การผ่าตัดเปิดทางระบายน้ำเลี้ยงตาและการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS)

การผ่าตัดเปิดท่อระบายน้ำ (trabeculotomy) คือการผ่าตัดสร้างทางระบายอารมณ์ขันน้ำตามสรีรวิทยาโดยการกรีดเนื้อเยื่อบุผนังข้างคลอง Schlemm ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มีความต้านทานการไหลของอารมณ์ขันน้ำสูงที่สุด เพื่อลดความดันลูกตา ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา วิธีการภายในตา (ab interno) โดยการกรีด trabecula ผ่านแผลกระจกตาขนาดเล็กภายใต้กล้อง gonioscopy ได้แพร่กระจายอย่างรวดเร็วในฐานะการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS)¹⁾ การผ่าตัดสร้างทางระบายใหม่ เช่น ตะขอขนาดเล็ก KDB Trabectome และ GATT รวมถึงการฝังท่อระบายภายในตา เช่น iStent inject W และ Hydrus เป็นหมวดหมู่หลักของ MIGS³⁾ มีข้อบ่งชี้ในระยะโรคที่เร็วกว่าการผ่าตัด trabeculectomy มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า แต่ผลการลดความดันลูกตาแทบจะไม่ถึงต่ำกว่ากลางวัยรุ่น¹⁾³⁾ การทำพร้อมกันกับการผ่าตัดต้อกระจกช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ และการรวมกับการผ่าตัดต้อกระจกเป็นมาตรฐานสำหรับหลายเทคนิค⁶⁾ iStent inject W ได้รับการอนุมัติให้ผ่าตัดเดี่ยวโดยไม่ต้องผ่าตัดต้อกระจกตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2024²⁾

1. การผ่าตัดเปิดท่อระบายน้ำและการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS) คืออะไร?

การผ่าตัดเปิดท่อระบายน้ำ (trabeculotomy) คือการผ่าตัดที่กรีดเนื้อเยื่อบุผนังข้างคลอง Schlemm ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มีความต้านทานการไหลของอารมณ์ขันน้ำสูงที่สุด เพื่อปรับปรุงการอุดตันของการไหลของอารมณ์ขันน้ำและลดความดันลูกตา เมื่อเทียบกับการผ่าตัดกรอง (trabeculectomy) ภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังผ่าตัดน้อยกว่า แต่ผลการลดความดันลูกตาด้อยกว่าการผ่าตัดกรอง

ตามธรรมเนียม การผ่าตัดเปิดท่อระบายน้ำต้องกรีดเยื่อบุตาและสร้างแผ่นตาขาว (วิธีภายนอกตา ab externo) ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา เทคนิครุกรานน้อยที่สุดที่เรียกว่าการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS) ได้ถูกนำมาใช้ในทางคลินิก และทำในระยะที่เร็วกว่าข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด trabeculectomy¹⁾ MIGS เป็นกลุ่มเทคนิคภายในตา (ab interno) ที่ไม่สร้างตุ่มกรอง ลดการรุกรานต่อกายวิภาคและสรีรวิทยาปกติ³⁾

ลักษณะเฉพาะที่กำหนดของ MIGS สรุปได้ในห้าข้อต่อไปนี้³⁾:

ความปลอดภัยสูง: ความเสี่ยงต่ำต่อภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น ความดันลูกตาต่ำและจอประสาทตาลอก
รุกรานกายวิภาคปกติน้อยที่สุด: เสริมสร้างกลไกการระบายตามสรีรวิทยา
แนวทาง Ab interno: ดำเนินการจากภายในตาผ่านแผลที่กระจกตา
ประสิทธิผล: ทำให้ความดันลูกตาลดลงอย่างน้อย 20% หรือลดยาลง 1 ชนิด
ฟื้นตัวเร็ว: ระยะเวลาพักฟื้นเพิ่มเติมน้อยที่สุด

ในบริบทของการผ่าตัดต้อหิน การผ่าตัดสร้างทางระบายอารมณ์ขันน้ำ (trabeculotomy / MIGS) มีข้อบ่งใช้ในกรณีที่การรักษาด้วยยาหรือเลเซอร์ไม่สามารถลดความดันลูกตาได้เพียงพอ ¹⁾ ชนิดโรคหลักที่มุ่งเป้าคือ ต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ ต้อหินความดันปกติ ต้อหินชนิดผลัดเซลล์ ต้อหินจากสเตียรอยด์ และต้อหินในเด็ก (ต้อหินเด็ก) ในต้อหินชนิดผลัดเซลล์และต้อหินจากสเตียรอยด์ จะได้ผลการลดความดันลูกตาที่สูงกว่าต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ

ตำแหน่งในระบบการรักษา

การรักษาต้อหินจะดำเนินการเป็นขั้นตอน: การรักษาด้วยยา (ทางเลือกแรก) → การรักษาด้วยเลเซอร์ (เช่น SLT) → การผ่าตัดแบบเปิด ¹⁾ ในบรรดาการผ่าตัดแบบเปิด การตัดเนื้อเยื่อ trabecular (trabeculectomy) เป็นการผ่าตัดกรองที่ทำกันอย่างแพร่หลายที่สุด แต่การผ่าตัดสร้างทางระบาย (trabeculotomy / MIGS) มีข้อได้เปรียบที่สำคัญคือสามารถแทรกแซงได้เร็วกว่าข้อบ่งชี้ของการตัดเนื้อเยื่อ trabecular ¹⁾ ในกรณีต้อหินระยะลุกลามหรือกรณีที่ความดันลูกตาเป้าหมายต่ำ ยังคงจำเป็นต้องตัดเนื้อเยื่อ trabecular หรือผ่าตัดใส่ท่อระบาย

อุปกรณ์ที่สร้างตุ่มน้ำใต้เยื่อบุตา (เช่น XEN Gel Stent, PreserFlo MicroShunt) มีโปรไฟล์ความปลอดภัยและประสิทธิผลที่แตกต่างกัน ดังนั้นจึงจัดเป็น MIBS (การผ่าตัดตุ่มน้ำแบบ minimally invasive) ไม่ใช่ MIGS ³⁾

ประวัติการอนุมัติอุปกรณ์ในญี่ปุ่น

ประวัติการอนุมัติ stent ภายในตาที่ใช้ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจกมีดังนี้ ²⁾

iStent (ทำจากไทเทเนียม เคลือบเฮปาริน): อนุมัติในปี 2016 มีรุ่นสำหรับตาขวาและตาซ้าย บรรจุในอุปกรณ์ใส่ stent แบบใช้ครั้งเดียว
iStent inject W (ทำจากไทเทเนียม): อนุมัติเมื่อวันที่ 31 ตุลาคม 2019 ใส่ stent รูปกระสุน 2 ชิ้นในตาข้างเดียว ไม่มีความแตกต่างระหว่างตาขวาและตาซ้าย ตั้งแต่วันที่ 11 กรกฎาคม 2024 อนุมัติให้ใช้ในการผ่าตัดเดี่ยว
Hydrus (ทำจาก nitinol รูปพระจันทร์เสี้ยว): อนุมัติเมื่อวันที่ 6 มิถุนายน 2024 บรรจุ stent 1 ชิ้นในระบบนำส่ง ไม่มีความแตกต่างระหว่างตาขวาและตาซ้าย

ภูมิหลังทางประวัติศาสตร์

ตามธรรมเนียม สำหรับต้อหินมุมเปิดระยะต้นถึงระยะกลาง การผ่าตัดพร้อมกันกับการผ่าตัดต้อกระจกจะดำเนินการโดยวิธีภายนอกโดยใช้ trabeculotome (หัววัดโลหะ) ²⁾ อย่างไรก็ตาม วิธีภายนอกจำเป็นต้องกรีดเยื่อบุตา ซึ่งอาจทำให้เกิดแผลเป็นที่เยื่อบุตาและขัดขวางการผ่าตัดกรองเพิ่มเติม เช่น การตัดเนื้อเยื่อ trabecular หากจำเป็น ²⁾ เพื่อแก้ปัญหานี้ จึงได้พัฒนาการผ่าตัดสร้างทางระบายจากด้านหน้าช่องลูกตาโดยใช้ gonioscopy (ด้วยไนลอน, handpiece, ตะขอ, ใบมีด ฯลฯ) ทำให้สามารถผ่าตัดได้โดยไม่ทิ้งแผลเป็นจากการผ่าตัดที่เยื่อบุตา ²⁾

ในสหภาพยุโรป iStent ได้รับการอนุมัติในปี 2004, iStent inject W ในปี 2010 และ Hydrus ในปี 2011 ในขณะที่ FDA ของสหรัฐอเมริกาอนุมัติ iStent ในปี 2012, iStent inject W และ Hydrus ในปี 2018²⁾

Q MIGS แตกต่างจากการผ่าตัดต้อหินแบบดั้งเดิมอย่างไร?

MIGS ทำจากภายในตา (ab interno) ผ่านแผลขนาดเล็ก จึงฟื้นตัวเร็วและมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่ำ ในทางกลับกัน การผ่าตัดแบบดั้งเดิม เช่น การตัดท่อระบายน้ำ (trabeculectomy) สามารถลดความดันลูกตาได้มากกว่า แต่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง เช่น ความดันลูกตาต่ำและการติดเชื้อ MIGS เหมาะสำหรับต้อหินระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง และช่วยรักษาเยื่อบุตาไว้ จึงไม่ส่งผลต่อความสำเร็จของการผ่าตัดกรองในอนาคต สำหรับต้อหินระยะลุกลามที่ต้องการความดันลูกตาเป้าหมายต่ำ จะเลือกการผ่าตัดแบบดั้งเดิม ปรึกษาแพทย์ของคุณ

2. การจำแนกประเภทและเทคนิคการผ่าตัด

สี่ขั้นตอนระหว่างการผ่าตัด: การลอก trabecular meshwork ด้วยไมโครฟอร์เซป, การสอดไหม GATT, ปรากฏการณ์ blanching, การย้อม trabecular meshwork ด้วย trypan blue

Rao A, Mukherjee S. Intraoperative predictors for clinical outcomes after microinvasive glaucoma surgery. PLoS One. 2023;18(11):e0293212. Figure 1. PMCID: PMC10635545. License: CC BY 4.0.

A แสดงขั้นตอนการลอก trabecular meshwork ด้วยไมโครฟอร์เซปใน micro MIGS (trabeculectomy แบบแถบ), B แสดงขั้นตอนการสอดไหม Prolene เข้าไปในคลอง Schlemm ใน GATT (trabeculotomy ผ่านคลองภายใต้การส่องกล้องมุมตา), C แสดงปรากฏการณ์ blanching ของท่อรวบรวมหลังเปิดคลอง Schlemm, D แสดงการย้อม trabecular meshwork ด้วย trypan blue ขั้นตอนเหล่านี้สอดคล้องกับขั้นตอนย่อยของการจัดการมุมช่องหน้าม่านตาใน GATT และวิธีภายในตาที่กล่าวถึงในหัวข้อ “การจำแนกประเภทและเทคนิคการผ่าตัด”

การจำแนกประเภทการผ่าตัดต้อหินอย่างเป็นระบบ

การผ่าตัดต้อหินแบ่งออกเป็นสี่ประเภทหลัก: การผ่าตัดกรอง, การสร้างทางระบายอารมณ์ขันน้ำใหม่, การผ่าตัดแก้ไขการอุดตันของรูม่านตา, และการทำลายซิลิอารีบอดี¹⁾ การผ่าตัดที่อยู่ใน การสร้างทางระบายอารมณ์ขันน้ำใหม่ แบ่งออกเป็นสามกลุ่มตามแนวทางและเครื่องมือที่ใช้

Trabeculotomy (วิธีภายนอกตา): วิธีดั้งเดิมที่ใส่ trabeculotome เข้าไปในคลอง Schlemm และหมุนเข้าไปในช่องหน้าม่านตา
Trabeculotomy (วิธีภายในตา): MIGS ที่กรีด trabecular meshwork โดยใช้ไมโครฮุค, KDB, Trabectome หรือไหมภายใต้การมองเห็นโดยตรงผ่าน gonioscope
การระบายภายในตาร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก: MIGS แบบ stent ที่ใส่ iStent inject W หรือ Hydrus เข้าไปในคลอง Schlemm

วิธีภายนอกตา (trabeculotome)

แนวทาง: ab externo (กรีดเยื่อบุตา, สร้างแผ่นตาขาว)

เทคนิค: หลังจากหยอด pilocarpine เพื่อทำให้ม่านตาหด, กรีดเยื่อบุตาบริเวณลิมบัสและเผยให้เห็นตาขาว สร้างแผ่นตาขาวขนาด 4 มม., ระบุคลอง Schlemm และกรีดผนังด้านนอก ใส่หัววัดโลหะรูปตัวยู (trabeculotome, เส้นผ่านศูนย์กลางโค้ง 13-17 มม.) เข้าไปในคลอง Schlemm และหมุนเพื่อกรีดผนังด้านในของคลอง Schlemm และ trabecular meshwork เย็บแผ่นตาขาวและเยื่อบุตาด้วยไหมไนลอน 10-0

ลักษณะเฉพาะ: บางสถานที่ใช้วิธีแผ่นตาขาวสองชั้น การทำพร้อมกันกับการผ่าตัดต้อกระจกช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ เนื่องจากต้องกรีดเยื่อบุตา จึงอาจส่งผลต่อการผ่าตัดกรองในอนาคต

การผ่าตัดภายในลูกตา (การสร้างทางระบายน้ำแบบ MIGS)

แนวทาง: ผ่านทางด้านใน (กรีดกระจกตาเล็ก, รักษาเยื่อบุตา)

เทคนิค: หลังผ่าตัดต้อกระจก ฉีดสารหนืดหยุ่น เอียงใบหน้าผู้ป่วย 35° ไปทางตรงข้ามศัลยแพทย์ เอียงกล้องจุลทรรศน์ 35° ภายใต้กล้องโกนิโอสโคป ระบุตำแหน่ง trabecular meshwork และสอดไมโครฮุค (μ-hook) หรือ KDB เข้าไปในช่องหน้าม่านตา ใช้ scleral spur เป็นตัวนำ กรีด trabecular meshwork ประมาณ 120° กำจัดเลือดที่ไหลย้อนกลับจากคลอง Schlemm ด้วย I/A สร้างช่องหน้าม่านตาและสิ้นสุด

ลักษณะเด่น: ไม่สร้างแผลเป็นผ่าตัดที่เยื่อบุตา ทำให้สามารถผ่าตัดกรองได้ในภายหลัง เนื่องจากมองเห็นโดยตรงจึงมีความแม่นยำและปลอดภัยสูง¹⁾

ท่อระบายภายในลูกตา (MIGS แบบสเตนต์)

แนวทาง: ผ่านทางด้านใน (กรีดกระจกตา, รักษาเยื่อบุตา)

เทคนิค (iStent inject W): สอดอุปกรณ์ใส่สเตนต์ผ่านแผลกรีดกระจกตา กด trocar เข้ากับ trabecular meshwork กดปุ่มปล่อยเพื่อปล่อยสเตนต์ไทเทเนียมรูปกระสุนสองอัน ยืนยันเลือดออกย้อนกลับ²⁾

เทคนิค (Hydrus): วางอุปกรณ์ไนตินอลรูปพระจันทร์เสี้ยวขนาด 8 มม. เข้าไปในคลอง Schlemm ประมาณ 90° โดยใช้ระบบนำส่ง ทำหน้าที่เป็นโครงค้ำยันขยายคลอง Schlemm 4-5 เท่า⁹⁾

ลักษณะเด่น: โดยทั่วไปทำร่วมกับผ่าตัดต้อกระจก แต่ iStent inject W ได้รับอนุมัติให้ผ่าตัดเดี่ยวตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2024²⁾

รายละเอียดของแต่ละเทคนิคการผ่าตัด

เทคนิคการผ่าตัด	เครื่องมือที่ใช้	ขอบเขตการกรีด/การวาง	การรักษาเยื่อบุตา	ทำพร้อมกับการผ่าตัดต้อกระจก
การผ่าตัดเปิดท่อระบายน้ำออกทางภายนอก	อุปกรณ์เปิดท่อระบายน้ำ (หัววัดโลหะ)	ประมาณ 120°	ไม่สามารถ	สามารถ
ไมโครฮุค (μ-hook/TMH)	ไมโครฮุค ab interno ของ Yato	ประมาณ 120°	สามารถ	โดยปกติจำเป็น
KDB (Kahook Dual Blade)	ใบมีดสองคม	3-5 ชั่วโมง	สามารถ	สามารถ (สามารถทำเดี่ยวได้)
Trabectome	หัวมือจับอิเล็กโทรดความถี่สูง	สูงสุด 180°	ได้	ได้ (สามารถทำเดี่ยวได้)
GATT	สายสวน/ไหมเย็บ	สูงสุด 360°	ได้	ได้ (สามารถทำเดี่ยวได้)
OMNI	ไมโครคาเทเตอร์แบบยืดหยุ่น	360° (ขยายด้วยสารหนืดยืดหยุ่น + กรีด)	ได้	ได้
ABiC (การผ่าตัดคลองชเลมม์ทางด้านใน)	สายสวนไมโคร iTrack	ขยายด้วยสารหนืดยืดหยุ่น 360°	ได้	ได้
iStent inject W	ขดลวดไทเทเนียมรูปกระสุน ×2	วางใน 2 ตำแหน่ง	ได้	ปกติทำพร้อมกัน/ทำเดี่ยวได้
Hydrus	รูปพระจันทร์เสี้ยวจากไนตินอล	คลองชเลมม์ 90°	ได้	ปกติทำพร้อมกัน

Trabectome

เป็นหัตถการที่ใช้อิเล็กโทรดความถี่สูงในการจี้และตัดผนังด้านในของคลอง Schlemm และเนื้อเยื่อ trabecular (ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปี 2004) หัวมือถือที่มีระบบชลประทานและดูดในตัวถูกสอดผ่านแผลที่กระจกตาขนาด 1.6 มม. โดยมีแผ่นรองเท้าปกป้องเนื้อเยื่อข้างเคียง เริ่มให้กำลังไฟฟ้าที่ 0.8 mW และจัดการ trabecular ได้สูงสุด 180° การนำความร้อนไปยังผนังด้านนอกถูกจำกัดให้เหลือประมาณ 1.2°C ไม่ใช้วัสดุหนืดหยุ่น ผลหลังผ่าตัดเทียบเท่ากับ trabeculotomy และผลลัพธ์ดีขึ้นเมื่อทำร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก การวิเคราะห์อภิมาน (ผู้ป่วย 5,091 ราย) พบอัตราความสำเร็จ 2 ปี 46% สำหรับหัตถการเดี่ยว และ 85% สำหรับการรวมกับ phacoemulsification ⁴⁾ เลือดออกในช่องหน้าม่านตาเกิดขึ้นได้ถึง 100% แต่ส่วนใหญ่หายไปภายในไม่กี่วันหลังผ่าตัด ⁵⁾

GATT (การตัด trabecular ผ่านคลองโดยใช้ gonioscopy ช่วย)

เป็นหัตถการที่ใส่ไมโครคาเทเตอร์หรือไหม Prolene เข้าไปในคลอง Schlemm และตัด trabecular ตลอดเส้นรอบวง (360°) รายงานครั้งแรกโดย Fellman และ Grover ในปี 2014 สามารถทำได้ด้วยต้นทุนต่ำโดยใช้ไหมเย็บ

เทคนิค: ขั้นแรก เปิดคลอง Schlemm โดย goniotomy ใส่คาเทเตอร์หรือไหมเข้าไปในคลอง Schlemm และผ่านไปตลอดเส้นรอบวง จากนั้นดึงเข้าหาศูนย์กลางเพื่อตัด trabecular หลังผ่าตัด ต้องรักษาความดันลูกตาให้สูงกว่า 30 mmHg

การวิเคราะห์อภิมาน (537 ตา) แสดงความดันลูกตาลดลงเฉลี่ย 9.81 mmHg และยาลดลง 1.67 ชนิด ⁴⁾ ภาวะแทรกซ้อนรวมถึงเลือดออกในช่องหน้าม่านตา 12.5–80.6%, ความดันลูกตาพุ่งสูง 1.9–32.3%, และความดันลูกตาต่ำชั่วคราว 4.5–6.5% ⁴⁾ พบการหลุดลอกของคอรอยด์และซิลิอารีบอดี 47.7% ในการตรวจ OCT ส่วนหน้า แต่ส่วนใหญ่ไม่มีอาการและหายเอง ⁴⁾

การเปรียบเทียบระหว่างหัตถการ 180° (hemi-GATT) และ 360° แสดงให้เห็นว่าเกณฑ์การตอบสนองต่อขนาดยาถึงที่ 120–180° โดยมีข้อดีคือส่วนที่เหลือสามารถเก็บไว้สำหรับการแทรกแซงซ้ำในอนาคต ส่วนล่างมีแนวโน้มที่จะมีกิจกรรมของทางระบายสูงกว่า

ระบบผ่าตัด OMNI

ใส่ไมโครคาเทเตอร์แบบยืดหยุ่นได้สองครั้ง ครั้งละ 180° และทำการขยายคลอง Schlemm ด้วยวัสดุหนืดหยุ่น (viscodilation) และตัด trabecular ด้วยอุปกรณ์เดียว การศึกษา GEMINI พบว่า 84.2% บรรลุความดันลูกตาลดลง ≥20% ที่ 1 ปี ⁴⁾

ABiC (การทำ canaloplasty ทางด้านใน)

เป็นหัตถการที่ใช้ไมโครคาเทเตอร์ iTrack เพื่อขยายคลอง Schlemm และท่อรวบรวม 360° ด้วยวัสดุหนืดหยุ่น ไม่มีการตัด trabecular แต่เป็นการปรับปรุงการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา (การยุบตัว) ของรูเปิด ⁴⁾

Q ควรเลือกหัตถการใด?

การเลือกวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับชนิดและความรุนแรงของโรคต้อหิน การผ่าตัดต้อกระจกร่วมหรือไม่ และประสบการณ์ของศัลยแพทย์ การวิเคราะห์อภิมานพบว่าการผ่าตัด trabeculotomy และ trabeculectomy (เช่น KDB, GATT) เหนือกว่าชนิด stent (เช่น iStent) ในการลดความดันลูกตาและลดยา ⁵⁾ แต่โปรไฟล์ความปลอดภัยก็แตกต่างกันไปตามวิธีการ ผลการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำดีเป็นพิเศษในต้อหินชนิด exfoliation และต้อหินจากสเตียรอยด์ กรุณาปรึกษาจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อเลือกวิธีการผ่าตัดที่เหมาะสมที่สุด

3. ข้อบ่งชี้ เกณฑ์การเลือก และข้อห้าม

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

การรักษาโรคต้อหินด้วยการผ่าตัดทำเพื่อลดความดันลูกตา ¹⁾ ข้อบ่งชี้รวมถึงกรณีที่ไม่สามารถลดความดันลูกตาได้เพียงพอด้วยการรักษาด้วยยาหรือเลเซอร์ หรือกรณีที่คาดว่าจะไม่สามารถลดความดันลูกตาได้เนื่องจากผลข้างเคียงของยาหรือการปฏิบัติตามการรักษาที่ไม่ดี ¹⁾

การผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำ (trabeculotomy, MIGS) กำลังถูกทำเป็นข้อบ่งชี้ที่เร็วกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัด trabeculectomy ¹⁾

ชนิดของต้อหินที่เหมาะสม

ต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิและต้อหินความดันปกติ: ข้อบ่งชี้หลักสำหรับระยะต้นถึงระยะกลาง
ต้อหินชนิด exfoliation: ผลการลดความดันลูกตาสูงกว่าต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ และเป็นข้อบ่งชี้ที่ดีเป็นพิเศษ
ต้อหินจากสเตียรอยด์: สามารถคาดหวังการควบคุมความดันลูกตาที่ดีในระยะยาว
ต้อหินเด็กทุติยภูมิ: การผ่าตัด trabeculotomy เป็นข้อบ่งชี้เช่นเดียวกับต้อหินเด็กปฐมภูมิ
ต้อหินพัฒนาการ (ต้อหินเด็กปฐมภูมิ): การผ่าตัด trabeculotomy เป็นทางเลือกแรกในเด็กที่การดูแลหลังผ่าตัด bleb กรองน้ำเป็นเรื่องยาก ในกรณีที่เริ่มมีอาการหลังอายุ 2 เดือน อัตราความสำเร็จสูงถึง 96%
ต้อหินเส้นเลือดใหม่และต้อหินทุติยภูมิจากม่านตาอักเสบ: การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่ trabecula รุนแรง และอัตราการตอบสนองต่อการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำต่ำ ดังนั้นโดยหลักการแล้วเป็นข้อห้าม

เกณฑ์การเลือกท่อระบายน้ำในลูกตาร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก ²⁾

ในกรณีผ่าตัดต้อกระจกพร้อมกัน:

ต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายกว้าง) หรือต้อหินชนิด exfoliation ระยะต้นถึงระยะกลางที่มีต้อกระจกร่วม
ไม่มีประวัติการผ่าตัดภายในลูกตายกเว้นการรักษาด้วยเลเซอร์
มุมเปิดระดับ III ขึ้นไปตามการจำแนกของ Shaffer และไม่มีพังผืดม่านตาส่วนหน้าแบบรอบนอก
กำลังใช้ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน

เกณฑ์การคัดออก:

มีภาวะเลนส์สั่นหรือเส้นใยยึดเลนส์ฉีกขาด
ไม่สามารถให้ความร่วมมือในการตรวจ gonioscopy หลังผ่าตัดเนื่องจากภาวะสมองเสื่อมหรืออื่นๆ
เด็ก
ความหนาแน่นเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาน้อยกว่า 1500 เซลล์/ตร.มม.
แพ้วัสดุที่ใช้ทำ stent

ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัด iStent inject W เพียงอย่างเดียว (ได้รับการอนุมัติเมื่อกรกฎาคม 2024) ²⁾:

โรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายกว้าง) ระยะต้นถึงระยะกลาง หรือต้อหินชนิด exfoliative
ไม่มีประวัติการผ่าตัดภายในลูกตายกเว้นการรักษาด้วยเลเซอร์และการผ่าตัดต้อกระจก
มุมเปิดระดับ III ขึ้นไปตามการจำแนกของ Shaffer ไม่มีพังผืดม่านตาส่วนหน้าแบบรอบนอก
กำลังใช้ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน
กรณีที่มีต้อกระจกร่วมด้วยจะถูกคัดออก (เนื่องจากควรทำการผ่าตัดต้อกระจกร่วมด้วย)

ข้อควรพิจารณาในการเลือกวิธีการผ่าตัด

การเลือกวิธีการผ่าตัดต้องทำตามผู้ป่วยแต่ละราย ⁷⁾ โดยประเมินปัจจัยต่อไปนี้อย่างครอบคลุม

ความดันลูกตาเป้าหมาย: ยอมรับได้ที่ระดับ mid-teens หรือจำเป็นต้องมีระดับ low-teens หรือต่ำกว่า? กรณีหลังต้องผ่าตัดกรอง
ระยะของโรคและความเร็วในการดำเนินโรค: ระยะต้นถึงระยะกลางเป็นข้อบ่งชี้หลัก ในระยะลุกลามอาจไม่เพียงพอ
ชนิดของต้อหิน: ในต้อหินชนิด exfoliation และต้อหินจากสเตียรอยด์ ผลการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำใหม่ดีเป็นพิเศษ
ความจำเป็นในการสงวนเยื่อบุตา: หากต้องการสงวนการผ่าตัดกรองในอนาคต วิธีการในลูกตาหรือชนิด stent ที่ไม่กรีดเยื่อบุตาจะได้เปรียบ
การมีต้อกระจก: ในกรณีที่มีต้อกระจกร่วม การทำพร้อมกันเป็นมาตรฐาน และสามารถใช้ท่อระบายในลูกตาได้
ประสบการณ์ของศัลยแพทย์: จำเป็นต้องมีประสบการณ์เพียงพอในการผ่าตัดมุมตา และควรหลีกเลี่ยงการทำอย่างไม่ระมัดระวัง ¹⁾
ความทนต่อการมีเลือดออกในช่องหน้าลูกตา: มีรายงานว่า iStent ทำให้เลือดออกในช่องหน้าน้อยกว่าวิธีที่ใช้ใบมีด และในกรณีที่ต้องการหลีกเลี่ยงเลือดออกหลังผ่าตัด ท่อระบายในลูกตาอาจเป็นทางเลือก ²⁾

ข้อห้าม

ต้อหินมุมปิด: มุมปิดและไม่ใช่ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำใหม่ (แต่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการเคลื่อนไหวเพื่อขยายข้อบ่งชี้ ³⁾)
โรคที่มีความดันหลอดเลือดดำอีพิสเกลราสูง (เช่น Sturge-Weber syndrome): ผลของ MIGS ต่อ trabecular meshwork ถูกจำกัดโดยความดันหลอดเลือดดำอีพิสเกลรา จึงเป็นข้อห้าม
ต้อหินที่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของมุมตา: โครงสร้างมุมตาไม่ชัดเจนและไม่สามารถรับประกันความปลอดภัยในการวาง stent
ต้อหินชนิด neovascular: หลอดเลือดใหม่ใน trabecular meshwork ขัดขวางผลของการสร้างทางระบายน้ำใหม่ และอัตราการตอบสนองต่ำ

เกณฑ์สำหรับศัลยแพทย์ (ท่อระบายในลูกตา)

ดำเนินการโดยแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการผ่าตัดสร้างเลนส์แก้วตาใหม่มากกว่า 100 ราย และผ่าตัดต้อหินแบบรุกล้ำมากกว่า 10 ราย และได้เข้ารับการอบรมจากแต่ละบริษัท ²⁾

Q สามารถทำพร้อมกับการผ่าตัดต้อกระจกได้หรือไม่?

MIGS หลายชนิดสามารถทำพร้อมกับการผ่าตัดต้อกระจก (การสร้างเลนส์แก้วตาใหม่) และการทำร่วมกันช่วยลดความดันลูกตาได้ดีกว่าและมีอัตราการผ่าตัดซ้ำต่ำกว่าเมื่อเทียบกับการทำ MIGS เพียงอย่างเดียว ⁶⁾ โดยหลักการแล้ว iStent inject W และ Hydrus ใช้ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก แต่ iStent inject W ได้รับอนุมัติให้ทำเดี่ยวตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2024 ²⁾ Microhook, KDB, GATT และ Trabectome สามารถทำเดี่ยวได้ แต่ในกรณีที่มีต้อกระจกร่วมด้วย การผ่าตัดพร้อมกันเป็นมาตรฐาน โปรดปรึกษาจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

4. ผลการรักษาและภาวะแทรกซ้อน

ภาพมุมตา 360° หลังใส่ Hydrus โดยใช้กล้อง Gonioscope NIDEK GS-1 และภาพใกล้ของ iStent inject W

Weich C, Zimmermann JA, Storp JJ, Merté R-L, Eter N, Brücher VC. Comparison of the Intraocular Pressure-Lowering Effect of Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) iStent Inject W and Hydrus—The 12-Month Real-Life Data. Diagnostics. 2025;15(4):493. Figure 1. PMCID: PMC11854837. License: CC BY 4.0.

A คือภาพ Gonioscopy เต็มรูปแบบ (NIDEK GS-1) หลังใส่ Hydrus แสดงปลายใกล้ของ stent ด้านจมูก และ B คือภาพมุมใกล้ยืนยันช่องเปิดสองช่องของ iStent inject W ภายใน trabecular meshwork สอดคล้องกับการประเมินตำแหน่งอุปกรณ์และความสำคัญของการตรวจ Gonioscopy หลังผ่าตัดในหัวข้อ “ผลการรักษาและภาวะแทรกซ้อน”

ผลของวิธีภายนอก (Trabeculotomy)

ความดันลูกตาหลังผ่าตัดมักอยู่ในช่วง 16-20 มิลลิเมตรปรอท สำหรับต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ ความดันลูกตาที่คาดหวังหลัง Trabeculotomy เพียงอย่างเดียวคือประมาณ 18 มิลลิเมตรปรอทที่ 5 ปี และอัตราการควบคุมต่ำกว่า 20 มิลลิเมตรปรอทประมาณ 50% ที่ 5 ปี เมื่อเทียบกับการผ่าตัด Trabeculectomy ไม่จำเป็นต้องดูแลหลังผ่าตัดอย่างเข้มข้นที่ส่งผลต่อผลลัพธ์ และข้อดีรวมถึงการฟื้นฟูการมองเห็นที่รวดเร็ว สายตาเอียงน้อย และความคลาดเคลื่อนลำดับสูงต่ำ

เนื่องจากการผ่าตัดพร้อมกันกับการสร้างเลนส์แก้วตาใหม่ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของ Trabeculotomy จึงมักเลือกการผ่าตัดพร้อมกันในกรณีที่มีต้อกระจกร่วมด้วย

ผลลัพธ์ตามชนิดของโรคมีดังนี้:

ต้อหินชนิดผลัดเซลล์และต้อหินจากสเตียรอยด์: ผลการลดความดันลูกตาสูงกว่าต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ ในต้อหินจากสเตียรอยด์ เป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพมากโดยคาดหวังการควบคุมความดันลูกตาที่ดีในระยะยาว
ต้อหินแต่กำเนิดปฐมภูมิ: ความดันลูกตาที่คาดหวังคือ 17-18 มิลลิเมตรปรอทที่ 18 ปีหลังผ่าตัด อัตราความสำเร็จ 96% สำหรับการเริ่มต้นหลังอายุ 2 เดือน อย่างไรก็ตาม การพยากรณ์โรคไม่ดีในกรณีที่มีกลุ่มอาการ Axenfeld-Rieger, กลุ่มอาการ Sturge-Weber หรือเส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตา >13 มิลลิเมตร
ต้อหินชนิดพัฒนาการโดยรวม: ในชนิดเริ่มต้นเร็ว (อายุ 1-2 ปี) อัตราความสำเร็จของ Goniotomy คือ 94% ในกรณีที่เริ่มต้นก่อนอายุ 1 เดือนหรือหลังอายุ 2 ปี อัตราความสำเร็จลดลงเหลือ 38%

ผลของวิธีภายใน (MIGS)

โดยรวมแล้ว MIGS ช่วยลดความดันลูกตาได้ 15-50% และลดจำนวนยาที่ใช้ลง 0.4-1.8 ชนิด ⁶⁾ การทำร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจกช่วยลดความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอีก 2-2.8 มิลลิเมตรปรอท เมื่อเทียบกับการผ่าตัดต้อกระจกเพียงอย่างเดียว และอัตราการผ่าตัดซ้ำที่ 2 ปีต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (3% เทียบกับ 24%) ⁶⁾ ในบางชุดการศึกษา ผู้ป่วย 22.6-80% สามารถหยุดยาได้ ⁶⁾

ในการวิเคราะห์อภิมาน (875 ตา, 23 การศึกษา) ค่าเฉลี่ยถ่วงน้ำหนักของการลดความดันลูกตาที่ 1 ปีคือ 7.71 มิลลิเมตรปรอท (95% CI: 5.16-10.26) และการลดจำนวนยาคือ 1.57 ชนิด (95% CI: 1.17-1.96) ⁵⁾ การวิเคราะห์กลุ่มย่อยพบว่าการผ่าตัดเปิด/ตัด trabecular meshwork (AIT) เหนือกว่า iStent และการจี้เลเซอร์ปรับเลนส์ผ่านกล้องอย่างมีนัยสำคัญทั้งในด้านการลดความดันลูกตา (p<0.02) และการลดยา (p<0.01) ⁵⁾

เนื่องจากการผ่าตัดต้อกระจกเองก็มีผลลดความดันลูกตา จึงเป็นเรื่องยากที่จะแยกผลของ MIGS ออกจากผลของการผ่าตัดต้อกระจกได้อย่างสมบูรณ์ ³⁾⁷⁾ จากผลการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม ประมาณว่าสองในสามของการลดความดันลูกตาและการลดยาในกลุ่ม CE-IOL+MIGS เกิดจากผลของ CE-IOL เพียงอย่างเดียว และผลเพิ่มเติมของ MIGS คิดเป็นประมาณหนึ่งในสาม ⁴⁾

ผลลัพธ์ของอุปกรณ์ชนิดสเตนต์

iStent inject W + CE-IOL: ที่ 24 เดือน 75.8% บรรลุการลดความดันลูกตา ≥20% (กลุ่ม CE-IOL เพียงอย่างเดียว 61.9%, p=0.005) ⁸⁾

Hydrus + CE-IOL (การศึกษา HORIZON): ที่ 24 เดือน 77.3% บรรลุการลดความดันลูกตา ≥20% (กลุ่ม CE-IOL เพียงอย่างเดียว 57.8%, p<0.001) อัตราการไม่ใช้ยา 78% เทียบกับ 48% ⁹⁾

Hydrus เทียบกับ iStent (การศึกษา COMPARE, การผ่าตัดเดี่ยว): อัตราความสำเร็จสะสมสำหรับความดันลูกตา ≤18 มิลลิเมตรปรอทคือ Hydrus 35.6% เทียบกับ iStent 10.5% (p=0.001) อัตราการไม่ใช้ยาคือ Hydrus 46.6% เทียบกับ iStent 24.0% ¹⁰⁾

ผลลัพธ์ของการผ่าตัดเปิด/ตัด Trabecular Meshwork

KDB + CE-IOL เทียบกับ iStent + CE-IOL: อัตราความสำเร็จที่ 1 ปี 93.7% เทียบกับ 83.3% (p=0.04) ความดันลูกตาเฉลี่ย 15.4 เทียบกับ 16.1 มิลลิเมตรปรอท ¹¹⁾

Microhook + CE-IOL เทียบกับ CE-IOL เพียงอย่างเดียว: อัตราการลดความดันลูกตา 51.5% เทียบกับ 20.1% (p<0.001) อัตราความสำเร็จสมบูรณ์ 90.3% เทียบกับ 0% ¹²⁾

Trabectome (การวิเคราะห์อภิมาน, ผู้ป่วย 5,091 ราย): อัตราความสำเร็จคือ 46% สำหรับการผ่าตัดเดี่ยว และ 85% เมื่อทำร่วมกับ CE-IOL (2 ปี) ⁴⁾

GATT (การวิเคราะห์อภิมาน, 537 ตา): ความดันลูกตาลดลงเฉลี่ย 9.81 มิลลิเมตรปรอท, ลดยาลง 1.67 ชนิด⁴⁾

ภาวะแทรกซ้อน

โดยรวมแล้ว MIGS มีโปรไฟล์ภาวะแทรกซ้อนที่ดีกว่าการผ่าตัดกรองแบบดั้งเดิม⁵⁾ ในการวิเคราะห์อภิมาน ไม่มีรายงานภาวะความดันลูกตาต่ำ ตาเหล่ หรือการติดเชื้อ และ MIGS ทุกประเภทมีความปลอดภัยสูง⁵⁾

ภาวะแทรกซ้อน	MIGS โดยรวม	วิธีภายนอก	GATT	Hydrus	iStent
เลือดออกในช่องหน้าตา	24.9%⁵⁾	เกิดขึ้นแน่นอน (หายใน 2-3 วัน)	12.5-80.6%	0.5-36.0%	1.2-1.9%
ความดันลูกตาสูงชั่วคราว	4.9%⁵⁾	อาจคงอยู่นานถึง 3 เดือน	1.9–32.3%	0.5–20%	1–33.3%
การอักเสบหลังผ่าตัด	3.31%⁵⁾	—	—	—	—
การอุดตันของอุปกรณ์	—	—	—	1.1–12.2%	1–13.2%
ตำแหน่งอุปกรณ์ผิดปกติ	—	—	—	1.1%	3–18%
PAS เฉพาะที่	—	—	—	8.7–20.0%	1.8%
เยื่อเดสเซเม็ตลอก	—	—	0.5%	—	—

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดของวิธีภายนอก

การใส่ trabeculotome ผิดตำแหน่ง: การทะลุเร็วที่เกิดขึ้นเมื่อการใส่เข้าไปในคลอง Schlemm อย่างแม่นยำทำได้ยาก
การแยกตัวของซิลิอารีบอดี: หัววัดเข้าไปในช่องเหนือคอรอยด์
การหลุดลอกของเยื่อเดสเซเม็ทและเลือดคั่ง
เลือดออกในช่องหน้าม่านตา: เกิดขึ้นแน่นอนเมื่อทะลุผนังด้านในของคลอง Schlemm แต่โดยปกติจะหายเองใน 2-3 วัน หากความดันลูกตาสูงคงที่ อาจเกิดการย้อมสีกระจกตาจากเลือด จำเป็นต้องล้างช่องหน้าม่านตา

ภาวะแทรกซ้อนของ Hydrus

ใน Hydrus มีรายงานกลุ่มอาการ UGH (ยูเวียอักเสบ-ต้อหิน-เลือดออกในช่องหน้าม่านตา) ซึ่งแสดงเป็นม่านตาอักเสบ จอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์ เลือดออกในช่องหน้าม่านตา และความดันลูกตาสูงเนื่องจากการวางตำแหน่งที่ไม่เหมาะสม ¹³⁾ หลังจาก 6 เดือนขึ้นไปหลังการฝัง การนำออกทำได้ยากเนื่องจากการยึดเกาะของเนื้อเยื่อม่านตา ดังนั้นการรับรู้ความผิดปกติตั้งแต่เนิ่นๆ จึงสำคัญ ¹³⁾.

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากหลังไมโครฮุค

มีรายงานผู้ป่วย 2 รายที่มีการหลุดลอกของคอรอยด์และซิลิอารีบอดีร่วมกับความดันลูกตาต่ำเรื้อรัง (1-4 มิลลิเมตรปรอท นานกว่า 2 เดือน) หลังการผ่าตัด trabeculotomy ด้วยไมโครฮุค ทั้งสองรายได้รับการแก้ไขด้วยการผ่าตัดวุ้นตาและการอัดแก๊ส ¹⁴⁾ นอกจากนี้ยังมีรายงานผู้ป่วยที่มีการแยกตัวของซิลิอารีบอดีที่ปิดเองหลังจาก 5 เดือนหลังไมโครฮุค โดยมีความดันลูกตาสูงเฉียบพลัน (42 มิลลิเมตรปรอท) ขณะปิด แล้วกลับสู่ปกติ OCT ส่วนหน้า (AS-OCT) เหนือกว่า gonioscopy ในการตรวจหาการแยกตัวของซิลิอารีบอดี แสดงให้เห็นประโยชน์ของ AS-OCT ในการประเมินมุมหลังผ่าตัด

แม้ว่า MIGS จะปลอดภัยกว่าการผ่าตัดแบบดั้งเดิม แต่ก็ไม่ปราศจากความเสี่ยง ต้องระวังความดันลูกตาที่สูงขึ้นชั่วคราวหลังผ่าตัด เลือดออกในช่องหน้าม่านตาเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในหลายเทคนิค แต่โดยปกติจะหายเองในไม่กี่วัน หากความดันลูกตาพุ่งสูง (≥30 มิลลิเมตรปรอท) อย่างต่อเนื่อง จะรักษาด้วยยาหยอดพิโลคาร์พีน ยาหยอดเบต้าบล็อคเกอร์ ยาเม็ดอะเซตาโซลาไมด์ หรือการให้แมนนิทอลทางหลอดเลือดดำ หลังผ่าตัด ให้ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์และมาตรวจตามนัดอย่างสม่ำเสมอ

Q ภาวะแทรกซ้อนของ MIGS รุนแรงหรือไม่?

ภาวะแทรกซ้อนของ MIGS โดยทั่วไปไม่รุนแรงและเกิดขึ้นชั่วคราว เลือดออกในช่องหน้าม่านตาพบบ่อยที่สุด แต่โดยปกติจะหายเองในไม่กี่วัน ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น ความดันลูกตาต่ำ การติดเชื้อ และภาพซ้อน ซึ่งเป็นข้อกังวลในการผ่าตัดแบบดั้งเดิมนั้นแทบไม่มีรายงานใน MIGS ⁵⁾ อย่างไรก็ตาม การวางตำแหน่งอุปกรณ์ที่ไม่เหมาะสมอาจต้องผ่าตัดเพิ่มเติม หลังผ่าตัด ให้ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์และมาตรวจตามนัดอย่างสม่ำเสมอ

5. การตรวจก่อนผ่าตัดและการดูแลหลังผ่าตัด

การตรวจก่อนผ่าตัด

การตรวจ Gonioscopy: จำเป็น ตรวจสอบระดับการเปิดของมุมโดยใช้การจำแนกของ Shaffer และบันทึกผลการตรวจมุมในเวชระเบียน ²⁾
ความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวก่อนกระจกตา: ต้อง ≥ 1500 เซลล์/ตร.มม. ²⁾
การตรวจลานสายตา: ค่า MD ต้องดีกว่า -12 dB (สำหรับท่อระบาย) ต้องไม่มีจุดบอดสัมบูรณ์ภายใน 10° จากจุดตรึง
อัลตราซาวนด์ชีวกล้องจุลทรรศน์ (UBM): ประเมินระดับความผิดปกติของมุมในต้อหินแต่กำเนิด
การวัดความดันลูกตา: แนะนำให้วัดความดันลูกตาพื้นฐานซ้ำหลายครั้ง ⁷⁾

การดูแลหลังผ่าตัด

การดูแลหลังผ่าตัดสำหรับวิธีภายนอก

เลือดออกในช่องหน้าลูกตา: เกิดขึ้นแน่นอนเมื่อเจาะผนังด้านในของคลอง Schlemm ทันทีหลังผ่าตัดทำให้การมองเห็นบกพร่อง แต่ส่วนใหญ่จะหายไปใน 2-3 วัน และดูดซึมเองภายใน 2 สัปดาห์ หากเลือดออกทำให้ความดันลูกตาสูงต่อเนื่อง อาจเกิดการย้อมสีกระจกตาด้วยเลือด (การสะสมของฮีโมโกลบินแบบถาวรในชั้นสโตรมาของกระจกตา) จึงต้องล้างช่องหน้าลูกตา
ความดันลูกตาสูงแบบ Spike: ความดันลูกตา ≥ 30 มม.ปรอท อาจคงอยู่นานถึง 3 เดือนหลังผ่าตัด ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า “ความดันลูกตาสูงแบบ Spike” การจัดการใช้ยาต่อไปนี้:
- ยาหยอดพิโลคาร์พีน 1-2% (เปิดมุมโดยทำให้ม่านตาหด)
- ยาหยอดเบต้าบล็อกเกอร์ เช่น ติโมลอล 0.5%
- อะเซตาโซลาไมด์ 250 มก. รับประทาน (ยับยั้งคาร์บอนิกแอนไฮเดรส)
- แมนนิทอล 20% ทางหลอดเลือดดำ (ยาขับปัสสาวะออสโมติก สำหรับฉุกเฉินเฉียบพลัน)
สายตาเอียงที่เกิดจากผ่าตัด: สายตาเอียงอาจเกิดขึ้นจากการสร้างแผ่นตาขาว วิธีภายในลูกตา (MIGS) มีข้อดีคือทำให้สายตาเอียงน้อยกว่าและเกิดความคลาดเคลื่อนลำดับสูงน้อยกว่า
ยาหยอดหลังผ่าตัด: ใช้ยาหยอดปฏิชีวนะและสเตียรอยด์ประมาณ 1-2 เดือน

การดูแลหลังผ่าตัดสำหรับวิธีการในลูกตา (MIGS)

การดูแลหลังผ่าตัดจะดำเนินการคล้ายกับการผ่าตัดต้อกระจก ¹⁾ ไม่จำเป็นต้องดูแลหลังผ่าตัดอย่างเข้มข้นที่ส่งผลต่อผลลัพธ์เหมือนการตัด trabeculum และการฟื้นตัวของการมองเห็นเป็นไปอย่างรวดเร็ว

ยาหยอดตาปฏิชีวนะ เช่น levofloxacin: 3 ครั้งต่อวัน
ยาหยอดตาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) เช่น diclofenac: 3 ครั้งต่อวัน
ยาหยอดตาสเตียรอยด์ เช่น betamethasone 0.1%: 3 ครั้งต่อวัน
เลือดออกในช่องหน้าตาเกิดขึ้นเกือบทุกครั้ง แต่ส่วนใหญ่จะดีขึ้นภายใน 1 ถึงไม่กี่วัน
ตรวจติดตามเป็นระยะในวันที่ 1, สัปดาห์ที่ 1, เดือนที่ 1, 3 เดือน, 6 เดือน และ 1 ปีหลังผ่าตัด

การดูแลหลังผ่าตัดสำหรับการระบายน้ำในลูกตา

ตรวจวัดสายตาและวัดความดันลูกตาเป็นประจำ ²⁾
ประเมินความปลอดภัยระยะยาวของอุปกรณ์โดยการตรวจจำนวนเซลล์บุผนังกระจกตา (การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผนังกระจกตาตามเวลาต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษ เช่น กรณีการถอน CyPass Micro-Stent ออกจากตลาด)
ตรวจสอบตำแหน่งของ stent ด้วย gonioscopy (การตรวจพบตำแหน่งผิดปกติตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญ)
แจกบัตรผู้ป่วยและอธิบายความสำคัญของการติดตามผลหลังผ่าตัด
ประเมินการอุดตันของอุปกรณ์หรือการมีเยื่อยึดม่านตาส่วนปลาย (PAS) เป็นระยะ

6. พยาธิสรีรวิทยา - กลไกการไหลของ aqueous humor และหลักการทำงาน

ทางเดินการไหลของ aqueous humor ปกติ

อารมณ์ขันที่เป็นน้ำถูกผลิตขึ้นในซิลิอารีบอดี ไหลจากช่องหลังผ่านรูม่านตาไปยังช่องหน้า มีเส้นทางหลักสองเส้นทางในการระบายออกจากช่องหน้า

เส้นทาง trabecular (conventional pathway) เป็นเส้นทางหลักที่รับผิดชอบประมาณ 80-90% ของการระบายอารมณ์ขันที่เป็นน้ำทั้งหมด และผ่านโครงสร้างต่อไปนี้ตามลำดับ

Trabecular meshwork: ประกอบด้วยสามชั้น: uveal meshwork, corneoscleral meshwork และ juxtacanalicular tissue ในโรคต้อหินมุมเปิด เมทริกซ์นอกเซลล์ใน juxtacanalicular tissue เพิ่มขึ้น ทำให้ความต้านทานการระบายเพิ่มขึ้น
คลอง Schlemm: โครงสร้างคล้ายท่อน้ำเหลืองวงแหวนที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางภายในประมาณ 200-400 ไมโครเมตร ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นทำให้ลูเมนยุบตัว ยิ่งเพิ่มความต้านทานการระบาย
ท่อรวบรวม: ประมาณ 25-35 ท่อแตกแขนงจากคลอง Schlemm และนำออกไปด้านนอก การกระจายของช่องเปิดของท่อรวบรวมไม่สม่ำเสมอ และความสามารถในการระบายแตกต่างกันตามตำแหน่ง
หลอดเลือดดำเอพิสเกลอรัล: ในที่สุดจะรวมเข้ากับระบบหลอดเลือดดำ ความดันหลอดเลือดดำเอพิสเกลอรัลประมาณ 8-10 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งกำหนดขีดจำกัดล่างทางทฤษฎีของการลดความดันลูกตาใน MIGS

เส้นทาง uveoscleral (unconventional pathway) เป็นเส้นทางที่ผ่านช่องว่างระหว่างกล้ามเนื้อซิลิอารีไปยังช่องเหนือคอรอยด์ และรับผิดชอบประมาณ 10-20% ของการระบายอารมณ์ขันที่เป็นน้ำทั้งหมด

ความต้านทานการระบายอารมณ์ขันที่เป็นน้ำส่วนใหญ่อยู่ที่ juxtacanalicular tissue และผนังด้านในของคลอง Schlemm ในโรคต้อหินมุมเปิด ความต้านทานในบริเวณนี้เพิ่มขึ้นทางพยาธิวิทยา และเทคนิค MIGS ทั้งหมดลดความต้านทานนี้โดยตรงหรือโดยอ้อมเพื่อลดความดันลูกตา

กลไกการออกฤทธิ์ของแต่ละเทคนิค

วิธีภายนอก (Trabeculotome): ผนังด้านนอกของคลอง Schlemm ถูกเปิดออก และใช้หัววัดเจาะผนังด้านในไปทางช่องหน้าโดยการหมุนเพื่อกรีด trabecular meshwork เป็นวิธีการเข้าถึงคลอง Schlemm ทางกายภาพจากด้านสเกลอรัล
วิธีภายใน (Microhook / KDB): จากด้านช่องหน้า ภายใต้การมองเห็นโดยตรงด้วย gonioscopy trabecular meshwork และผนังด้านในของคลอง Schlemm ถูกกรีดหรือตัดออกเป็นแถบ ตำแหน่งที่มีความต้านทานสูงสุดถูกกำจัดโดยตรง
Trabectome: Trabecular meshwork ถูกจี้และกำจัดออกโดยใช้อิเล็กโทรดความถี่สูง ทำให้คลอง Schlemm เปิดออก
GATT: คลอง Schlemm ถูกกรีด 240-360 องศาโดยใช้ไหมเย็บหรือสายสวน ทำให้สามารถเปิดเส้นทางระบายที่กว้าง
Stent (iStent inject W): ขดลวดไทเทเนียมถูกวางไว้ใน trabecular meshwork เพื่อสร้างทางบายพาสจากช่องหน้าไปยังคลอง Schlemm
Hydrus: โครงนิตินอลยาว 8 มม. ขยายคลอง Schlemm ประมาณ 90 องศา 4-5 เท่า รักษาความแจ้งของลูเมน
ABiC: ขยายคลองชเลมม์และท่อรวบรวม 360° ด้วยสารหนืดยืดหยุ่น ช่วยแก้ไขการยุบตัวของลูเมน ไม่มีการกรีดที่ trabecular meshwork

ข้อจำกัดของการลดความดันลูกตา

ผลการลดความดันลูกตาของ MIGS ที่กำหนดเป้าหมายที่ trabecular meshwork ถูกจำกัดโดยความต้านทานการไหลส่วนปลายจากคลองชเลมม์และ ความดันหลอดเลือดดำอีพิสเกลอรัล (ประมาณ 8-10 มิลลิเมตรปรอท)³⁾ ดังนั้น จึงพบได้ยากที่ความดันลูกตาหลังผ่าตัดจะลดลงต่ำกว่าช่วงกลางวัยรุ่น (ประมาณ 15 มิลลิเมตรปรอท)³⁾ ตามกฎของฮาเกน-ปัวซอยล์ การไหลภายในลูเมนเป็นสัดส่วนกับกำลังสี่ของเส้นผ่านศูนย์กลางภายในและแปรผกผันกับความยาว ดังนั้น เส้นผ่านศูนย์กลางลูเมนของสเตนต์หรือขอบเขตการกรีด trabecular จึงเป็นปัจจัยสำคัญที่กำหนดการไหล

ในทางกลับกัน การผ่าตัดกรอง (trabeculectomy และ tube shunt) จะระบายอารมณ์ขันน้ำไปยังช่องว่างใต้เยื่อบุตา ดังนั้นจึงไม่ถูกจำกัดโดยความดันหลอดเลือดดำอีพิสเกลอรัลและสามารถบรรลุความดันลูกตาเป้าหมายที่ต่ำกว่า (10 มิลลิเมตรปรอทหรือน้อยกว่า) นี่คือพื้นฐานทางทฤษฎีที่ MIGS ไม่เพียงพอในกรณีต้อหินระยะลุกลามที่ต้องการความดันลูกตาเป้าหมายต่ำ

ขอบเขตการกรีดและการตอบสนองต่อขนาดยา

ผลของการผ่า trabeculotomy ขึ้นอยู่กับขอบเขตการกรีด แต่เชื่อกันว่าจะถึงเกณฑ์การตอบสนองต่อขนาดยาเมื่อเกิน 120-180° การไหลของอารมณ์ขันน้ำไม่สม่ำเสมอรอบเส้นรอบวงของมุม โดยมีกิจกรรมของทางเดินระบายสูงกว่าในส่วนจมูกและส่วนล่าง ความหนาแน่นของการกระจายของท่อรวบรวมก็แตกต่างกันไปตามตำแหน่ง และสามารถคาดหวังการลดความดันลูกตาที่มีประสิทธิภาพโดยการกรีดเฉพาะส่วนที่อุดมไปด้วยทางเดินระบาย ดังนั้น การรักษา 180° (เช่น hemi-GATT) อาจเพียงพอในบางกรณี

การลดลงของผลเมื่อเวลาผ่านไป

ในการผ่าตัดต้อหินทั้งหมดรวมถึง MIGS ผลการลดความดันลูกตามักจะลดลงเมื่อเวลาผ่านไป³⁾ ในอุปกรณ์สเตนต์ อาจเกิด synechia anterior ส่วนปลายหรือการอุดตันของอุปกรณ์ ในการผ่า trabeculotomy อาจเกิดการตีบซ้ำที่ตำแหน่งกรีดเนื่องจากการสร้างเยื่อ fibrovascular หรือแผลเป็นจากปฏิกิริยาการอักเสบ ดังนั้น ต้อหินเป็นโรคตลอดชีวิตและไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยการผ่าตัดเพียงครั้งเดียว³⁾ ข้อได้เปรียบที่สำคัญของ MIGS คือไม่เกี่ยวข้องกับการกรีดเยื่อบุตา ดังนั้นจึงไม่ส่งผลต่อความสำเร็จของการผ่าตัดกรองในอนาคต (trabeculectomy หรือ tube shunt)³⁾

MIGS และการใช้ pilocarpine หลังผ่าตัด

Pilocarpine เป็นหนึ่งในยาลดความดันลูกตาที่เก่าแก่ที่สุด แต่บางครั้งใช้หลัง MIGS ด้วยความหวังว่าจะคงผลการระบายไว้ และมีบทบาทสำคัญในการจัดการหลังการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด ยาหยอดตา pilocarpine 1-2% เชื่อว่ารักษามุมให้เปิดในช่วงต้นหลัง MIGS และยังช่วยให้เลือดในช่องหน้าม่านตาหายเร็วขึ้น

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การกำหนดมาตรฐานของจุดสิ้นสุด

วิธีการรายงานจุดสิ้นสุดทางคลินิกในการศึกษา MIGS ไม่ได้เป็นมาตรฐานเดียวกัน ทำให้ยากต่อการเปรียบเทียบระหว่างการศึกษาต่างๆ ⁴⁾ คณะกรรมการ PPP ของ AAO แนะนำให้ใช้อัตราความสำเร็จสะสมจากการวิเคราะห์การรอดชีวิตแบบ Kaplan-Meier ที่ 2 ปีเป็นจุดสิ้นสุดหลัก ⁴⁾

เกณฑ์ความสำเร็จสำหรับ MIGS เดี่ยว: ความดันลูกตา ≤21 มม.ปรอท และลดลง ≥20% จากค่าพื้นฐาน ไม่มีการเพิ่มยารักษาโรคต้อหิน ไม่มีการผ่าตัดเพิ่มเติม ไม่สูญเสียการรับรู้แสง ไม่มีความดันลูกตาต่ำ ⁴⁾

เกณฑ์ความสำเร็จสำหรับ MIGS ร่วมกับ CE-IOL: ลดยา ≥1 ชนิด (โดยไม่มีความดันลูกตาเพิ่มขึ้น) หรือความดันลูกตา ≤21 มม.ปรอท และลดลง ≥20% ⁴⁾

ความแตกต่างขั้นต่ำที่มีนัยสำคัญทางคลินิก (MCID) สำหรับอัตราความสำเร็จสะสมที่ 2 ปีถูกเสนอ: ≥50% สำหรับ MIGS เดี่ยว, ≥65% สำหรับ MIGS ร่วมกับ CE-IOL ⁴⁾

การขยายข้อบ่งชี้

ตามธรรมเนียมแล้ว โรคต้อหินมุมปิดถือเป็นข้อห้ามสำหรับ MIGS แต่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มุมมองนี้กำลังเปลี่ยนไป โดยเชื่อว่าผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นจะได้รับประโยชน์จาก MIGS ³⁾

ผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วย (PRO)

การวิจัยเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยหลัง MIGS ยังมีจำกัด แต่มีข้อค้นพบเบื้องต้นที่บ่งชี้ถึงการปรับปรุงการมองเห็น คุณภาพชีวิต และสุขภาพผิวตา ⁶⁾ การลดภาระยาอาจช่วยปรับปรุงผิวตาและการปฏิบัติตามการรักษา ⁶⁾

ในการทบทวน 40 การศึกษา ผู้ป่วย 22.6-80% ไม่ต้องใช้ยาหลัง MIGS-phaco ร่วมกัน และเชื่อว่าการลดความผิดปกติของผิวตาที่เกิดจากยาหยอดตา (เช่น ความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา ภาวะเยื่อบุตาคั่ง ความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน) ช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิต ⁶⁾ ผู้ป่วยที่ใช้ยาหลายชนิด (≥3) ได้รับประโยชน์อย่างมากจากการลดยาหลัง MIGS การพัฒนาตัวชี้วัด PRO ที่ได้มาตรฐานและการวิจัยในกลุ่มเชื้อชาติที่หลากหลายเป็นความท้าทายในอนาคต ⁶⁾

ความท้าทายด้านความปลอดภัยระยะยาว

CyPass Micro-Stent (MIGS เหนือคอรอยด์) ถูกถอนออกจากตลาดโดยสมัครใจในปี 2018 หลังจากพบว่าจำนวนเซลล์บุผนังกระจกตาลดลงหลังจาก 5 ปี ³⁾ โดยทั่วไป การรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยระยะยาว ความคุ้มค่า และอัตราการไม่พึ่งพายาสำหรับ MIGS ยังคงเป็นความท้าทายในอนาคต ³⁾⁷⁾

การขยายไปสู่ข้อบ่งชี้พิเศษ

มีรายงานกรณีที่ทำ KDB สำหรับโรคต้อหินมุมเปิดในเด็กและเยาวชนที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการฟรีแมน-เชลดอน ซึ่งลดความดันลูกตาจาก 40 มม.ปรอท เหลือ 10 มม.ปรอท และคงที่ต่ำกว่า 15 มม.ปรอท นาน 27 เดือน กำลังมีการพิจารณาขยาย MIGS ไปสู่ชนิดพิเศษที่เกินกว่าข้อบ่งชี้ดั้งเดิม

ความรู้เกี่ยวกับการรวมขั้นตอนการผ่าตัด

มีรายงานกรณีที่การผ่าตัด trabeculectomy ร่วมกับ KDB และ deep sclerectomy ทำให้ความดันลูกตาหลังผ่าตัดลดลงต่ำกว่าความดันหลอดเลือดดำเหนือตาขาว ส่งผลให้เกิดเลือดออกในช่องหน้าม่านตาจำนวนมากและก้อน fibrin นำไปสู่การยึดติดของม่านตาส่วนปลายด้านหน้าและการอุดตันของท่อรวบรวม การใช้หัตถการที่ลดความดันลูกตาอย่างมากร่วมกันต้องใช้ความระมัดระวัง และมีรายงานว่ากลุ่มที่ใช้ร่วมกันไม่ได้ผลเพิ่มเติมอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการลดความดันลูกตาประมาณ 28.4% ด้วย KDB เพียงอย่างเดียว

อุปกรณ์และเทคโนโลยีใหม่

ELIOS: เทคโนโลยีใหม่ที่ใช้เลเซอร์ไม่ใช้ความร้อนความแม่นยำสูงเพื่อสร้างไมโครแชนเนล 10 ช่องใน trabecula เลเซอร์เย็นช่วยลดการเกิดพังผืดของเนื้อเยื่อ และมีรายงานการรักษาระดับความดันลูกตาที่ลดลงนาน 8 ปี หนึ่งปีหลังผ่าตัด ผู้ป่วย 80% สามารถหยุดการใช้ยาได้
MIMS (การผ่าตัดเปิดตาขาวขนาดเล็กแบบบุกรุกน้อยที่สุด): การผ่าตัดกรองแบบ ab externo โดยไม่ใช้ stent ซึ่งสร้างท่อระบายตาขาว-กระจกตาอย่างถาวรด้วยเข็มขนาด 600 μm ที่มีใบมีดสามเหลี่ยมขนาด 300 μm ผลลัพธ์มีแนวโน้มดี แต่ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัย

Q จำเป็นต้องผ่าตัดซ้ำหลัง MIGS หรือไม่?

ประสิทธิภาพของ MIGS อาจลดลงเมื่อเวลาผ่านไปเช่นเดียวกับการผ่าตัดต้อหินทั้งหมด มีรายงานว่าผู้ป่วยมากถึง 24% จำเป็นต้องผ่าตัดซ้ำภายใน 2 ปีเมื่อทำ MIGS เพียงอย่างเดียว ⁶⁾ เมื่อทำร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก อัตราการผ่าตัดซ้ำลดลงอย่างมากเหลือ 3% ⁶⁾ ข้อดีของ MIGS คือการรักษาเยื่อบุตาไว้ ดังนั้นจึงไม่ลดความสำเร็จของการผ่าตัดเพิ่มเติมในอนาคต เช่น trabeculectomy หรือ tube shunt หากจำเป็น

8. เอกสารอ้างอิง

日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
白内障手術併用眼内ドレーン会議. 白内障手術併用眼内ドレーン使用要件等基準（第3版）. 日眼会誌. 2024;128:1013-1016.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Gedde SJ, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):143-151.
Paik JM, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:487-503.
Singh A, et al. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of Clinical and Patient-Reported Outcomes. Cureus. 2025;17(7):e87872.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
Samuelson TW, et al. Prospective, randomized, controlled pivotal trial of an ab interno implanted trabecular micro-bypass in primary open-angle glaucoma and cataract: two-year results. Ophthalmology. 2019;126:811-821.
Samuelson TW, et al. A Schlemm canal microstent for intraocular pressure reduction in primary open-angle glaucoma and cataract: the HORIZON Study. Ophthalmology. 2019;126:29-37.
Ahmed IIK, et al. A prospective randomized trial comparing hydrus and iStent microinvasive glaucoma surgery implants for standalone treatment of open-angle glaucoma: the COMPARE Study. Ophthalmology. 2020;127:52-61.
Falkenberry SM, et al. CE-IOL plus KDB vs CE-IOL plus iStent: 1-year multicenter RCT results. Ophthalmology. 2020.
Maheshwari D, et al. CE-IOL plus Tanito Microhook vs CE-IOL alone: a randomized single-center trial. 2023.
Sachdeva N, et al. Early to late explantation of Hydrus microstent MIGS device: A case series. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102105.
Otsuka M, et al. Gas Tamponade Improved Cilio-Choroidal Effusion Induced by an Ab Interno Trabeculotomy with a Microhook: Two Cases. Int Med Case Rep J. 2024;17:479-486.