Циклодиализная щель (cyclodialysis cleft) — это состояние, при котором продольные волокна цилиарной мышцы отделяются от склеральной шпоры, образуя прямое сообщение между передней камерой и супрахориоидальным пространством. Через это сообщение водянистая влага чрезмерно оттекает в супрахориоидальное пространство, вызывая гипотонию глаза.
В большинстве случаев щель закрывается спонтанно, но если этого не происходит, развивается хроническая гипотония. Длительная гипотония может привести к гипотонической макулопатии, отеку диска зрительного нерва и снижению зрения.
Наиболее частой причиной является тупая травма, но щель может возникнуть и после внутриглазных операций, таких как трабекулэктомия, гониотомия, хирургия катаракты или MIGS (micro-invasive glaucoma surgery)1). Даже после тупой травмы частота встречаемости низкая, и ее легко пропустить.
Ранее преднамеренное создание циклодиализной щели использовалось как метод лечения открытоугольной глаукомы, но в настоящее время эта практика почти не применяется.
Циклодиализ — это состояние, при котором цилиарное тело отделяется от склеральной шпоры (скелетной структуры угла), создавая прямое сообщение между передней камерой и супрахориоидальным пространством. В результате водянистая влага чрезмерно оттекает в супрахориоидальное пространство вместо нормального пути, вызывая значительное снижение внутриглазного давления. Основные причины — сильные ушибы глаза или внутриглазные операции. Большинство случаев закрываются спонтанно, но если этого не происходит, требуется лечение для предотвращения нарушений зрения из-за гипотонии.
Симптомы в основном связаны с гипотонией.
При внутриглазном давлении 4 мм рт. ст. или ниже часто возникает тяжелое снижение остроты зрения (0,2 и ниже).
По определению, усиленный отток водянистой влаги через область диализа приводит к супрахориоидальной жидкости, но видимая отслойка хориоидеи или уплощение передней камеры не являются частыми признаками. Также важен анамнез давней травмы глаза, так как ранее закрытая область диализа может вновь открыться во время операции.
Причины циклодиализа в основном делятся на травматические и ятрогенные.
При травме происходит разрыв между продольными и циркулярными волокнами цилиарной мышцы, и цилиарное тело смещается кзади вместе с радужкой. Область повреждения поэтапно смещается к склере: корень радужки (иридодиализ), внутри цилиарного тела (рецессия угла), между цилиарным телом и склерой (циклодиализ).
При гониоскопии цилиарное тело отслаивается и наблюдается как аномально глубокая область позади склеральной шпоры. Корень радужки и цилиарное тело смещены кзади. Область отслойки выглядит белой (склероподобной), черной или серой.
Однако оценка угла затруднена при гипотонии с мелкой или отсутствующей передней камерой, отеке роговицы или кровоизлиянии в переднюю камеру. Инъекция вязкоэластичного вещества в переднюю камеру может улучшить видимость. Отслойка может быть скрыта рядом с обширными периферическими передними синехиями, что требует тщательного поиска.
Ультразвуковая биомикроскопия использует высокочастотный B-режимный датчик (50-100 МГц) и визуализирует структуры переднего сегмента с высоким разрешением 25-50 мкм. Это лучший метод для выявления наличия, размера и связанной супрахориоидальной жидкости при отслойке цилиарного тела.
Отслойки, не обнаруживаемые при гониоскопии, могут быть идентифицированы с помощью ультразвуковой биомикроскопии, что полезно для вспомогательной диагностики при посттравматической гипотонии с подозрением на отслойку 1). Метод можно использовать даже при помутнениях роговицы.
AS-OCT имеет преимущество бесконтактного и быстрого получения изображений, но пигментация за радужкой препятствует прохождению света, что затрудняет адекватную визуализацию цилиарного тела и супрахориоидального пространства. Помутнения роговицы также снижают качество изображения. Его полезность в оценке отслойки цилиарного тела ограничена.
| Метод исследования | Разрешение | Преимущества |
|---|---|---|
| Гониоскопия | Невооруженным глазом | Простота, возможность немедленной оценки |
| Ультразвуковая биомикроскопия | 25-50 мкм | Наилучшая выявляемость |
| ОКТ переднего сегмента (AS-OCT) | 18–100 мкм | Бесконтактный, быстрый |
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) является наилучшим методом. Она позволяет выявить небольшие отрывы, не обнаруживаемые при гониоскопии, и может использоваться даже при помутнении роговицы. ОКТ переднего сегмента бесконтактна и проста, но пигментация радужки ограничивает визуализацию цилиарного тела, поэтому ее полезность ограничена.
Циклоплегические препараты являются первой линией терапии. Они расслабляют цилиарную мышцу и расширяют цилиарное кольцо, позволяя отделившимся мышечным волокнам прилегать к склере.
Если отрыв цилиарного тела не уменьшается в течение 1–2 недель, переходят к следующему этапу. Многие случаи разрешаются только консервативным лечением. Однако если внутриглазное давление ≤ 4 мм рт. ст., его необходимо восстановить в течение 2 месяцев.
Показано при неэффективности медикаментозной терапии. Вызывает локальное воспаление, способствуя сращению сосудистой оболочки и склеры, закрывая область отрыва.
Проведите коагуляцию лазером зеленого или желтого диапазона, достаточную для легкого сокращения цилиарного тела и выделения небольшого количества фибрина.
| Лазер | Мощность | Время облучения |
|---|---|---|
| Аргоновый | 0,3–3 Вт | 500 мс |
| Диодный | 1500–2500 мВт | 1500–2000 мс |
| Эндолазер | 3 Вт | 1000 мс |
Наружный доступ
Криотерапия : показана при относительно небольших отслойках продолжительностью менее 3 часов. Проводят 2-3 цикла замораживания-оттаивания при -85°C. Первичная успешность 36-50%.
Диатермия : нанесение диатермического пинцета под частичным склеральным лоскутом. Зона лечения не должна превышать 4 часов.
Внутренний доступ
Прямая циклопексия : наиболее изученный метод. Прямая визуализация цилиарного тела под склеральным лоскутом, подшивание к склере нейлоном 8-0–9-0. Первичная успешность 67–96%, при повторной – почти 100%.
Транс-переднекамерная циклопексия : показана при псевдофакичных и афакичных глазах. Не требует склерального лоскута, процедура проще.
Другие описанные методы включают инъекцию газа SF6, инъекцию газа в сочетании с витрэктомией, временное склеральное пломбирование, размещение гаптиков ИОЛ в цилиарной борозде и подшивание капсульного натяжного кольца (CTR).
После закрытия отслойки может наблюдаться повышение внутриглазного давления, обычно преходящее. Часто оно поддается контролю с помощью местных гипотензивных средств, пероральных ингибиторов карбоангидразы и гиперосмотических препаратов, но редко требуется фильтрующая хирургия 1,2).
Сообщалось о случае, когда две цилиарные отслойки, возникшие после MIGS, были последовательно закрыты, что привело к двум последовательным одинаковым пикам ВГД 55 мм рт. ст. и 54 мм рт. ст. 3). Традиционные компенсаторные механизмы (усиление продукции водянистой влаги, снижение трабекулярного оттока) не могут объяснить, почему второй пик был такой же величины, хотя после первого закрытия должно было произойти частичное восстановление, что предполагает прямую реакцию на закрытие отслойки 3).
Точный механизм не выяснен, но существуют две основные гипотезы: (1) продукция водянистой влаги цилиарным телом компенсаторно усиливается для противодействия избыточному оттоку через отслойку, и это усиление временно сохраняется после закрытия; (2) пока отслойка открыта, отток через трабекулярную сеть и шлеммов канал снижается (коллапс, фиброз), и для нормализации требуется время. Недавнее описание случая также предполагает возможность прямой реакции на закрытие отслойки.
Цилиарная мышца состоит из трех слоев: продольных (мышца Брюкке), косых и круговых (мышца Мюллера) волокон, все они прикрепляются спереди к склеральной шпоре. При тупой травме резкое повышение внутриглазного давления растягивает лимб роговицы, водянистая влага смещается кзади и в угол, вызывая механическое напряжение радужки и цилиарного тела.
Повреждения варьируют от легких до тяжелых и прогрессируют в следующем порядке: разрыв корня радужки (иридодиализ) → образование щелей в цилиарном теле (рецессия угла) → полная отслойка цилиарного тела от склеры (циклодиализ).
Когда циклодиализ создает прямое сообщение между передней камерой и супрахориоидальным пространством, большое количество водянистой влаги оттекает в супрахориоидальное пространство, минуя обычный увеосклеральный путь оттока. Кроме того, может способствовать снижение продукции водянистой влаги поврежденным цилиарным телом.
При выраженной гипотонии задняя часть глазного яблока прогибается вперед, образуя складки в макуле. Это может произойти при внутриглазном давлении ниже 10 мм рт. ст., но частота возрастает при давлении ниже 5 мм рт. ст. Если давление ниже 4 мм рт. ст. сохраняется в течение 2–3 месяцев, восстановление зрения плохое, часто остаются метаморфопсии и относительная центральная скотома. Молодые пациенты и глаза с высокой миопией являются факторами риска.
Для повышения давления после закрытия циклодиализа предполагается несколько механизмов1,2).
Отчет о случае, когда два циклодиализа после MIGS последовательно закрылись, каждый раз вызывая эквивалентный пик давления (55/54 мм рт. ст.), представляет феномен, который традиционная гипотеза компенсаторного усиления не может полностью объяснить3). Предполагается, что само закрытие может непосредственно вызывать повышение внутриглазного давления, и выяснение этого механизма является важной будущей задачей3).
Обычно рекомендуется вмешательство в течение 3 месяцев, но сообщалось о случаях восстановления зрения после гипотонии, длившейся от нескольких месяцев до нескольких лет. Даже при длительном цилиохориоидальном отслоении не следует откладывать лечение. Если внутриглазное давление сохраняется на уровне 4 мм рт. ст. или ниже, желательно восстановить давление в течение 2 месяцев.
Поскольку глаз, перенесший цилиохориоидальное отслоение, имеет по крайней мере некоторую степень рецессии угла передней камеры, необходимо длительное наблюдение для выявления возможного развития глаукомы вследствие рецессии угла.
