شکاف سیکلودایالیز (cyclodialysis cleft) وضعیتی است که در آن فیبرهای طولی عضله مژگانی از زائده صلبیه جدا شده و یک مسیر ارتباطی مستقیم بین اتاق قدامی و فضای فوق مشیمیه ایجاد میشود. از طریق این مسیر، زلالیه به طور اضافی به فضای فوق مشیمیه تخلیه میشود و چشم دچار افت فشار میگردد.
بیشتر موارد خودبهخود بسته میشوند، اما در صورت عدم بسته شدن، افت فشار مزمن ایجاد میکنند. تداوم افت فشار منجر به ماکولوپاتی هیپوتونیک، ادم دیسک بینایی و کاهش بینایی میشود.
شایعترین علت ترومای بلانت است، اما پس از جراحیهای داخل چشمی مانند ترابکولکتومی، گونیوتومی، جراحی آب مروارید و MIGS (جراحی گلوکوم کم تهاجمی) نیز ممکن است رخ دهد1). حتی پس از ترومای بلانت، شیوع آن کم است و به راحتی نادیده گرفته میشود.
در گذشته، به عنوان درمان گلوکوم زاویه باز، عمداً شکاف سیکلودایالیز ایجاد میشد، اما امروزه تقریباً انجام نمیشود.
جداشدگی جسم مژگانی وضعیتی است که در آن جسم مژگانی از زائده صلبیه (ساختار اسکلتی زاویه) جدا شده و اتاق قدامی و فضای فوق مشیمیه مستقیماً به هم متصل میشوند. در نتیجه، زلالیه به جای مسیر طبیعی به طور بیش از حد به فضای فوق مشیمیه تخلیه شده و فشار داخل چشم به طور قابل توجهی کاهش مییابد. علت اصلی ضربه شدید به چشم یا جراحی داخل چشمی است. بسیاری از موارد خودبهخود بسته میشوند، اما اگر بسته نشوند، برای جلوگیری از اختلال بینایی ناشی از فشار پایین چشم نیاز به درمان است.
علائم ناشی از فشار پایین چشم غالب هستند.
هنگامی که فشار داخل چشم به 4 میلیمتر جیوه یا کمتر میرسد، احتمال کاهش شدید بینایی (0.2 یا کمتر) زیاد است.
طبق تعریف، افزایش خروج زلالیه از ناحیه جداشده منجر به مایع فوق مشیمیه میشود، اما جداشدگی مشیمیه قابل مشاهده یا کم عمق شدن اتاق قدامی یافتههای شایعی نیستند. سابقه تروماهای قدیمی چشم نیز مهم است، زیرا ممکن است ناحیه جداشده قبلاً بسته شده در حین جراحی دوباره باز شود.
علل جداشدگی جسم مژگانی عمدتاً به دو دسته تروماتیک و ایاتروژنیک تقسیم میشوند.
در ترومای بلانت، پارگی بین الیاف طولی و حلقوی عضله مژگانی رخ میدهد و جسم مژگانی همراه با عنبیه به سمت عقب حرکت میکند. ناحیه آسیب دیده به تدریج از ریشه عنبیه (دیالیز عنبیه)، داخل جسم مژگانی (عقبرفتگی زاویه)، و بین جسم مژگانی و صلبیه (جداشدگی جسم مژگانی) به سمت صلبیه منتقل میشود.
در گونیوسکوپی، سیکلودایالیز بهعنوان ناحیهای عمیق و غیرطبیعی در پشت برجستگی صلبیه مشاهده میشود. ریشه عنبیه و جسم مژگانی به سمت عقب جابجا شدهاند. ناحیه دایالیز ممکن است سفید (شبیه صلبیه)، سیاه یا خاکستری به نظر برسد.
با این حال، در چشمهایی با فشار پایین داخل چشمی و اتاق قدامی کم عمق یا از دست رفته، یا در موارد ادم قرنیه و خونریزی اتاق قدامی، ارزیابی زاویه دشوار است. تزریق ماده ویسکوالاستیک به اتاق قدامی ممکن است دید را بهبود بخشد. گاهی ناحیه دایالیز در مجاورت چسبندگیهای وسیع محیطی عنبیه پنهان میشود و نیاز به جستجوی دقیق دارد.
میکروسکوپ اولتراسوند بیومیکروسکوپی از ترانسدیوسرهای B-mode با فرکانس بالا (50-100 مگاهرتز) استفاده میکند و ساختارهای بخش قدامی چشم را با وضوح بالای 25-50 میکرومتر تصویربرداری میکند. این روش بهترین روش برای تشخیص وجود، اندازه و مایع زیر مشیمیه مرتبط با سیکلودایالیز است.
دایالیزهایی که با گونیوسکوپ قابل تشخیص نیستند نیز با میکروسکوپ اولتراسوند بیومیکروسکوپی قابل شناسایی هستند و در موارد افت فشار خون پس از ضربه که مشکوک به دایالیز است، برای تشخیص کمکی مفید است1). حتی در موارد کدورت قرنیه نیز قابل استفاده است.
AS-OCT مزیت تصویربرداری غیرتماسی و سریع را دارد، اما به دلیل اینکه رنگدانه پشت عنبیه مانع عبور نور میشود، تجسم کافی جسم مژگانی و فضای زیر مشیمیه دشوار است. کدورت قرنیه نیز کیفیت تصویر را کاهش میدهد. کاربرد آن در ارزیابی سیکلودایالیز محدود است.
| روش تشخیصی | وضوح | مزایا |
|---|---|---|
| گونیوسکوپ | چشمی | ساده و ارزیابی فوری |
| میکروسکوپ اولتراسوند بیومیکروسکوپی | 25-50 میکرومتر | بهترین قابلیت تشخیص |
| AS-OCT | 18-100 میکرومتر | غیرتماسی و سریع |
میکروسکوپ فراصوت زیستی (UBM) بهترین روش است. جداشدگیهای کوچکی که با گونیوسکوپی قابل تشخیص نیستند نیز با UBM قابل شناسایی هستند و حتی در صورت وجود کدورت قرنیه نیز قابل استفاده است. OCT بخش قدامی غیرتماسی و ساده است، اما به دلیل محدودیت دید جسم مژگانی توسط رنگدانه عنبیه، کاربرد آن محدود است.
داروهای سیکلوپلژیک خط اول درمان هستند. با شل کردن عضله مژگانی و گشاد کردن حلقه مژگانی، فیبرهای عضلانی جدا شده را به صلبیه میچسبانند.
اگر جداشدگی جسم مژگانی در عرض 1 تا 2 هفته بهبود نیابد، به مرحله بعدی میرویم. بسیاری از موارد تنها با درمان محافظهکارانه بهبود مییابند. با این حال، اگر فشار چشم 4 میلیمتر جیوه یا کمتر باشد، باید ظرف 2 ماه فشار چشم را恢复正常 کرد.
در صورت عدم بسته شدن با دارودرمانی اندیکاسیون دارد. با ایجاد التهاب موضعی، چسبندگی بین مشیمیه و صلبیه را تحریک کرده و ناحیه جداشدگی را مسدود میکند.
انعقاد با لیزر با طول موج سبز یا زرد انجام میشود به طوری که جسم مژگانی کمی منقبض شده و مقدار کمی فیبرین رسوب کند.
| لیزر | توان | مدت تابش |
|---|---|---|
| آرگون | 0.3 تا 3 وات | 500 میلیثانیه |
| دیود | 1500 تا 2500 میلیوات | 1500 تا 2000 میلیثانیه |
| اندولیزِر | 3 وات | 1000 میلیثانیه |
رویکرد خارج چشمی
کرایوتراپی (انجماددرمانی): برای جداشدگیهای نسبتاً کوچک در عرض ۳ ساعت مناسب است. ۲ تا ۳ چرخه انجماد-ذوب در دمای ۸۵- درجه سانتیگراد انجام میشود. میزان موفقیت اولیه ۳۶ تا ۵۰٪
دیاترمی: پین دیاترمی در زیر فلپ اسکلرال لایهای اعمال میشود. محدوده درمان نباید از ۴ ساعت تجاوز کند
رویکرد داخل چشمی
سیکلوپکسی مستقیم (cyclopexy): بهترین روش مطالعهشده. جسم مژگانی مستقیماً زیر فلپ اسکلرال دیده شده و با نخ نایلون ۸-۰ تا ۹-۰ به صلبیه بخیه میشود. میزان موفقیت اولیه ۶۷ تا ۹۶٪ و با تکرار تقریباً ۱۰۰٪
سیکلوپکسی عرضی اتاق قدامی: مناسب برای چشمهای شبهفاکیک و آفاکیک. نیاز به فلپ اسکلرال ندارد و روش سادهتری است
سایر روشها شامل تزریق گاز SF6، تزریق گاز همراه با ویترکتومی، بکلینگ اسکلرال موقت، قرار دادن هپتیک IOL در شیار مژگانی، و بخیه زدن حلقه گشادکننده کپسول (CTR) نیز گزارش شده است.
پس از بسته شدن جداشدگی، ممکن است افزایش فشار داخل چشم رخ دهد که معمولاً موقتی است. اغلب با داروهای موضعی کاهشدهنده فشار، مهارکنندههای خوراکی کربنیک آنهیدراز و داروهای اسمزی قابل کنترل است، اما به ندرت نیاز به جراحی فیلتراسیون دارد1,2).
موردی گزارش شده است که دو جداشدگی جسم مژگانی پس از MIGS به ترتیب بسته شدند و دو پیک فشار داخل چشم معادل ۵۵ و ۵۴ میلیمتر جیوه به صورت متوالی رخ داد3). توجیه با مکانیسمهای جبرانی سنتی (افزایش تولید زلالیه و کاهش خروج از ترابکولوم) دشوار است، زیرا پیک دوم باید پس از عادیسازی نسبی در اولین بسته شدن، کوچکتر میبود. این نشان میدهد که ممکن است واکنش مستقیم به خود بسته شدن جداشدگی باشد3).
مکانیسم دقیق ناشناخته است، اما دو فرضیه اصلی وجود دارد: (۱) برای مقابله با خروج بیش از حد زلالیه ناشی از جداشدگی، تولید زلالیه توسط جسم مژگانی به طور جبرانی افزایش مییابد و این افزایش پس از بسته شدن به طور موقت ادامه مییابد. (۲) در حالی که جداشدگی باز است، عملکرد خروجی ترابکولوم و کانال اشلم کاهش مییابد (فروپاشی و فیبروز) و عادیسازی آن زمان میبرد. یک گزارش موردی اخیر نیز احتمال واکنش مستقیم به خود بسته شدن جداشدگی را مطرح کرده است.
عضله مژگانی از سه لایه تشکیل شده است: عضله طولی (بروکه)، عضله مایل و عضله حلقوی (مولر). همه این لایهها در جلو به زائده صلبیه متصل میشوند. در ضربههای بلانت، افزایش ناگهانی فشار داخل اتاق قدامی باعث کشیدگی لیمبوس قرنیه میشود و زلالیه به سمت عقب و زاویه حرکت میکند و فشار مکانیکی به عنبیه و جسم مژگانی وارد میکند.
آسیب میتواند از خفیف تا شدید متغیر باشد و به ترتیب پیشرفت میکند: پارگی ریشه عنبیه (جداشدگی عنبیه) → ایجاد شکاف در جسم مژگانی (عقبرفتگی زاویه) → جداشدگی کامل جسم مژگانی از صلبیه (جداشدگی جسم مژگانی).
هنگامی که جداشدگی جسم مژگانی باعث ارتباط مستقیم بین اتاق قدامی و فضای فوقمشیمیهای میشود، زلالیه به مقدار زیاد و بدون عبور از مسیر خروجی یووهواسکلرال طبیعی به فضای فوقمشیمیهای تخلیه میشود. علاوه بر این، کاهش تولید زلالیه توسط جسم مژگانی آسیبدیده نیز ممکن است نقش داشته باشد.
در فشار بسیار پایین چشم، بخش خلفی کره چشم به سمت جلو خم میشود و چینهایی در ماکولا ایجاد میشود. این وضعیت میتواند در فشار 10 میلیمتر جیوه یا کمتر رخ دهد، اما بروز آن در فشار 5 میلیمتر جیوه یا کمتر افزایش مییابد. اگر فشار 4 میلیمتر جیوه یا کمتر برای 2 تا 3 ماه ادامه یابد، بهبود بینایی ضعیف خواهد بود و دگرگونیبینی و اسکوتوم مرکزی نسبی باقی میماند. افراد جوان و چشمهای با نزدیکبینی شدید عوامل خطر هستند.
چندین مکانیسم برای افزایش فشار چشم پس از بسته شدن جداشدگی فرض شده است1,2).
گزارش موردی از دو جداشدگی جسم مژگانی پس از MIGS که به ترتیب بسته شدند و هر بار افزایش فشار چشم مشابهی (55/54 میلیمتر جیوه) ایجاد کردند، پدیدهای را نشان میدهد که با فرضیه افزایش جبرانی سنتی قابل توضیح نیست3). این احتمال مطرح میشود که خود بسته شدن جداشدگی مستقیماً باعث افزایش فشار چشم میشود و روشنسازی مکانیسم آن یک موضوع مهم برای آینده است3).
به طور کلی مداخله در عرض ۳ ماه توصیه میشود، اما مواردی از بهبود بینایی پس از افت فشار چشم به مدت چند ماه تا چند سال نیز گزارش شده است. حتی در موارد جداشدگی طولانی مدت جسم مژگانی نیز نباید از درمان دریغ کرد. در صورت تداوم فشار داخل چشم ۴ میلیمتر جیوه یا کمتر، بازگشت فشار به حالت طبیعی در عرض ۲ ماه مطلوب است.
چشمهایی که جداشدگی جسم مژگانی در آنها برطرف شده است، حداقل تا حدودی دچار عقبرفتگی زاویه میشوند، بنابراین پیگیری طولانیمدت برای بررسی بروز گلوکوم ناشی از عقبرفتگی زاویه در آینده ضروری است.
