Trabekülotomi (trabekülotomi), aköz hümör çıkış yolunda en yüksek dirence sahip juxtakanaliküler trabeküler endotel dokusunu keserek aköz hümör çıkış bozukluğunu iyileştiren ve göz içi basıncını düşüren bir cerrahidir. Filtrasyon cerrahisi (trabekülektomi) ile karşılaştırıldığında, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar daha azdır, ancak göz içi basıncı düşürücü etkisi filtrasyon cerrahisine göre daha düşüktür.
Geleneksel trabekülotomi, konjonktival kesi ve skleral flep oluşturmayı gerektiren eksternal bir yöntemdi (ab externo). Son yıllarda, minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS) olarak adlandırılan minimal invaziv teknikler klinik uygulamaya girmiş ve trabekülektomi endikasyonundan daha erken evrelerde uygulanmaya başlanmıştır1). MIGS, ab interno (göz içinden) yapılan ve normal anatomi ve fizyolojiye invazyonu en aza indiren non-bleb oluşturan teknikler grubudur3).
MIGS’in tanımlayıcı özellikleri aşağıdaki beş maddede özetlenebilir3):
Yüksek güvenlik: Hipotoni, koroid dekolmanı gibi ciddi komplikasyon riski düşüktür
Normal anatomiye minimal invazyon: Fizyolojik çıkış mekanizmasını güçlendirir
Ab interno yaklaşım: Kornea kesisi ile göz içinden uygulanır
Etkililik: En az %20 göz içi basınç düşüşü veya bir ilaç azaltımı sağlamak
Hızlı iyileşme: Ek dinlenme süresi minimumdur
Glokom cerrahisi içinde, aköz hümör çıkış yolu rekonstrüksiyon cerrahileri (trabekülotomi ve MIGS), ilaç tedavisi veya lazer tedavisi ile yeterli göz içi basınç düşüşü sağlanamayan olgularda endikedir 1). Başlıca hedef hastalık tipleri primer açık açılı glokom, normal tansiyonlu glokom, psödoeksfoliyasyon glokomu, steroid glokomu ve gelişimsel glokomdur (çocukluk çağı glokomu). Psödoeksfoliyasyon glokomu ve steroid glokomunda, primer açık açılı glokoma göre daha yüksek göz içi basınç düşüşü elde edilir.
Glokom tedavisi aşamalı olarak yapılır: ilaç tedavisi (birinci seçenek) → lazer tedavisi (SLT vb.) → cerrahi müdahale 1). Cerrahi müdahaleler arasında trabekülektomi en yaygın filtrasyon cerrahisidir, ancak çıkış yolu rekonstrüksiyon cerrahileri (trabekülotomi ve MIGS), trabekülektomi endikasyonuna göre daha erken müdahale edilebilmesi açısından büyük avantaj sağlar 1). İlerlemiş glokom veya düşük hedef basınç gerektiren olgularda hala trabekülektomi veya tüp şant cerrahisi gerekebilir.
Konjonktiva altında bleb oluşturan cihazlar (XEN Gel Stent, PreserFlo MicroShunt gibi) farklı güvenlik ve etkililik profillerine sahip olduklarından MIGS değil, MIBS (minimal invaziv bleb cerrahisi) olarak sınıflandırılır 3).
Katarakt cerrahisi ile birlikte kullanılan göz içi drenaj cihazlarının onay süreci aşağıdaki gibidir 2):
iStent (titanyum, heparin kaplı): 2016’da onaylandı. Sağ ve sol göz tipleri mevcuttur. Tek kullanımlık insertere yerleştirilmiştir
iStent inject W (titanyum): 31 Ekim 2019’da onaylandı. Bir göze 2 mermi şeklinde stent yerleştirilir. Sağ-sol ayrımı yoktur. 11 Temmuz 2024’ten itibaren tek başına cerrahide de kullanım onayı almıştır
Hydrus (nitinol, hilal şeklinde): 6 Haziran 2024’te onaylandı. Bir stent, dağıtım sistemi ile yüklenir. Sağ-sol ayrımı yoktur
Geleneksel olarak, erken-orta evre açık açılı glokomda katarakt cerrahisi ile eş zamanlı olarak trabekülotom (metal prob) ile dıştan yaklaşım uygulanıyordu 2). Ancak dıştan yaklaşımda konjonktivanın kesilmesi gerekiyordu ve ek olarak trabekülektomi gibi bir filtrasyon cerrahisi gerektiğinde konjonktival skar cerrahiyi engelliyordu 2). Bu sorunu çözmek için, gonyoskopi ile ön kamaradan yapılan çıkış yolu rekonstrüksiyon cerrahileri (naylon iplik, el aleti, kanca, bıçak vb.) geliştirildi ve konjonktivada cerrahi skar oluşturmadan ameliyat mümkün hale geldi 2).
Avrupa Birliği’nde iStent 2004’te, iStent inject W 2010’da ve Hydrus 2011’de onaylanmıştır. ABD FDA’sı ise iStent’i 2012’de, iStent inject W ve Hydrus’u 2018’de onaylamıştır 2).
QMIGS ve geleneksel glokom cerrahisi arasındaki fark nedir?
A
MIGS, gözün içinden (ab interno) küçük bir kesi ile yapıldığı için iyileşme daha hızlıdır ve komplikasyon riski daha düşüktür. Öte yandan, trabekülektomi gibi geleneksel cerrahiler göz içi basıncını daha fazla düşürebilir, ancak hipotoni ve enfeksiyon gibi ciddi komplikasyon riskleri vardır. MIGS, hafif ila orta dereceli glokom için uygundur ve konjonktivayı koruduğu için gelecekteki filtrasyon cerrahisinin başarısını etkilemez. İleri glokomda düşük hedef basınç gerekiyorsa geleneksel cerrahi tercih edilir. Lütfen doktorunuza danışın.
2. Cerrahi Tekniklerin Sınıflandırılması ve Prosedürler
Mikroforseps ile TM soyulması, GATT sütür yerleştirilmesi, blanching etkisi, tripan mavisi boyaması: intraoperatif dört aşama
Rao A, Mukherjee S. Intraoperative predictors for clinical outcomes after microinvasive glaucoma surgery. PLoS One. 2023;18(11):e0293212. Figure 1. PMCID: PMC10635545. License: CC BY 4.0.
A: Mikro MIGS (şerit trabekülektomi) mikroforsepsin trabekülumu soyma aşaması, B: GATT (gonioskopi yardımlı translüminal trabekülotomi) Prolen sütürün Schlemm kanalına geçirilmesi aşaması, C: Schlemm kanalı açıldıktan sonra toplayıcı kanallarda blanching etkisi, D: Tripan mavisi ile trabekülum boyanması. Bu görüntüler, metnin “Cerrahi Tekniklerin Sınıflandırılması ve Prosedürler” bölümünde ele alınan GATT ve intraoküler yöntemdeki açı manipülasyonunun bireysel adımlarına karşılık gelir.
Glokom cerrahisi dört ana kategoriye ayrılır: filtrasyon cerrahisi, aköz hümör çıkış yolunun rekonstrüksiyonu, pupil bloğu giderici cerrahi ve siliyer cisim yıkımı 1). Aköz hümör çıkış yolunun rekonstrüksiyonu kapsamındaki prosedürler, yaklaşım ve kullanılan aletlere göre aşağıdaki üç gruba ayrılır.
Trabekülotomi (eksternal yöntem): Trabekülotomun Schlemm kanalına yerleştirilip ön kamaraya döndürüldüğü geleneksel yöntem.
Trabekülotomi (internal yöntem): Gonioskopik görüş altında mikrokanca, KDB, Trabektom, sütür vb. ile trabekülumun kesildiği MIGS.
Katarakt cerrahisi ile birlikte intraoküler drenaj: iStent inject W veya Hydrus’un Schlemm kanalına yerleştirildiği stent tipi MIGS.
Eksternal yöntem (Trabekülotom)
Yaklaşım: ab externo (konjonktival kesi, skleral flep oluşturma)
Teknik: Pilokarpin damla ile pupilla daraltıldıktan sonra, limbal konjonktiva kesilir ve sklera açığa çıkarılır. 4 mm’lik bir skleral flep oluşturulur, Schlemm kanalı tanımlanır ve dış duvarı kesilir. U şeklinde metal bir prob (trabekülotom, eğrilik çapı 13-17 mm) Schlemm kanalına yerleştirilir ve döndürülerek Schlemm kanalının iç duvarı ve trabekülum kesilir. Skleral flep ve konjonktiva 10-0 naylon sütür ile kapatılır.
Özellikler: Bazı merkezlerde çift skleral flep tekniği kullanılır. Katarakt cerrahisi ile eşzamanlı yapılması sonuçları iyileştirir. Konjonktival kesi gerektirdiğinden, gelecekteki filtrasyon cerrahisini etkileyebilir.
Göz içi yöntem (MIGS drenaj yolu rekonstrüksiyonu)
Yaklaşım: ab interno (korneal küçük kesi, konjonktiva koruyucu)
Teknik: Katarakt cerrahisinden sonra viskoelastik madde enjekte edilir. Hastanın yüzü cerrahın ters yönüne 35° eğilir, mikroskop 35° eğilir. Gonyoskopi altında trabekülum görülür ve mikro kanca (μ-kanca) veya KDB vb. ön odaya yerleştirilir. Skleral mahmuz referans alınarak trabekülum yaklaşık 120° kesilir. Schlemm kanalından geri kanama I/A ile temizlenir, ön oda oluşturulur ve işlem sonlandırılır.
Özellikler: Konjonktivada cerrahi skar oluşturmaz, filtrasyon cerrahisi korunabilir. Doğrudan görüş altında yapıldığı için güvenilirlik ve emniyet yüksektir1).
Göz içi dren (stent tipi MIGS)
Yaklaşım: ab interno (korneal kesi, konjonktiva koruyucu)
Teknik (iStent inject W): Korneal kesiden inserter yerleştirilir, trokar trabeküluma bastırılır ve bırakma düğmesiyle mermi şeklinde iki titanyum stent ayrılır. Geri kanama doğrulanır2).
Teknik (Hydrus): Nitinolden yapılmış 8 mm hilal şeklindeki cihaz, dağıtım sistemiyle Schlemm kanalına yaklaşık 90° yerleştirilir. Schlemm kanalını 4-5 kat genişleten bir iskele görevi görür9).
Özellikler: Katarakt cerrahisi ile birlikte yapılması prensiptir, ancak iStent inject W Temmuz 2024’ten itibaren tek başına cerrahi için de onaylanmıştır2).
Bu yöntem, yüksek frekanslı bir elektrot kullanılarak Schlemm kanalının iç duvarının ve trabeküler ağın elektrokoter ile kesilmesidir (2004 FDA onayı). İrrigasyon ve aspirasyon entegreli bir el aleti 1.6 mm’lik korneal kesiden sokulur. Ayak plakası komşu dokuları korurken, 0.8 mW’tan başlayarak maksimum 180° trabeküler ağ işlenir. Dış duvara ısı iletimi yaklaşık 1.2°C ile minimumda tutulur. Viskoelastik madde kullanılmaz. Ameliyat sonrası sonuçlar trabekülotomi ile benzerdir ve katarakt cerrahisi ile eşzamanlı yapıldığında sonuçlar iyileşir. Bir meta-analizde (5,091 hasta), 2 yıllık başarı oranı tek başına %46, CE-IOL ile birlikte %85 idi 4). Ön kamara kanaması %100’e varan oranda görülür, ancak çoğu ameliyat sonrası birkaç gün içinde düzelir 5).
GATT (Gonyoskopi Yardımlı Transluminal Trabekülotomi)
Bu yöntem, Schlemm kanalına bir mikrokateter veya Prolene sütür yerleştirilerek 360° boyunca trabeküler ağın kesilmesidir. 2014 yılında Fellman ve Grover tarafından rapor edilmiştir. Sütür kullanımı düşük maliyetle uygulanabilir.
Teknik: Önce gonyotomi ile Schlemm kanalı açılır, ardından kateter veya sütür Schlemm kanalına sokulur ve tüm çevre boyunca geçirilir. Daha sonra santral yönde çekilerek trabeküler ağ kesilir. Ameliyat sonrası göz içi basıncının 30 mmHg’nin üzerinde tutulması yönetimi gereklidir.
Bir meta-analizde (537 göz), ortalama göz içi basıncı düşüşü 9.81 mmHg ve ilaç sayısında 1.67 azalma gösterilmiştir 4). Komplikasyonlar: ön kamara kanaması %12.5-80.6, göz içi basıncı yükselmesi %1.9-32.3, geçici hipotoni %4.5-6.5 idi 4). Siliokoroidal dekolman ön segment OCT ile %47.7’de saptanır, ancak çoğu asemptomatiktir ve kendiliğinden düzelir 4).
180° işlem (hemi GATT) ile 360° işlem karşılaştırıldığında, doz-yanıt eşiğine 120-180°‘de ulaşıldığı ve kalan alanın gelecekteki yeniden müdahaleler için korunabileceği avantajı vardır. Alt segment daha yüksek çıkış yolu aktivitesine sahip olma eğilimindedir.
Esnek bir mikrokateter 180°‘lik iki kez yerleştirilir ve Schlemm kanalının viskoelastik madde ile genişletilmesi (viskodilation) ve trabekülotomi tek bir cihazla yapılır. GEMINI Çalışmasında, 1. yılda %84.2’si %20 veya daha fazla göz içi basıncı düşüşü elde etmiştir 4).
Bu yöntem, iTrack mikrokateter kullanılarak Schlemm kanalı ve toplayıcı kanalların 360° boyunca viskoelastik madde ile genişletilmesidir. Trabeküler ağ kesilmez ve lümenin patolojik değişiklikleri (kollaps) düzeltilir 4).
QHangi yöntemi seçmeliyim?
A
Cerrahi yöntemin seçimi glokomun tipi ve şiddetine, katarakt cerrahisinin eşzamanlı yapılıp yapılmamasına ve cerrahın deneyimine bağlıdır. Meta-analizler, trabekülotomi ve trabekülektominin (KDB, GATT gibi) stent tipi (iStent vb.) yöntemlere göre göz içi basıncını düşürme ve ilaç azaltmada daha üstün olduğunu göstermektedir 5), ancak güvenlik profili de her yöntemde farklıdır. Eksfolyatif glokom ve steroid glokomunda çıkış yolu rekonstrüksiyon cerrahisinin sonuçları özellikle iyidir. Göz doktorunuzla görüşerek en uygun cerrahi yöntemi seçiniz.
3. Endikasyonlar, Seçim Kriterleri ve Kontrendikasyonlar
Glokom cerrahi tedavisi göz içi basıncını düşürmek için yapılır 1). İlaç tedavisi veya lazer tedavisi ile yeterli göz içi basıncı düşüşü sağlanamayan vakalar veya ilaç yan etkileri veya uyumsuzluk nedeniyle göz içi basıncı düşüşü beklenmeyen vakalar endikedir 1).
Çıkış yolu rekonstrüksiyon cerrahisi (trabekülotomi ve MIGS), trabekülektomiden daha erken endikasyon olarak yapılmaktadır 1).
Eksfolyatif glokom: Göz içi basıncı düşürme etkisi primer açık açılı glokomdan daha yüksektir ve özellikle iyi bir endikasyondur
Steroid glokomu: Uzun süreli iyi göz içi basıncı kontrolü beklenir
Sekonder çocukluk çağı glokomu: Primer çocukluk çağı glokomu gibi trabekülotomi endikedir
Gelişimsel glokom (primer çocukluk çağı glokomu): Filtre cerrahisi sonrası bleb yönetimi zor olan çocuklarda trabekülotomi ilk seçenektir. Doğumdan 2 ay sonra başlangıçta başarı oranı %96 ile iyi sonuçlar gösterir
Neovasküler glokom ve üveite sekonder glokom: Trabekulumda belirgin patolojik değişiklikler nedeniyle çıkış yolu rekonstrüksiyon cerrahisinin yanıt oranı düşüktür ve prensip olarak endike değildir
Katarakt Cerrahisi ile Birlikte Göz İçi Drenaj Seçim Kriterleri 2)
Katarakt varlığı: Kataraktın eşlik ettiği olgularda eşzamanlı cerrahi standarttır ve intraoküler dren kullanımı mümkündür
Cerrahın deneyimi: Yeterli açı cerrahisi deneyimi gereklidir ve dikkatsizce yapılmaması gerektiği vurgulanmaktadır1)
Ön kamara kanamasına tolerans: iStent’in bıçak kullanılan yöntemlere göre daha az ön kamara kanamasına neden olduğu bildirilmiştir ve postoperatif kanamadan kaçınılmak istenen olgularda intraoküler dren bir seçenek olabilir2)
Açı kapanması glokomu: Açı kapalıdır ve dışa akım yolunun yeniden yapılandırılması için uygun değildir (ancak son yıllarda endikasyonların genişletilmesi yönünde eğilim vardır3))
Episkleral ven basıncı artışı hastalıkları (Sturge-Weber sendromu vb.): Trabeküler MIGS etkisi episkleral ven basıncı tarafından sınırlandığı için kontrendikedir
Açıda konjenital anomali olan glokom: Açı yapısı belirsizdir ve stent yerleştirmenin güvenliği garanti edilemez
Neovasküler glokom: Trabekulumdaki yeni damarlar dışa akım yolunun yeniden yapılandırılmasının etkisini bozar ve yanıt oranı düşüktür
Bu işlem, en az 100 lens rekonstrüksiyonu ameliyatı ve en az 10 açık glokom ameliyatı deneyimi olan ve ilgili firmaların eğitim kurslarına katılmış bir doktor tarafından gerçekleştirilir2).
QKatarakt ameliyatıyla aynı anda yapılabilir mi?
A
Birçok MIGS, katarakt ameliyatı (lens rekonstrüksiyonu) ile eş zamanlı olarak yapılabilir ve kombinasyon, tek başına MIGS’e göre daha iyi göz içi basınç düşüşü ve daha düşük yeniden ameliyat oranı sağlar6). iStent inject W ve Hydrus prensip olarak katarakt ameliyatıyla birlikte kullanılır, ancak iStent inject W, Temmuz 2024 itibarıyla tek başına ameliyat için de onaylanmıştır2). Mikrokanca, KDB, GATT ve Trabec tome tek başına da yapılabilir, ancak kataraktın eşlik ettiği durumlarda eş zamanlı uygulama standarttır. Lütfen göz doktorunuza danışın.
NIDEK GS-1 tam çevre gonyoskopu ile Hydrus yerleştirilmesi sonrası 360° açı görüntüsü ve iStent inject W yakın görüntüsü
Weich C, Zimmermann JA, Storp JJ, Merté R-L, Eter N, Brücher VC. Comparison of the Intraocular Pressure-Lowering Effect of Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) iStent Inject W and Hydrus—The 12-Month Real-Life Data. Diagnostics. 2025;15(4):493. Figure 1. PMCID: PMC11854837. License: CC BY 4.0.
A, Hydrus yerleştirilmesi sonrası tam çevre gonyoskop (NIDEK GS-1) görüntüsüdür ve nazal tarafta stent proksimal ucunu gösterir; B, iStent inject W’nin iki port açıklığını trabeküler ağ içinde doğrulayan yakın açı görüntüsüdür. Bu, metnin “Tedavi Sonuçları ve Komplikasyonlar” bölümünde ele alınan cihaz konum değerlendirmesi ve postoperatif gonyoskopinin önemi ile ilgilidir.
Ameliyat sonrası göz içi basıncı genellikle 16-20 mmHg aralığında seyreder. Primer açık açılı glokomda tek başına trabekülotomi ile beklenen göz içi basıncı postoperatif 5. yılda 18 mmHg’dir ve 20 mmHg altında kontrol oranı 5 yılda yaklaşık %50’dir. Trabekülektomi ile karşılaştırıldığında, sonuçları etkileyen yoğun postoperatif bakım gerekmez ve görme keskinliğinin daha hızlı düzelmesi, daha az indüklenmiş astigmatizma ve daha az yüksek dereceli aberasyon gibi avantajlar vardır.
Lens rekonstrüksiyonu ile eş zamanlı cerrahi, trabekülotomi sonuçlarını iyileştirici etkiye sahiptir, bu nedenle kataraktın eşlik ettiği olgularda eş zamanlı cerrahi sıklıkla tercih edilir.
Hastalık tipine göre sonuçlar aşağıdaki gibidir:
Eksfolyatif glokom ve steroid glokomu: Primer açık açılı glokoma göre daha yüksek göz içi basıncı düşürücü etki. Steroid glokomunda uzun süreli iyi basınç kontrolü beklenen çok etkili bir yöntemdir.
Primer çocukluk çağı glokomu: Beklenen göz içi basıncı postoperatif 18. yılda 17-18 mmHg’dir. Doğumdan 2 ay sonra başlayan olgularda başarı oranı %96’dır. Ancak Axenfeld-Rieger sendromu, Sturge-Weber sendromu eşlik ediyorsa veya kornea çapı 13 mm’yi aşıyorsa prognoz kötüdür.
Gelişimsel glokomun tamamı: Erken başlangıçlı (1-2 yaş) olgularda gonyotomi ile başarı oranı %94’tür. Doğumdan 1 aydan önce veya 2 yaşından sonra başlayan olgularda başarı oranı %38’e düşer.
Genel olarak MIGS, %15-50 arasında göz içi basıncı düşüşü sağlar ve ilaç kullanımını 0.4-1.8 adet azaltır6). Katarakt cerrahisi ile birlikte yapıldığında, tek başına katarakt cerrahisine kıyasla ek 2-2.8 mmHg göz içi basıncı düşüşü sağlar ve 2 yılda yeniden ameliyat oranı %3’e karşı %24 ile önemli ölçüde daha düşüktür6). Bazı serilerde hastaların %22.6-80’i ilaçsız hale gelmektedir6).
Bir meta-analizde (875 göz, 23 çalışma), 1 yılda ağırlıklı ortalama göz içi basıncı düşüşü 7.71 mmHg (%95 GA: 5.16-10.26) ve ilaç azalması 1.57 adet (%95 GA: 1.17-1.96) idi5). Alt grup analizinde, trabekülotomi/trabekülektomi (AIT), iStent ve endoskopik siliyer fotokoagülasyona kıyasla hem göz içi basıncı düşüşü (p<0.02) hem de ilaç azalması (p<0.01) açısından anlamlı olarak üstündü5).
Katarakt cerrahisinin kendisinin de göz içi basıncını düşürücü etkisi olduğundan, MIGS’in saf etkisini katarakt cerrahisinin etkisinden tamamen ayırmak zordur3)7). RCT sonuçlarına göre, CE-IOL+MIGS grubunda göz içi basıncı düşüşü ve ilaç azalmasının yaklaşık üçte ikisi tek başına CE-IOL’un etkisidir ve MIGS’in ek etkisinin yaklaşık üçte biri olduğu tahmin edilmektedir4).
Stent tipi cihazların sonuçları
iStent inject W + CE-IOL: 24. ayda %75.8’i ≥%20 göz içi basıncı düşüşü elde etti (yalnız CE-IOL grubu: %61.9, p=0.005)8)
Hydrus + CE-IOL (HORIZON çalışması): 24. ayda %77.3’ü ≥%20 göz içi basıncı düşüşü elde etti (yalnız CE-IOL grubu: %57.8, p<0.001). İlaçsız kalma oranı %78’e karşı %489)
Hydrus vs iStent (COMPARE çalışması, tek başına cerrahi): Göz içi basıncı ≤18 mmHg kümülatif başarı oranı Hydrus %35.6 vs iStent %10.5 (p=0.001). İlaçsız kalma oranı Hydrus %46.6 vs iStent %24.010)
Trabekülotomi/trabekülektomi sonuçları
KDB + CE-IOL vs iStent + CE-IOL: 1 yıllık başarı oranı %93.7 vs %83.3 (p=0.04). Ortalama göz içi basıncı 15.4 vs 16.1 mmHg11)
Mikrokanca + CE-IOL vs yalnız CE-IOL: Göz içi basıncı düşüş oranı %51.5 vs %20.1 (p<0.001). Tam başarı oranı %90.3 vs %012)
Trabektom (meta-analiz, 5091 hasta): Başarı oranı tek başına %46, CE-IOL ile birlikte %85 (2 yıl)4)
GATT (meta-analiz, 537 göz): Ortalama göz içi basıncı düşüşü 9.81 mmHg, ilaç sayısında 1.67 azalma 4)
MIGS genel olarak geleneksel filtrasyon cerrahisine göre daha iyi bir komplikasyon profili gösterir 5). Meta-analizlerde hipotoni, diplopi veya enfeksiyon bildirilmemiş olup tüm MIGS tipleri güvenlidir 5).
Ön kamara kanaması: Schlemm kanalı iç duvarının delinmesine bağlı kaçınılmazdır, ancak genellikle 2-3 günde kendiliğinden düzelir. Yüksek göz içi basıncı devam ederse kornea kanlanması olasılığı nedeniyle ön kamara yıkanır.
Hydrus’ta kötü pozisyon nedeniyle iritis, kistoid makula ödemi, ön kamara kanaması ve yüksek göz içi basıncı ile seyreden UGH (üveit-glokom-ön kamara kanaması) sendromu bildirilmiştir13). Yerleştirmeden 6 ay sonra iris dokusuna yapışma nedeniyle çıkarılması zorlaşır, bu nedenle erken anormallik tanınması önemlidir13).
Mikrokanca trabekülotomisi sonrası siliyer koroidal ayrılma ve kalıcı hipotoni (1-4 mmHg, 2 aydan uzun süren) gösteren iki olgu bildirilmiştir. Her iki olgu da vitrektomi ve gaz tamponadı ile düzelmiştir14). Ayrıca, mikrokanca sonrası siliyer cisim ayrılmasının 5 ay sonra kendiliğinden kapandığı ve kapanma sırasında akut göz içi basıncı yükselmesi (42 mmHg) ardından normale döndüğü bir olgu da bildirilmiştir. Ön segment OCT (AS-OCT), siliyer cisim ayrılmasının saptanmasında gonyoskopiden daha üstün bulunmuş ve postoperatif açı değerlendirmesinde AS-OCT kullanımının yararı gösterilmiştir.
QMIGS komplikasyonları ciddi midir?
A
MIGS komplikasyonları genellikle hafif ve geçicidir. En sık ön kamara kanaması görülür, ancak genellikle birkaç günde kendiliğinden düzelir. Hipotoni, enfeksiyon ve diplopi gibi geleneksel cerrahide endişe veren ciddi komplikasyonlar MIGS’de nadiren bildirilmiştir5). Bununla birlikte, cihazın kötü pozisyonu nedeniyle ek cerrahi gerekebilir. Ameliyat sonrası doktorunuzun talimatlarına uyarak düzenli kontrollere gelin.
Ön kamara kanaması: Schlemm kanalı iç duvarının delinmesine bağlı olarak kaçınılmazdır. Ameliyattan hemen sonra görme bozukluğuna neden olur, ancak çoğu 2-3 gün içinde düzelir ve 2 hafta içinde kendiliğinden emilir. Kanama nedeniyle göz içi basıncı yüksek kalırsa, kornea kanlanması (kornea stromasında geri dönüşümsüz hemoglobin birikimi) riski nedeniyle ön kamara yıkaması yapılır
Göz içi basıncı spike’ı: Ameliyattan sonra 3 aya kadar 30 mmHg’nin üzerinde yüksek göz içi basıncı devam edebilir. Bu fenomene “göz içi basıncı spike’ı” denir. Tedavi için aşağıdaki ilaçlar kullanılır:
İndüklenen astigmatizma: Skleral flep oluşturulmasına bağlı olarak astigmatizma oluşabilir. İntraoküler yöntem (MIGS) daha az indüklenen astigmatizma ve daha az yüksek dereceli aberasyon avantajına sahiptir
Postoperatif damlalar: Antibiyotik ve steroid damlalar yaklaşık 1-2 ay kullanılır
Katarakt cerrahisine benzer şekilde postoperatif bakım yapılır1). Trabekülektomi gibi sonuçları etkileyen yoğun bir postoperatif bakım gerekmez ve görme iyileşmesi daha hızlıdır.
Levofloksasin gibi antibiyotik damlalar: Günde 3 kez
Diklofenak gibi nonsteroid antiinflamatuar ilaç (NSAİİ) damlaları: Günde 3 kez
%0.1 betametazon gibi steroid damlalar: Günde 3 kez
Ön kamara kanaması hemen hemen her zaman görülür, ancak çoğu vakada ertesi gün veya birkaç gün içinde düzelir
Ameliyattan sonra 1. gün, 1 hafta, 1 ay, 3 ay, 6 ay ve 1 yılda düzenli kontroller yapılır
Düzenli olarak görme testi ve göz içi basıncı ölçümü yapılır2)
Kornea endotel hücre sayımı ile cihazın uzun dönem güvenliği değerlendirilir (CyPass Micro-Stent’in piyasadan çekilmesi örneğinden yola çıkarak, kornea endotelindeki zamanla değişime özellikle dikkat edilmelidir)
Gonyoskopi ile stent pozisyonu kontrol edilir (pozisyon bozukluğunun erken tespiti önemlidir)
Hasta kartı verilir ve postoperatif takibin önemi açıklanır
Cihaz tıkanıklığı veya periferik iris ön yapışıklığı (PAS) varlığı düzenli olarak değerlendirilir
6. Patofizyoloji, aköz hümör çıkış yolunun mekanizması ve etki prensibi
Aköz hümör siliyer cisimde üretilir, arka kamaradan pupilla yoluyla ön kamaraya akar. Ön kamaradan çıkış için başlıca iki yol vardır.
Trabeküler çıkış yolu (konvansiyonel yol) tüm aköz hümör çıkışının yaklaşık %80-90’ını oluşturan ana yoldur ve sırasıyla aşağıdaki yapılardan geçer.
Trabekül: Üç katmanlı yapı: uveal ağ, korneoskleral ağ ve jukstakanaliküler doku. Açık açılı glokomda özellikle jukstakanaliküler dokunun hücre dışı matriksi artar ve çıkış direnci yükselir.
Schlemm kanalı: Yaklaşık 200-400 μm iç çapa sahip halkasal lenfatik benzeri yapı. Göz içi basıncı yükseldiğinde lümen kollabe olur ve çıkış direnci daha da artar.
Toplayıcı kanallar: Schlemm kanalından yaklaşık 25-35 dal ayrılarak dışarıya yönlenir. Toplayıcı kanal açıklıklarının dağılımı homojen değildir ve bölgelere göre çıkış kapasitesi farklılık gösterir.
Episkleral venler: Sonuçta venöz sisteme katılır. Episkleral ven basıncı yaklaşık 8-10 mmHg’dir ve MIGS’in göz içi basıncını düşürmedeki teorik alt sınırını belirler.
Uveoskleral çıkış yolu (konvansiyonel olmayan yol) siliyer kas aralıklarından geçerek suprakoroidal boşluğa çıkan yoldur ve tüm aköz çıkışının yaklaşık %10-20’sini oluşturur.
Aköz hümör çıkış direncinin büyük kısmı jukstakanaliküler doku ve Schlemm kanalının iç duvarında bulunur. Açık açılı glokomda bu bölgedeki direnç patolojik olarak artmıştır ve tüm MIGS prosedürleri bu direnci doğrudan veya dolaylı olarak azaltarak göz içi basıncını düşürür.
Dıştan yaklaşım (Trabekülotom): Schlemm kanalının dış duvarı açığa çıkarılır ve bir prob ile iç duvar ön kamaraya doğru döndürülerek trabekül kesilir. Sklera tarafından Schlemm kanalına fiziksel erişim sağlanır.
İçten yaklaşım (Mikrokanca, KDB): Ön kamara tarafından gonyoskopi altında doğrudan görüşle trabekül ve Schlemm kanalı iç duvarı kesilir veya şerit halinde çıkarılır. Çıkış direncinin en yüksek olduğu bölge doğrudan ortadan kaldırılır.
Trabektom: Yüksek frekanslı elektrotla trabekül yakılarak çıkarılır ve Schlemm kanalı açığa çıkarılır.
GATT: Sütür veya kateter ile Schlemm kanalı 240-360 derece boyunca kesilir. Geniş bir alanda çıkış yolunun açılması mümkündür.
Stent (iStent inject W): Trabekül içine titanyum bir stent yerleştirilerek ön kamaradan Schlemm kanalına bir baypas yolu oluşturulur.
Hydrus: 8 mm’lik nitinol bir iskele, Schlemm kanalını yaklaşık 90 derece boyunca 4-5 kat genişleterek lümenin açık kalmasını sağlar.
ABiC: Schlemm kanalı ve toplayıcı kanallar viskoelastik madde ile 360° genişletilir, lümen kollapsı düzeltilir. Trabeküler ağ kesilmez.
Trabeküler ağı hedef alan MIGS’in göz içi basıncını düşürme etkisi, Schlemm kanalından distaldeki çıkış direnci ve episkleral ven basıncı (yaklaşık 8-10 mmHg) tarafından sınırlanır3). Bu nedenle, ameliyat sonrası göz içi basıncının mid-teens (yaklaşık 15 mmHg) altına düşmesi nadirdir3). Hagen-Poiseuille yasasına göre, lümen içindeki akış, iç çapın dördüncü kuvvetiyle doğru, uzunlukla ters orantılıdır; bu nedenle stent lümen çapı veya trabeküler ağ kesi genişliği akışı belirleyen önemli faktörlerdir.
Öte yandan, filtre edici cerrahiler (trabekülektomi ve tüp şant) aköz hümörü subkonjonktival boşluğa boşalttığı için episkleral ven basıncından etkilenmez ve daha düşük hedef göz içi basıncına (10 mmHg altı) ulaşabilir. Bu, düşük hedef basınç gerektiren ilerlemiş glokom olgularında MIGS’in yetersiz kalmasının teorik temelidir.
Trabekülotominin etkisi kesi genişliğine bağlıdır, ancak 120-180°‘nin üzerinde doz-yanıt eşiğine ulaşıldığı düşünülmektedir. Aköz çıkışı açı boyunca homojen değildir ve özellikle nazal ve alt segmentlerdeki çıkış yolu aktivitesi daha yüksektir. Toplayıcı kanalların dağılım yoğunluğu da bölgeye göre değişir; çıkış yolları zengin segmentlerin seçici olarak kesilmesiyle verimli basınç düşüşü beklenebilir. Bu nedenle, 180°‘lik tedavi (hemi-GATT gibi) yeterli etki sağlayabilir.
MIGS dahil tüm glokom cerrahilerinde, göz içi basıncını düşürme etkisi zamanla azalma eğilimindedir3). Stent tipi cihazlarda periferik ön sineşi veya cihaz tıkanıklığı oluşabilir. Trabekülotomide, inflamatuar yanıta bağlı fibrovasküler membran oluşumu veya skarlaşma nedeniyle kesi bölgesinde yeniden daralma meydana gelebilir. Bu nedenle glokom ömür boyu süren bir hastalıktır ve tek bir cerrahi ile tedavi edilmez3). MIGS, konjonktival kesi gerektirmediği için gelecekteki filtre edici cerrahilerin (trabekülektomi veya tüp şant) başarısını tehlikeye atmama gibi önemli bir avantaja sahiptir3).
Pilokarpin en eski göz içi basıncı düşürücü ilaçlardan biridir, ancak MIGS sonrası çıkış etkisini sürdürmek amacıyla kullanılabilir ve minimal invaziv glokom cerrahisi sonrası yönetimde önemli bir yere sahiptir. %1-2 pilokarpin damla, MIGS sonrası erken dönemde açının açık kalmasını sağlar ve ön kamara kanamasının erken çözülmesine katkıda bulunur.
MIGS çalışmalarında klinik sonlanım noktalarının raporlanma yöntemi standartlaştırılmamıştır ve farklı çalışmalar arasında karşılaştırma yapmak zor olmuştur 4). AAO Glokom PPP Komitesi, iki yıllık Kaplan-Meier sağkalım analizi ile kümülatif başarı oranının birincil sonlanım noktası olarak kullanılmasını önermektedir 4).
Tek başına MIGS başarı kriteri: Göz içi basıncı ≤21 mmHg ve başlangıca göre ≥%20 düşüş, glokom ilacında artış yok, ek cerrahi yok, ışık hissi kaybı yok, hipotoni yok 4)
Katarakt cerrahisi ile kombine MIGS başarı kriteri: En az bir ilaç azalması (göz içi basıncında artış olmadan) veya göz içi basıncı ≤21 mmHg ve ≥%20 düşüş 4)
İki yıllık kümülatif başarı oranı için minimum klinik anlamlı fark (MCID) olarak tek başına MIGS için ≥%50 ve katarakt cerrahisi ile kombine MIGS için ≥%65 önerilmiştir 4).
Geçmişte açı kapanması glokomuMIGS için kontrendikasyon olarak kabul edilirken, son yıllarda daha fazla hastanın MIGS’den faydalanabileceği düşüncesiyle bu görüş değişmektedir 3).
MIGS sonrası hasta tarafından bildirilen sonuçlarla ilgili araştırmalar sınırlıdır, ancak ön bulgular görsel işlev, yaşam kalitesi ve oküler yüzey sağlığında iyileşme olduğunu göstermektedir 6). İlaç yükünün azaltılması, hastaların oküler yüzeyinin iyileşmesine ve tedavi uyumunun artmasına katkıda bulunabilir 6).
40 çalışmanın incelendiği bir derlemede, MIGS-fako kombinasyonu sonrası hastaların %22.6 ila %80’i ilaçsız hale gelmiş ve damla kullanımına bağlı oküler yüzey hasarının (kornea epitel hasarı, konjonktival hiperemi, meibomian bez disfonksiyonu gibi) azalmasının yaşam kalitesini iyileştirdiği düşünülmektedir 6). Özellikle çoklu ilaç (üç veya daha fazla) kullanan hastalarda MIGS sonrası ilaç azaltımının faydası büyüktür. Standartlaştırılmış hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütlerinin geliştirilmesi ve farklı ırk gruplarını içeren çalışmalar gelecekteki zorluklardır 6).
CyPass Mikro-Stent (suprakoroidal MIGS) beş yıl sonra kornea endotel hücre kaybı gösterdi ve 2018’de gönüllü olarak piyasadan çekildi 3). MIGS genelinde uzun dönem güvenlik, maliyet etkinlik ve ilaçsız kalma oranlarına ilişkin veri birikimi gelecekteki zorluklardır 3)7).
Freeman-Sheldon sendromuna eşlik eden juvenil açık açılı glokomda KDB uygulanmış ve göz içi basıncı 40 mmHg’den 10 mmHg’ye düşmüş, 27 ay boyunca 15 mmHg’nin altında stabil kalmıştır. MIGS’in geleneksel endikasyonların ötesinde özel tiplere yayılması değerlendirilmektedir.
KDB ile trabekülektomi ve derin sklerektominin birlikte uygulanmasında, postoperatif göz içi basıncının episkleral ven basıncının altına düşmesi sonucu yoğun ön kamara kanaması ve fibrin pıhtısı oluştuğu, periferik ön sineşi ve toplayıcı kanal tıkanıklığına yol açtığı bildirilmiştir. Göz içi basıncını önemli ölçüde düşüren prosedürlerin birlikte kullanımında dikkatli olunmalıdır; KDB tek başına yaklaşık %28.4 basınç düşüşü sağlarken, kombine grupta anlamlı bir ek fayda elde edilemediği belirtilmektedir.
ELIOS: Yüksek hassasiyetli termal olmayan lazer kullanarak trabekulumda 10 mikrokanal oluşturan yeni bir teknolojidir. Soğuk lazer doku fibrozisini minimuma indirir ve 8 yıl boyunca göz içi basıncında düşüşün korunduğu bildirilmiştir. Ameliyattan bir yıl sonra hastaların %80’inin ilaç tedavisini bırakabildiği belirtilmektedir.
MIMS (Minimal İnvaziv Mini Sklerektomi): Stent kullanılmayan ab eksterno filtrasyon cerrahisidir; 300 μm üçgen bıçaklı 600 μm iğne ile kalıcı bir sklerokorneal drenaj kanalı oluşturulur. Sonuçlar umut vericidir ancak halen araştırma aşamasındadır.
QMIGS sonrası tekrar ameliyat gerekli midir?
A
MIGS’in etkisi, tüm glokom cerrahilerinde olduğu gibi zamanla azalabilir. Tek başına MIGS’de 2 yılda %24’e varan oranda tekrar ameliyat gerektiği bildirilmiştir6). Katarakt cerrahisi ile kombine edildiğinde tekrar ameliyat oranı %3’e düşmektedir6). MIGS konjonktivayı koruduğu için, gelecekte trabekülektomi veya tüp şant gibi ek cerrahiler gerekirse başarı oranını olumsuz etkilemez.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Gedde SJ, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):143-151.
Paik JM, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:487-503.
Singh A, et al. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of Clinical and Patient-Reported Outcomes. Cureus. 2025;17(7):e87872.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
Samuelson TW, et al. Prospective, randomized, controlled pivotal trial of an ab interno implanted trabecular micro-bypass in primary open-angle glaucoma and cataract: two-year results. Ophthalmology. 2019;126:811-821.
Samuelson TW, et al. A Schlemm canal microstent for intraocular pressure reduction in primary open-angle glaucoma and cataract: the HORIZON Study. Ophthalmology. 2019;126:29-37.
Ahmed IIK, et al. A prospective randomized trial comparing hydrus and iStent microinvasive glaucoma surgery implants for standalone treatment of open-angle glaucoma: the COMPARE Study. Ophthalmology. 2020;127:52-61.
Falkenberry SM, et al. CE-IOL plus KDB vs CE-IOL plus iStent: 1-year multicenter RCT results. Ophthalmology. 2020.
Maheshwari D, et al. CE-IOL plus Tanito Microhook vs CE-IOL alone: a randomized single-center trial. 2023.
Sachdeva N, et al. Early to late explantation of Hydrus microstent MIGS device: A case series. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102105.
Otsuka M, et al. Gas Tamponade Improved Cilio-Choroidal Effusion Induced by an Ab Interno Trabeculotomy with a Microhook: Two Cases. Int Med Case Rep J. 2024;17:479-486.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
