Phẫu thuật cắt bè (trabeculotomy) là phẫu thuật rạch mô nội mô cạnh ống Schlemm, nơi có sức cản dòng chảy thủy dịch cao nhất, để cải thiện tắc nghẽn dòng chảy thủy dịch và hạ nhãn áp. So với phẫu thuật lọc (cắt bè củng mạc), biến chứng trong và sau phẫu thuật ít hơn, nhưng hiệu quả hạ nhãn áp kém hơn phẫu thuật lọc.
Theo truyền thống, phẫu thuật cắt bè đòi hỏi rạch kết mạc và tạo vạt củng mạc (phương pháp ngoài nhãn cầu ab externo). Trong những năm gần đây, các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu được gọi là phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS) đã được đưa vào thực hành lâm sàng và được thực hiện ở giai đoạn sớm hơn so với chỉ định cắt bè củng mạc1). MIGS là một nhóm các kỹ thuật nội nhãn (ab interno) không tạo bọng lọc, giảm thiểu xâm lấn đến giải phẫu và sinh lý bình thường3).
Các đặc điểm định nghĩa của MIGS được tóm tắt trong năm điểm sau3):
An toàn cao: Nguy cơ thấp các biến chứng nghiêm trọng như nhãn áp thấp và bong hắc mạc
Xâm lấn tối thiểu đến giải phẫu bình thường: Tăng cường cơ chế dẫn lưu sinh lý
Phương pháp tiếp cận Ab interno: Được thực hiện từ bên trong mắt qua đường rạch giác mạc
Hiệu quả: Đạt được giảm áp lực nội nhãn ít nhất 20% hoặc giảm một loại thuốc
Phục hồi nhanh: Thời gian nghỉ dưỡng bổ sung tối thiểu
Trong bối cảnh phẫu thuật glôcôm, phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu thủy dịch (phẫu thuật cắt bè củng giác mạc / MIGS) được chỉ định cho các trường hợp điều trị bằng thuốc hoặc laser không đạt được mức giảm áp lực nội nhãn đầy đủ 1). Các loại bệnh chính được nhắm đến là glôcôm góc mở nguyên phát, glôcôm áp lực bình thường, glôcôm tróc bao, glôcômsteroid và glôcôm phát triển (glôcôm trẻ em). Trong glôcôm tróc bao và glôcômsteroid, hiệu quả giảm áp lực nội nhãn đạt được cao hơn so với glôcôm góc mở nguyên phát.
Điều trị glôcôm được thực hiện theo từng bước: điều trị bằng thuốc (lựa chọn đầu tiên) → điều trị bằng laser (ví dụ SLT) → phẫu thuật xâm lấn 1). Trong số các phẫu thuật xâm lấn, phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là phẫu thuật lọc phổ biến nhất, nhưng phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu (phẫu thuật cắt bè củng giác mạc / MIGS) có lợi thế lớn là có thể can thiệp sớm hơn so với chỉ định của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc1). Trong các trường hợp glôcôm tiến triển hoặc áp lực nội nhãn mục tiêu thấp, vẫn cần phẫu thuật cắt bè củng giác mạc hoặc phẫu thuật shunt ống.
Các thiết bị tạo bọng dưới kết mạc (như XEN Gel Stent, PreserFlo MicroShunt) có hồ sơ an toàn và hiệu quả khác nhau, do đó được phân loại là MIBS (phẫu thuật bọng xâm lấn tối thiểu) chứ không phải MIGS3).
Lịch sử phê duyệt stent nội nhãn kết hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể như sau 2).
iStent (bằng titan, phủ heparin): Được phê duyệt năm 2016. Có loại cho mắt phải và mắt trái. Được gắn sẵn trong dụng cụ đưa stent dùng một lần
iStent inject W (bằng titan): Được phê duyệt ngày 31 tháng 10 năm 2019. Hai stent hình viên đạn được đặt trong một mắt. Không phân biệt mắt phải hay trái. Từ ngày 11 tháng 7 năm 2024, được phê duyệt sử dụng trong phẫu thuật đơn độc
Hydrus (bằng nitinol, hình lưỡi liềm): Được phê duyệt ngày 6 tháng 6 năm 2024. Một stent được nạp trong hệ thống đưa stent. Không phân biệt mắt phải hay trái
Theo truyền thống, đối với glôcôm góc mở giai đoạn đầu đến trung bình, phẫu thuật đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể được thực hiện bằng phương pháp ngoài sử dụng dụng cụ cắt bè (que kim loại) 2). Tuy nhiên, phương pháp ngoài đòi hỏi phải rạch kết mạc, có thể gây sẹo kết mạc và cản trở các phẫu thuật lọc bổ sung như phẫu thuật cắt bè củng giác mạc nếu cần 2). Để giải quyết vấn đề này, phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu từ phía tiền phòng sử dụng kính soi góc (bằng chỉ nylon, tay cầm, móc, lưỡi dao, v.v.) đã được phát triển, cho phép phẫu thuật mà không để lại sẹo phẫu thuật trên kết mạc2).
Tại Liên minh châu Âu, iStent được phê duyệt năm 2004, iStent inject W năm 2010 và Hydrus năm 2011, trong khi FDA Hoa Kỳ phê duyệt iStent năm 2012, iStent inject W và Hydrus năm 20182).
QMIGS khác với phẫu thuật glôcôm truyền thống như thế nào?
A
MIGS được thực hiện từ bên trong mắt (ab interno) qua một đường rạch nhỏ, do đó phục hồi nhanh hơn và nguy cơ biến chứng thấp hơn. Mặt khác, phẫu thuật truyền thống như cắt bè củng giác mạc có thể hạ nhãn áp nhiều hơn, nhưng có nguy cơ biến chứng nghiêm trọng như hạ nhãn áp và nhiễm trùng. MIGS phù hợp với glôcôm nhẹ đến trung bình, bảo tồn kết mạc, do đó không ảnh hưởng đến thành công của phẫu thuật lọc trong tương lai. Đối với glôcôm tiến triển cần nhãn áp mục tiêu thấp, phẫu thuật truyền thống được lựa chọn. Hãy tham khảo ý kiến bác sĩ của bạn.
Bốn giai đoạn trong phẫu thuật: bóc tách bè củng giác mạc bằng kẹp vi phẫu, luồn chỉ GATT, hiệu ứng làm trắng, nhuộm bè củng giác mạc bằng xanh trypan
Rao A, Mukherjee S. Intraoperative predictors for clinical outcomes after microinvasive glaucoma surgery. PLoS One. 2023;18(11):e0293212. Figure 1. PMCID: PMC10635545. License: CC BY 4.0.
A cho thấy giai đoạn bóc tách bè củng giác mạc bằng kẹp vi phẫu trong vi phẫu MIGS (cắt bè củng giác mạc dạng dải), B cho thấy giai đoạn luồn chỉ Prolene vào ống Schlemm trong GATT (mở bè củng giác mạc qua lòng ống dưới hướng dẫn của kính soi góc), C cho thấy hiệu ứng làm trắng các ống góp sau khi mở ống Schlemm, D cho thấy nhuộm bè củng giác mạc bằng xanh trypan. Các giai đoạn này tương ứng với các bước riêng lẻ của thao tác góc tiền phòng trong GATT và phương pháp nội nhãn được đề cập trong phần “Phân loại và Kỹ thuật Phẫu thuật”.
Phẫu thuật glôcôm được chia thành bốn loại chính: phẫu thuật lọc, tái tạo đường dẫn lưu thủy dịch, phẫu thuật giải phóng tắc nghẽn đồng tử, và phá hủy thể mi1). Các phẫu thuật thuộc tái tạo đường dẫn lưu thủy dịch được phân thành ba nhóm theo đường tiếp cận và dụng cụ sử dụng.
Mở bè củng giác mạc (phương pháp ngoài nhãn): Phương pháp truyền thống trong đó dao mở bè được đưa vào ống Schlemm và xoay vào tiền phòng
Mở bè củng giác mạc (phương pháp nội nhãn): MIGS trong đó bè củng giác mạc được rạch bằng móc vi phẫu, KDB, Trabectome hoặc chỉ dưới sự quan sát trực tiếp của kính soi góc
Dẫn lưu nội nhãn kết hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể: MIGS loại stent trong đó iStent inject W hoặc Hydrus được đặt vào ống Schlemm
Phương pháp ngoài nhãn (dao mở bè)
Đường tiếp cận: ab externo (rạch kết mạc, tạo vạt củng mạc)
Kỹ thuật: Sau khi nhỏ pilocarpin để co đồng tử, rạch kết mạc vùng rìa và bộc lộ củng mạc. Tạo vạt củng mạc 4 mm, xác định ống Schlemm và rạch thành ngoài của nó. Đưa một đầu dò kim loại hình chữ U (dao mở bè, đường kính cong 13-17 mm) vào ống Schlemm và xoay để rạch thành trong của ống Schlemm và bè củng giác mạc. Khâu vạt củng mạc và kết mạc bằng chỉ nilon 10-0.
Đặc điểm: Một số cơ sở sử dụng phương pháp vạt củng mạc kép. Thực hiện đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể cải thiện kết quả. Vì cần rạch kết mạc, nó có thể ảnh hưởng đến phẫu thuật lọc trong tương lai.
Phẫu thuật nội nhãn (Tái tạo đường dẫn lưu MIGS)
Đường tiếp cận: ab interno (rạch giác mạc nhỏ, bảo tồn kết mạc)
Kỹ thuật: Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, tiêm chất nhầy đàn hồi. Mặt bệnh nhân nghiêng 35° về phía đối diện phẫu thuật viên, kính hiển vi nghiêng 35°. Dưới kính soi góc, xác định vùng bè và đưa móc siêu nhỏ (μ-hook) hoặc KDB vào tiền phòng. Dùng mào củng mạc làm hướng dẫn, rạch vùng bè khoảng 120°. Loại bỏ máu trào ngược từ ống Schlemm bằng I/A, tạo hình tiền phòng và kết thúc.
Đặc điểm: Không tạo sẹo phẫu thuật trên kết mạc, bảo tồn khả năng phẫu thuật lọc. Do quan sát trực tiếp nên độ chính xác và an toàn cao1).
Ống dẫn lưu nội nhãn (MIGS loại stent)
Đường tiếp cận: ab interno (rạch giác mạc, bảo tồn kết mạc)
Kỹ thuật (iStent inject W): Đưa dụng cụ đặt stent qua đường rạch giác mạc, ấn trocar vào vùng bè, nhấn nút nhả để giải phóng hai stent titan hình viên đạn. Xác nhận chảy máu trào ngược2).
Kỹ thuật (Hydrus): Đặt thiết bị nitinol hình lưỡi liềm dài 8 mm vào ống Schlemm khoảng 90° bằng hệ thống đưa. Hoạt động như giàn giáo làm giãn ống Schlemm gấp 4-5 lần9).
Đặc điểm: Thường kết hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể, nhưng iStent inject W đã được phê duyệt phẫu thuật đơn độc từ tháng 7 năm 20242).
Đây là thủ thuật sử dụng điện cực tần số cao để đốt và rạch thành trong của ống Schlemm và mô bè (được FDA phê duyệt năm 2004). Một tay cầm tích hợp tưới rửa và hút được đưa vào qua đường rạch giác mạc 1,6 mm. Với tấm chân bảo vệ mô lân cận, công suất bắt đầu từ 0,8 mW và xử lý tới 180° vùng bè. Sự dẫn nhiệt ra thành ngoài được giảm thiểu xuống còn khoảng 1,2°C. Không sử dụng chất nhầy đàn hồi. Kết quả sau phẫu thuật tương đương với phẫu thuật mở bè, và kết quả được cải thiện khi thực hiện đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể. Một phân tích tổng hợp (5.091 bệnh nhân) cho thấy tỷ lệ thành công sau 2 năm là 46% đối với thủ thuật đơn thuần và 85% khi kết hợp với tán nhuyễn thể thủy tinh4). Xuất huyết tiền phòng xảy ra tới 100%, nhưng hầu hết tự hết trong vài ngày sau phẫu thuật 5).
GATT (Phẫu thuật mở bè qua ống có hỗ trợ nội soi góc)
Đây là thủ thuật đưa một ống thông siêu nhỏ hoặc chỉ Prolene vào ống Schlemm và rạch mô bè trên toàn bộ chu vi (360°). Được Fellman và Grover báo cáo lần đầu vào năm 2014. Có thể thực hiện với chi phí thấp bằng cách sử dụng chỉ khâu.
Kỹ thuật: đầu tiên, mở ống Schlemm bằng đường rạch góc, đưa ống thông hoặc chỉ vào ống Schlemm và luồn qua toàn bộ chu vi. Sau đó, kéo về phía trung tâm để rạch mô bè. Sau phẫu thuật, cần duy trì nhãn áp trên 30 mmHg.
Một phân tích tổng hợp (537 mắt) cho thấy nhãn áp trung bình giảm 9,81 mmHg và giảm thuốc 1,67 loại 4). Các biến chứng bao gồm xuất huyết tiền phòng 12,5–80,6%, tăng nhãn áp đột ngột 1,9–32,3%, và hạ nhãn áp tạm thời 4,5–6,5% 4). Bong hắc mạc và thể mi được phát hiện ở 47,7% trên OCT đoạn trước, nhưng hầu hết không triệu chứng và tự hết 4).
So sánh giữa thủ thuật 180° (hemi-GATT) và 360° cho thấy ngưỡng đáp ứng liều đạt được ở 120–180°, với lợi thế là phần còn lại có thể được bảo tồn cho can thiệp lại trong tương lai. Phân đoạn dưới có xu hướng hoạt động đường dẫn lưu cao hơn.
Một ống thông siêu nhỏ linh hoạt được đưa vào hai lần, mỗi lần 180°, và thực hiện giãn nở ống Schlemm bằng chất nhầy đàn hồi (viscodilation) và mở bè bằng một thiết bị duy nhất. Nghiên cứu GEMINI cho thấy 84,2% đạt giảm nhãn áp ≥20% sau 1 năm 4).
Đây là thủ thuật sử dụng ống thông siêu nhỏ iTrack để giãn nở ống Schlemm và các ống góp 360° bằng chất nhầy đàn hồi. Không rạch mô bè, mà cải thiện các thay đổi bệnh lý (xẹp) của lòng ống 4).
QTôi nên chọn thủ thuật nào?
A
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng nhãn áp, có phẫu thuật đục thủy tinh thể đồng thời hay không, và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Phân tích tổng hợp cho thấy phẫu thuật cắt bè và cắt bè (như KDB, GATT) vượt trội hơn loại stent (như iStent) trong việc hạ nhãn áp và giảm thuốc 5), nhưng hồ sơ an toàn cũng khác nhau giữa các phương pháp. Kết quả phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu đặc biệt tốt trong bệnh tăng nhãn áp tróc bao và tăng nhãn áp do steroid. Vui lòng tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa chuyên khoa để chọn phương pháp phẫu thuật tối ưu.
Điều trị phẫu thuật bệnh tăng nhãn áp được thực hiện để hạ nhãn áp1). Chỉ định bao gồm các trường hợp không đạt được hạ nhãn áp đầy đủ bằng điều trị thuốc hoặc laser, hoặc các trường hợp dự kiến không đạt được hạ nhãn áp do tác dụng phụ của thuốc hoặc tuân thủ kém 1).
Phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu (cắt bè, MIGS) hiện được thực hiện như một chỉ định sớm hơn so với phẫu thuật cắt bè 1).
Tăng nhãn áp phát triển (tăng nhãn áp trẻ em nguyên phát): Cắt bè là lựa chọn đầu tiên ở trẻ em khó quản lý bọng lọc sau phẫu thuật. Ở các trường hợp khởi phát sau 2 tháng tuổi, tỷ lệ thành công là 96%
Tăng nhãn áptân mạch và tăng nhãn áp thứ phát do viêm màng bồ đào: Các thay đổi bệnh lý ở bè rõ rệt, tỷ lệ đáp ứng với phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu thấp, do đó về nguyên tắc là chống chỉ định
Tiêu chí lựa chọn ống dẫn lưu nội nhãn kết hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể 2)
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cần được thực hiện phù hợp với từng bệnh nhân 7). Các yếu tố sau đây được đánh giá một cách toàn diện.
Áp lực nội nhãn mục tiêu: Có thể chấp nhận áp lực ở mức trung bình (mid-teens) hay cần áp lực thấp (low-teens) trở xuống? Trường hợp sau cần phẫu thuật lọc
Giai đoạn bệnh và tốc độ tiến triển: Giai đoạn sớm đến trung bình là chỉ định chính. Ở giai đoạn tiến triển, có thể không đủ hiệu quả
Loại glôcôm: Trong glôcôm tróc bao và glôcôm do steroid, kết quả của phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu đặc biệt tốt
Nhu cầu bảo tồn kết mạc: Nếu muốn bảo tồn phẫu thuật lọc trong tương lai, phương pháp nội nhãn hoặc loại stent không rạch kết mạc có lợi thế
Có đục thủy tinh thể hay không: Trong trường hợp có đục thủy tinh thể kèm theo, phẫu thuật đồng thời là tiêu chuẩn, và có thể sử dụng ống dẫn lưu nội nhãn
Kinh nghiệm của phẫu thuật viên: Cần có đủ kinh nghiệm về phẫu thuật góc, và việc thực hiện một cách dễ dãi cần được tránh nghiêm ngặt 1)
Mức độ chấp nhận xuất huyết tiền phòng: iStent được báo cáo gây xuất huyết tiền phòng ít hơn so với phương pháp dùng lưỡi dao, và trong các trường hợp muốn tránh xuất huyết sau phẫu thuật, ống dẫn lưu nội nhãn có thể là một lựa chọn 2)
Glôcôm góc đóng: Góc bị đóng và không phải là đối tượng của phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu (tuy nhiên trong những năm gần đây, có xu hướng mở rộng chỉ định 3))
Các bệnh tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc (như hội chứng Sturge-Weber): Hiệu quả của MIGS trên bè củng mạc bị giới hạn bởi áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc, do đó chống chỉ định
Glôcôm có bất thường bẩm sinh ở góc: Cấu trúc góc không rõ ràng và không thể đảm bảo an toàn khi đặt stent
Glôcôm tân mạch: Tân mạch ở bè củng mạc ức chế hiệu quả của tái tạo đường dẫn lưu, và tỷ lệ đáp ứng thấp
Được thực hiện bởi bác sĩ đã có kinh nghiệm thực hiện hơn 100 ca phẫu thuật tái tạo thủy tinh thể và hơn 10 ca phẫu thuật glôcôm xâm lấn, đồng thời đã tham gia các khóa đào tạo của từng công ty 2).
QCó thể thực hiện đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể không?
A
Nhiều kỹ thuật MIGS có thể được thực hiện đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể (tái tạo thủy tinh thể), và sự kết hợp này mang lại hiệu quả hạ nhãn áp tốt hơn và tỷ lệ phẫu thuật lại thấp hơn so với MIGS đơn thuần 6). iStent inject W và Hydrus về nguyên tắc được sử dụng kết hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể, nhưng iStent inject W đã được phê duyệt cho phẫu thuật đơn độc từ tháng 7 năm 2024 2). Microhook, KDB, GATT và Trabectome có thể thực hiện đơn độc, nhưng trong các trường hợp có đục thủy tinh thể kèm theo, phẫu thuật đồng thời là tiêu chuẩn. Vui lòng tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa chuyên khoa.
Hình ảnh góc tiền phòng 360° sau khi đặt Hydrus bằng kính soi góc NIDEK GS-1 và hình ảnh cận cảnh iStent inject W
Weich C, Zimmermann JA, Storp JJ, Merté R-L, Eter N, Brücher VC. Comparison of the Intraocular Pressure-Lowering Effect of Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) iStent Inject W and Hydrus—The 12-Month Real-Life Data. Diagnostics. 2025;15(4):493. Figure 1. PMCID: PMC11854837. License: CC BY 4.0.
A là hình ảnh soi góc toàn bộ (NIDEK GS-1) sau khi đặt Hydrus, cho thấy đầu gần của stent ở phía mũi, và B là hình ảnh góc cận cảnh xác nhận hai lỗ mở của iStent inject W trong bè củng mạc. Tương ứng với đánh giá vị trí thiết bị và tầm quan trọng của soi góc sau phẫu thuật trong phần “Kết quả điều trị và biến chứng”.
Nhãn áp sau phẫu thuật thường dao động trong khoảng 16-20 mmHg. Đối với glôcôm góc mở nguyên phát, nhãn áp kỳ vọng sau trabeculotomy đơn thuần là khoảng 18 mmHg sau 5 năm, và tỷ lệ kiểm soát dưới 20 mmHg là khoảng 50% sau 5 năm. So với phẫu thuật cắt bè củng mạc, không cần chăm sóc hậu phẫu chuyên sâu ảnh hưởng đến kết quả, và các ưu điểm bao gồm phục hồi thị lực nhanh, ít loạn thị do phẫu thuật và ít quang sai bậc cao.
Vì phẫu thuật đồng thời với tái tạo thủy tinh thể cải thiện kết quả của trabeculotomy, phẫu thuật đồng thời thường được lựa chọn trong các trường hợp có đục thủy tinh thể kèm theo.
Kết quả theo từng loại bệnh như sau:
Glôcôm bong tróc và glôcômsteroid: Hiệu quả hạ nhãn áp cao hơn so với glôcôm góc mở nguyên phát. Trong glôcômsteroid, đây là một thủ thuật rất hiệu quả với kiểm soát nhãn áp tốt lâu dài.
Glôcôm bẩm sinh nguyên phát: Nhãn áp kỳ vọng là 17-18 mmHg sau 18 năm phẫu thuật. Tỷ lệ thành công 96% đối với khởi phát sau 2 tháng tuổi. Tuy nhiên, tiên lượng xấu trong các trường hợp có hội chứng Axenfeld-Rieger, hội chứng Sturge-Weber hoặc đường kính giác mạc >13 mm.
Glôcôm phát triển nói chung: Ở thể sớm (1-2 tuổi), tỷ lệ thành công của phẫu thuật mở góc là 94%. Ở các trường hợp khởi phát trước 1 tháng hoặc sau 2 tuổi, tỷ lệ thành công giảm xuống còn 38%.
Nhìn chung, MIGS đạt được mức giảm nhãn áp từ 15-50% và giảm số lượng thuốc từ 0,4-1,8 loại 6). Kết hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể giúp giảm thêm 2-2,8 mmHg nhãn áp so với phẫu thuật đục thủy tinh thể đơn thuần, và tỷ lệ phẫu thuật lại sau 2 năm thấp hơn đáng kể (3% so với 24%) 6). Trong một số loạt nghiên cứu, 22,6-80% bệnh nhân đạt được tình trạng không cần thuốc 6).
Trong một phân tích tổng hợp (875 mắt, 23 nghiên cứu), mức giảm nhãn áp trung bình có trọng số sau 1 năm là 7,71 mmHg (KTC 95%: 5,16-10,26) và giảm thuốc là 1,57 loại (KTC 95%: 1,17-1,96) 5). Phân tích phân nhóm cho thấy phẫu thuật cắt bè/cắt bỏ (AIT) vượt trội hơn đáng kể so với iStent và quang đông thể mi nội soi ở cả hai mặt giảm nhãn áp (p<0,02) và giảm thuốc (p<0,01) 5).
Vì bản thân phẫu thuật đục thủy tinh thể cũng có tác dụng hạ nhãn áp, nên rất khó để tách biệt hoàn toàn tác dụng thuần túy của MIGS khỏi tác dụng của phẫu thuật đục thủy tinh thể 3)7). Dựa trên kết quả của các RCT, ước tính khoảng 2/3 mức giảm nhãn áp và giảm thuốc ở nhóm CE-IOL+MIGS là do tác dụng của riêng CE-IOL, và tác dụng bổ sung của MIGS chỉ chiếm khoảng 1/3 4).
Kết quả của Thiết bị dạng Stent
iStent inject W + CE-IOL: Sau 24 tháng, 75,8% đạt được mức giảm nhãn áp ≥20% (nhóm CE-IOL đơn thuần là 61,9%, p=0,005) 8)
Hydrus + CE-IOL (thử nghiệm HORIZON): Sau 24 tháng, 77,3% đạt được mức giảm nhãn áp ≥20% (nhóm CE-IOL đơn thuần là 57,8%, p<0,001). Tỷ lệ không cần thuốc 78% so với 48% 9)
Hydrus so với iStent (thử nghiệm COMPARE, phẫu thuật đơn thuần): Tỷ lệ thành công tích lũy cho nhãn áp ≤18 mmHg là Hydrus 35,6% so với iStent 10,5% (p=0,001). Tỷ lệ không cần thuốc là Hydrus 46,6% so với iStent 24,0% 10)
Kết quả của Phẫu thuật Cắt bè/Cắt bỏ
KDB + CE-IOL so với iStent + CE-IOL: Tỷ lệ thành công sau 1 năm 93,7% so với 83,3% (p=0,04). Nhãn áp trung bình 15,4 so với 16,1 mmHg 11)
Microhook + CE-IOL so với CE-IOL đơn thuần: Tỷ lệ giảm nhãn áp 51,5% so với 20,1% (p<0,001). Tỷ lệ thành công hoàn toàn 90,3% so với 0% 12)
Trabectome (phân tích tổng hợp, 5.091 bệnh nhân): Tỷ lệ thành công là 46% đối với phẫu thuật đơn thuần và 85% khi kết hợp với CE-IOL (2 năm) 4)
GATT (phân tích tổng hợp, 537 mắt): Giảm áp lực nội nhãn trung bình 9,81 mmHg, giảm 1,67 loại thuốc4)
Nhìn chung, MIGS có hồ sơ biến chứng tốt hơn so với phẫu thuật lọc thông thường5). Trong phân tích tổng hợp, không có báo cáo về nhãn áp thấp, song thị hoặc nhiễm trùng, và tất cả các loại MIGS đều an toàn hơn5).
Đặt trabeculotome sai: Thủng sớm xảy ra khi khó đặt chính xác vào ống Schlemm
Bong thể mi: Đầu dò đi lạc vào khoảng trên hắc mạc
Bong màng Descemet và tụ máu
Xuất huyết tiền phòng: Xảy ra chắc chắn khi thủng thành trong ống Schlemm, nhưng thường tự hết trong 2-3 ngày. Nếu nhãn áp cao kéo dài, có thể có nhuộm máu giác mạc, cần rửa tiền phòng
Với Hydrus, đã có báo cáo về hội chứng UGH (viêm màng bồ đào-glôcôm-xuất huyết tiền phòng) biểu hiện bằng viêm mống mắt, phù hoàng điểm dạng nang, xuất huyết tiền phòng và tăng nhãn áp do đặt sai vị trí 13). Sau 6 tháng hoặc hơn kể từ khi đặt, việc lấy ra trở nên khó khăn do dính mô mống mắt, vì vậy việc phát hiện sớm bất thường là rất quan trọng 13).
Hai trường hợp bong hắc mạc-thể mi và nhãn áp thấp kéo dài (1-4 mmHg, kéo dài hơn 2 tháng) đã được báo cáo sau phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng móc vi phẫu. Cả hai trường hợp đều được giải quyết bằng phẫu thuật cắt dịch kính và chèn khí 14). Cũng có báo cáo về một trường hợp bong thể mi tự đóng sau 5 tháng sau móc vi phẫu, với tăng nhãn áp cấp tính (42 mmHg) khi đóng, sau đó trở lại bình thường. OCT đoạn trước (AS-OCT) vượt trội hơn soi góc trong việc phát hiện bong thể mi, cho thấy lợi ích của AS-OCT trong đánh giá góc sau phẫu thuật.
QBiến chứng của MIGS có nghiêm trọng không?
A
Biến chứng của MIGS thường nhẹ và tạm thời. Xuất huyết tiền phòng là phổ biến nhất, nhưng thường tự hết trong vài ngày. Các biến chứng nghiêm trọng như nhãn áp thấp, nhiễm trùng và song thị, vốn là mối lo ngại trong phẫu thuật truyền thống, hiếm khi được báo cáo trong MIGS5). Tuy nhiên, đặt sai vị trí thiết bị có thể cần phẫu thuật bổ sung. Sau phẫu thuật, hãy tuân theo chỉ dẫn của bác sĩ và tái khám định kỳ.
5. Xét nghiệm trước phẫu thuật và quản lý sau phẫu thuật
Xuất huyết tiền phòng: Xảy ra chắc chắn khi xuyên thủng thành trong ống Schlemm. Ngay sau phẫu thuật gây giảm thị lực, nhưng hầu hết tự hết trong 2-3 ngày và tự hấp thu trong vòng 2 tuần. Nếu xuất huyết gây tăng nhãn áp kéo dài, có thể xảy ra nhiễm máu giác mạc (lắng đọng hemoglobin không hồi phục ở nhu mô giác mạc), do đó cần rửa tiền phòng
Tăng nhãn áp đột biến: Nhãn áp ≥ 30 mmHg có thể kéo dài đến 3 tháng sau phẫu thuật. Hiện tượng này được gọi là “tăng nhãn áp đột biến”. Xử trí bằng các thuốc sau:
Thuốc nhỏ pilocarpine 1-2% (mở góc bằng cách co đồng tử)
Thuốc nhỏ chẹn beta như timolol 0,5%
Acetazolamide 250 mg uống (ức chế carbonic anhydrase)
Truyền mannitol 20% (lợi tiểu thẩm thấu, cấp cứu giai đoạn cấp)
Loạn thị do phẫu thuật: Loạn thị có thể xảy ra do tạo vạt củng mạc. Phương pháp nội nhãn (MIGS) có ưu điểm ít gây loạn thị và ít quang sai bậc cao
Thuốc nhỏ sau phẫu thuật: Thuốc nhỏ kháng sinh và steroid được sử dụng trong khoảng 1-2 tháng
Quản lý hậu phẫu được thực hiện tương tự như phẫu thuật đục thủy tinh thể 1). Không cần quản lý hậu phẫu chuyên sâu ảnh hưởng đến kết quả như phẫu thuật cắt bè, và thị lực hồi phục nhanh.
Thuốc nhỏ mắt kháng sinh như levofloxacin: 3 lần/ngày
Thuốc nhỏ mắt chống viêm không steroid (NSAID) như diclofenac: 3 lần/ngày
Thuốc nhỏ mắt steroid như betamethasone 0,1%: 3 lần/ngày
Xuất huyết tiền phòng hầu như luôn xảy ra, nhưng hầu hết các trường hợp cải thiện trong 1 đến vài ngày
Khám định kỳ vào ngày 1, tuần 1, tháng 1, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm sau phẫu thuật
Đánh giá an toàn lâu dài của thiết bị bằng cách kiểm tra số lượng tế bào nội mô giác mạc (cần chú ý đặc biệt đến sự thay đổi nội mô giác mạc theo thời gian, như trường hợp thu hồi CyPass Micro-Stent khỏi thị trường)
Kiểm tra vị trí stent bằng kính soi góc (phát hiện sớm sai vị trí rất quan trọng)
Cấp thẻ bệnh nhân và giải thích tầm quan trọng của việc theo dõi hậu phẫu
Đánh giá định kỳ tình trạng tắc nghẽn thiết bị hoặc dính mống mắt trước ngoại vi (PAS)
6. Sinh lý bệnh - Cơ chế dòng chảy thủy dịch và nguyên lý hoạt động
Thủy dịch được sản xuất bởi thể mi, chảy từ hậu phòng qua đồng tử vào tiền phòng. Có hai đường dẫn lưu chính từ tiền phòng.
Đường bè (conventional pathway) là đường chính chiếm khoảng 80-90% tổng lưu lượng thủy dịch, và đi qua các cấu trúc sau theo thứ tự.
Bè củng giác mạc: Gồm ba lớp: bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và mô cận ống. Trong glôcôm góc mở, chất nền ngoại bào ở mô cận ống tăng lên, làm tăng sức cản dẫn lưu.
Ống Schlemm: Cấu trúc hình vòng giống mạch bạch huyết với đường kính trong khoảng 200-400 μm. Tăng nhãn áp làm xẹp lòng ống, càng làm tăng sức cản dẫn lưu.
Ống góp: Khoảng 25-35 ống phân nhánh từ ống Schlemm và dẫn ra ngoài. Sự phân bố các lỗ mở của ống góp không đồng đều, và khả năng dẫn lưu khác nhau tùy vùng.
Tĩnh mạch thượng củng mạc: Cuối cùng hợp nhất vào hệ tĩnh mạch. Áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc khoảng 8-10 mmHg, xác định giới hạn dưới lý thuyết của hạ nhãn áp trong MIGS.
Đường màng bồ đào-củng mạc (unconventional pathway) là đường đi qua các khe cơ thể mi đến khoảng thượng hắc mạc, chiếm khoảng 10-20% tổng lưu lượng thủy dịch.
Phần lớn sức cản dẫn lưu thủy dịch nằm ở mô cận ống Schlemm (juxtacanalicular tissue) và thành trong của ống Schlemm. Trong glôcôm góc mở, sức cản ở vùng này tăng bệnh lý, và tất cả các kỹ thuật MIGS đều làm giảm sức cản này một cách trực tiếp hoặc gián tiếp để hạ nhãn áp.
Phương pháp ngoài nhãn (Trabeculotome): Thành ngoài của ống Schlemm được bộc lộ, và một đầu dò được sử dụng để đâm thủng thành trong về phía tiền phòng bằng cách xoay, rạch bè củng giác mạc. Đây là phương pháp tiếp cận vật lý đến ống Schlemm từ phía củng mạc.
Phương pháp trong nhãn (Microhook / KDB): Từ phía tiền phòng, dưới sự quan sát trực tiếp bằng kính soi góc, bè củng giác mạc và thành trong của ống Schlemm được rạch hoặc cắt bỏ dạng dải. Vị trí có sức cản tối đa được loại bỏ trực tiếp.
Trabectome: Bè củng giác mạc được đốt và loại bỏ bằng điện cực tần số cao, làm lộ ống Schlemm.
GATT: Ống Schlemm được rạch 240-360 độ bằng chỉ khâu hoặc ống thông. Cho phép mở một đường dẫn lưu rộng.
Stent (iStent inject W): Một stent titan được đặt trong bè củng giác mạc để tạo đường vòng từ tiền phòng vào ống Schlemm.
Hydrus: Một giàn đỡ nitinol dài 8 mm làm giãn ống Schlemm khoảng 90 độ với độ giãn 4-5 lần, duy trì sự thông thoáng của lòng ống.
ABiC: Mở rộng ống Schlemm và các ống góp 360° bằng chất nhớt đàn hồi, cải thiện tình trạng xẹp lòng ống. Không thực hiện rạch trên bè củng giác mạc.
Hiệu quả hạ nhãn áp của MIGS nhắm vào bè củng giác mạc bị giới hạn bởi sức cản dòng chảy xa ống Schlemm và áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc (khoảng 8-10 mmHg)3). Do đó, hiếm khi nhãn áp sau phẫu thuật giảm xuống dưới mức giữa tuổi teen (khoảng 15 mmHg)3). Theo định luật Hagen-Poiseuille, lưu lượng trong lòng ống tỷ lệ thuận với lũy thừa bậc 4 của đường kính trong và tỷ lệ nghịch với chiều dài, vì vậy đường kính lòng stent hoặc phạm vi rạch bè là các yếu tố quan trọng quyết định lưu lượng.
Mặt khác, phẫu thuật lọc (cắt bè củng giác mạc và dẫn lưu ống) dẫn lưu thủy dịch vào khoang dưới kết mạc, do đó không bị giới hạn bởi áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc và có thể đạt được nhãn áp mục tiêu thấp hơn (10 mmHg hoặc thấp hơn). Đây là cơ sở lý thuyết cho việc MIGS không đủ trong các trường hợp glôcôm tiến triển cần nhãn áp mục tiêu thấp.
Hiệu quả của phẫu thuật mở bè phụ thuộc vào phạm vi rạch, nhưng được cho là đạt đến ngưỡng đáp ứng liều khi vượt quá 120-180°. Dòng chảy thủy dịch không đồng nhất trên toàn bộ chu vi góc, với hoạt động đường dẫn lưu cao hơn ở các đoạn mũi và dưới. Mật độ phân bố của các ống góp cũng thay đổi theo vị trí, và có thể mong đợi hạ nhãn áp hiệu quả bằng cách rạch chọn lọc các đoạn giàu đường dẫn lưu. Do đó, điều trị 180° (như hemi-GATT) có thể đủ hiệu quả trong một số trường hợp.
Trong tất cả các phẫu thuật glôcômbao gồm MIGS, hiệu quả hạ nhãn áp có xu hướng suy giảm theo thời gian3). Ở các thiết bị stent, có thể xảy ra dính mống mắt trước ngoại vi hoặc tắc stent. Trong phẫu thuật mở bè, có thể xảy ra tái hẹp tại vị trí rạch do hình thành màng xơ mạch hoặc sẹo do phản ứng viêm. Do đó, glôcôm là bệnh suốt đời và không thể chữa khỏi bằng một phẫu thuật duy nhất3). Một lợi thế quan trọng của MIGS là không liên quan đến rạch kết mạc, do đó không ảnh hưởng đến thành công của các phẫu thuật lọc trong tương lai (cắt bè củng giác mạc hoặc dẫn lưu ống)3).
Pilocarpin là một trong những thuốc hạ nhãn áp lâu đời nhất, nhưng đôi khi được sử dụng sau MIGS với hy vọng duy trì hiệu quả dẫn lưu, và giữ một vị trí quan trọng trong quản lý sau phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu. Thuốc nhỏ mắt pilocarpin 1-2% được cho là duy trì góc mở trong giai đoạn đầu sau MIGS và cũng góp phần làm tiêu sớm xuất huyết tiền phòng.
Phương pháp báo cáo các điểm cuối lâm sàng trong nghiên cứu MIGS không đồng nhất, gây khó khăn cho việc so sánh giữa các nghiên cứu khác nhau 4). Ủy ban PPP của AAO khuyến nghị tỷ lệ thành công tích lũy từ phân tích sống còn Kaplan-Meier tại thời điểm 2 năm làm điểm cuối chính 4).
Tiêu chí thành công cho MIGS đơn thuần: Nhãn áp ≤21 mmHg và giảm ≥20% so với ban đầu, không tăng thuốc điều trị glôcôm, không phẫu thuật bổ sung, không mất cảm nhận ánh sáng, không nhãn áp thấp4)
Tiêu chí thành công cho MIGS kết hợp CE-IOL: Giảm ≥1 thuốc (không tăng nhãn áp), hoặc nhãn áp ≤21 mmHg và giảm ≥20% 4)
Sự khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng (MCID) cho tỷ lệ thành công tích lũy 2 năm được đề xuất: ≥50% cho MIGS đơn thuần, ≥65% cho MIGS kết hợp CE-IOL4).
Theo truyền thống, glôcôm góc đóng được coi là chống chỉ định của MIGS, nhưng trong những năm gần đây, quan điểm này đang thay đổi với niềm tin rằng nhiều bệnh nhân hơn có thể hưởng lợi từ MIGS3).
Nghiên cứu về kết quả do bệnh nhân báo cáo sau MIGS còn hạn chế, nhưng có những phát hiện sơ bộ cho thấy cải thiện chức năng thị giác, chất lượng cuộc sống và sức khỏe bề mặt nhãn cầu 6). Giảm gánh nặng thuốc có thể góp phần cải thiện bề mặt nhãn cầu và tuân thủ điều trị 6).
Trong một đánh giá 40 nghiên cứu, 22,6-80% bệnh nhân không cần dùng thuốc sau MIGS-phaco kết hợp, và người ta tin rằng việc giảm các rối loạn bề mặt nhãn cầu do thuốc nhỏ mắt (như tổn thương biểu mô giác mạc, sung huyết kết mạc, rối loạn chức năng tuyến Meibomius) góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống 6). Bệnh nhân đang dùng nhiều thuốc (≥3) được hưởng lợi đặc biệt từ việc giảm thuốc sau MIGS. Phát triển các chỉ số PRO chuẩn hóa và nghiên cứu trên các nhóm chủng tộc đa dạng là những thách thức trong tương lai 6).
CyPass Micro-Stent (MIGS trên hắc mạc) đã tự nguyện rút khỏi thị trường vào năm 2018 sau khi phát hiện giảm tế bào nội mô giác mạc sau 5 năm 3). Nhìn chung, việc thu thập dữ liệu về an toàn lâu dài, hiệu quả chi phí và tỷ lệ không phụ thuộc thuốc cho MIGS vẫn là thách thức trong tương lai 3)7).
Đã có báo cáo về trường hợp thực hiện KDB cho glôcôm góc mở ở trẻ vị thành niên liên quan đến hội chứng Freeman-Sheldon, giúp giảm nhãn áp từ 40 mmHg xuống 10 mmHg, ổn định dưới 15 mmHg trong 27 tháng. Việc mở rộng MIGS sang các loại đặc biệt ngoài chỉ định truyền thống đang được xem xét.
Đã có báo cáo về các trường hợp kết hợp cắt bè củng mạc bằng KDB và cắt củng mạc sâu dẫn đến áp lực nội nhãn sau phẫu thuật giảm xuống dưới áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc, gây xuất huyết tiền phòng ồ ạt và cục fibrin, dẫn đến dính mống mắt trước ngoại vi và tắc nghẽn ống góp. Cần thận trọng khi kết hợp các thủ thuật làm giảm áp lực nội nhãn đáng kể, và nhóm kết hợp được cho là không có tác dụng cộng thêm đáng kể so với mức giảm áp lực nội nhãn khoảng 28,4% khi chỉ dùng KDB.
ELIOS: Công nghệ mới sử dụng laser phi nhiệt độ chính xác cao để tạo 10 vi kênh trong bè. Laser lạnh giảm thiểu xơ hóa mô, và đã có báo cáo duy trì giảm áp lực nội nhãn trong 8 năm. Một năm sau phẫu thuật, 80% bệnh nhân đã ngừng được thuốc.
MIMS (Phẫu thuật cắt củng mạc nhỏ xâm lấn tối thiểu): Phẫu thuật lọc ab externo không dùng stent, tạo một ống dẫn lưu củng mạc-giác mạc vĩnh viễn bằng kim 600 μm có lưỡi dao hình tam giác 300 μm. Kết quả khả quan nhưng vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu.
QCó cần phẫu thuật lại sau MIGS không?
A
Hiệu quả của MIGS có thể giảm dần theo thời gian như tất cả các phẫu thuật glôcôm. Có báo cáo rằng tới 24% bệnh nhân cần phẫu thuật lại sau 2 năm với MIGS đơn thuần 6). Khi kết hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể, tỷ lệ phẫu thuật lại giảm đáng kể xuống còn 3% 6). Lợi thế của MIGS là bảo tồn kết mạc, do đó không làm giảm tỷ lệ thành công của các phẫu thuật bổ sung trong tương lai như cắt bè củng mạc hoặc ống dẫn lưu nếu cần.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Gedde SJ, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):143-151.
Paik JM, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:487-503.
Singh A, et al. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of Clinical and Patient-Reported Outcomes. Cureus. 2025;17(7):e87872.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
Samuelson TW, et al. Prospective, randomized, controlled pivotal trial of an ab interno implanted trabecular micro-bypass in primary open-angle glaucoma and cataract: two-year results. Ophthalmology. 2019;126:811-821.
Samuelson TW, et al. A Schlemm canal microstent for intraocular pressure reduction in primary open-angle glaucoma and cataract: the HORIZON Study. Ophthalmology. 2019;126:29-37.
Ahmed IIK, et al. A prospective randomized trial comparing hydrus and iStent microinvasive glaucoma surgery implants for standalone treatment of open-angle glaucoma: the COMPARE Study. Ophthalmology. 2020;127:52-61.
Falkenberry SM, et al. CE-IOL plus KDB vs CE-IOL plus iStent: 1-year multicenter RCT results. Ophthalmology. 2020.
Maheshwari D, et al. CE-IOL plus Tanito Microhook vs CE-IOL alone: a randomized single-center trial. 2023.
Sachdeva N, et al. Early to late explantation of Hydrus microstent MIGS device: A case series. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102105.
Otsuka M, et al. Gas Tamponade Improved Cilio-Choroidal Effusion Induced by an Ab Interno Trabeculotomy with a Microhook: Two Cases. Int Med Case Rep J. 2024;17:479-486.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
