การผ่าตัดเปิดทางระบายน้ำในตาโดยใช้เลเซอร์ในโรคต้อหิน (ELT และ FLIGHT)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การผ่าตัดเปิดช่อง trabecular meshwork ด้วยเลเซอร์เป็นการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS) ที่เพิ่มการไหลของ aqueous humor โดยการเจาะทะลุ trabecular meshwork และสร้างช่องทางไปยังคลอง Schlemm มีสองประเภท: วิธีภายในลูกตาด้วยเลเซอร์ excimer (ELT) และวิธีไม่กรีดด้วยเลเซอร์ femtosecond (FLIGHT) ELT มีรายงานว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในระยะยาวเมื่อทำร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก ในขณะที่ FLIGHT แสดงข้อมูลเบื้องต้นที่มีแนวโน้มดีในฐานะเทคโนโลยีใหม่ที่ไม่รุกราน

1. การผ่าตัดเปิดช่อง trabecular meshwork ด้วยเลเซอร์คืออะไร?

การผ่าตัดเปิดช่อง trabecular meshwork ด้วยเลเซอร์ (laser trabeculotomy) คือการผ่าตัดที่ใช้เลเซอร์เจาะทะลุ trabecular meshwork และสร้างทางเดิน (ช่อง) ไปยังคลอง Schlemm จัดเป็นหัตถการเลเซอร์บน trabecular meshwork ในกลุ่ม MIGS (การผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด)¹⁾

ในขณะที่การทำ trabeculoplasty แบบเลือกสรรด้วยเลเซอร์ (SLT) กระตุ้นผลทางชีวภาพต่อเซลล์ trabecular meshwork เพื่อเพิ่มการไหลของ aqueous humor การผ่าตัดเปิดช่อง trabecular meshwork ด้วยเลเซอร์แตกต่างกันโดยพื้นฐานตรงที่สร้างช่องทางทางกายภาพ

ปัจจุบันมีสองวิธี:

• การผ่าตัดเปิดช่อง trabecular meshwork ด้วยเลเซอร์ excimer (ELT): วิธีภายในลูกตา (ab interno) โดยใช้เลเซอร์ excimer ซีนอนคลอไรด์ 308 นาโนเมตร
• การผ่าตัดเปิดช่อง trabecular meshwork แบบแม่นยำสูงนำทางด้วยภาพด้วยเลเซอร์ femtosecond (FLIGHT): วิธีไม่กรีดโดยใช้เลเซอร์ femtosecond ผ่านกระจกตา

การผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS) ให้ผลในการลดความดันลูกตาในระดับปานกลางเมื่อเทียบกับการผ่าตัดกรองแบบดั้งเดิม แต่มีโปรไฟล์ความปลอดภัยที่เหนือกว่า¹⁾²⁾ การผ่าตัด trabeculectomy ยังคงเป็นการผ่าตัดลดความดันลูกตาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด แต่ข้อบ่งชี้ของ MIGS กำลังขยายไปสู่ต้อหินมุมเปิดระดับเล็กน้อยถึงปานกลางและภาวะความดันลูกตาสูง โดยมีเป้าหมายเพื่อลดภาระการใช้ยา¹⁾

Q ELT และ SLT แตกต่างกันอย่างไร?

A

SLT (การทำ trabeculoplasty แบบเลือกสรรด้วยเลเซอร์) เป็นหัตถการที่ฉายเลเซอร์ไปยังเซลล์เม็ดสีของ trabecular meshwork เพื่อกระตุ้นการปล่อยไซโตไคน์ ซึ่งช่วยเพิ่มการไหลของ aqueous humor ในทางชีวภาพ ในขณะที่ ELT (การผ่าตัดเปิดช่อง trabecular meshwork ด้วยเลเซอร์ excimer) เป็นการผ่าตัดที่เจาะทะลุ trabecular meshwork ทางกายภาพเพื่อสร้างช่องทางไปยังคลอง Schlemm SLT เป็นหัตถการผู้ป่วยนอก ในขณะที่ ELT ต้องมีการกรีดที่ลูกตาและมักทำร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก

2. การผ่าตัดเปิดช่อง trabecular meshwork ด้วยเลเซอร์ excimer (ELT)

หลักการ

ELT ใช้เลเซอร์เอกไซเมอร์ซีนอนคลอไรด์ (XeCl) ความยาวคลื่น 308 นาโนเมตร เพื่อสร้างรูขนาดเล็กระหว่างช่องหน้าม่านตาและคลองชเลมม์ เนื่องจากการตัดเนื้อเยื่อแบบไม่ใช้ความร้อนด้วยพัลส์สั้น (20 เฮิรตซ์, 60-120 นาโนวินาที) ความเสียหายต่อเนื้อเยื่อรอบข้างและท่อรวบรวมจึงน้อยมาก และการเกิดแผลเป็นและปฏิกิริยาการอักเสบก็มีน้อยเช่นกัน

เทคนิค

ทำการเจาะกระจกตา (paracentesis) และใส่หัววัดใยแก้วนำแสงแบบใช้แล้วทิ้งที่มีปลายโลหะทำมุมเข้าไปในช่องหน้าม่านตา ภายใต้การนำทางของกล้องส่องมุม (gonioscope) ให้ปลายหัววัดสัมผัสกับ trabeculum และสร้างรูขนาดเล็กประมาณ 10 รู (เส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 0.2 มม.) ในระยะ 90 องศา หลังการฉายเลเซอร์ จะเห็นฟองอากาศและเลือดออกไหลย้อนเล็กน้อย ซึ่งบ่งชี้ถึงการทะลุผนังด้านในของคลองชเลมม์ หลังผ่าตัด ให้นำสารหนืดยืดหยุ่น (viscoelastic) ออกและปิดแผลด้วยการให้ความชุ่มชื้นแก่สโตรมาของกระจกตา

ประสิทธิผล

ความปลอดภัยและประสิทธิผลของ ELT ได้รับรายงานในการศึกษาหลายชิ้น

การศึกษา	กลุ่มตัวอย่าง	ระยะติดตาม	การเปลี่ยนแปลงความดันลูกตา
Stodtmeister (2011)	166 ตา - ELT เพียงอย่างเดียว	1 ปี	26.4 → 16.9 มิลลิเมตรปรอท
Stodtmeister (2013)	46 ตา - ELT เพียงอย่างเดียว	5 ปี	25.5 → 15.9 มิลลิเมตรปรอท
Töteberg-Harms (2017)	113 ตา เปรียบเทียบกับ PEA ร่วม	4 ปี	19→14 มิลลิเมตรปรอท

มักทำร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก ในการศึกษาของ Moreno Valladares และคณะ (34 ตา ติดตามเฉลี่ย 11.5 เดือน) ความดันลูกตาลดลงจาก 20.9 มิลลิเมตรปรอทเป็น 16.3 มิลลิเมตรปรอท และ 81% ของตาไม่ต้องใช้ยา ในการติดตาม 8 ปีของ Riesen และคณะ (161 ตา) ความดันลูกตาลดลงอย่างมีนัยสำคัญจาก 19.3 มิลลิเมตรปรอทเป็น 15.4 มิลลิเมตรปรอท แต่ไม่พบการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของจำนวนยาที่ใช้

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนที่รายงานของ ELT นั้นพบได้น้อย โดยส่วนใหญ่เป็นเลือดออกในช่องหน้าตาเล็กน้อยระยะสั้นซึ่งไม่สำคัญทางคลินิก เมื่อเทียบกับการตัดเนื้อเยื่อโพรงลูกตา (trabeculectomy) ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนรุนแรงต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ

3. การผ่าเนื้อเยื่อโพรงลูกตาความแม่นยำสูงนำทางด้วยภาพด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที (FLIGHT)

หลักการ

FLIGHT (ViaLase® Laser Technology) เป็นวิธีการแบบไม่กรีด โดยยิงพัลส์เลเซอร์เฟมโตวินาทีผ่านกระจกตาไปยังมุมม่านตากระจกตา ทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อโพรงลูกตาอย่างแม่นยำ ความแตกต่างพื้นฐานจาก ELT คือสามารถสร้างทางเชื่อมระหว่างช่องหน้าตาและคลองชเลมม์ได้โดยไม่ต้องกรีดลูกตา

เทคนิค

ยืนยันมุมม่านตากระจกตาด้วยกล้องมุมแบบพกพาเพื่อเลือกตำแหน่งรักษา เลนส์คัปปลิ้งถูกยึดติดกับตาที่จะรักษาด้วยวงแหวนดูด จากนั้นเชื่อมต่อกับระบบเลเซอร์ ใช้วิดีโอมุมแบบเรียลไทม์และ OCT เพื่อเล็งเลเซอร์ไปที่ผิวเนื้อเยื่อโพรงลูกตาด้วยความแม่นยำระดับไมครอน และเริ่มการรักษาด้วยสวิตช์เท้า

ประสิทธิภาพและความปลอดภัย

ในการศึกษานำร่องไปข้างหน้าโดย Nagy และคณะ (ผู้ป่วย 11 ราย 18 ตา ติดตาม 2 ปี) ความดันลูกตาเฉลี่ยลดลงจาก 22.3 มิลลิเมตรปรอทเป็น 14.5 มิลลิเมตรปรอท (p=0.00005) ประมาณ 82% ของตาลดความดันลูกตาได้ ≥20% จากค่าพื้นฐาน ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง เช่น การมองเห็นลดลง กระจกตาบวม ความดันลูกตาต่ำ เลือดออกในช่องหน้า ม่านตายึดติดส่วนปลาย หรือความดันลูกตาพุ่งสูง การตรวจ gonioscopy และ OCT ส่วนหน้าที่ 24 เดือนยืนยันช่องทางที่ชัดเจน

Q FLIGHT เป็นการผ่าตัดที่มีการบุกรุกหรือไม่?

A

FLIGHT เป็นวิธีการที่ไม่ต้องกรีด โดยฉายเลเซอร์ผ่านกระจกตาโดยไม่ต้องกรีดลูกตา ในจุดนี้แตกต่างจาก ELT และการผ่าตัดเปิดท่อระบายน้ำแบบดั้งเดิม ทำให้เป็นหัตถการที่มีการรุกรานน้อยกว่า อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยเบื้องต้น ยังไม่มีข้อมูลระยะยาวขนาดใหญ่

4. การเปรียบเทียบกับการผ่าตัดเปิดท่อระบายน้ำแบบดั้งเดิม

การผ่าตัดเปิดท่อระบายน้ำภายนอก

การผ่าตัดเปิดท่อระบายน้ำแบบดั้งเดิม (trabeculotomy) เป็นหัตถการที่สร้างแผ่นตาขาว ระบุคลอง Schlemm จากนั้นสอดหัววัดโลหะ (trabeculotome) เข้าไปในคลองแล้วหมุนเพื่อกรีดเนื้อเยื่อ trabecular ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ เลือดออกในช่องหน้าลูกตา (เกือบทุกครั้ง) การลอกของเยื่อ Descemet การลอกของซิลิอารีบอดี และความดันลูกตาสูงชั่วคราว ความดันลูกตาหลังผ่าตัดมักอยู่ระหว่าง 16–20 มิลลิเมตรปรอท ³⁾

การผ่าตัดเปิดท่อระบายน้ำภายในด้วยไมโครฮุค (MIGS)

นี่เป็นหนึ่งใน MIGS ที่แพร่หลายอย่างรวดเร็วในไม่กี่ปีที่ผ่านมา รักษาเยื่อบุตาและตาขาวไว้ กรีดเนื้อเยื่อ trabecular โดยตรงภายใต้กล้อง gonioscope ผ่านแผลกระจกตาขนาดเล็ก มีผลระยะสั้นเทียบเท่ากับวิธีภายนอกแบบดั้งเดิม ทำให้เกิดสายตาเอียงน้อยและฟื้นฟูการมองเห็นเร็ว มักทำร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก ³⁾

ข้อดีของวิธีเลเซอร์

ELT และ FLIGHT ช่วยให้สามารถกำจัดเนื้อเยื่อได้อย่างแม่นยำด้วยเลเซอร์ เมื่อเทียบกับการกรีดเชิงกลด้วย trabeculotome แบบดั้งเดิมหรือไมโครฮุค โดยเฉพาะอย่างยิ่ง FLIGHT ไม่จำเป็นต้องกรีดลูกตา จึงอาจทำเป็นหัตถการผู้ป่วยนอกได้ในอนาคต

5. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ภาพระหว่างผ่าตัดของการผ่าตัดเปิดท่อระบายน้ำด้วยเลเซอร์

Gabriel Ayub; Ticiana De Francesco; Vital Paulino Costa. Bent ab interno needle goniotomy versus gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy in primary open-angle glaucoma: study protocol of a randomized clinical trial. Trials. 2024 May 3;25:300. Figure 2. PMCID: PMC11069271. License: CC BY.

ภาพระหว่างผ่าตัดแสดงการกรีดเนื้อเยื่อ trabecular ภายใต้กล้อง gonioscope แสดงตำแหน่งที่กรีดเนื้อเยื่อ trabecular รอบคลอง Schlemm

ผลระยะยาวของ ELT

การศึกษาติดตามผล 8 ปีโดย Riesen และคณะ แสดงให้เห็นผลการลดความดันลูกตาในระยะยาวของ ELT ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก อย่างไรก็ตาม การลดจำนวนยาที่ใช้ในระยะยาวมีจำกัด และบางกรณีจำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม การทำหัตถการซ้ำนั้นพบได้น้อยตามรายงาน

ศักยภาพของ FLIGHT

FLIGHT เป็นการผ่าตัดเปิดท่อระบายน้ำด้วยเลเซอร์เพียงชนิดเดียวที่ไม่ต้องกรีดลูกตา การศึกษานำร่องแสดงให้เห็นความปลอดภัยและประสิทธิผล แต่จำนวนผู้ป่วยน้อยและระยะเวลาติดตามผลจำกัด ในอนาคต การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่เป็นสิ่งจำเป็นเพื่อรวบรวมข้อมูลประสิทธิผลและความปลอดภัย

เกณฑ์การรายงานการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด

ในการทดลองทางคลินิกของการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด มีการแลกเปลี่ยนระหว่างความปลอดภัยและประสิทธิภาพ และจำเป็นต้องกำหนดจุดสิ้นสุดที่แตกต่างจากการผ่าตัดกรองแบบดั้งเดิม ²⁾ การกำหนดเกณฑ์การรายงานที่เป็นมาตรฐานเป็นความท้าทายในอนาคต

Q การผ่าตัด trabeculotomy ด้วยเลเซอร์เหมาะสำหรับผู้ป่วยประเภทใด?

A

การผ่าตัด trabeculotomy ด้วยเลเซอร์ในฐานะการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุดส่วนใหญ่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคต้อหินมุมเปิดระยะเริ่มต้นถึงปานกลาง หรือภาวะความดันลูกตาสูง มีประโยชน์อย่างยิ่งเมื่อทำร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจกเพื่อลดภาระการใช้ยา สำหรับผู้ป่วยที่เป็นต้อหินระยะลุกลามหรือต้องการความดันลูกตาเป้าหมายต่ำ แนะนำให้ทำการผ่าตัดกรองแบบดั้งเดิม

ข้อจำกัดความรับผิดชอบ

บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลแก่บุคลากรทางการแพทย์และประชาชนทั่วไป และไม่สามารถใช้แทนการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล โปรดปรึกษาจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการรักษาต้อหินด้วยการผ่าตัด

6. เอกสารอ้างอิง

1. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.

2. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.

3. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.