng xà phòng hóa chất béo, đến tận nhu mô giác mạc và tiền phòng, do đó rất nguy hiểm. Vừa rửa mắt vừa đến cấp cứu. Khi khám mắt, kiểm tra pH (mục tiêu pH 7,0–7,4) 5).
Các mạch máu nông của kết mạc (động mạch, tĩnh mạch, mao mạch) giãn ra do các chất trung gian viêm (histamin, prostaglandin, cytokine) hoặc chất gây dị ứng. Trong viêm kết mạc dị ứng, sự thoái hóa hạt của tế bào mast qua trung gian IgE giải phóng một lượng lớn histamin, gây giãn mạch ngay lập tức và ngứa mắt. Trong khô mắt, sự bất ổn của màng nước mắt gây ma sát và khô kéo dài, dẫn đến viêm nhẹ dai dẳng và sung huyết kết mạc kéo dài. Theo báo cáo sinh lý bệnh của TFOS DEWS II, tăng áp suất thẩm thấu nước mắt kích thích sản xuất cytokine viêm ở biểu mô giác mạc và kết mạc, tạo ra vòng luẩn quẩn của sung huyết mãn tính và cảm giác dị vật 9).
Xảy ra do giãn các động mạch thể mi trước (các mạch sâu xuyên qua củng mạc để cấp máu cho thể mi, mống mắt và giác mạc). Điều này phản ánh trực tiếp tình trạng viêm hoặc kích thích mống mắt, thể mi và giác mạc, do đó là một chỉ số khách quan của bệnh lý tiền phòng nặng. Trong cơn glôcôm cấp, sự gia tăng đột ngột của nhãn áp (60–80 mmHg) gây phù giác mạc và thiếu máu cục bộ chân mống mắt, dẫn đến sung huyết thể mi mạnh và phù biểu mô giác mạc (nguyên nhân gây mờ mắt).
Viêm củng mạc chủ yếu xảy ra do cơ chế tự miễn (đặc biệt là viêm củng mạc hoại tử kèm viêm khớp dạng thấp). Các mạch máu trong củng mạc giãn ra và sung huyết do viêm, và vì sự nối thông với các mạch lân cận kém nên xuất hiện đỏ sẫm khu trú. Viêm thượng củng mạc giới hạn ở mô thượng củng mạc trên bề mặt củng mạc, tiên lượng tốt hơn viêm củng mạc nhưng có xu hướng tái phát. Trong nghiệm pháp nhỏ epinephrine (adrenaline), đỏ kết mạc và thượng củng mạc biến mất do co mạch, nhưng viêm củng mạc sâu không biến mất. Đặc tính này đôi khi được dùng để chẩn đoán phân biệt.
Các mạch máu nhỏ dưới kết mạc vỡ do áp lực vật lý (ho, hắt hơi, rặn, nâng vật nặng) hoặc ảnh hưởng của tăng huyết áp và thuốc chống đông, máu tích tụ trong khoang dưới kết mạc. Do hình thành cục máu đông nhanh chóng qua con đường ngoại sinh của các yếu tố đông máu, hiếm khi xảy ra chảy máu ồ ạt. Sự hấp thu tự nhiên thường mất 1–2 tuần 6). Đôi khi có thể là dấu hiệu của tăng huyết áp, vì vậy nếu tái phát, nên đánh giá nội khoa 6).
Các xét nghiệm nhanh kháng nguyên adenovirus như RPS Adeno Detector có hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng bệnh viện do viêm kết mạc dịch, và việc phát triển các công cụ chẩn đoán thế hệ tiếp theo nhằm cải thiện tỷ lệ âm tính giả đang được tiến hành 2). Phân biệt nhanh giữa viêm kết mạc nhiễm trùng và không nhiễm trùng ngày càng trở nên quan trọng từ góc độ giảm kê đơn kháng sinh không cần thiết.
Các nghiên cứu sử dụng phân tích học máy (học sâu) trên hình ảnh bề mặt nhãn cầu để tự động phân loại loại và mức độ đỏ đã được báo cáo 7). Việc phát triển các công cụ đánh giá bề mặt nhãn cầu không xâm lấn sử dụng camera điện thoại thông minh cũng đang được tiến hành, và dự kiến sẽ được sử dụng trong chăm sóc ban đầu và y tế từ xa.
Đối với các bệnh kết mạc dị ứng nặng như viêm kết mạc mùa xuân và viêm giác mạc kết mạc dị ứng không đáp ứng đầy đủ với thuốc kháng histamine và thuốc chống dị ứng hiện có, đang được xem xét mở rộng phạm vi bảo hiểm cho thuốc nhỏ mắt tacrolimus và ứng dụng nhãn khoa của các tác nhân sinh học bao gồm omalizumab 8). Trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh kết mạc dị ứng (phiên bản thứ 3), vị trí của thuốc nhỏ mắt cyclosporine và tacrolimus cho các trường hợp nặng đã được sắp xếp 8).
Trong báo cáo sinh lý bệnh của TFOS DEWS II, cho thấy tăng áp suất thẩm thấu nước mắt và sự bất ổn định của màng nước mắt thúc đẩy dòng thác viêm ở giác mạc và kết mạc, và sự nhạy cảm thần kinh cùng với tổn thương bề mặt nhãn cầu mạn tính dẫn đến tình trạng sung huyết và khó chịu kéo dài 9). Bằng chứng về hiệu quả của thuốc kích thích tiết mucin MUC5AC (thuốc nhỏ mắt natri diclofenac 3%) và thuốc nhỏ mắt chống viêm (thuốc nhỏ mắt cyclosporin) đang được tích lũy như các mục tiêu điều trị mới cho sung huyết do khô mắt.
Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. 2010;81(2):137-144.
Sambursky R, Tauber S, Schirra F, et al. The RPS adeno detector for diagnosing adenoviral conjunctivitis. Ophthalmology. 2006;113(10):1758-1764.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Austin A, Lietman T, Rose-Nussbaumer J. Update on the management of infectious keratitis. Ophthalmology. 2017;124(11):1678-1689.
Wagoner MD. Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology and therapy. Surv Ophthalmol. 1997;41(4):275-313.
Tarlan B, Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage: risk factors and potential indicators. Clin Ophthalmol. 2013;7:1163-1170.
Gulshan V, Peng L, Coram M, et al. Development and validation of a deep learning algorithm for detection of diabetic retinopathy in retinal fundus photographs. JAMA. 2016;316(22):2402-2410.
日本眼科アレルギー学会. アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2021;125(8):741-785.
Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, et al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf. 2017;15(3):438-510.
