Die Trabekulotomie ist eine Operation, bei der das juxtakanalikuläre Endothelgewebe von Schlemm, das den höchsten Abflusswiderstand im Kammerwasserabflussweg aufweist, inzidiert wird, um die Kammerwasserabflussstörung zu verbessern und den Augeninnendruck zu senken. Im Vergleich zur filtrierenden Operation (Trabekulektomie) hat sie weniger intra- und postoperative Komplikationen, ist aber in der drucksenkenden Wirkung der filtrierenden Operation unterlegen.
Die konventionelle Trabekulotomie war eine ab-externo-Methode, die einen Bindehautschnitt und die Anlage eines Skleralappens erforderte. In den letzten Jahren wurden minimalinvasive Verfahren, die als minimalinvasive Glaukomchirurgie (MIGS) bezeichnet werden, klinisch eingeführt und werden in einem früheren Stadium als der Indikation zur Trabekulektomie durchgeführt1). MIGS sind eine Gruppe von nicht-bläschenbildenden Verfahren, die von ab interno (intraokular) durchgeführt werden und die normale Anatomie und Physiologie minimal beeinträchtigen3).
Die definierenden Merkmale von MIGS lassen sich in den folgenden fünf Punkten zusammenfassen3):
Hohe Sicherheit: Geringes Risiko schwerwiegender Komplikationen wie Hypotonie und Aderhautabhebung
Minimale Beeinträchtigung der normalen Anatomie: Stärkung des physiologischen Abflussmechanismus
Ab-interno-Ansatz: Durchführung von innen durch einen Hornhautschnitt
Wirksamkeit: Senkung des Augeninnendrucks um mindestens 20 % oder Reduktion eines Medikaments
Im Rahmen der Glaukomchirurgie ist die Rekonstruktion des Kammerwasserabflusses (Trabekulotomie/MIGS) bei Patienten indiziert, bei denen eine medikamentöse oder Lasertherapie keine ausreichende Augeninnendrucksenkung bewirkt 1). Die wichtigsten Zielerkrankungen sind das primäre Offenwinkelglaukom, das Normaldruckglaukom, das Pseudoexfoliationsglaukom, das Steroidglaukom und das entwicklungsbedingte Glaukom (kindliches Glaukom). Beim Pseudoexfoliationsglaukom und Steroidglaukom wird eine stärkere drucksenkende Wirkung erzielt als beim primären Offenwinkelglaukom.
Die Glaukombehandlung erfolgt stufenweise: medikamentöse Therapie (erste Wahl) → Lasertherapie (SLT usw.) → offene Chirurgie 1). Unter den offenen Operationen ist die Trabekulektomie der am weitesten verbreitete filtrierende Eingriff, aber die Rekonstruktion des Abflusstrakts (Trabekulotomie/MIGS) hat den großen Vorteil, dass sie früher als die Trabekulektomie eingesetzt werden kann 1). Bei fortgeschrittenem Glaukom oder niedrigem Zieldruck sind weiterhin eine Trabekulektomie oder eine Tube-Shunt-Operation erforderlich.
Geräte, die ein subkonjunktivales Sickerkissen bilden (XEN Gel Stent, PreserFlo MicroShunt usw.), haben ein anderes Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil und werden daher als MIBS (minimally invasive bleb surgery) und nicht als MIGS klassifiziert 3).
Der Zulassungsverlauf für intraokulare Drainagen in Kombination mit Kataraktchirurgie ist wie folgt 2).
iStent (Titan, Heparinbeschichtung): 2016 zugelassen. Versionen für rechtes und linkes Auge erhältlich. Im Einweg-Inserter montiert.
iStent inject W (Titan): Zugelassen am 31. Oktober 2019. Zwei kugelförmige Stents werden in ein Auge eingesetzt. Keine Unterscheidung zwischen rechtem und linkem Auge. Seit 11. Juli 2024 auch für alleinige Operation zugelassen.
Hydrus (Nitinol, halbmondförmig): Zugelassen am 6. Juni 2024. Ein Stent wird im Zuführungssystem geladen. Keine Unterscheidung zwischen rechtem und linkem Auge.
Traditionell wurde bei der kombinierten Operation mit Kataraktchirurgie bei leichtem bis mittelschwerem Offenwinkelglaukom ein externer Ansatz mit einem Trabekulotom (Metallsonde) verwendet 2). Der externe Ansatz erfordert jedoch einen Bindehautschnitt, und wenn später eine zusätzliche filtrierende Operation wie eine Trabekulektomie erforderlich wird, kann die Bindehautnarbe die Operation behindern 2). Um dieses Problem zu lösen, wurden Techniken zur Rekonstruktion des Abflusstrakts von der Vorderkammer aus unter Gonioskopie (mit Nylonfaden, Handstück, Haken, Klinge usw.) entwickelt, die eine Operation ohne Bindehautnarbe ermöglichen 2).
In der Europäischen Union wurden iStent 2004, iStent inject W 2010 und Hydrus 2011 zugelassen. Die US-amerikanische FDA hat iStent 2012 sowie iStent inject W und Hydrus 2018 zugelassen2).
QWie unterscheiden sich MIGS von der traditionellen Glaukomchirurgie?
A
MIGS werden von innen (ab interno) durch einen kleinen Schnitt durchgeführt, was eine schnellere Erholung und ein geringeres Komplikationsrisiko ermöglicht. Traditionelle Operationen wie die Trabekulektomie senken den Augeninnendruck stärker, bergen jedoch Risiken wie Hypotonie und Infektion. MIGS eignen sich für leichtes bis mittelschweres Glaukom und schonen die Bindehaut, sodass der Erfolg einer zukünftigen filtrierenden Operation nicht beeinträchtigt wird. Bei fortgeschrittenem Glaukom mit niedrigem Zieldruck wird die traditionelle Operation bevorzugt. Konsultieren Sie Ihren Arzt.
2. Klassifikation und Techniken der Operationsverfahren
Vier intraoperative Schritte: TM-Ablösung mit Mikropinzette, GATT-Fadeneinführung, Blanching-Effekt, Trypanblau-Färbung
Rao A, Mukherjee S. Intraoperative predictors for clinical outcomes after microinvasive glaucoma surgery. PLoS One. 2023;18(11):e0293212. Figure 1. PMCID: PMC10635545. License: CC BY 4.0.
A zeigt Mikro-MIGS (trabekuläre Bandresektion) mit einer Mikropinzette, die das Trabekelwerk ablöst; B zeigt GATT (gonioskopisch assistierte transluminale Trabekulotomie) mit einem Prolene-Faden, der in den Schlemm-Kanal eingeführt wird; C zeigt den Blanching-Effekt der Sammelkanäle nach Öffnung des Schlemm-Kanals; D zeigt die Trypanblau-Färbung des Trabekelwerks. Entspricht den einzelnen Schritten der Vorderkammerwinkel-Manipulation bei GATT und der intraokularen Methode, die im Abschnitt „Klassifikation und Techniken der Operationsverfahren“ behandelt werden.
Die Glaukomchirurgie wird in vier Kategorien unterteilt: filtrierende Chirurgie, Rekonstruktion des Kammerwasserabflusses, Pupillarblock-Entlastungschirurgie und Ziliarkörperdestruktion1). Die in der Rekonstruktion des Kammerwasserabflusses enthaltenen Verfahren werden je nach Zugang und verwendetem Instrument in die folgenden drei Gruppen eingeteilt.
Trabekulotomie (von außen): Traditionelle Methode, bei der ein Trabekulotom in den Schlemm-Kanal eingeführt und in die Vorderkammer rotiert wird.
Trabekulotomie (von innen): MIGS, bei dem unter direkter gonioskopischer Sicht mit Mikrohaken, KDB, Trabectome, Faden usw. das Trabekelwerk inzidiert wird.
Intraokularer Drain kombiniert mit Kataraktchirurgie: Stent-basierte MIGS mit iStent inject W oder Hydrus, die in den Schlemm-Kanal eingesetzt werden.
Von außen (Trabekulotom)
Zugang: ab externo (Bindehautschnitt, Skleralappenbildung)
Technik: Nach Miosis durch Pilocarpin-Augentropfen wird die Bindehaut am Limbus inzidiert und die Sklera freigelegt. Ein 4 mm Skleralappen wird gebildet, der Schlemm-Kanal identifiziert und die Außenwand inzidiert. Eine U-förmige Metallsonde (Trabekulotom, Krümmungsdurchmesser 13–17 mm) wird in den Schlemm-Kanal eingeführt und rotiert, um die Innenwand des Schlemm-Kanals und das Trabekelwerk zu inzidieren. Der Skleralappen und die Bindehaut werden mit 10-0 Nylon vernäht.
Merkmale: Einige Einrichtungen verwenden die Doppelskleralappen-Technik. Die gleichzeitige Durchführung mit der Kataraktchirurgie verbessert die Ergebnisse. Der erforderliche Bindehautschnitt kann eine zukünftige filtrierende Operation beeinflussen.
Zugang: ab interno (Hornhaut-Mikroinzision, Bindehautschonung)
Technik: Nach Kataraktoperation Viskoelastikum injizieren. Den Kopf des Patienten um 35° vom Operateur weg neigen und das Mikroskop um 35° neigen. Unter Gonioskopie das Trabekelwerk identifizieren, einen Mikrohaken (μ-Haken) oder KDB in die Vorderkammer einführen. Den Skleralsporn als Orientierung nutzen und das Trabekelwerk etwa 120° inzidieren. Refluxblut aus dem Schlemm-Kanal mit I/A entfernen, die Vorderkammer formen und abschließen.
Merkmale: Es entsteht keine Bindehautnarbe, sodass eine filtrierende Operation erhalten bleibt. Aufgrund der direkten Sicht hohe Zuverlässigkeit und Sicherheit1).
Intraokularer Drain (Stent-Typ MIGS)
Zugang: ab interno (Hornhautschnitt, Bindehautschonung)
Technik (iStent inject W): Den Inserter durch den Hornhautschnitt einführen, den Trokar gegen das Trabekelwerk drücken und mit dem Freigabeknopf zwei kugelförmige Titanstents ablösen. Refluxblutung bestätigen2).
Technik (Hydrus): Ein 8 mm langes, halbmondförmiges Nitinol-Implantat mit dem Einführsystem etwa 90° weit im Schlemm-Kanal platzieren. Es dient als Gerüst, um den Schlemm-Kanal um das 4- bis 5-fache zu erweitern9).
Merkmale: Die Kombination mit Kataraktoperation ist das Prinzip, aber iStent inject W wurde ab Juli 2024 auch für die alleinige Operation zugelassen2).
Hierbei wird mit einer Hochfrequenzelektrode die Innenwand des Schlemm-Kanals und das Trabekelwerk elektrisch koaguliert und inzidiert (FDA-Zulassung 2004). Ein Handstück mit integrierter Spülung und Aspiration wird durch einen 1,6 mm großen Hornhautschnitt eingeführt. Die Fußplatte schützt das angrenzende Gewebe, die Leistung beginnt bei 0,8 mW und behandelt bis zu 180° des Trabekelwerks. Die Wärmeleitung zur Außenwand ist auf etwa 1,2 °C minimiert. Es wird kein Viskoelastikum verwendet. Die postoperativen Ergebnisse sind denen der Trabekulotomie gleichwertig, und die gleichzeitige Durchführung einer Kataraktoperation verbessert die Ergebnisse. Eine Metaanalyse (5.091 Patienten) ergab eine 2-Jahres-Erfolgsrate von 46 % für die alleinige und 85 % für die kombinierte CE-IOL4). Eine Vorderkammerblutung tritt in bis zu 100 % auf, bildet sich aber meist innerhalb weniger Tage zurück 5).
Hierbei wird ein Mikrokatheter oder ein Prolene-Faden in den Schlemm-Kanal eingeführt und das Trabekelwerk über den gesamten Umfang (360°) inzidiert. Die Methode wurde 2014 von Fellman und Grover beschrieben. Die Verwendung eines Fadens ermöglicht eine kostengünstige Durchführung.
Technik: Zunächst wird der Schlemm-Kanal durch eine Goniotomie eröffnet, dann wird ein Katheter oder Faden in den Kanal eingeführt und vollständig umlaufend vorgeschoben. Anschließend wird zentripetal gezogen, um das Trabekelwerk zu inzidieren. Postoperativ ist ein Management zur Aufrechterhaltung eines Augeninnendrucks über 30 mmHg erforderlich.
Eine Metaanalyse (537 Augen) zeigte eine mittlere Augeninnendrucksenkung von 9,81 mmHg und eine Reduktion der Medikamente um 1,67 4). Zu den Komplikationen gehörten Vorderkammerblutungen bei 12,5–80,6 %, Augeninnendruckspitzen bei 1,9–32,3 % und vorübergehende Hypotonie bei 4,5–6,5 % 4). Eine Ziliochoroidalabhebung wurde mittels Vorderabschnitts-OCT bei 47,7 % nachgewiesen, ist jedoch meist asymptomatisch und bildet sich spontan zurück 4).
Der Vergleich zwischen 180°-Behandlung (Hemi-GATT) und 360°-Behandlung zeigt, dass bei 120–180° eine Dosis-Wirkungs-Schwelle erreicht wird, mit dem Vorteil, den verbleibenden Bereich für zukünftige Reinterventionen zu erhalten. Das untere Segment weist tendenziell eine höhere Abflussaktivität auf.
Ein flexibler Mikrokatheter wird zweimal um 180° eingeführt, um mit einem Gerät eine Viskodilatation des Schlemm-Kanals und eine Trabekulotomie durchzuführen. Die GEMINI-Studie zeigte, dass nach einem Jahr 84,2 % eine Augeninnendrucksenkung von mindestens 20 % erreichten 4).
Hierbei wird mit dem iTrack-Mikrokatheter der Schlemm-Kanal und die Sammelkanälchen über 360° mit Viskoelastikum dilatiert. Es erfolgt keine Inzision des Trabekelwerks; Ziel ist die Verbesserung der pathologischen Veränderungen (Kollaps) des Kanallumens 4).
QWelches Verfahren soll ich wählen?
A
Die Wahl des Verfahrens hängt von der Art und dem Schweregrad des Glaukoms, der gleichzeitigen Durchführung einer Kataraktoperation und der Erfahrung des Chirurgen ab. Metaanalysen zeigen, dass Trabekulotomien (KDB, GATT usw.) hinsichtlich der Senkung des Augeninnendrucks und der Reduzierung von Medikamenten Stent-Implantaten (iStent usw.) überlegen sind 5), aber das Sicherheitsprofil variiert je nach Verfahren. Bei Exfoliationsglaukom und Steroidglaukom sind die Ergebnisse der Wiederherstellung des Abflusswegs besonders gut. Bitte konsultieren Sie Ihren Facharzt für Augenheilkunde, um das optimale Verfahren auszuwählen.
3. Indikationen, Auswahlkriterien und Kontraindikationen
Die chirurgische Behandlung des Glaukoms dient der Senkung des Augeninnendrucks 1). Indiziert sind Fälle, bei denen durch medikamentöse oder Lasertherapie keine ausreichende Drucksenkung erreicht wird, oder bei denen aufgrund von Nebenwirkungen oder mangelnder Compliance keine Drucksenkung zu erwarten ist 1).
Die Wiederherstellung des Abflusswegs (Trabekulotomie, MIGS) wird heute früher als die Trabekulektomie durchgeführt 1).
Exfoliationsglaukom: stärkere drucksenkende Wirkung als beim primären Offenwinkelglaukom, besonders gute Indikation
Steroidglaukom: langfristig gute Augeninnendruckkontrolle zu erwarten
Sekundäres kindliches Glaukom: Trabekulotomie ist wie beim primären kindlichen Glaukom indiziert
Entwicklungsglaukom (primäres kindliches Glaukom): Bei Kindern ist die Trabekulotomie die erste Wahl, da die postoperative Behandlung des Sickerkissens bei filtrierenden Operationen schwierig ist. Bei Auftreten nach dem 2. Lebensmonat beträgt die Erfolgsrate 96 % mit guten Ergebnissen.
Neovaskuläres Glaukom / Uveitis-bedingtes Sekundärglaukom: Die pathologischen Veränderungen des Trabekelwerks sind erheblich und die Ansprechrate auf die Wiederherstellung des Abflusswegs ist gering, daher grundsätzlich kontraindiziert.
Auswahlkriterien für intraokulare Drainagen in Kombination mit Kataraktoperation 2)
Die Wahl des Operationsverfahrens muss individuell an den Patienten angepasst werden 7). Die folgenden Faktoren sind umfassend zu beurteilen.
Ziel-Augendruck: ob ein Druck im mittleren Teenager-Bereich (ca. 15 mmHg) akzeptabel ist oder ein niedriger Teenager-Bereich (unter 13 mmHg) erforderlich ist. Für letzteres ist eine filtrierende Operation notwendig.
Stadium und Progressionsgeschwindigkeit: Hauptindikation sind frühe bis mittlere Stadien. In fortgeschrittenen Stadien kann die Wirkung unzureichend sein.
Glaukomtyp: Bei Pseudoexfoliationsglaukom und Steroidglaukom sind die Ergebnisse der Abflusswegsrekonstruktion besonders gut.
Notwendigkeit der Bindehautschonung: Wenn eine zukünftige filtrierende Operation erhalten werden soll, sind intraokulare Verfahren oder Stent-Typen ohne Bindehautschnitt vorteilhaft.
Vorhandensein einer Katarakt: Bei gleichzeitiger Katarakt ist die kombinierte Operation Standard, und die Verwendung eines intraokularen Drains ist möglich.
Erfahrung des Operateurs: Ausreichende Erfahrung in der Kammerwinkelchirurgie ist erforderlich, und eine leichtfertige Durchführung ist strikt zu vermeiden 1).
Toleranz gegenüber Vorderkammerblutung: iStent verursacht Berichten zufolge weniger Vorderkammerblutungen als Verfahren mit Klinge. Bei Fällen, in denen postoperative Blutungen vermieden werden sollen, kann ein intraokularer Drain eine Option sein 2).
Engwinkelglaukom: Der Kammerwinkel ist verschlossen und nicht für eine Abflusswegsrekonstruktion geeignet (obwohl es in letzter Zeit Bestrebungen zur Erweiterung der Indikation gibt 3)).
Erkrankungen mit erhöhtem episkleralem Venendruck (Sturge-Weber-Syndrom usw.): Die Wirkung von trabekulären MIGS wird durch den episkleralen Venendruck begrenzt, daher kontraindiziert.
Glaukom mit angeborenen Anomalien des Kammerwinkels: Die Winkelstruktur ist unklar, und die Sicherheit der Stentplatzierung kann nicht gewährleistet werden.
Neovaskularisationsglaukom: Neovaskularisation im Trabekelwerk hemmt die Wirkung der Abflusswegsrekonstruktion, die Ansprechrate ist gering.
Dieser Eingriff wird von einem Arzt durchgeführt, der mindestens 100 Linsenrekonstruktionen und mindestens 10 offene Glaukomoperationen durchgeführt hat und an den Schulungen der jeweiligen Hersteller teilgenommen hat2).
QKann ich es gleichzeitig mit einer Kataraktoperation durchführen lassen?
A
Viele MIGS können gleichzeitig mit einer Kataraktoperation (Linsenrekonstruktion) durchgeführt werden, und die Kombination führt zu einer besseren Augeninnendrucksenkung und einer geringeren Reoperationsrate als ein alleiniger MIGS6). iStent inject W und Hydrus werden in der Regel in Kombination mit einer Kataraktoperation verwendet, aber iStent inject W ist seit Juli 2024 auch für die alleinige Operation zugelassen2). Mikrohaken, KDB, GATT und Trabectome können auch allein durchgeführt werden, aber bei gleichzeitigem Katarakt ist die gleichzeitige Durchführung Standard. Bitte konsultieren Sie Ihren Facharzt für Augenheilkunde.
360°-Winkelbild nach Hydrus-Platzierung mit dem NIDEK GS-1 Vollkreis-Gonioskop und Nahaufnahme des iStent inject W
Weich C, Zimmermann JA, Storp JJ, Merté R-L, Eter N, Brücher VC. Comparison of the Intraocular Pressure-Lowering Effect of Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) iStent Inject W and Hydrus—The 12-Month Real-Life Data. Diagnostics. 2025;15(4):493. Figure 1. PMCID: PMC11854837. License: CC BY 4.0.
A ist ein Vollkreis-Gonioskopbild (NIDEK GS-1) nach Hydrus-Platzierung, das das proximale Ende des Stents nasal zeigt, und B ist ein Nahwinkelbild, das die beiden Portöffnungen des iStent inject W im Trabekelwerk bestätigt. Dies entspricht der Gerätepositionsbewertung und der Bedeutung der postoperativen Gonioskopie, die im Abschnitt „Behandlungsergebnisse und Komplikationen“ behandelt werden.
Der postoperative Augeninnendruck liegt häufig im Bereich von 16–20 mmHg. Beim primären Offenwinkelglaukom beträgt der erwartete Augeninnendruck nach alleiniger Trabekulotomie nach 5 Jahren 18 mmHg, und die Kontrollrate auf 20 mmHg oder darunter liegt nach 5 Jahren bei etwa 50 %. Im Vergleich zur Trabekulektomie ist keine intensive postoperative Nachsorge erforderlich, und es gibt Vorteile wie eine schnellere Erholung des Sehvermögens, weniger induzierten Astigmatismus und weniger Aberrationen höherer Ordnung.
Die gleichzeitige Operation mit Linsenrekonstruktion verbessert die Ergebnisse der Trabekulotomie, daher wird sie bei Patienten mit gleichzeitigem Katarakt häufig gewählt.
Die Ergebnisse nach Krankheitstyp sind wie folgt:
Exfoliationsglaukom und Steroidglaukom: Die Augeninnendrucksenkung ist höher als beim primären Offenwinkelglaukom. Beim Steroidglaukom ist es ein sehr wirksames Verfahren, das eine langfristig gute Augeninnendruckkontrolle erwarten lässt.
Primäres kindliches Glaukom: Der erwartete Augeninnendruck beträgt 17–18 mmHg nach 18 Jahren postoperativ. Bei Erkrankungsbeginn nach dem 2. Lebensmonat beträgt die Erfolgsrate 96 %. Allerdings ist die Prognose bei Vorliegen eines Axenfeld-Rieger-Syndroms, Sturge-Weber-Syndroms oder wenn der Hornhautdurchmesser 13 mm übersteigt, schlecht.
Gesamtes Entwicklungsglaukom: Die Goniotomie für den frühen Typ (1–2 Jahre) hat eine Erfolgsrate von 94 %. Bei Erkrankungsbeginn vor dem 1. Lebensmonat oder nach dem 2. Lebensjahr sinkt die Erfolgsrate auf 38 %.
Insgesamt erreichen MIGS eine Augeninnendrucksenkung von 15–50 % und reduzieren die Anzahl der Medikamente um 0,4–1,8 6). Die Kombination mit einer Kataraktoperation führt im Vergleich zur alleinigen Kataraktoperation zu einer zusätzlichen Drucksenkung von 2–2,8 mmHg, und die Reoperationsrate nach 2 Jahren ist mit 3 % vs. 24 % deutlich niedriger 6). In einigen Serien erreichen 22,6–80 % der Patienten eine Medikamentenfreiheit 6).
Eine Metaanalyse (875 Augen, 23 Studien) ergab nach einem Jahr eine gewichtete mittlere Augeninnendrucksenkung von 7,71 mmHg (95 %-KI: 5,16–10,26) und eine Medikamentenreduktion um 1,57 (95 %-KI: 1,17–1,96) 5). In der Subgruppenanalyse war die Trabekulotomie/Ablation (AIT) sowohl bei der Drucksenkung (p<0,02) als auch bei der Medikamentenreduktion (p<0,01) signifikant überlegen gegenüber iStent und endoskopischer Zyklophotokoagulation 5).
Da die Kataraktoperation selbst einen drucksenkenden Effekt hat, ist es schwierig, den reinen Effekt der MIGS vollständig von dem der Kataraktoperation zu trennen 3)7). Aus den Ergebnissen randomisierter kontrollierter Studien wird geschätzt, dass etwa zwei Drittel der Drucksenkung und Medikamentenreduktion in der CE-IOL+MIGS-Gruppe auf die alleinige CE-IOL zurückzuführen sind, während der zusätzliche Effekt der MIGS etwa ein Drittel beträgt 4).
Ergebnisse von Stent-Implantaten
iStent inject W + CE-IOL: Nach 24 Monaten erreichten 75,8 % eine Augeninnendrucksenkung von mindestens 20 % (CE-IOL allein: 61,9 %, p=0,005) 8)
Hydrus + CE-IOL (HORIZON-Studie): Nach 24 Monaten erreichten 77,3 % eine Augeninnendrucksenkung von mindestens 20 % (CE-IOL allein: 57,8 %, p<0,001). Medikamentenfreiheitsrate: 78 % vs. 48 % 9)
Hydrus vs. iStent (COMPARE-Studie, alleinige Operation): Die kumulative Erfolgsrate für einen Druck ≤18 mmHg betrug 35,6 % für Hydrus vs. 10,5 % für iStent (p=0,001). Medikamentenfreiheitsrate: Hydrus 46,6 % vs. iStent 24,0 % 10)
Ergebnisse der Trabekulotomie/Ablation
KDB + CE-IOL vs. iStent + CE-IOL: 1-Jahres-Erfolgsrate 93,7 % vs. 83,3 % (p=0,04). Mittlerer Druck 15,4 vs. 16,1 mmHg 11)
Mikrohaken + CE-IOL vs. CE-IOL allein: Drucksenkungsrate 51,5 % vs. 20,1 % (p<0,001). Vollständige Erfolgsrate 90,3 % vs. 0 % 12)
MIGS zeigen insgesamt ein besseres Komplikationsprofil als die traditionelle filtrierende Chirurgie5). Metaanalysen berichten keine Hypotonie, Diplopie oder Infektion, und alle Arten von MIGS sind sicher5).
Fehleinführung des Trabekulotoms: frühe Perforation bei schwieriger genauer Einführung in den Schlemm-Kanal
Ziliarkörperabhebung: Die Sonde gelangt in den suprachoroidalen Raum
Abhebung unter der Descemet-Membran / Hämatom
Vorderkammerblutung: unvermeidlich bei Perforation der Innenwand des Schlemm-Kanals, klingt jedoch meist innerhalb von 2-3 Tagen spontan ab. Bei anhaltendem hohen Augeninnendruck wird aufgrund der Möglichkeit einer Hornhautblutfärbung eine Vorderkammerspülung durchgeführt.
Beim Hydrus kann eine Fehlpositionierung zu einem UGH-Syndrom (Uveitis-Glaukom-Hämorrhagie) mit Iritis, zystoidem Makulaödem, Vorderkammerblutung und erhöhtem Augeninnendruck führen13). Nach mehr als 6 Monaten nach Implantation wird die Entfernung aufgrund von Verwachsungen des Irisgewebes erschwert, daher ist eine frühzeitige Erkennung von Anomalien wichtig13).
Es wurden zwei Fälle von Ziliochoroidalabhebung und anhaltender Hypotonie (1-4 mmHg, länger als 2 Monate) nach Mikrohaken-Trabekulotomie berichtet. Beide Fälle wurden durch Vitrektomie und Gastamponade behoben14). Ein weiterer Fall einer Ziliarkörperabhebung nach Mikrohaken schloss sich nach 5 Monaten spontan, wobei es beim Verschluss zu einem akuten Augeninnendruckanstieg (42 mmHg) kam, der sich anschließend normalisierte. Die Vorderabschnitts-OCT (AS-OCT) erwies sich als der Gonioskopie bei der Erkennung von Ziliarkörperabhebungen überlegen, was den Nutzen der AS-OCT bei der postoperativen Beurteilung des Kammerwinkels zeigt.
QSind die Komplikationen von MIGS schwerwiegend?
A
Die Komplikationen von MIGS sind in der Regel mild und vorübergehend. Vorderkammerblutungen sind am häufigsten, klingen aber meist innerhalb weniger Tage spontan ab. Schwerwiegende Komplikationen wie Hypotonie, Infektion oder Doppelbilder, die bei herkömmlichen Operationen befürchtet werden, werden bei MIGS selten berichtet5). Allerdings kann eine Fehlpositionierung des Implantats eine zusätzliche Operation erforderlich machen. Nach der Operation befolgen Sie die Anweisungen Ihres Arztes und nehmen Sie regelmäßige Kontrolluntersuchungen wahr.
5. Präoperative Untersuchungen und postoperative Betreuung
Gonioskopie: Obligatorisch. Überprüfen Sie die Offenheit des Kammerwinkels nach der Shaffer-Klassifikation und dokumentieren Sie die Befunde in der Krankenakte 2)
Endothelzelldichte der Hornhaut: Muss ≥ 1.500 Zellen/mm² betragen 2)
Gesichtsfelduntersuchung: Der MD-Wert sollte besser als -12 dB sein (bei intraokularen Drainagen). Kein absolutes Skotom innerhalb von 10° um den Fixationspunkt.
Vorderkammerblutung: Tritt zwangsläufig bei der Perforation der Innenwand des Schlemm-Kanals auf. Verursacht sofortige Sehverschlechterung, klingt jedoch meist in 2-3 Tagen ab und resorbiert sich innerhalb von 2 Wochen spontan. Bei anhaltendem hohen Augeninnendruck aufgrund der Blutung ist eine Vorderkammerspülung erforderlich, da das Risiko einer Hornhautblutfärbung (irreversible Hämoglobinablagerung im Hornhautstroma) besteht.
Druckspitze: Ein Augeninnendruck > 30 mmHg kann bis zu 3 Monate postoperativ anhalten. Dieses Phänomen wird als „Druckspitze“ bezeichnet. Zur Behandlung werden folgende Medikamente eingesetzt:
Pilocarpin 1-2% Augentropfen (öffnet den Winkel durch Miosis)
Induzierter Astigmatismus: Die Anlage des Skleradeckels kann Astigmatismus verursachen. Intraokulare Verfahren (MIGS) haben den Vorteil eines geringeren induzierten Astigmatismus und weniger höherer Aberrationen.
Postoperative Augentropfen: Antibiotika- und Steroid-Augentropfen für etwa 1-2 Monate anwenden.
Postoperatives Management der intraokularen Chirurgie (MIGS)
Das postoperative Management erfolgt analog zur Kataraktchirurgie 1). Eine intensive Nachsorge wie nach einer Trabekulektomie ist nicht erforderlich, und die Sehkraft erholt sich schnell.
Antibiotische Augentropfen (z. B. Levofloxacin): 3-mal täglich
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Augentropfen (z. B. Diclofenac): 3-mal täglich
Steroid-Augentropfen (z. B. 0,1% Betamethason): 3-mal täglich
Eine Vorderkammerblutung tritt fast immer auf, bessert sich jedoch in den meisten Fällen innerhalb von einem bis mehreren Tagen.
Regelmäßige Kontrolluntersuchungen erfolgen am 1. Tag, nach 1 Woche, 1 Monat, 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahr postoperativ.
Postoperatives Management des intraokularen Drains
Regelmäßige Durchführung von Sehtests und Augeninnendruckmessungen 2)
Bewertung der Langzeitsicherheit des Geräts durch Zählung der Hornhautendothelzellen (aufgrund des Rückzugs des CyPass Micro-Stent vom Markt ist besondere Aufmerksamkeit auf zeitliche Veränderungen des Hornhautendothels zu richten).
Überprüfung der Stentposition mittels Gonioskopie (frühzeitige Erkennung einer Fehlposition ist wichtig).
Aushändigung einer Patientenkarte und Erläuterung der Bedeutung der postoperativen Nachsorge.
Regelmäßige Beurteilung auf Geräteobstruktion und periphere anteriore Synechien (PAS).
6. Pathophysiologie, Funktionsweise des Kammerwasserabflusses und Wirkprinzip
Das Kammerwasser wird im Ziliarkörper produziert, fließt von der Hinterkammer durch die Pupille in die Vorderkammer. Aus der Vorderkammer gibt es hauptsächlich zwei Abflusswege.
Der konventionelle Abflussweg (trabekulärer Weg) ist der Hauptweg, der etwa 80–90 % des gesamten Kammerwasserabflusses ausmacht, und durchläuft nacheinander die folgenden Strukturen.
Trabekelwerk: dreischichtige Struktur aus uvealem Netz, korneoskleralem Netz und juxtakanalikulärem Gewebe. Beim Offenwinkelglaukom nimmt insbesondere die extrazelluläre Matrix des juxtakanalikulären Gewebes zu, was den Abflusswiderstand erhöht.
Schlemm-Kanal: ringförmige, lymphgefäßähnliche Struktur mit einem Innendurchmesser von etwa 200–400 μm. Bei steigendem Augeninnendruck kollabiert das Lumen, was den Abflusswiderstand weiter erhöht.
Sammelkanälchen: etwa 25–35 Zweige zweigen vom Schlemm-Kanal ab und führen nach außen. Die Verteilung der Öffnungen der Sammelkanälchen ist ungleichmäßig, und die Abflusskapazität variiert je nach Region.
Episkleralvenen: münden schließlich in das Venensystem. Der episklerale Venendruck beträgt etwa 8–10 mmHg und bestimmt die theoretische Untergrenze der Augeninnendrucksenkung durch MIGS.
Der uveosklerale Abflussweg (unkonventioneller Weg) verläuft durch die Zwischenräume des Ziliarmuskels in den Suprachoroidalraum und macht etwa 10–20 % des gesamten Kammerwasserabflusses aus.
Der größte Teil des Kammerwasserabflusswiderstands befindet sich im juxtakanalikulären Gewebe und der Innenwand des Schlemm-Kanals. Beim Offenwinkelglaukom ist der Widerstand an dieser Stelle pathologisch erhöht, und alle MIGS-Verfahren reduzieren diesen Widerstand direkt oder indirekt, um den Augeninnendruck zu senken.
Externes Verfahren (Trabekulotom): Die Außenwand des Schlemm-Kanals wird freigelegt, und mit einer Sonde wird die Innenwand durch Drehen in Richtung Vorderkammer durchbrochen, wodurch das Trabekelwerk inzidiert wird. Es handelt sich um eine Methode des physikalischen Zugangs zum Schlemm-Kanal von der Skleraseite aus.
Internes Verfahren (Mikrohaken, KDB): Von der Vorderkammer aus werden unter direkter gonioskopischer Sicht das Trabekelwerk und die Innenwand des Schlemm-Kanals inzidiert oder bandförmig reseziert. Die Stelle des maximalen Widerstands wird direkt entfernt.
Trabectome: Das Trabekelwerk wird mit einer Hochfrequenzelektrode koaguliert und entfernt, wodurch der Schlemm-Kanal freigelegt wird.
GATT: Der Schlemm-Kanal wird mit einem Faden oder Katheter über 240–360° inzidiert. Eine weiträumige Eröffnung des Abflusswegs ist möglich.
Stent (iStent inject W): Ein Titanstent wird im Trabekelwerk platziert, um einen Bypass von der Vorderkammer zum Schlemm-Kanal zu schaffen.
Hydrus: Ein 8 mm Nitinol-Gerüst erweitert den Schlemm-Kanal um etwa 90° auf das 4- bis 5-fache und hält das Lumen offen.
ABiC: Der Schlemm-Kanal und die Sammelkanäle werden mit einem viskoelastischen Material um 360° erweitert, wodurch der Kollaps des Lumens verbessert wird. Es erfolgt keine Inzision des Trabekelwerks.
Die drucksenkende Wirkung von MIGS, die auf das Trabekelwerk abzielen, wird durch den Abflusswiderstand distal des Schlemm-Kanals und den episkleralen Venendruck (ca. 8–10 mmHg) begrenzt 3). Daher sinkt der postoperative Augeninnendruck selten unter den mittleren Teenagerbereich (ca. 15 mmHg) 3). Nach dem Hagen-Poiseuille-Gesetz ist der Fluss im Lumen proportional zur vierten Potenz des Innendurchmessers und umgekehrt proportional zur Länge, sodass der Lumeninnendurchmesser des Stents oder das Ausmaß der Trabekelinzision entscheidende Faktoren für den Fluss sind.
Andererseits leitet die filtrierende Chirurgie (Trabekulektomie, Tubenshunt) das Kammerwasser in den subkonjunktivalen Raum ab, sodass sie nicht durch den episkleralen Venendruck eingeschränkt wird und niedrigere Ziel-Augendrücke (≤10 mmHg) erreichen kann. Dies ist die theoretische Begründung dafür, dass MIGS bei fortgeschrittenem Glaukom, das niedrige Zieldrücke erfordert, unzureichend sein können.
Die Wirkung der Trabekulotomie hängt vom Ausmaß der Inzision ab, aber es wird angenommen, dass bei mehr als 120–180° die Dosis-Wirkungs-Schwelle erreicht ist. Der Kammerwasserabfluss ist nicht gleichmäßig über den gesamten Umfang des Winkels; die Aktivität der Abflusswege ist besonders in den nasalen und unteren Segmenten hoch. Auch die Verteilungsdichte der Sammelkanäle variiert je nach Region, und eine selektive Inzision von Segmenten mit reichlich Abflusswegen kann eine effiziente Augeninnendrucksenkung erwarten lassen. Daher kann eine 180°-Behandlung (z. B. Hemi-GATT) manchmal ausreichend wirksam sein.
Bei allen Glaukomoperationen, einschließlich MIGS, nimmt die drucksenkende Wirkung im Laufe der Zeit tendenziell ab 3). Bei stentartigen Vorrichtungen können periphere Irisvordersynechien oder eine Obstruktion des Geräts auftreten. Bei der Trabekulotomie kann es aufgrund der Entzündungsreaktion zur Bildung einer fibrovaskulären Membran oder Narbenbildung kommen, die zu einer Restenose an der Inzisionsstelle führt. Daher ist das Glaukom eine lebenslange Erkrankung und kann nicht durch eine einzige Operation geheilt werden 3). MIGS haben den wichtigen Vorteil, dass sie die Erfolgsrate einer zukünftigen filtrierenden Operation (Trabekulektomie oder Tubenshunt) nicht beeinträchtigen, da sie keinen konjunktivalen Schnitt erfordern 3).
Pilocarpin ist eines der ältesten augendrucksenkenden Medikamente, wird aber nach MIGS manchmal verwendet, um die Abflusswirkung aufrechtzuerhalten, und nimmt auch in der Nachsorge nach minimalinvasiver Glaukomchirurgie eine wichtige Stellung ein. Die Gabe von 1–2% Pilocarpin-Augentropfen in der frühen postoperativen Phase hält den Winkel offen und trägt vermutlich zur frühen Rückbildung einer Vorderkammerblutung bei.
Die Berichtsmethoden für klinische Endpunkte in MIGS-Studien waren nicht standardisiert, was den Vergleich zwischen verschiedenen Studien erschwerte 4). Das AAO Glaucoma PPP Committee empfiehlt, die kumulative Erfolgsrate nach 2 Jahren mittels Kaplan-Meier-Überlebensanalyse als primären Endpunkt zu verwenden 4).
Erfolgskriterien für alleinige MIGS: Augeninnendruck ≤ 21 mmHg und ≥ 20% Reduktion gegenüber dem Ausgangswert, keine Zunahme der Glaukommedikamente, keine zusätzliche Operation, kein Verlust der Lichtwahrnehmung, keine Hypotonie 4)
Erfolgskriterien für MIGS in Kombination mit CE-IOL: Reduktion von mindestens 1 Medikament (ohne Augeninnendruckanstieg) oder Augeninnendruck ≤ 21 mmHg und ≥ 20% Reduktion 4)
Als minimaler klinisch bedeutsamer Unterschied (MCID) für die kumulative Erfolgsrate nach 2 Jahren werden ≥ 50% für alleinige MIGS und ≥ 65% für MIGS in Kombination mit CE-IOL vorgeschlagen 4).
Traditionell galt das Engwinkelglaukom als Kontraindikation für MIGS, aber in den letzten Jahren ändert sich diese Ansicht, da man annimmt, dass mehr Patienten von MIGS profitieren könnten 3).
Die Forschung zu patientenberichteten Ergebnissen nach MIGS ist begrenzt, aber vorläufige Erkenntnisse deuten auf eine Verbesserung der Sehfunktion, Lebensqualität und Augengesundheit hin 6). Die Verringerung der Medikamentenbelastung könnte zur Verbesserung der Augenoberfläche und der Therapietreue beitragen 6).
Eine Übersicht über 40 Studien zeigte, dass nach MIGS-Phako 22,6–80% der Patienten medikamentenfrei waren, und die Reduktion von Augentropfen-bedingten Augenoberflächenstörungen (wie Hornhautepithelschäden, Bindehautrötung, Meibom-Drüsen-Dysfunktion) trägt vermutlich zur Verbesserung der Lebensqualität bei 6). Insbesondere Patienten unter Mehrfachtherapie (≥ 3 Medikamente) profitieren stark von der Medikamentenreduktion nach MIGS. Die Entwicklung standardisierter patientenberichteter Ergebnisindikatoren und Studien mit verschiedenen ethnischen Gruppen sind zukünftige Herausforderungen 6).
Der CyPass Micro-Stent (suprachoroidale MIGS) wurde 2018 freiwillig vom Markt genommen, nachdem ein Verlust von Hornhautendothelzellen nach 5 Jahren festgestellt wurde 3). Für MIGS insgesamt bleibt die Sammlung von Daten zur Langzeitsicherheit, Kosteneffektivität und Medikamentenfreiheitsrate eine zukünftige Aufgabe 3)7).
Ein Fall von juvenilem Offenwinkelglaukom in Verbindung mit Freeman-Sheldon-Syndrom wurde mit KDB behandelt, wobei der Augeninnendruck von 40 mmHg auf 10 mmHg sank und über 27 Monate unter 15 mmHg stabil blieb. Die Ausweitung von MIGS auf spezielle Krankheitsformen jenseits der konventionellen Indikationen wird untersucht.
Erkenntnisse zur Kombination von Operationsverfahren
Bei der Kombination von Trabekulektomie mit KDB und tiefer Sklerektomie wurde berichtet, dass der postoperative Augeninnendruck unter den episkleralen Venendruck fiel, was zu massiven Vorderkammerblutungen und Fibrinablagerungen führte, die periphere anteriore Synechien und eine Verstopfung der Sammelkanäle verursachten. Die Kombination von Verfahren, die den Augeninnendruck stark senken, erfordert Vorsicht, und im Vergleich zu einer alleinigen KDB mit einer Drucksenkungsrate von etwa 28,4 % wurde in der Kombinationsgruppe kein signifikanter zusätzlicher Nutzen erzielt.
ELIOS: Eine neue Technologie, die mit einem hochpräzisen nicht-thermischen Laser 10 Mikrokanäle im Trabekelwerk erzeugt. Der Kaltlaser minimiert die Gewebefibrose, und es wurde eine Aufrechterhaltung der Augeninnendrucksenkung über 8 Jahre berichtet. Ein Jahr nach dem Eingriff konnten 80 % der Patienten die medikamentöse Behandlung absetzen.
MIMS (Minimalinvasive Mini-Sklerainzisionschirurgie): Eine stentfreie ab-externo-Filtrationschirurgie, die mit einer 600-μm-Nadel mit einer 300-μm-Dreiecksklinge dauerhaft einen sklerokornealen Drainagekanal schafft. Die Ergebnisse sind vielversprechend, aber noch in der Forschungsphase.
QIst nach MIGS eine erneute Operation erforderlich?
A
Die Wirkung von MIGS kann wie bei allen Glaukomoperationen mit der Zeit nachlassen. Bei alleiniger MIGS wurde berichtet, dass nach 2 Jahren bei bis zu 24 % der Patienten eine erneute Operation erforderlich war 6). In Kombination mit einer Kataraktoperation sinkt die Reoperationsrate auf 3 % 6). MIGS erhält die Bindehaut, was den Vorteil bietet, dass die Erfolgsrate zukünftiger zusätzlicher Operationen wie Trabekulektomie oder Tubenshunt nicht beeinträchtigt wird.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Gedde SJ, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):143-151.
Paik JM, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:487-503.
Singh A, et al. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of Clinical and Patient-Reported Outcomes. Cureus. 2025;17(7):e87872.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
Samuelson TW, et al. Prospective, randomized, controlled pivotal trial of an ab interno implanted trabecular micro-bypass in primary open-angle glaucoma and cataract: two-year results. Ophthalmology. 2019;126:811-821.
Samuelson TW, et al. A Schlemm canal microstent for intraocular pressure reduction in primary open-angle glaucoma and cataract: the HORIZON Study. Ophthalmology. 2019;126:29-37.
Ahmed IIK, et al. A prospective randomized trial comparing hydrus and iStent microinvasive glaucoma surgery implants for standalone treatment of open-angle glaucoma: the COMPARE Study. Ophthalmology. 2020;127:52-61.
Falkenberry SM, et al. CE-IOL plus KDB vs CE-IOL plus iStent: 1-year multicenter RCT results. Ophthalmology. 2020.
Maheshwari D, et al. CE-IOL plus Tanito Microhook vs CE-IOL alone: a randomized single-center trial. 2023.
Sachdeva N, et al. Early to late explantation of Hydrus microstent MIGS device: A case series. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102105.
Otsuka M, et al. Gas Tamponade Improved Cilio-Choroidal Effusion Induced by an Ab Interno Trabeculotomy with a Microhook: Two Cases. Int Med Case Rep J. 2024;17:479-486.
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