انفصال الجسم الهدبي (شق الجسم الهدبي) هو حالة تنفصل فيها الألياف الطولية للعضلة الهدبية عن النتوء الصلبي، مما يشكل قناة اتصال مباشرة بين الغرفة الأمامية والفضاء فوق المشيمي. من خلال هذه القناة، يتدفق الخلط المائي بشكل زائد إلى الفضاء فوق المشيمي، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط العين.
في معظم الحالات، ينغلق الانفصال تلقائيًا، ولكن إذا لم ينغلق، فإنه يسبب انخفاضًا مزمنًا في ضغط العين. يؤدي استمرار انخفاض الضغط إلى اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض الضغط، وذمة القرص البصري، وانخفاض حدة البصر.
السبب الأكثر شيوعًا هو الصدمة الحادة، ولكنه يمكن أن يحدث أيضًا بعد الجراحة داخل العين مثل استئصال التربيق، بضع زاوية العين، جراحة الساد، وجراحات الزرق طفيفة التوغل 1). حتى بعد الصدمة الحادة، يكون معدل الحدوث منخفضًا ويمكن التغاضي عنه بسهولة.
في الماضي، كان يتم إنشاء انفصال الجسم الهدبي عمدًا كعلاج لمرض الزرق مفتوح الزاوية، ولكن هذا لم يعد يُمارس الآن.
انفصال الجسم الهدبي هو حالة ينفصل فيها الجسم الهدبي عن النتوء الصلبي (الهيكل العظمي لزاوية العين)، مما يؤدي إلى اتصال مباشر بين الحجرة الأمامية والفضاء فوق المشيمي. ونتيجة لذلك، يتدفق الخلط المائي بشكل زائد إلى الفضاء فوق المشيمي بدلاً من المسار الطبيعي، مما يسبب انخفاضًا حادًا في ضغط العين. السبب الرئيسي هو الصدمة القوية للعين أو الجراحة داخل العين. في معظم الحالات، يغلق الانفصال تلقائيًا، ولكن إذا لم يغلق، يصبح العلاج ضروريًا لمنع ضعف البصر الناتج عن انخفاض الضغط.
الأعراض الرئيسية هي تلك المرتبطة بانخفاض ضغط العين.
عندما ينخفض ضغط العين إلى 4 مم زئبق أو أقل، يكون هناك تكرار عالٍ لانخفاض حاد في الرؤية (0.2 أو أقل).
بحكم التعريف، تؤدي زيادة تدفق الخلط المائي من منطقة الانفصال إلى وجود سائل فوق المشيمي، لكن انفصال المشيمية المرئي أو ضحالة الحجرة الأمامية ليسا من العلامات الشائعة. تاريخ إصابة العين القديمة مهم أيضًا، حيث يمكن أن ينفتح الانفصال المغلق سابقًا أثناء الجراحة.
تنقسم أسباب انفصال الجسم الهدبي إلى أسباب رضحية وأسباب علاجية المنشأ.
في الرضح، يحدث تمزق بين الألياف الطولية والعضلة الدائرية للجسم الهدبي، مما يؤدي إلى تحرك الجسم الهدبي مع القزحية للخلف. تنتقل منطقة الإصابة تدريجيًا نحو الصلبة: جذر القزحية (انفصال القزحية)، داخل الجسم الهدبي (انكماش الزاوية)، بين الجسم الهدبي والصلبة (انفصال الجسم الهدبي).
في فحص زاوية العين (غونيوسكوبي)، يُلاحظ انفصال الجسم الهدبي كمنطقة عميقة غير طبيعية خلف النتوء الصلبي. يكون جذر القزحية والجسم الهدبي منزاحين للخلف. تظهر منطقة الانفصال بيضاء (شبيهة بالصلبة)، أو سوداء، أو رمادية.
ومع ذلك، في حالة انخفاض ضغط العين مع غرفة أمامية ضحلة أو غائبة، أو وجود وذمة قرنية أو نزيف في الغرفة الأمامية، يصعب تقييم الزاوية. قد يؤدي حقن مادة لزجة مرنة في الغرفة الأمامية إلى تحسين الرؤية. قد يكون الانفصال مخفيًا بجوار التصاقات قزحية-قرنية محيطية واسعة، مما يتطلب بحثًا دقيقًا.
يستخدم الفحص بالموجات فوق الصوتية المجهرية الحيوية محول طاقة عالي التردد (50-100 ميجاهرتز) لتصوير هياكل الجزء الأمامي من العين بدقة عالية تتراوح بين 25-50 ميكرومتر. إنها أفضل طريقة لتحديد وجود وحجم انفصال الجسم الهدبي والسائل فوق المشيمي المرتبط به.
يمكن للفحص بالموجات فوق الصوتية المجهرية الحيوية تحديد الانفصالات التي لا يمكن اكتشافها بمنظار الزاوية، وهو مفيد كتشخيص مساعد عند الاشتباه في انفصال الجسم الهدبي بعد الصدمة مع انخفاض ضغط العين 1). يمكن استخدامه حتى في حالة وجود عتامة القرنية.
يتميز التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي بميزة الحصول على الصور بسرعة وبدون تلامس، ولكن التصبغ خلف القزحية يعيق نفاذ الضوء، مما يجعل التصور الكافي للجسم الهدبي والفراغ فوق المشيمي صعبًا. كما أن عتامة القرنية تقلل من جودة الصورة. فائدته في تقييم انفصال الجسم الهدبي محدودة.
| طريقة الفحص | الدقة | المزايا |
|---|---|---|
| منظار الزاوية (غونيوسكوب) | بالعين المجردة | بسيط، تقييم فوري |
| الفحص بالموجات فوق الصوتية المجهرية الحيوية | 25-50 ميكرومتر | أفضل قدرة على الكشف |
| AS-OCT | 18–100 ميكرومتر | غير تلامسي وسريع |
الفحص بالموجات فوق الصوتية المجهرية الحيوية (UBM) هو أفضل طريقة. يمكنه تحديد الانفصالات الصغيرة التي لا يمكن اكتشافها بمنظار الزاوية، ويمكن استخدامه حتى في وجود عتامة القرنية. التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (AS-OCT) غير تلامسي وسهل، لكن فائدته محدودة لأن صبغة القزحية تحد من رؤية الجسم الهدبي.
أدوية شلل العضلة الهدبية هي الخيار الأول. عن طريق تخفيف توتر العضلة الهدبية وتوسيع الحلقة الهدبية، تلتصق الألياف العضلية المنفصلة بالصلبة.
إذا لم يتحسن انفصال الجسم الهدبي خلال 1–2 أسبوع، يتم الانتقال إلى الخطوة التالية. تتحسن العديد من الحالات بالعلاج التحفظي فقط. ومع ذلك، إذا كان ضغط العين 4 مم زئبق أو أقل، يجب استعادة الضغط في غضون شهرين.
يستخدم عندما لا يغلق الانفصال بالعلاج الدوائي. يحفز التهابًا موضعيًا، ويعزز التصاق المشيمية بالصلبة لإغلاق منطقة الانفصال.
يتم إجراء تخثر بليزر ذي طول موجي أخضر أو أصفر بحيث ينقبض الجسم الهدبي قليلاً ويترسب كمية صغيرة من الفيبرين.
| الليزر | الطاقة | مدة التعريض |
|---|---|---|
| أرجون | 0.3–3 واط | 500 مللي ثانية |
| ديود | 1500–2500 ملي واط | 1500–2000 مللي ثانية |
| الليزر الداخلي | 3 واط | 1000 مللي ثانية |
النهج الخارجي للعين
التخثير بالتجميد: يُستخدم للانفصال الصغير نسبيًا خلال 3 ساعات. يتم إجراء 2-3 دورات تجميد وذوبان عند -85 درجة مئوية. نسبة النجاح الأولي 36-50%
التخثير الحراري: يتم تطبيق أقطاب التخثير الحراري تحت سديلة صلبة جزئية. لا تتجاوز منطقة العلاج 4 ساعات
النهج الداخلي للعين
تثبيت الجسم الهدبي المباشر (cyclopexy): الطريقة الأكثر دراسة. يتم رؤية الجسم الهدبي مباشرة تحت سديلة صلبة وخياطته بالصلبة باستخدام نايلون 8-0 إلى 9-0. نسبة النجاح الأولي 67-96%، وتقترب من 100% بعد مرتين
تثبيت الجسم الهدبي عبر الغرفة الأمامية: مناسب للعين المستعارة العدسة أو عديمة العدسة. لا حاجة لسديلة صلبة والإجراء بسيط
كما تم الإبلاغ عن حقن غاز SF6، وحقن الغاز مع استئصال الزجاجية، والتطويق الصلبي المؤقت، ووضع هابتيك العدسة داخل العين في التلم الهدبي، وخياطة حلقة توسيع الكبسولة (CTR).
قد يحدث ارتفاع في ضغط العين بعد إغلاق الانفصال، وعادة ما يكون مؤقتًا. يمكن السيطرة عليه غالبًا باستخدام قطرات موضعية خافضة للضغط، ومثبطات الأنهيدراز الكربوني الفموية، والأدوية عالية الأسمولية، ولكن نادرًا ما يتطلب جراحة ترشيح 1,2).
تم الإبلاغ عن حالة انفصالين هدبيين حدثا بعد جراحة MIGS وأغلِقا تباعًا، مما أدى إلى ارتفاعين متتاليين في ضغط العين بقيمة 55 مم زئبق و54 مم زئبق 3). من الصعب تفسير الارتفاع الثاني المماثل في الحجم بالنظر إلى الآليات التعويضية التقليدية (زيادة إنتاج الخلط المائي أو انخفاض التدفق عبر الشبكة التربيقية)، حيث كان من المفترض أن يعود بعضها إلى طبيعته بعد الإغلاق الأول، مما يشير إلى احتمال أن يكون رد فعل مباشرًا للإغلاق نفسه 3).
الآلية الدقيقة غير معروفة، ولكن هناك فرضيتان رئيسيتان: (1) زيادة تعويضية في إنتاج الخلط المائي من الجسم الهدبي لمواجهة التدفق الزائد الناتج عن الانفصال، وتستمر هذه الزيادة مؤقتًا بعد الإغلاق، (2) انخفاض وظيفة التصريف في الشبكة التربيقية وقناة شليم (انهيار أو تليف) أثناء وجود الانفصال، ويستغرق عودة الوظيفة إلى طبيعتها وقتًا. تشير تقارير الحالات الحديثة أيضًا إلى احتمال أن يكون رد فعل مباشرًا للإغلاق نفسه.
تتكون العضلة الهدبية من ثلاث طبقات: العضلة الطولانية (عضلة بروكه)، والعضلة المائلة، والعضلة الدائرية (عضلة مولر)، وترتبط جميعها من الأمام بالنتوء الصلبي. في الإصابات غير النافذة، يؤدي الارتفاع المفاجئ في ضغط الغرفة الأمامية إلى تمدد الحوف القرني، مما يسبب انتقال الخلط المائي إلى الخلف وإلى الزاوية، مما يضع ضغطًا ميكانيكيًا على القزحية والجسم الهدبي.
تتراوح شدة الإصابة من خفيفة إلى شديدة، وتتقدم بالترتيب التالي: تمزق جذر القزحية (انفصال القزحية) ← تشكل شقوق داخل الجسم الهدبي (انحسار الزاوية) ← انفصال كامل للجسم الهدبي عن الصلبة (انفصال الجسم الهدبي).
عندما يؤدي انفصال الجسم الهدبي إلى اتصال مباشر بين الغرفة الأمامية والفراغ فوق المشيمي، يتدفق الخلط المائي بكميات كبيرة إلى الفراغ فوق المشيمي دون المرور عبر مسار التصريف العنبي الصلبي الطبيعي. بالإضافة إلى ذلك، قد يساهم انخفاض إنتاج الخلط المائي من الجسم الهدبي المتضرر في ذلك.
عند انخفاض ضغط العين الشديد، يتجه الجزء الخلفي من العين إلى الأمام، مما يؤدي إلى تشكل ثنيات في البقعة الصفراء. يمكن أن يحدث هذا عندما يكون ضغط العين 10 مم زئبق أو أقل، لكن معدل الإصابة يزداد عند 5 مم زئبق أو أقل. إذا استمر ضغط العين 4 مم زئبق أو أقل لمدة 2-3 أشهر، يكون تعافي الرؤية ضعيفًا، وقد تبقى تشوهات الرؤية والعتمة المركزية النسبية. الشباب ومرضى قصر النظر الشديد هم عوامل خطر.
هناك عدة آليات محتملة لارتفاع ضغط العين بعد إغلاق الانفصال1,2).
تقرير حالة عن إغلاق متتالي لانفصالين في الجسم الهدبي بعد جراحة MIGS، مع حدوث ارتفاع مماثل في ضغط العين (55/54 مم زئبق) لكل منهما، يقدم ظاهرة لا يمكن تفسيرها بالكامل بفرضية الزيادة التعويضية التقليدية3). يُشير ذلك إلى أن إغلاق الانفصال نفسه قد يسبب ارتفاع ضغط العين بشكل مباشر، وتوضيح هذه الآلية هو موضوع مهم للبحث المستقبلي3).
بشكل عام، يُوصى بالتدخل خلال 3 أشهر، ولكن تم الإبلاغ عن حالات تحسنت فيها الرؤية بعد انخفاض ضغط العين لعدة أشهر إلى سنوات. حتى الانفصال الجسمي الهدبي طويل الأمد لا ينبغي التردد في علاجه. إذا استمر ضغط العين عند 4 مم زئبق أو أقل، فمن المستحسن استعادة ضغط العين في غضون شهرين.
نظرًا لأن العين التي تم حل الانفصال الجسمي الهدبي فيها تصاحبها على الأقل بعض انكماش الزاوية، فمن الضروري إجراء متابعة طويلة المدى مع الانتباه إلى تطور الجلوكوما الناتج عن انكماش الزاوية في المستقبل.
