Siklodiyaliz yarığı (cyclodialysis cleft), siliyer kasın uzunlamasına liflerinin skleral çıkıntıdan ayrılarak ön kamara ile suprakoroidal boşluk arasında doğrudan bir iletişim yolu oluşmasıdır. Bu yol aracılığıyla aköz hümör suprakoroidal boşluğa aşırı miktarda akar ve gözde hipotoni gelişir.
Çoğu kendiliğinden kapanır, ancak kapanmazsa kronik hipotoniye neden olur. Hipotoni devam ederse hipotonik makülopati, optik disk ödemi ve görme azalması ortaya çıkar.
En yaygın neden künt travmadır, ancak trabekülektomi, gonyotomi, katarakt cerrahisi ve MIGS (mikro-invaziv glokom cerrahisi) gibi göz içi cerrahiler sonrasında da oluşabilir1). Künt travma sonrasında bile görülme sıklığı düşüktür ve kolayca gözden kaçabilir.
Geçmişte açık açılı glokom tedavisi olarak kasıtlı olarak siklodiyaliz yarığı oluşturuluyordu, ancak günümüzde neredeyse hiç yapılmamaktadır.
Siliyer cisim ayrılması, siliyer cismin skleral mahmuzdan (açının iskelet yapısı) ayrılarak ön kamara ile suprakoroidal boşluğun doğrudan bağlantılı hale gelmesidir. Bu nedenle aköz hümör normal yol yerine suprakoroidal boşluğa aşırı miktarda akar ve göz içi basıncı belirgin şekilde düşer. Başlıca nedenler göze alınan şiddetli darbe veya göz içi cerrahisidir. Çoğu kendiliğinden kapanır, ancak kapanmazsa düşük göz içi basıncına bağlı görme bozukluğunu önlemek için tedavi gerekir.
Düşük göz içi basıncına bağlı belirtiler baskındır.
Göz içi basıncı 4 mmHg veya altına düştüğünde ileri derecede görme azalması (0.2 veya daha az) görülme sıklığı yüksektir.
Tanım gereği, ayrılma bölgesinden artan aköz çıkışı suprakoroidal sıvıya yol açar, ancak görünür koroid dekolmanı veya ön kamara sığlaşması yaygın bulgular değildir. Uzak geçmişteki göz travması öyküsü de önemlidir, çünkü daha önce kapanmış bir ayrılma bölgesi cerrahi sırasında yeniden açılabilir.
Siliyer cisim ayrılmasının nedenleri temel olarak travmatik ve iyatrojenik olarak ikiye ayrılır.
Künt travmada, siliyer kasın longitudinal ve sirküler lifleri arasında yırtılma meydana gelir ve siliyer cisim iris ile birlikte arkaya doğru hareket eder. Hasar bölgesi, iris kökü (iridodiyaliz), siliyer cisim içi (açı gerilemesi) ve siliyer cisim-sklera arası (siliyer cisim ayrılması) olarak aşamalı bir şekilde skleral tarafa doğru ilerler.
Gonyoskopide, siklodiyaliz skleral çıkıntının arkasında anormal derecede derin bir alan olarak gözlenir. İris kökü ve siliyer cisim arkaya doğru yer değiştirmiştir. Diyaliz alanı beyaz (sklera benzeri), siyah veya gri görünebilir.
Ancak, düşük göz içi basıncı ve sığ ön kamara veya ön kamara kaybı olan gözlerde veya kornea ödemi ve ön kamara kanaması varlığında açının değerlendirilmesi zordur. Ön kameraya viskoelastik madde enjeksiyonu görünürlüğü artırabilir. Bazen diyaliz alanı geniş periferik ön sineşiye bitişik olarak gizlenebilir ve dikkatli arama gerektirir.
Ultrason biyomikroskopisi, yüksek frekanslı B-mod transdüserler (50-100 MHz) kullanarak ön segment yapılarını 25-50 μm yüksek çözünürlükte görüntüler. Siklodiyalizin varlığını, boyutunu ve ilişkili suprakoroidal sıvıyı belirlemede en iyi tanı yöntemidir.
Gonyoskopla tespit edilemeyen diyalizler bile ultrason biyomikroskopisi ile tanımlanabilir ve travma sonrası hipotoni durumunda diyaliz şüphesi varsa yardımcı tanıda faydalıdır1). Kornea bulanıklığı olsa bile kullanılabilir.
AS-OCT, temassız ve hızlı elde edilebilme avantajına sahiptir, ancak irisin arkasındaki pigmentasyon ışığın geçişini engellediğinden siliyer cisim ve suprakoroidal boşluğun yeterli görüntülenmesi zordur. Kornea bulanıklığı da görüntü kalitesini düşürür. Siklodiyaliz değerlendirmesinde kullanımı sınırlıdır.
| Tanı Yöntemi | Çözünürlük | Avantajlar |
|---|---|---|
| Gonyoskop | Gözle | Basit ve anında değerlendirme |
| Ultrason Biyomikroskopisi | 25-50 μm | En iyi tespit yeteneği |
| AS-OCT | 18-100 μm | Temassız, hızlı |
Ultrasonik biyomikroskopi (UBM) en iyi yöntemdir. Gonyoskopi ile tespit edilemeyen küçük ayrılmalar bile UBM ile tanımlanabilir ve kornea bulanıklığı olsa bile kullanılabilir. Ön segment OCT temassız ve kolaydır, ancak iris pigmenti siliyer cismin görüntülenmesini sınırladığı için faydası sınırlıdır.
Sikloplejik ilaçlar ilk seçenektir. Siliyer kasın gerginliğini azaltarak siliyer halkayı genişletir ve ayrılan kas liflerini skleraya yapıştırır.
Siliyer cisim ayrılması 1-2 hafta içinde düzelmezse bir sonraki adıma geçilir. Birçok vaka sadece konservatif tedavi ile düzelir. Ancak göz içi basıncı 4 mmHg veya altındaysa, 2 ay içinde basıncın normale döndürülmesi gerekir.
İlaç tedavisi ile kapanmayan durumlarda endikedir. Lokal enflamasyonu tetikleyerek koroid ve sklera arasında yapışmayı sağlar ve ayrılma bölgesini kapatır.
Yeşil veya sarı dalga boyundaki lazerle, siliyer cismin hafifçe büzüşmesi ve az miktarda fibrin birikmesi sağlanacak şekilde pıhtılaştırma yapılır.
| Lazer | Güç | Işınlama süresi |
|---|---|---|
| Argon | 0,3–3 W | 500 ms |
| Diyot | 1500–2500 mW | 1500–2000 ms |
| Endolazer | 3 W | 1000 ms |
Dış yaklaşım
Kriyoterapi (dondurma tedavisi): 3 saat içindeki nispeten küçük ayrışmalar için uygundur. -85°C’de 2-3 dondurma-çözme döngüsü yapılır. İlk başarı oranı %36-50
Diyatermi: Kısmi kalınlıkta skleral flep altında diyatermi pini uygulanır. Tedavi alanı 4 saati geçmemelidir
İç yaklaşım
Direkt siklopeksi (cyclopexy): En iyi çalışılmış yöntem. Skleral flep altında siliyer cisim doğrudan görülür ve 8-0 ila 9-0 naylon ile skleraya dikilir. İlk başarı oranı %67-96, tekrarda neredeyse %100
Ön kamara transvers siklopeksi: Psödofakik ve afakik gözler için uygundur. Skleral flep gerektirmez ve işlem daha basittir
Diğer yöntemler arasında SF6 gazı enjeksiyonu, vitrektomi ile kombine gaz enjeksiyonu, geçici skleral çökertme, IOL haptiklerinin siliyer sulkusa yerleştirilmesi ve kapsül germe halkasının (CTR) dikilmesi de rapor edilmiştir.
Ayrışma kapanmasından sonra göz içi basıncında yükselme görülebilir ve genellikle geçicidir. Çoğunlukla topikal göz tansiyonu düşürücü ilaçlar, oral karbonik anhidraz inhibitörleri ve hiperozmotik ajanlarla kontrol edilebilir, ancak nadiren filtrasyon cerrahisi gerekebilir1,2).
MIGS sonrası oluşan iki siliyer cisim ayrışmasının sırayla kapanması sonucu 55 mmHg ve 54 mmHg’lik eşit büyüklükte iki ardışık göz içi basıncı pikinin oluştuğu bir vaka rapor edilmiştir3). Geleneksel telafi mekanizmaları (artmış aköz üretimi, trabeküler çıkış azalması) ile açıklamak zordur, çünkü ilk kapanmadan sonra kısmen normale dönmesi beklenen ikinci pik aynı büyüklüktedir. Bu, ayrışma kapanmasının kendisine doğrudan bir yanıt olabileceğini düşündürmektedir3).
Kesin mekanizma bilinmemekle birlikte, başlıca iki hipotez vardır: (1) Ayrışma nedeniyle aşırı aköz çıkışına karşı siliyer cisimde telafi edici olarak aköz üretimi artar ve kapanma sonrası bu artış geçici olarak devam eder. (2) Ayrışma açıkken trabeküler ağ ve Schlemm kanalının çıkış fonksiyonu azalır (çökme, fibrozis) ve normale dönmesi zaman alır. Son vaka raporları, ayrışma kapanmasının kendisine doğrudan bir yanıt olasılığını da düşündürmektedir.
Siliyer kas üç tabakadan oluşur: longitudinal (Brücke kası), oblik ve sirküler (Müller kası). Hepsi önde skleral çıkıntıya yapışır. Künt travmada, ön kamara basıncının ani yükselmesi korneal limbusu gerer ve aköz hümör arkaya ve açıya doğru hareket ederek iris ve siliyer cisimde mekanik strese neden olur.
Hasar hafiften şiddetliye kadar kademelidir ve şu sırayla ilerler: iris kökünde yırtılma (iridodiyaliz) → siliyer cisimde yarık oluşumu (açı gerilemesi) → siliyer cismin skleradan tam ayrışması (siliyer ayrışması).
Siliyer ayrışması, ön kamara ile suprakoroidal boşluk arasında doğrudan bağlantı oluşturduğunda, aköz hümör normal uveoskleral çıkış yolunu kullanmadan büyük miktarda suprakoroidal boşluğa akar. Buna ek olarak, hasarlı siliyer cisim tarafından aköz hümör üretiminin azalması da katkıda bulunabilir.
Belirgin hipotonide, gözün arka kısmı öne doğru eğilir ve makülada kıvrımlar oluşur. Bu durum 10 mmHg veya altındaki göz içi basıncında ortaya çıkabilir, ancak 5 mmHg ve altında insidans artar. 4 mmHg veya altının 2-3 ay sürmesi durumunda görme geri dönüşü kötüleşir ve metamorfopsi ile rölatif santral skotom kalıcı olabilir. Gençler ve yüksek miyopik gözler risk faktörleridir.
Ayrışma kapanması sonrası göz içi basınç yükselmesi için birden fazla mekanizma öne sürülmüştür1,2).
MIGS sonrası oluşan iki siliyer ayrışmasının sırayla kapandığı ve her seferinde eşdeğer göz içi basınç yükselmesi (55/54 mmHg) oluştuğu bir olgu sunumu, geleneksel kompansatuvar artış hipoteziyle tam olarak açıklanamayan bir fenomeni ortaya koymaktadır3). Ayrışma kapanmasının kendisinin doğrudan göz içi basınç yükselmesine neden olabileceği öne sürülmekte olup, bu mekanizmanın aydınlatılması gelecekte önemli bir konudur3).
Genel olarak 3 ay içinde müdahale önerilir, ancak birkaç ay ila birkaç yıl süren düşük göz içi basıncının ardından görme yetisinin geri kazanıldığı vakalar da bildirilmiştir. Uzun süreli siliyer cisim ayrılmasında bile tedaviden kaçınılmamalıdır. Göz içi basıncının 4 mmHg veya altında kalması durumunda, basıncın 2 ay içinde normale dönmesi tercih edilir.
Siliyer cisim ayrılması düzelen gözlerde en azından bir miktar açı gerilemesi olacağından, gelecekte açı gerilemesi glokomu gelişimi açısından uzun süreli takip gereklidir.
