小梁切开术和微创青光眼手术（MIGS）

本疾病的要点

小梁切开术（trabeculotomy）是通过切开房水流出阻力最高的近Schlemm管内皮组织来降低眼压的生理性房水流出道重建手术。 近年来，作为微创青光眼手术（MIGS），在房角镜直视下通过角膜小切口从眼内切开小梁网的眼内法迅速普及¹⁾。 微钩、KDB、Trabectome、GATT等流出道重建术以及iStent inject W、Hydrus等眼内引流物植入术构成了MIGS的主要类别³⁾。 其适应证比小梁切除术更早的疾病阶段，并发症较少，但降眼压效果难以达到中低水平以下¹⁾³⁾。 与白内障手术联合进行可改善效果，许多术式与白内障手术联合是标准做法⁶⁾。 iStent inject W自2024年7月起已获批用于不联合白内障手术的单独手术²⁾。

1. 什么是小梁切开术 / 微创青光眼手术（MIGS）？

小梁切开术（trabeculotomy）是切开房水流出道中流出阻力最高的近Schlemm管内皮组织，改善房水流出障碍从而降低眼压的手术。与滤过手术（小梁切除术）相比，术中及术后并发症较少，但降眼压效果不如滤过手术。

传统的小梁切开术是需要结膜切开和巩膜瓣制作的眼外法（ab externo）。近年来，被称为微创青光眼手术（MIGS）的微创技术被引入临床，并在比小梁切除术适应证更早的阶段进行¹⁾。MIGS是从眼内（ab interno）进行的非滤过泡形成技术，最大限度地减少对正常解剖和生理的干扰³⁾。

MIGS的定义特征归纳为以下五点³⁾。

1. 高安全性：低眼压、脉络膜脱离等严重并发症风险低
2. 对正常解剖的最小干扰：增强生理性流出机制
3. 内路式入路：通过角膜切口从眼内进行
4. 有效性：实现至少20%的眼压降低或减少一种药物
5. 快速恢复：额外停机时间最小化

在青光眼手术中，房水流出通道重建术（小梁切开术/MIGS）适用于药物或激光治疗无法充分降低眼压的病例¹⁾。主要目标疾病类型包括原发性开角型青光眼、正常眼压性青光眼、剥脱性青光眼、类固醇性青光眼和发育性青光眼（儿童青光眼）。剥脱性青光眼和类固醇性青光眼的眼压降低效果优于原发性开角型青光眼。

在治疗体系中的定位

青光眼治疗按步骤进行：药物治疗（首选）→激光治疗（SLT等）→侵入性手术¹⁾。在侵入性手术中，小梁切除术是最广泛进行的滤过手术，但流出通道重建术（小梁切开术/MIGS）相比小梁切除术具有更早干预的巨大优势¹⁾。对于晚期青光眼或目标眼压较低的病例，仍需要小梁切除术或管分流手术。

在结膜下形成滤过泡的装置（XEN Gel Stent、PreserFlo MicroShunt等）具有不同的安全性和有效性特征，被归类为MIBS（微创滤过泡手术）而非MIGS³⁾。

日本批准器械的历史

白内障手术联合眼内引流装置的批准历程如下²⁾。

• iStent（钛制，肝素涂层）：2016年批准。分右眼型和左眼型。预装在一次性植入器中。
• iStent inject W（钛制）：2019年10月31日批准。每眼植入两个子弹状支架。无左右眼区别。自2024年7月11日起批准用于单独手术。
• Hydrus（镍钛诺制，新月形）：2024年6月6日批准。一个支架装载在递送系统中。无左右眼区别。

历史背景

传统上，对于早期至中期开角型青光眼，与白内障手术联合手术采用外路法，使用小梁切开刀（金属探针）²⁾。然而，外路法需要切开结膜，如果后续需要额外的滤过手术如小梁切除术，结膜瘢痕常会妨碍手术²⁾。为解决此问题，开发了在房角镜引导下从前房侧进行的流出通道重建术（使用尼龙线、手柄、钩、刀片等），从而可以在不造成结膜瘢痕的情况下进行手术²⁾。

欧盟于2004年批准iStent，2010年批准iStent inject W，2011年批准Hydrus；美国FDA于2012年批准iStent，2018年批准iStent inject W和Hydrus²⁾。

Q MIGS与传统青光眼手术有何不同？

A

MIGS通过眼内小切口（ab interno）进行，因此恢复快、并发症风险低。而传统手术如小梁切除术可更大幅度降低眼压，但存在低眼压、感染等严重并发症风险。MIGS适用于轻至中度青光眼，且保留结膜，不影响未来滤过手术的成功率。对于需要较低目标眼压的晚期青光眼，则选择传统手术。请咨询您的医生。

2. 术式分类与操作技术

显微镊剥离小梁网、GATT缝线插入、漂白效应、台盼蓝染色的术中四步骤

Rao A, Mukherjee S. Intraoperative predictors for clinical outcomes after microinvasive glaucoma surgery. PLoS One. 2023;18(11):e0293212. Figure 1. PMCID: PMC10635545. License: CC BY 4.0.

A为显微MIGS（小梁带切除术），显微镊剥离小梁网；B为GATT（房角镜辅助下经腔小梁切开术），Prolene缝线穿过Schlemm管；C为Schlemm管开放后集合管的漂白效应；D为台盼蓝染色显示小梁网。这些对应于本文“术式分类与操作技术”部分中GATT和眼内法的前房角操作步骤。

青光眼手术的系统分类

青光眼手术大致分为四类：滤过手术、房水流出通道重建术、瞳孔阻滞解除手术和睫状体破坏手术¹⁾。房水流出通道重建术中的术式根据入路和器械分为以下三组。

1. 小梁切开术（眼外法）：将小梁切开刀插入Schlemm管并向前房旋转的传统方法。
2. 小梁切开术（眼内法）：在房角镜直视下使用显微钩、KDB、Trabectome、缝线等切开小梁网的MIGS。
3. 白内障手术联合眼内引流管：将iStent inject W或Hydrus植入Schlemm管的支架型MIGS。

眼外法（小梁切开刀）

入路：ab externo（结膜切开、巩膜瓣制作）

操作技术：毛果芸香碱滴眼缩瞳后，切开角巩膜缘结膜暴露巩膜。制作4mm巩膜瓣，识别并切开Schlemm管外壁。将U形金属探针（小梁切开刀，曲率直径13-17mm）插入Schlemm管，旋转切开Schlemm管内壁和小梁网。用10-0尼龙线缝合巩膜瓣和结膜。

特点：部分机构采用双层巩膜瓣技术。与白内障手术同时进行可改善效果。由于需要结膜切开，可能影响未来滤过手术。

眼内法（MIGS流出道重建术）

入路: ab interno（角膜小切口，保留结膜）

操作: 白内障手术后注入粘弹剂。将患者面部向术者相反方向倾斜35°，显微镜倾斜35°。在房角镜下确认小梁网，将微钩（μ钩）或KDB等插入前房。以巩膜突为标志，切开小梁网约120°。用I/A清除Schlemm管返流血液，形成前房后结束。

特点: 结膜无手术瘢痕，可保留滤过手术。因直视下操作，可靠性和安全性高¹⁾。

眼内引流（支架型MIGS）

入路: ab interno（角膜切口，保留结膜）

操作（iStent inject W）: 从角膜切口插入植入器，将套管针压向小梁网，按下释放按钮分离两个子弹形钛支架。确认返流性出血²⁾。

操作（Hydrus）: 用输送系统将8mm新月形镍钛合金装置置入Schlemm管内约90°。作为支架将Schlemm管扩张4~5倍⁹⁾。

特点: 原则上与白内障手术联合进行，但iStent inject W自2024年7月起已获批单独手术²⁾。

各术式的详细说明

术式	使用器械	切开/留置范围	保留结膜	白内障同时施行
外路小梁切开术	小梁切开刀（金属探针）	约120°	否	是
微钩（μ钩/TMH）	谷户氏ab interno微钩	约120°	是	通常需要
KDB（Kahook双刃刀）	双刃刀片	3至5个钟点	是	是（可单独进行）
Trabectome	高频电极手柄	最大180°	可	可（可单独进行）
GATT	导管/缝线	最大360°	可	可（可单独进行）
OMNI	柔性微导管	360°（粘弹扩张+切开）	可	可
ABiC（内路小梁切开术）	iTrack微导管	360°粘弹剂扩张	可	可
iStent inject W	钛制子弹状支架×2	两处植入	可	通常联合/可单独
Hydrus	镍钛诺新月形	Schlemm管90°	可	通常联合

Trabectome（小梁网消融术）

该术式使用高频电极电凝并切开Schlemm管内壁和小梁网组织（2004年FDA批准）。将带有灌注和吸引功能的手柄通过1.6mm角膜切口插入。在足板保护邻近组织的同时，从0.8mW开始输出，处理最大180°的小梁网。对外壁的热传导被控制在约1.2℃的最小限度。不使用粘弹剂。术后效果与小梁切开术相当，联合白内障手术可改善效果。一项荟萃分析（5,091名患者）显示，2年成功率单独为46%，联合CE-IOL为85%⁴⁾。前房出血发生率高达100%，但多数在术后数天内消退⁵⁾。

GATT（房角镜辅助下经管腔小梁切开术）

该术式将微导管或Prolene缝线插入Schlemm管，全周（360°）切开小梁网。2014年由Fellman和Grover报道。使用缝线可低成本实施。

操作步骤：首先通过房角切开术开放Schlemm管，然后将导管或缝线插入Schlemm管内并使其通过全周。之后向心性牵引以切开小梁网。术后需将眼压维持在30mmHg以上。

一项荟萃分析（537眼）显示，平均眼压降低9.81mmHg，药物减少1.67种⁴⁾。并发症包括前房出血（12.5-80.6%）、眼压峰值（1.9-32.3%）和一过性低眼压（4.5-6.5%）⁴⁾。前节OCT检测到睫状体脉络膜脱离占47.7%，但多数无症状并自行消退⁴⁾。

180°处理（半GATT）与360°处理的比较表明，剂量反应阈值在120-180°达到，剩余范围可保留用于未来再次干预。下方节段的流出道活性往往更高。

OMNI手术系统

将柔性微导管分两次各插入180°，使用单一设备进行Schlemm管粘弹扩张和小梁切开。GEMINI研究显示，1年时84.2%的患者眼压下降≥20%⁴⁾。

ABiC（内路粘小管成形术）

该术式使用iTrack微导管，用粘弹剂全周（360°）扩张Schlemm管和集合管。不切开小梁网，而是改善管腔的病理性改变（塌陷）⁴⁾。

Q 应该选择哪种术式？

A

手术方式的选择取决于青光眼的类型和严重程度、是否同时进行白内障手术以及术者的经验。荟萃分析显示，小梁切开/切除术（如KDB、GATT）在降低眼压和减少用药方面优于支架型手术（如iStent）⁵⁾，但安全性特征也因术式而异。剥脱性青光眼和类固醇性青光眼的流出道重建手术效果尤其良好。请与您的眼科专科医生协商，选择最佳手术方式。

3. 适应症、选择标准和禁忌症

手术适应症

青光眼的手术治疗是为了降低眼压¹⁾。适应症包括药物治疗或激光治疗后仍无法获得充分眼压下降的病例，或因药物副作用或依从性差而预计无法获得眼压下降的病例¹⁾。

流出道重建手术（小梁切开术/MIGS）现在比小梁切除术更早地作为适应症进行¹⁾。

适应症类型

• 原发性开角型青光眼/正常眼压性青光眼：主要适用于早期至中期
• 剥脱性青光眼：降眼压效果高于原发性开角型青光眼，特别良好的适应症
• 类固醇性青光眼：可期待长期良好的眼压控制
• 继发性儿童青光眼：与原发性儿童青光眼一样，小梁切开术是适应症
• 发育性青光眼（原发性儿童青光眼）：在滤过泡术后管理困难的儿童中，小梁切开术是首选。出生后2个月以后发病的成功率为96%，显示良好效果
• 新生血管性青光眼/葡萄膜炎继发性青光眼：小梁网病理性改变显著，流出道重建手术有效率低，原则上不适用

白内障手术联合眼内引流管的选择标准²⁾

同时进行白内障手术时：

• 早期至中期的原发性开角型青光眼（广义）或剥脱性青光眼合并白内障
• 除激光治疗外无内眼手术史
• 房角镜检查示Shaffer分级III度或以上的开角，无周边虹膜前粘连
• 正在使用青光眼滴眼液

排除标准：

• 合并晶状体震颤或悬韧带断裂
• 因痴呆等难以配合术后房角镜检查
• 儿童
• 角膜内皮细胞密度低于1,500个/mm²
• 对支架材料过敏

iStent inject W单独手术的适应证（2024年7月获批）²⁾：

• 早期至中期的原发性开角型青光眼（广义）或剥脱性青光眼
• 除激光治疗和白内障手术外无内眼手术史
• Shaffer分级III度或以上的开角，无周边虹膜前粘连
• 正在使用青光眼滴眼液
• 合并白内障的病例除外（应联合白内障手术）

术式选择的考虑要点

术式的选择需要根据每位患者个体化进行⁷⁾。综合判断以下因素。

• 目标眼压：能否接受中等十几毫米汞柱，还是需要低十几毫米汞柱以下。后者需要滤过手术。
• 病程与进展速度：主要适用于早期至中期。进展期可能效果不足。
• 青光眼类型：剥脱性青光眼、类固醇性青光眼的流出道重建术效果尤其良好。
• 是否需要保留结膜：如需保留将来滤过手术的可能性，不切开结膜的眼内法或支架型更为有利。
• 是否合并白内障：合并白内障时，联合手术是标准做法，可使用眼内引流装置。
• 术者经验：需要充分的房角手术经验，应严格避免草率进行¹⁾。
• 对前房出血的耐受性：有报告称iStent比使用刀片的术式前房出血更少，在希望避免术后前房出血的病例中，眼内引流装置可作为选择之一²⁾。

禁忌症

• 闭角型青光眼：房角关闭，不适合流出道重建术（但近年来有扩大适应症的趋势³⁾）。
• 上巩膜静脉压升高疾病（如Sturge-Weber综合征）：小梁网MIGS的效果受上巩膜静脉压限制，因此禁忌。
• 伴有房角先天性异常的青光眼：房角结构不清晰，无法保证支架植入的安全性。
• 新生血管性青光眼：小梁网的新生血管阻碍流出道重建的效果，有效率低。

手术医生标准（眼内引流装置）

由具有100例以上白内障手术经验和10例以上切开性青光眼手术经验，并参加过各公司培训课程的医生实施²⁾。

Q 可以和白内障手术同时进行吗？

A

许多MIGS手术可以与白内障手术（晶状体重建术）同时进行，联合手术比单独MIGS能获得更好的眼压降低和更低的再手术率⁶⁾。iStent inject W和Hydrus原则上与白内障手术联合使用，但iStent inject W自2024年7月起也获批单独手术²⁾。微钩、KDB、GATT和Trabectome可以单独进行，但在合并白内障的病例中，同时手术是标准做法。请咨询您的眼科专科医生。

4. 治疗结果与并发症

使用NIDEK GS-1全周房角镜的Hydrus植入后360°房角图像和iStent inject W近距图像

Weich C, Zimmermann JA, Storp JJ, Merté R-L, Eter N, Brücher VC. Comparison of the Intraocular Pressure-Lowering Effect of Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) iStent Inject W and Hydrus—The 12-Month Real-Life Data. Diagnostics. 2025;15(4):493. Figure 1. PMCID: PMC11854837. License: CC BY 4.0.

A为Hydrus植入后的全周房角镜（NIDEK GS-1）图像，鼻侧可见支架近端；B为iStent inject W的两个端口开口位于小梁网内的近距房角图像。对应本文“治疗结果与并发症”部分讨论的装置位置评估和术后房角镜检查的意义。

外路法（小梁切开刀）的结果

术后眼压通常在16至20 mmHg范围内波动。对于原发性开角型青光眼，单独小梁切开术术后5年预期眼压为18 mmHg，控制在20 mmHg以下的比率约为50%。与小梁切除术相比，不需要影响预后的集中术后管理，且具有视力恢复快、诱发散光少、高阶像差不易发生等优点。

与白内障手术（晶状体重建术）同时手术可改善小梁切开术的效果，因此在合并白内障的病例中常选择联合手术。

不同疾病类型的结果如下：

• 剥脱性青光眼和类固醇性青光眼：眼压降低效果优于原发性开角型青光眼。对于类固醇性青光眼，这是一种非常有效的手术方式，可期待长期良好的眼压控制。
• 原发性婴幼儿青光眼：术后18年预期眼压为17–18 mmHg。出生后2个月以后发病的成功率为96%。但合并Axenfeld-Rieger综合征、Sturge-Weber综合征或角膜直径超过13 mm时预后不良。
• 发育性青光眼总体：早发型（出生后1–2岁）的房角切开术成功率为94%。出生后1个月以内或2岁以后发病的成功率降至38%。

内路法（MIGS）的结果

总体而言，MIGS可实现15%至50%的眼压下降，并减少0.4至1.8种药物使用量⁶⁾。与白内障手术联合使用时，相比单纯白内障手术可额外降低眼压2至2.8 mmHg，且2年时的再手术率显著降低（3%对24%）⁶⁾。部分系列研究中，22.6%至80%的患者实现了免药⁶⁾。

一项荟萃分析（875只眼，23项研究）显示，1年时加权平均眼压下降为7.71 mmHg（95%CI: 5.16-10.26），药物减少1.57种（95%CI: 1.17-1.96）⁵⁾。亚组分析表明，内路小梁切开术（AIT）在眼压下降（p<0.02）和药物减少（p<0.01）两方面均显著优于iStent和经内镜睫状体光凝术⁵⁾。

由于白内障手术本身也具有降眼压效果，因此很难完全区分MIGS的纯效应和白内障手术的效应³⁾⁷⁾。根据RCT结果，CE-IOL+MIGS组中约三分之二的眼压下降和药物减少归因于单纯CE-IOL，MIGS的附加效应估计约为三分之一⁴⁾。

支架型装置的效果

iStent inject W + CE-IOL：24个月时，75.8%的患者实现眼压下降≥20%（单纯CE-IOL组为61.9%，p=0.005）⁸⁾

Hydrus + CE-IOL（HORIZON试验）：24个月时，77.3%的患者实现眼压下降≥20%（单纯CE-IOL组为57.8%，p<0.001）。免药率78%对48%⁹⁾

Hydrus对比iStent（COMPARE试验，单独手术）：眼压≤18 mmHg的累积成功率，Hydrus为35.6%，iStent为10.5%（p=0.001）。免药率：Hydrus 46.6%对iStent 24.0%¹⁰⁾

小梁切开/切除术的效果

KDB + CE-IOL对比iStent + CE-IOL：1年成功率93.7%对83.3%（p=0.04）。平均眼压15.4对16.1 mmHg¹¹⁾

微钩 + CE-IOL对比单纯CE-IOL：眼压下降率51.5%对20.1%（p<0.001）。完全成功率90.3%对0%¹²⁾

Trabectome（荟萃分析，5,091例患者）：成功率：单独手术46%，联合CE-IOL 85%（2年）⁴⁾

GATT（荟萃分析，537眼）：平均眼压降低9.81 mmHg，药物减少1.67种⁴⁾

并发症

MIGS总体上比传统滤过手术具有更好的并发症谱⁵⁾。荟萃分析未报告低眼压、复视或感染，所有类型的MIGS均安全⁵⁾。

并发症	所有MIGS	眼外法	GATT	Hydrus	iStent
前房积血	24.9%5)	必然发生（2-3天消退）	12.5-80.6%	0.5-36.0%	1.2-1.9%
一过性眼压升高	4.9%5)	可能持续长达3个月	1.9～32.3%	0.5～20%	1～33.3%
术后炎症	3.31%5)	—	—	—	—
设备阻塞	—	—	—	1.1～12.2%	1～13.2%
设备位置不良	—	—	—	1.1%	3～18%
局灶性PAS	—	—	—	8.7～20.0%	1.8%
Descemet膜脱离	—	—	0.5%	—	—

外路法的术中并发症

• 小梁切开刀误插入：当难以准确插入Schlemm管时发生的早期穿孔
• 睫状体脱离：探头误入脉络膜上腔
• Descemet膜下剥离/血肿
• 前房积血：伴随Schlemm管内壁穿破必然发生，但通常在2-3天内自行消退。如果高眼压持续存在，可能发生角膜血染，需进行前房冲洗。

Hydrus的并发症

Hydrus因位置不良导致虹膜炎、囊样黄斑水肿、前房积血和高眼压的UGH（葡萄膜炎-青光眼-前房积血）综合征已有报道¹³⁾。植入6个月以上后，虹膜组织粘连导致取出困难，因此早期识别异常很重要¹³⁾。

微钩后的罕见并发症

微钩小梁切开术后出现睫状体脉络膜脱离和持续性低眼压（1-4mmHg，持续2个月以上）的2例病例已有报道。两例均通过玻璃体手术和气体填塞得到缓解¹⁴⁾。此外，有病例报道微钩后睫状体脱离在5个月后自行闭合，闭合时出现急性眼压升高（42mmHg），随后恢复正常。前段OCT（AS-OCT）在检测睫状体脱离方面优于房角镜，显示了术后房角评估中应用AS-OCT的实用性。

MIGS术后注意事项

MIGS比传统手术更安全，但并非无风险。需注意术后一过性眼压升高。前房积血是许多术式中常见的并发症，但通常在数日内自行消退。如果眼压峰值（30mmHg以上）持续存在，可通过毛果芸香碱滴眼液、β受体阻滞剂滴眼液、口服乙酰唑胺或静脉输注甘露醇处理。术后请遵医嘱定期复查。

Q MIGS的并发症严重吗？

A

MIGS的并发症通常轻微且短暂。前房积血最常见，但通常在数日内自行消退。传统手术中令人担忧的严重并发症如低眼压、感染和复视，在MIGS中很少报道⁵⁾。然而，因装置位置不良可能需要再次手术。术后请遵医嘱定期复查。

5. 术前检查和术后管理

术前检查

• 房角镜检查：必需。使用Shaffer分级确认房角开放程度，并在病历中记录房角所见²⁾
• 角膜内皮细胞密度：需≥1,500个/mm²²⁾
• 视野检查：MD值优于-12 dB（用于引流阀植入）。固视点附近10°内无绝对暗点
• 超声生物显微镜（UBM）：评估发育性青光眼的房角发育异常程度
• 眼压测量：建议重复测量基线眼压⁷⁾

术后管理

外路手术的术后管理

• 前房积血：由于Schlemm管内壁穿破而必然发生。术后立即引起视力障碍，但大多在2-3天内消退，2周内自然吸收。若出血导致持续高眼压，可能发生角膜血染（角膜实质中血红蛋白沉积的不可逆变化），需进行前房冲洗
• 眼压峰值：术后3个月内可能持续出现≥30 mmHg的高眼压。这种现象称为“眼压峰值”。处理使用以下药物：
  • 毛果芸香碱1-2%滴眼液（缩瞳以开放房角）
  • 0.5%噻吗洛尔等β受体阻滞剂滴眼液
  • 乙酰唑胺250 mg口服（碳酸酐酶抑制剂）
  • 20%甘露醇静脉滴注（渗透性利尿剂，急性期紧急处理）
• 诱发散光：制作巩膜瓣可能引起散光。眼内法（MIGS）具有诱发散光少、高阶像差不易发生的优点
• 术后滴眼液：使用抗生素和类固醇滴眼液约1-2个月

眼内手术（MIGS）的术后管理

术后管理与白内障手术类似¹⁾。不需要像小梁切除术那样密集的术后管理，视力恢复较快。

• 抗生素滴眼液如左氧氟沙星：每日3次
• 非甾体抗炎药（NSAIDs）滴眼液如双氯芬酸：每日3次
• 类固醇滴眼液如0.1%倍他米松：每日3次
• 前房出血几乎必然发生，但多数病例在次日到数日内改善。
• 术后第1天、1周、1个月、3个月、6个月、1年进行定期检查。

眼内引流装置的术后管理

• 定期进行视力检查和眼压测量²⁾。
• 通过角膜内皮细胞计数评估装置的长期安全性（根据CyPass Micro-Stent退出市场的先例，需特别注意角膜内皮随时间的变化）。
• 通过房角镜确认支架位置（早期发现位置不良很重要）。
• 发放患者卡，并解释术后随访的重要性。
• 定期评估装置阻塞或周边虹膜前粘连（PAS）的存在。

6. 病理生理学：房水流出通道的机制与作用原理

正常房水流出通道

房水由睫状体产生，从后房经瞳孔流入前房。前房的流出途径主要有两条。

经小梁网流出途径（conventional pathway） 是主要途径，承担全部房水流出的约80-90%，依次通过以下结构。

1. 小梁网：由葡萄膜网、角巩膜网和近管组织三层结构组成。开角型青光眼中，尤其是近管组织的细胞外基质增加，导致流出阻力升高。
2. Schlemm管：内径约200-400μm的环形淋巴管样结构。眼压升高导致管腔塌陷，进一步增加流出阻力。
3. 集合管：从Schlemm管分出约25-35条，向外引导。集合管开口分布不均匀，不同部位的流出能力不同。
4. 上巩膜静脉：最终汇入静脉系统。上巩膜静脉压约8-10mmHg，决定了MIGS降低眼压的理论下限。

葡萄膜巩膜流出途径（unconventional pathway） 是通过睫状肌间隙进入脉络膜上腔的途径，承担全部房水流出的约10-20%。

房水流出阻力的大部分存在于近Schlemm管组织（juxtacanalicular tissue） 和Schlemm管内壁。开角型青光眼中，该部位的阻力病理性增加，所有MIGS术式通过直接或间接降低该阻力来降低眼压。

各术式的作用机制

• 眼外法（小梁切开刀）：暴露Schlemm管外壁，用探头旋转突破内壁进入前房，切开小梁网。这是从巩膜侧物理进入Schlemm管的方法。
• 眼内法（微钩、KDB）：从前房侧在房角镜直视下切开或带状切除小梁网和Schlemm管内壁。直接去除流出阻力的最大部位。
• Trabectome：用高频电极烧灼并去除小梁网，暴露Schlemm管。
• GATT：用缝线或导管将Schlemm管切开240-360度。可实现大范围的流出道开放。
• 支架（iStent inject W）：在小梁网内放置钛制支架，形成从前房到Schlemm管的旁路通道。
• Hydrus：用8mm镍钛合金支架将Schlemm管扩张约90度范围，扩张4-5倍，维持管腔通畅。
• ABiC：使用粘弹性物质将Schlemm管和集合管扩张360°，改善管腔塌陷。不切开小梁网。

眼压下降的极限

针对小梁网的MIGS的眼压下降效果受到Schlemm管远端流出阻力和上巩膜静脉压（约8-10 mmHg）的限制³⁾。因此，术后眼压很少降至mid-teens（约15 mmHg）以下³⁾。根据Hagen-Poiseuille定律，管腔内流量与内径的四次方成正比，与长度成反比，因此支架内腔直径和小梁切开范围是决定流量的关键因素。

另一方面，滤过手术（小梁切除术、引流阀植入术）将房水引流至结膜下腔，不受上巩膜静脉压的限制，可以达到更低的靶眼压（≤10 mmHg）。这就是为什么对于需要低靶眼压的晚期青光眼，MIGS可能不足的理论依据。

切开范围与剂量反应

小梁切开术的效果取决于切开范围，但超过120-180°后，剂量反应达到平台期。房水流出在房角并非均匀分布，尤其是鼻侧和下方节段的流出通路活性较高。集合管的分布密度也因部位而异，选择性切开流出通路丰富的节段有望实现有效的眼压下降。因此，180°的处理（如hemi-GATT）有时也能获得足够的效果。

效果的随时间减弱

包括MIGS在内的所有青光眼手术，眼压下降效果都有随时间减弱的趋势³⁾。支架型装置可能发生周边虹膜前粘连或装置阻塞。小梁切开术可能因炎症反应导致的纤维血管膜形成或瘢痕化，引起切开部位的再狭窄。因此，青光眼是一种终身疾病，不能通过单一手术治愈³⁾。MIGS不涉及结膜切开，因此不会损害未来滤过手术（小梁切除术或引流阀植入术）的成功率，这是一个重要的优点³⁾。

MIGS与术后毛果芸香碱的使用

毛果芸香碱是最古老的降眼压药物之一，但在MIGS后有时用于维持流出效果，在微创青光眼手术后的管理中占有重要地位。1-2%毛果芸香碱滴眼液被认为在MIGS术后早期维持房角开放，并有助于前房积血的早期消退。

7. 最新研究与未来展望

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可接受的标准化治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

终点的标准化

MIGS研究中临床终点的报告方法尚未统一，导致不同研究之间的比较困难⁴⁾。AAO青光眼PPP委员会建议将2年时Kaplan-Meier生存分析的累积成功率作为主要评价指标⁴⁾。

单独MIGS的成功标准：眼压≤21 mmHg且较基线下降≥20%，无青光眼药物增加，无额外手术，无视功能丧失，无低眼压⁴⁾

CE-IOL联合MIGS的成功标准：减少至少一种药物（眼压不升高），或眼压≤21 mmHg且下降≥20%⁴⁾

2年累积成功率的最小临床重要差异（MCID）建议为：单独MIGS≥50%，CE-IOL联合MIGS≥65%⁴⁾。

适应症的扩展

传统上，闭角型青光眼被认为是MIGS的禁忌症，但近年来，基于更多患者可能从MIGS中获益的观点，这一看法正在改变³⁾。

患者报告结局（PRO）

关于MIGS后患者报告结局的研究有限，但初步发现提示视觉功能、生活质量和眼表健康有所改善⁶⁾。减轻药物负担可能有助于改善眼表和治疗依从性⁶⁾。

一项对40项研究的综述发现，MIGS联合超声乳化术后22.6%至80%的患者不再需要药物，减少滴眼液引起的眼表损伤（如角膜上皮损伤、结膜充血、睑板腺功能障碍等）被认为有助于改善生活质量⁶⁾。特别是使用多种药物（≥3种）的患者，MIGS后药物减量的获益更大。开发标准化的患者报告结局指标以及在多样化种族人群中进行研究是未来的挑战⁶⁾。

长期安全性问题

CyPass Micro-Stent（脉络膜上腔MIGS）在5年后被发现导致角膜内皮细胞减少，于2018年自愿退出市场³⁾。对于MIGS整体而言，积累长期安全性、成本效益和无药物率的数据是未来的挑战³⁾⁷⁾。

特殊适应症的拓展

有报道对Freeman-Sheldon综合征合并的青少年开角型青光眼实施KDB手术，眼压从40 mmHg降至10 mmHg，并在27个月内稳定在15 mmHg以下。MIGS正在考虑扩展到传统适应症以外的特殊疾病类型。

关于联合手术的发现

在KDB小梁切开联合深层巩膜切除术中，有报告称术后眼压降至上巩膜静脉压以下，导致大量前房积血和纤维蛋白凝块，进而引起周边虹膜前粘连和集合管阻塞。联合使用大幅降低眼压的手术需谨慎；KDB单独使用降压率约28.4%，而联合组未显示出显著的额外效果。

新型设备与技术

• ELIOS：一种使用高精度非热激光在小梁网中创建10个微通道的新技术。冷激光最大限度地减少组织纤维化，已有报告显示可维持8年的眼压降低。术后1年时，80%的患者能够停止药物治疗。
• MIMS（微创迷你巩膜切开术）：一种无支架的ab externo滤过手术，使用带有300μm三角形刀片的600μm针头永久性地创建巩膜角膜引流通道。结果令人鼓舞，但仍处于研究阶段。

Q MIGS后是否需要再次手术？

A

与所有青光眼手术一样，MIGS的效果可能随时间减弱。有报告称，单独MIGS在2年时最多有24%的患者需要再次手术⁶⁾。与白内障手术联合时，再手术率显著降至3%⁶⁾。MIGS保留结膜，因此未来如果需要额外手术如小梁切除术或引流管植入，其成功率不会受到影响。

8. 参考文献

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2. 白内障手術併用眼内ドレーン会議. 白内障手術併用眼内ドレーン使用要件等基準（第3版）. 日眼会誌. 2024;128:1013-1016.
3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
4. Gedde SJ, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):143-151.
5. Paik JM, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:487-503.
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9. Samuelson TW, et al. A Schlemm canal microstent for intraocular pressure reduction in primary open-angle glaucoma and cataract: the HORIZON Study. Ophthalmology. 2019;126:29-37.
10. Ahmed IIK, et al. A prospective randomized trial comparing hydrus and iStent microinvasive glaucoma surgery implants for standalone treatment of open-angle glaucoma: the COMPARE Study. Ophthalmology. 2020;127:52-61.
11. Falkenberry SM, et al. CE-IOL plus KDB vs CE-IOL plus iStent: 1-year multicenter RCT results. Ophthalmology. 2020.
12. Maheshwari D, et al. CE-IOL plus Tanito Microhook vs CE-IOL alone: a randomized single-center trial. 2023.
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