Glokomda Lazer Trabeküloplasti (ELT ve FLIGHT)
1. Lazer Trabekülotomi Nedir?
Section titled “1. Lazer Trabekülotomi Nedir?”Lazer trabekülotomi (laser trabeculotomy), lazer kullanarak trabekülumu delip Schlemm kanalına bir geçit (kanal) oluşturan bir cerrahidir. MIGS (minimal invaziv glokom cerrahisi) trabeküler lazer prosedürleri kategorisinde sınıflandırılır1).
Selektif lazer trabeküloplasti (SLT), trabeküler hücrelerde biyolojik etkiler indükleyerek aköz hümör çıkışını artırırken, lazer trabekülotomi fiziksel olarak bir kanal oluşturması açısından temelde farklıdır.
Günümüzde aşağıdaki iki yöntem mevcuttur:
- Eksimer lazer trabekülotomi (ELT): 308 nm ksenon klorür eksimer lazer kullanan intraoküler (ab interno) yöntem
- Femtosaniye lazer görüntü kılavuzluğunda yüksek hassasiyetli trabekülotomi (FLIGHT): Kornea yoluyla femtosaniye lazer uygulanan non-insizyonel yöntem
Minimal invaziv glokom cerrahisi, geleneksel filtrasyon cerrahisine kıyasla orta derecede göz içi basıncı düşürücü etkiye sahiptir ancak daha iyi bir güvenlik profili sunar1)2). Trabekülektomi hala en etkili göz içi basıncı düşürücü cerrahi olmasına rağmen, erken-orta evre açık açılı glokom ve oküler hipertansiyonda ilaç yükünü azaltmak amacıyla minimal invaziv glokom cerrahisi endikasyonları genişlemektedir1).
SLT (Selektif lazer trabeküloplasti), trabekülumdaki pigmentli hücrelere lazer uygulayarak sitokin salınımını indükleyen ve biyolojik olarak aköz hümör çıkışını artıran bir prosedürdür. Buna karşılık ELT (Eksimer lazer trabekülotomi), trabekülumu fiziksel olarak delerek Schlemm kanalına bir kanal oluşturur. SLT ayakta tedavi prosedürü iken, ELT gözde insizyon gerektiren bir cerrahidir ve genellikle katarakt cerrahisi ile birlikte yapılır.
2. Eksimer Lazer Trabekülotomi (ELT)
Section titled “2. Eksimer Lazer Trabekülotomi (ELT)”Prensip
Section titled “Prensip”ELT, ön kamara ile Schlemm kanalı arasında mikro delikler oluşturmak için 308 nm ksenon klorür (XeCl) excimer lazer kullanır. Kısa darbeli (20 Hz, 60-120 nanosaniye) termal olmayan ablasyon sayesinde çevre dokuya ve toplayıcı kanallara hasar minimuma indirilir, skar oluşumu ve inflamatuar yanıt da azdır.
Prosedür
Section titled “Prosedür”Korneal parasentez oluşturulur ve açılı metal uçlu tek kullanımlık fiber optik prob ön kamaraya yerleştirilir. Gonyoskop rehberliğinde prob trabeküler ağ ile temas ettirilir ve 90 derecelik bir alanda yaklaşık 10 mikro delik (çap yaklaşık 0.2 mm) oluşturulur. Lazer uygulamasından sonra, Schlemm kanalının iç duvarının delindiğini gösteren kabarcıklar ve hafif geri akımlı kanama görülür. İşlem sonrası viskoelastik madde uzaklaştırılır ve korneal stroma hidrasyonu ile yara kapatılır.
Etkililik
Section titled “Etkililik”ELT’nin güvenliği ve etkililiği birçok çalışmada rapor edilmiştir.
| Çalışma | Popülasyon | Takip | GİB değişimi |
|---|---|---|---|
| Stodtmeister (2011) | 166 göz, sadece ELT | 1 yıl | 26.4 → 16.9 mmHg |
| Stodtmeister (2013) | 46 göz, sadece ELT | 5 yıl | 25.5 → 15.9 mmHg |
| Töteberg-Harms (2017) | 113 göz, PEA ile kombine karşılaştırma | 4 yıl | 19→14 mmHg |
Sıklıkla katarakt cerrahisi ile birlikte uygulanır. Moreno Valladares ve arkadaşlarının çalışmasında (34 göz, ortalama 11.5 ay takip), ortalama göz içi basıncı 20.9 mmHg’den 16.3 mmHg’ye düştü ve gözlerin %81’i ilaçsız hale geldi. Riesen ve arkadaşlarının 8 yıllık takibinde (161 göz) göz içi basıncı 19.3 mmHg’den 15.4 mmHg’ye anlamlı şekilde düştü, ancak ilaç kullanım sayısında anlamlı bir azalma gözlenmedi.
Komplikasyonlar
Section titled “Komplikasyonlar”Bildirilen ELT komplikasyonları nadirdir ve çoğunlukla klinik olarak önemsiz, kısa süreli minör ön kamara kanamalarıdır. Trabekülektomiye kıyasla ciddi komplikasyon sıklığı belirgin şekilde düşüktür.
3. Femtosecond Lazer Görüntü Kılavuzluğunda Yüksek Hassasiyetli Trabekülotomi (FLIGHT)
Section titled “3. Femtosecond Lazer Görüntü Kılavuzluğunda Yüksek Hassasiyetli Trabekülotomi (FLIGHT)”Prensip
Section titled “Prensip”FLIGHT (ViaLase® Lazer Teknolojisi), kornea yoluyla iridokorneal açıya femtosecond lazer darbeleri göndererek trabeküler ağın hassas fotodisrüksiyonunu gerçekleştiren kesi gerektirmeyen bir yöntemdir. Göz küresini kesmeden ön kamara ile Schlemm kanalı arasında bir geçit oluşturabilmesi, ELT’den temel farkıdır.
Prosedür
Section titled “Prosedür”Taşınabilir bir gonyo kamera ile iridokorneal açı görüntülenir ve tedavi bölgesi seçilir. Bir kuplaj lens, vakum halkası ile hedef göze sabitlenir ve lazer sistemine kenetlenir. Gerçek zamanlı gonyo video ve OCT kullanılarak lazer, mikron hassasiyetinde trabeküler ağ yüzeyine hedeflenir ve ayak pedalı ile tedavi başlatılır.
Etkinlik ve Güvenlik
Section titled “Etkinlik ve Güvenlik”Nagy ve arkadaşlarının prospektif pilot çalışmasında (11 hasta, 18 göz, 2 yıl takip), ortalama göz içi basıncı 22.3 mmHg’den 14.5 mmHg’ye düştü (p=0.00005). Gözlerin yaklaşık %82’sinde ameliyat öncesine göre %20 veya daha fazla basınç düşüşü elde edildi. Görme azalması, kornea ödemi, hipotoni, ön kamara kanaması, periferik ön sineşi veya basınç spike’ı gibi ciddi advers olay bildirilmedi. 24. ayda gonyoskopi ve ön segment OCT ile net kanallar görüldü.
4. Geleneksel Trabekülotomi ile Karşılaştırma
Section titled “4. Geleneksel Trabekülotomi ile Karşılaştırma”Dışarıdan Trabekülotomi (Eksternal Trabekülotomi)
Section titled “Dışarıdan Trabekülotomi (Eksternal Trabekülotomi)”Geleneksel trabekülotomi (trabekülotomi), skleral flep oluşturulup Schlemm kanalı tanımlandıktan sonra metal bir probun (trabekülotom) Schlemm kanalına sokulup döndürülerek trabekülumun kesildiği bir yöntemdir. Komplikasyonlar arasında ön kamara kanaması (sık), Descemet membran dekolmanı, siklodiyaliz ve geçici göz içi basıncı yüksekliği bulunur. Ameliyat sonrası göz içi basıncı genellikle 16-20 mmHg arasında seyreder 3).
Mikrokancalı İçeriden Trabekülotomi (MIGS)
Section titled “Mikrokancalı İçeriden Trabekülotomi (MIGS)”Son yıllarda hızla yaygınlaşan MIGS yöntemlerinden biridir. Konjonktiva ve sklera korunur, korneadaki küçük bir kesiden gonyoskopi altında trabekülum doğrudan kesilir. Geleneksel dışarıdan yönteme benzer kısa dönem etkinlik gösterir, indüklenmiş astigmatizma daha azdır ve görme iyileşmesi daha hızlıdır. Katarakt cerrahisi ile eşzamanlı uygulama standarttır 3).
5. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri
Section titled “5. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri”
ELT’nin Uzun Dönem Sonuçları
Section titled “ELT’nin Uzun Dönem Sonuçları”Riesen ve arkadaşlarının 8 yıllık takip çalışması, ELT ve katarakt cerrahisi kombinasyonunun uzun dönemli göz içi basıncı düşürücü etkisini göstermiştir. Ancak ilaç kullanım sayısındaki uzun dönemli azalma sınırlıdır ve bazı vakalarda ek tedavi gerekebilir. Tekrar cerrahi gereksiniminin nadir olduğu bildirilmiştir.
FLIGHT’ın Potansiyeli
Section titled “FLIGHT’ın Potansiyeli”FLIGHT, göz küresinde kesi gerektirmeyen tek lazer trabekülotomi yöntemidir. Pilot çalışmalar güvenlik ve etkinlik göstermiştir, ancak hasta sayısı az ve takip süresi sınırlıdır. Gelecekte randomize kontrollü çalışmalarla büyük ölçekli etkinlik ve güvenlik verilerinin birikmesi zorunludur.
Minimal invaziv glokom cerrahisi raporlama kriterleri
Section titled “Minimal invaziv glokom cerrahisi raporlama kriterleri”Minimal invaziv glokom cerrahisi klinik çalışmalarında güvenlik ve etkinlik arasında bir denge vardır ve geleneksel filtrasyon cerrahisinden farklı son nokta belirlemeleri gereklidir 2). Standartlaştırılmış raporlama kriterlerinin oluşturulması gelecekteki bir zorluktur.
Minimal invaziv glokom cerrahisi olarak lazer trabeküloplasti, esas olarak erken ila orta evre açık açılı glokom veya oküler hipertansiyonu olan hastalar için uygundur. Katarakt cerrahisi ile eş zamanlı uygulama, ilaç yükünü azaltmak için özellikle faydalıdır. İlerlemiş glokom veya düşük hedef göz içi basıncı gereken hastalar için geleneksel filtrasyon cerrahisi önerilir.
6. Kaynaklar
Section titled “6. Kaynaklar”
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.