รอยแยกซิลิโอดายาลิซิส (cyclodialysis cleft) คือภาวะที่เส้นใยตามยาวของกล้ามเนื้อซิลิอารีแยกตัวออกจากส่วนยื่นของตาขาว ทำให้เกิดช่องทางเชื่อมต่อโดยตรงระหว่างช่องหน้าม่านตาและช่องเหนือคอรอยด์ ผ่านช่องทางนี้ อารมณ์ขันที่เป็นน้ำจะไหลออกไปยังช่องเหนือคอรอยด์มากเกินไป ทำให้ลูกตามีความดันต่ำ
ส่วนใหญ่รอยแยกจะปิดเองได้ แต่ถ้าไม่ปิด จะทำให้เกิดความดันลูกตาต่ำเรื้อรัง ความดันต่ำที่ยาวนานนำไปสู่จอประสาทตาส่วนกลางผิดปกติจากความดันต่ำ อาการบวมของหัวประสาทตา และการมองเห็นลดลง
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการบาดเจ็บแบบทื่อ แต่ก็สามารถเกิดขึ้นได้หลังการผ่าตัดภายในลูกตา เช่น การตัดโพรง trabecular meshwork, การผ่าตัดเปิดมุมตา, การผ่าตัดต้อกระจก และ MIGS (การผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด) 1) แม้หลังการบาดเจ็บแบบทื่อ อุบัติการณ์ก็ต่ำและมักถูกมองข้าม
ในอดีต เคยมีการสร้างรอยแยกซิลิโอดายาลิซิสโดยเจตนาเพื่อรักษาโรคต้อหินมุมเปิด แต่ปัจจุบันไม่ค่อยมีการทำแล้ว
ซิลิโอไดอะไลซิส (cyclodialysis) คือภาวะที่ซิลิอารีบอดี้ (ciliary body) หลุดออกจากสเกลรัลสเปอร์ (scleral spur) ซึ่งเป็นโครงสร้างโครงร่างของมุมตา ทำให้ช่องหน้าม่านตาและช่องเหนือคอรอยด์ (suprachoroidal space) เชื่อมต่อกันโดยตรง ส่งผลให้ aqueous humor ไหลออกไปยังช่องเหนือคอรอยด์มากเกินไปแทนที่จะไหลตามทางปกติ ทำให้ความดันลูกตาลดลงอย่างมาก สาเหตุหลักคือการกระแทกอย่างรุนแรงที่ตาหรือการผ่าตัดภายในลูกตา ส่วนใหญ่จะปิดเองได้ แต่ถ้าไม่ปิด จะต้องได้รับการรักษาเพื่อป้องกันความบกพร่องทางการมองเห็นจากความดันต่ำ
อาการหลักคืออาการที่เกี่ยวข้องกับความดันต่ำ
เมื่อความดันลูกตาลดลงเหลือ 4 มิลลิเมตรปรอทหรือน้อยกว่า จะมีความถี่สูงที่จะเกิดการมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง (0.2 หรือน้อยกว่า)
ตามคำจำกัดความ การเพิ่มขึ้นของการไหลของ aqueous humor จากบริเวณที่หลุดออกทำให้เกิดของเหลวเหนือคอรอยด์ แต่การหลุดลอกของคอรอยด์ที่มองเห็นได้หรือช่องหน้าม่านตาตื้นไม่ใช่อาการแสดงที่พบบ่อย ประวัติการบาดเจ็บที่ตาในอดีตก็มีความสำคัญเช่นกัน เนื่องจากบริเวณที่หลุดซึ่งเคยปิดแล้วอาจเปิดขึ้นอีกครั้งระหว่างการผ่าตัด
สาเหตุของการแยกตัวของซิลิอารีบอดี้แบ่งออกเป็นจากอุบัติเหตุและจากการรักษาทางการแพทย์
ในการบาดเจ็บ เกิดการฉีกขาดระหว่างเส้นใยตามยาวและกล้ามเนื้อวงกลมของซิลิอารีบอดี้ ทำให้ซิลิอารีบอดี้เคลื่อนไปด้านหลังพร้อมกับม่านตา บริเวณที่ได้รับบาดเจ็บจะเคลื่อนไปทางตาขาวทีละขั้น: รากม่านตา (iridodialysis), ภายในซิลิอารีบอดี้ (angle recession), ระหว่างซิลิอารีบอดี้และตาขาว (cyclodialysis)
ในการตรวจด้วยกล้อง Gonioscopy จะพบว่าการแยกตัวของซิลิอารีบอดี้ (cyclodialysis) เป็นบริเวณลึกผิดปกติด้านหลังปุ่มตาขาว (scleral spur) รากม่านตาและซิลิอารีบอดี้ถูกเลื่อนไปทางด้านหลัง บริเวณที่แยกตัวมีลักษณะเป็นสีขาว (คล้ายตาขาว) สีดำ หรือสีเทา
อย่างไรก็ตาม ในตาที่มีความดันต่ำต่ำร่วมกับช่องหน้าม่านตาตื้นหรือหายไป หรือมีกระจกตาบวมและเลือดในช่องหน้าม่านตา การประเมินมุมจะทำได้ยาก การฉีดสารหนืดหยุ่น (viscoelastic) เข้าไปในช่องหน้าม่านตาอาจช่วยให้มองเห็นได้ดีขึ้น บริเวณที่แยกตัวอาจถูกซ่อนอยู่ติดกับพังผืดยึดระหว่างม่านตากับกระจกตาส่วนปลายเป็นบริเวณกว้าง จึงจำเป็นต้องค้นหาอย่างระมัดระวัง
อัลตราซาวนด์ไบโอไมโครสโคปีใช้หัวตรวจแบบ B-mode ความถี่สูง (50-100 MHz) เพื่อสร้างภาพโครงสร้างส่วนหน้าของดวงตาด้วยความละเอียดสูง 25-50 ไมโครเมตร เป็นวิธีการที่ดีที่สุดในการระบุการมีอยู่ ขนาด และของเหลวเหนือคอรอยด์ที่เกี่ยวข้องของการแยกตัวของซิลิอารีบอดี้
การแยกตัวที่ไม่สามารถตรวจพบได้ด้วย Gonioscopy สามารถระบุได้ด้วย UBM และมีประโยชน์ในการวินิจฉัยเสริมเมื่อสงสัยว่ามีการแยกตัวของซิลิอารีบอดี้ในภาวะความดันต่ำต่ำหลังการบาดเจ็บ 1) สามารถใช้ได้แม้ในกรณีที่มีกระจกตาขุ่น
AS-OCT มีข้อดีคือได้ภาพรวดเร็วและไม่ต้องสัมผัส แต่เม็ดสีด้านหลังม่านตาขัดขวางการผ่านของแสง ทำให้การมองเห็นซิลิอารีบอดี้และช่องเหนือคอรอยด์อย่างเพียงพอทำได้ยาก กระจกตาขุ่นก็ทำให้คุณภาพภาพลดลงเช่นกัน ประโยชน์ในการประเมินการแยกตัวของซิลิอารีบอดี้มีจำกัด
| วิธีการตรวจ | ความละเอียด | ข้อดี |
|---|---|---|
| Gonioscopy | ด้วยตาเปล่า | ง่าย ประเมินได้ทันที |
| อัลตราซาวนด์ไบโอไมโครสโคปี | 25-50 ไมโครเมตร | ความสามารถในการตรวจพบดีที่สุด |
| AS-OCT | 18–100 ไมโครเมตร | ไม่สัมผัสและรวดเร็ว |
อัลตราซาวนด์ไบโอไมโครสโคปี (UBM) เป็นวิธีการตรวจที่ดีที่สุด สามารถระบุรอยแยกเล็กๆ ที่ตรวจไม่พบด้วยกอนิโอสโคปี และสามารถใช้ได้แม้มีกระจกตาขุ่นมัว OCT ส่วนหน้าตา (AS-OCT) ไม่สัมผัสและสะดวก แต่ประโยชน์จำกัดเนื่องจากเม็ดสีม่านตาจำกัดการมองเห็นซิลิอารีบอดี้
ยาคลายกล้ามเนื้อปรับเลนส์เป็นทางเลือกแรก โดยการผ่อนคลายความตึงของกล้ามเนื้อซิลิอารีและขยายวงแหวนซิลิอารี ทำให้เส้นใยกล้ามเนื้อที่หลุดลอกติดแน่นกับตาขาว
หากซิลิอารีบอดี้ไดอะไลซิสไม่ดีขึ้นภายใน 1–2 สัปดาห์ ให้ดำเนินการขั้นต่อไป หลายกรณีดีขึ้นด้วยการรักษาแบบประคับประคองเท่านั้น อย่างไรก็ตาม หากความดันลูกตา ≤4 มิลลิเมตรปรอท ต้องฟื้นฟูความดันภายใน 2 เดือน
บ่งชี้เมื่อรอยแยกไม่ปิดด้วยยา กระตุ้นให้เกิดการอักเสบเฉพาะที่ ส่งเสริมการยึดติดระหว่างคอรอยด์กับตาขาวเพื่อปิดรอยแยก
ทำการจี้ด้วยเลเซอร์ความยาวคลื่นสีเขียวหรือสีเหลืองเพื่อให้ซิลิอารีบอดี้หดตัวเล็กน้อยและมีไฟบรินปริมาณเล็กน้อยตกตะกอน
| เลเซอร์ | กำลัง | ระยะเวลา |
|---|---|---|
| อาร์กอน | 0.3–3 W | 500 ms |
| ไดโอด | 1500–2500 mW | 1500–2000 ms |
| เลเซอร์ส่องกล้อง | 3 W | 1000 ms |
แนวทางการผ่าตัดจากภายนอกลูกตา
การจี้เย็น (Cryocoagulation): เหมาะสำหรับรอยแยกขนาดเล็กภายใน 3 ชั่วโมง ทำ 2-3 รอบการแช่แข็ง-ละลายที่ -85°C อัตราความสำเร็จครั้งแรก 36-50%
การจี้ด้วยคลื่นความถี่สูง (Diathermy): ใช้เข็มจี้ภายใต้แผ่นตาขาวบางส่วน พื้นที่รักษาไม่เกิน 4 ชั่วโมง
แนวทางการผ่าตัดจากภายในลูกตา
การตรึงซิลิอารีบอดีโดยตรง (Cyclopexy): วิธีที่มีการศึกษามากที่สุด มองเห็นซิลิอารีบอดีโดยตรงภายใต้แผ่นตาขาวและเย็บติดกับตาขาวด้วยไนลอน 8-0 ถึง 9-0 อัตราความสำเร็จครั้งแรก 67-96% เกือบ 100% หลังจากทำสองครั้ง
การตรึงซิลิอารีบอดีผ่านช่องหน้าลูกตา: เหมาะสำหรับตาเทียมและตาไม่มีเลนส์แก้วตาเทียม ไม่ต้องใช้แผ่นตาขาว ขั้นตอนง่ายกว่า
วิธีอื่นๆ ได้แก่ การฉีดแก๊ส SF6 การฉีดแก๊สร่วมกับการตัดวุ้นตา การค้ำตาขาวชั่วคราว การวางขา IOL ในร่องซิลิอารี และการเย็บแหวนขยายถุงหุ้มเลนส์ (CTR) ก็มีรายงานเช่นกัน
อาจเกิดความดันลูกตาสูงหลังการปิดรอยแยก ซึ่งมักเป็นชั่วคราว โดยทั่วไปสามารถควบคุมได้ด้วยยาหยอดตาลดความดันเฉพาะที่ ยายับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรสชนิดรับประทาน และยาออสโมติก แต่ไม่ค่อยต้องผ่าตัดกรอง 1,2)
มีรายงานกรณีรอยแยกซิลิอารีบอดีสองแห่งที่เกิดขึ้นหลัง MIGS และถูกปิดตามลำดับ ส่งผลให้ความดันลูกตาสูงขึ้นสองครั้งเท่ากันที่ 55 mmHg และ 54 mmHg 3) เป็นการยากที่จะอธิบายการเพิ่มขึ้นครั้งที่สองที่มีขนาดใกล้เคียงกันโดยกลไกการชดเชยแบบเดิม (การผลิตอารมณ์ขันน้ำเพิ่มขึ้นหรือการไหลของ trabecular ลดลง) เนื่องจากบางส่วนน่าจะกลับมาเป็นปกติหลังการปิดครั้งแรก แสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้ของปฏิกิริยาโดยตรงต่อการปิดรอยแยกเอง 3)
กลไกที่แน่นอนยังไม่ทราบ แต่มีสมมติฐานหลักสองข้อ: (1) การผลิตอารมณ์ขันน้ำเพิ่มขึ้นแบบชดเชยโดยซิลิอารีบอดีเพื่อต่อต้านการไหลออกที่มากเกินไปเนื่องจากรอยแยก และการเพิ่มขึ้นนี้ยังคงอยู่ชั่วคราวหลังการปิด (2) การทำงานของการระบายน้ำใน trabecular meshwork และคลอง Schlemm ลดลง (ยุบ/พังผืด) ในขณะที่รอยแยกเปิดอยู่ และต้องใช้เวลาในการกลับสู่ปกติ รายงานผู้ป่วยล่าสุดยังชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ของปฏิกิริยาโดยตรงต่อการปิดรอยแยกเอง
กล้ามเนื้อซิลิอารีประกอบด้วยสามชั้น: กล้ามเนื้อตามยาว (กล้ามเนื้อบรึคเคอ), กล้ามเนื้อเฉียง, และกล้ามเนื้อวงกลม (กล้ามเนื้อมึลเลอร์) ทั้งหมดยึดติดด้านหน้ากับสเกลรัลสเปอร์ ในการบาดเจ็บแบบทื่อ ความดันในช่องหน้าม่านตาที่เพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันทำให้ลิมบัสของกระจกตายืดออก และอควีสฮิวเมอร์เคลื่อนไปทางด้านหลังและไปยังมุม ทำให้เกิดความเครียดเชิงกลต่อม่านตาและซิลิอารีบอดี
การบาดเจ็บมีตั้งแต่ระดับเล็กน้อยถึงรุนแรง และดำเนินไปเป็นขั้นตอน: การฉีกขาดของรากม่านตา (ไอริโดไดอะไลซิส) → การเกิดรอยแยกภายในซิลิอารีบอดี (แองเกิลรีเซสชัน) → การหลุดออกของซิลิอารีบอดีจากสเกลราอย่างสมบูรณ์ (ซิลิอารีบอดีไดซินเซอร์ชัน)
เมื่อซิลิอารีบอดีไดซินเซอร์ชันทำให้เกิดการเชื่อมต่อโดยตรงระหว่างช่องหน้าม่านตาและช่องซูปราโครอยด์ อควีสฮิวเมอร์จะไหลออกปริมาณมากไปยังช่องซูปราโครอยด์โดยไม่ผ่านทางเดินระบายยูวีโอสเกลอรัลปกติ นอกจากนี้ การผลิตอควีสฮิวเมอร์ที่ลดลงจากซิลิอารีบอดีที่เสียหายก็อาจมีส่วนร่วมด้วย
เมื่อความดันลูกตาต่ำอย่างรุนแรง ส่วนหลังของลูกตาจะโค้งไปด้านหน้า ทำให้เกิดรอยพับที่จอประสาทตา สิ่งนี้สามารถเกิดขึ้นได้เมื่อความดันลูกตา 10 มิลลิเมตรปรอทหรือน้อยกว่า แต่อุบัติการณ์เพิ่มขึ้นที่ 5 มิลลิเมตรปรอทหรือน้อยกว่า หากความดัน 4 มิลลิเมตรปรอทหรือน้อยกว่าคงอยู่นาน 2-3 เดือน การฟื้นตัวของการมองเห็นจะไม่ดี และมักเหลืออาการเห็นภาพบิดเบี้ยวและจุดบอดกลางสัมพัทธ์ คนหนุ่มสาวและสายตาสั้นสูงเป็นปัจจัยเสี่ยง
มีหลายกลไกที่คาดว่าเกี่ยวข้องกับความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นหลังการปิดไดซินเซอร์ชัน1,2)
รายงานผู้ป่วยเกี่ยวกับไดซินเซอร์ชันของซิลิอารีบอดีสองแห่งที่เกิดขึ้นหลัง MIGS และปิดตามลำดับ โดยแต่ละแห่งมีความดันลูกตาพุ่งสูงเท่ากัน (55/54 มิลลิเมตรปรอท) นำเสนอปรากฏการณ์ที่ไม่สามารถอธิบายได้อย่างสมบูรณ์ด้วยสมมติฐานการเพิ่มขึ้นแบบชดเชยแบบดั้งเดิม3) สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าการปิดไดซินเซอร์ชันเองอาจทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นโดยตรง และการอธิบายกลไกนี้เป็นประเด็นสำคัญสำหรับการวิจัยในอนาคต3)
โดยทั่วไปแนะนำให้ทำการรักษาภายใน 3 เดือน แต่มีรายงานกรณีที่การมองเห็นฟื้นตัวหลังจากความดันลูกตาต่ำเป็นเวลาหลายเดือนถึงหลายปี แม้แต่การแยกตัวของซิลิอารีบอดีเป็นเวลานานก็ไม่ควรลังเลในการรักษา หากความดันลูกตายังคง ≤4 mmHg ควรฟื้นฟูความดันภายใน 2 เดือน
เนื่องจากดวงตาที่แก้ไขการแยกตัวของซิลิอารีบอดีแล้วมักมีมุมกดทับอย่างน้อยบ้าง จึงจำเป็นต้องติดตามผลระยะยาวโดยเฝ้าระวังการเกิดต้อหินจากมุมกดทับในอนาคต
