Phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng laser trong bệnh tăng nhãn áp (ELT & FLIGHT)

Các điểm chính tóm tắt

Phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng laser là phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS) giúp tăng dòng chảy thủy dịch bằng cách xuyên qua bè củng mạc và tạo các kênh dẫn vào ống Schlemm. Có hai loại: phương pháp trong mắt bằng laser excimer (ELT) và phương pháp không rạch bằng laser femtosecond (FLIGHT). ELT đã được báo cáo là an toàn và hiệu quả lâu dài khi thực hiện đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể, trong khi FLIGHT cho thấy dữ liệu ban đầu đầy hứa hẹn như một công nghệ mới không xâm lấn.

1. Phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng laser là gì?

Phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng laser (laser trabeculotomy) là phẫu thuật sử dụng laser để xuyên qua bè củng mạc và tạo một đường dẫn (kênh) vào ống Schlemm. Nó được phân loại là thủ thuật laser trên bè củng mạc trong MIGS (phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu)¹⁾.

Trong khi phẫu thuật tạo hình bè củng mạc chọn lọc bằng laser (SLT) kích thích hiệu ứng sinh học lên tế bào bè củng mạc để thúc đẩy dòng chảy thủy dịch, thì phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng laser khác biệt cơ bản ở chỗ tạo ra các kênh vật lý.

Hiện nay có hai phương pháp:

• Phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng laser excimer (ELT): phương pháp trong mắt (ab interno) sử dụng laser excimer xenon clorua 308 nm
• Phẫu thuật cắt bè củng mạc chính xác cao có hướng dẫn hình ảnh bằng laser femtosecond (FLIGHT): phương pháp không rạch sử dụng laser femtosecond xuyên qua giác mạc

Phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS) mang lại hiệu quả hạ nhãn áp ở mức trung bình so với phẫu thuật lọc truyền thống, nhưng có hồ sơ an toàn vượt trội¹⁾²⁾. Phẫu thuật cắt bè củng mạc (trabeculectomy) vẫn là phẫu thuật hạ nhãn áp hiệu quả nhất, nhưng chỉ định của MIGS đang mở rộng cho glôcôm góc mở nhẹ đến trung bình và tăng nhãn áp với mục tiêu giảm gánh nặng thuốc¹⁾.

Q ELT và SLT khác nhau thế nào?

A

SLT (phẫu thuật tạo hình bè củng mạc chọn lọc bằng laser) là thủ thuật chiếu laser vào các tế bào sắc tố của bè củng mạc để kích thích giải phóng cytokine, từ đó thúc đẩy dòng chảy thủy dịch về mặt sinh học. Trong khi đó, ELT (phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng laser excimer) là phẫu thuật xuyên qua bè củng mạc về mặt vật lý để tạo các kênh dẫn vào ống Schlemm. SLT là thủ thuật ngoại trú, còn ELT đòi hỏi một đường rạch trên mắt và thường được thực hiện cùng với phẫu thuật đục thủy tinh thể.

2. Phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng laser excimer (ELT)

Nguyên lý

ELT sử dụng laser excimer xenon clorua (XeCl) 308 nm để tạo các lỗ nhỏ giữa tiền phòng và ống Schlemm. Vì là cắt đốt không nhiệt với xung ngắn (20 Hz, 60-120 nano giây), tổn thương mô xung quanh và các ống góp là tối thiểu, đồng thời sẹo và phản ứng viêm cũng ít.

Kỹ thuật

Tạo một đường rạch giác mạc (paracentesis) và đưa đầu dò sợi quang dùng một lần với đầu kim loại góc cạnh vào tiền phòng. Dưới hướng dẫn của kính soi góc (gonioscope), đầu dò được tiếp xúc với vùng bè (trabeculum) và tạo khoảng 10 lỗ nhỏ (đường kính khoảng 0,2 mm) trên phạm vi 90 độ. Sau khi chiếu laser, thấy bọt khí và một ít chảy máu ngược, cho thấy sự xuyên thủng thành trong của ống Schlemm. Sau phẫu thuật, loại bỏ chất nhầy đàn hồi (viscoelastic) và đóng vết mổ bằng cách làm ẩm nhu mô giác mạc.

Hiệu quả

Tính an toàn và hiệu quả của ELT đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu.

Nghiên cứu	Đối tượng	Thời gian theo dõi	Thay đổi nhãn áp
Stodtmeister (2011)	166 mắt - chỉ ELT	1 năm	26,4 → 16,9 mmHg
Stodtmeister (2013)	46 mắt - chỉ ELT	5 năm	25,5 → 15,9 mmHg
Töteberg-Harms (2017)	113 mắt, so sánh với PEA kết hợp	4 năm	19→14 mmHg

Thường được thực hiện cùng với phẫu thuật đục thủy tinh thể. Trong nghiên cứu của Moreno Valladares và cộng sự (34 mắt, theo dõi trung bình 11,5 tháng), áp lực nội nhãn trung bình giảm từ 20,9 mmHg xuống 16,3 mmHg, và 81% mắt không cần dùng thuốc. Trong theo dõi 8 năm của Riesen và cộng sự (161 mắt), áp lực nội nhãn giảm đáng kể từ 19,3 mmHg xuống 15,4 mmHg, nhưng không ghi nhận giảm đáng kể số lượng thuốc sử dụng.

Biến chứng

Các biến chứng được báo cáo của ELT rất hiếm, chủ yếu là xuất huyết tiền phòng vi lượng ngắn hạn và không có ý nghĩa lâm sàng. So với phẫu thuật cắt bè, tần suất biến chứng nghiêm trọng thấp hơn đáng kể.

3. Phẫu thuật mở bè chính xác cao có hướng dẫn hình ảnh bằng laser femtosecond (FLIGHT)

Nguyên lý

FLIGHT (ViaLase® Laser Technology) là phương pháp không rạch, chiếu xung laser femtosecond qua giác mạc vào góc mống mắt-giác mạc, gây ra sự phá hủy quang học chính xác của vùng bè. Sự khác biệt cơ bản so với ELT là có thể tạo ra một đường nối giữa tiền phòng và ống Schlemm mà không cần rạch mắt.

Kỹ thuật

Góc mống mắt-giác mạc được xác nhận bằng camera góc di động để chọn vị trí điều trị. Một thấu kính ghép được cố định vào mắt mục tiêu bằng vòng hút, sau đó kết nối với hệ thống laser. Sử dụng video góc thời gian thực và OCT, laser được nhắm chính xác đến micromet trên bề mặt vùng bè, và điều trị được kích hoạt bằng công tắc chân.

Hiệu quả và An toàn

Trong nghiên cứu thí điểm tiền cứu của Nagy và cộng sự (11 bệnh nhân, 18 mắt, theo dõi 2 năm), áp lực nội nhãn trung bình giảm từ 22,3 mmHg xuống 14,5 mmHg (p=0,00005). Khoảng 82% mắt đạt được mức giảm áp lực nội nhãn ≥20% so với ban đầu. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo như giảm thị lực, phù giác mạc, nhãn áp thấp, xuất huyết tiền phòng, dính mống mắt trước ngoại vi, hoặc tăng áp lực nội nhãn đột ngột. Soi góc tiền phòng và OCT đoạn trước tại 24 tháng xác nhận các kênh thông suốt.

Q FLIGHT có phải là phẫu thuật xâm lấn không?

A

FLIGHT là phương pháp không rạch, chiếu tia laser qua giác mạc mà không cần rạch vào nhãn cầu. Về điểm này, nó khác với ELT và phẫu thuật cắt bè củng mạc thông thường, là một thủ thuật ít xâm lấn hơn. Tuy nhiên, hiện tại vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu sơ bộ, chưa có dữ liệu dài hạn quy mô lớn.

4. So sánh với phẫu thuật cắt bè củng mạc thông thường

Phẫu thuật cắt bè củng mạc ngoài

Phẫu thuật cắt bè củng mạc thông thường (trabeculotomy) là thủ thuật tạo vạt củng mạc, xác định ống Schlemm, sau đó đưa một đầu dò kim loại (trabeculotome) vào ống và xoay để cắt bè củng mạc. Biến chứng bao gồm xuất huyết tiền phòng (hầu như luôn xảy ra), bong màng Descemet, bong thể mi, và tăng nhãn áp tạm thời. Nhãn áp sau phẫu thuật thường dao động 16–20 mmHg ³⁾.

Phẫu thuật cắt bè củng mạc nội nhãn bằng móc vi phẫu (MIGS)

Đây là một trong những MIGS đã phát triển nhanh chóng trong những năm gần đây. Bảo tồn kết mạc và củng mạc, cắt trực tiếp bè củng mạc dưới góc kính qua một đường rạch giác mạc nhỏ. Hiệu quả ngắn hạn tương đương với phương pháp ngoài thông thường, ít gây loạn thị và phục hồi thị lực nhanh. Thường được thực hiện đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể ³⁾.

Ưu điểm của phương pháp laser

ELT và FLIGHT cho phép loại bỏ mô chính xác bằng laser so với cắt cơ học bằng trabeculotome thông thường hoặc móc vi phẫu. Đặc biệt, FLIGHT không cần rạch nhãn cầu, có thể được thực hiện như một thủ thuật ngoại trú trong tương lai.

5. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Hình ảnh trong phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng laser

Gabriel Ayub; Ticiana De Francesco; Vital Paulino Costa. Bent ab interno needle goniotomy versus gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy in primary open-angle glaucoma: study protocol of a randomized clinical trial. Trials. 2024 May 3;25:300. Figure 2. PMCID: PMC11069271. License: CC BY.

Hình ảnh trong phẫu thuật cho thấy việc cắt bè củng mạc dưới góc kính. Cho thấy vị trí cắt bè củng mạc xung quanh ống Schlemm.

Kết quả dài hạn của ELT

Nghiên cứu theo dõi 8 năm của Riesen và cộng sự cho thấy tác dụng hạ nhãn áp lâu dài của ELT kết hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể. Tuy nhiên, việc giảm số lượng thuốc trong dài hạn còn hạn chế, và một số trường hợp cần điều trị bổ sung. Hiếm khi cần phải thực hiện lại thủ thuật theo báo cáo.

Tiềm năng của FLIGHT

FLIGHT là phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng laser duy nhất không cần rạch nhãn cầu. Các nghiên cứu thí điểm cho thấy tính an toàn và hiệu quả, nhưng số lượng bệnh nhân nhỏ và thời gian theo dõi hạn chế. Trong tương lai, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn là cần thiết để tích lũy dữ liệu về hiệu quả và an toàn.

Tiêu chí báo cáo phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu

Trong các thử nghiệm lâm sàng về phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu, có sự đánh đổi giữa an toàn và hiệu quả, và cần thiết lập các điểm cuối khác với phẫu thuật lọc thông thường ²⁾. Việc thiết lập các tiêu chí báo cáo chuẩn hóa là một thách thức trong tương lai.

Q Phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng laser phù hợp với bệnh nhân nào?

A

Phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng laser như một phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu chủ yếu được chỉ định cho bệnh nhân glôcôm góc mở giai đoạn sớm đến trung bình hoặc tăng nhãn áp. Nó đặc biệt hữu ích khi thực hiện đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể để giảm gánh nặng thuốc. Đối với bệnh nhân glôcôm tiến triển hoặc cần nhãn áp mục tiêu thấp, phẫu thuật lọc thông thường được khuyến cáo.

Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm

Bài viết này nhằm cung cấp thông tin cho nhân viên y tế và công chúng, không thay thế cho chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân. Vui lòng tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa chuyên khoa về điều trị phẫu thuật glôcôm.

6. Tài liệu tham khảo

1. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.

2. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.

3. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.