Una fessura di ciclodialisi (cyclodialysis cleft) è una condizione in cui le fibre longitudinali del muscolo ciliare si separano dallo sperone sclerale, creando una comunicazione diretta tra la camera anteriore e lo spazio sopracoroideale. Attraverso questa comunicazione, l’umore acqueo defluisce eccessivamente nello spazio sopracoroideale, causando ipotonia oculare.
Nella maggior parte dei casi la fessura si chiude spontaneamente, ma se non si chiude provoca ipotonia cronica. L’ipotonia persistente può portare a maculopatia ipotonica, edema del disco ottico e riduzione dell’acuità visiva.
La causa più comune è un trauma contusivo, ma può verificarsi anche dopo chirurgia intraoculare come trabeculectomia, goniotomia, chirurgia della cataratta o MIGS (micro-invasive glaucoma surgery)1). Anche dopo un trauma contusivo, l’incidenza è bassa e spesso viene trascurata.
In passato, la creazione intenzionale di una fessura di ciclodialisi veniva utilizzata come trattamento per il glaucoma ad angolo aperto, ma oggi questa pratica è quasi abbandonata.
La ciclodialisi è una condizione in cui il corpo ciliare si stacca dallo sperone sclerale (la struttura scheletrica dell’angolo), creando una comunicazione diretta tra la camera anteriore e lo spazio sopracoroideale. Ciò provoca un deflusso eccessivo di umore acqueo nello spazio sopracoroideale invece che attraverso la via normale, con conseguente marcata riduzione della pressione intraoculare. Le cause principali sono i forti traumi contusivi dell’occhio e la chirurgia intraoculare. La maggior parte dei casi si chiude spontaneamente, ma se ciò non avviene, è necessario un trattamento per prevenire i disturbi visivi dovuti all’ipotonia.
I sintomi sono principalmente quelli associati all’ipotonia.
Quando la pressione intraoculare è pari o inferiore a 4 mmHg, è frequente una grave riduzione dell’acuità visiva (≤ 0,2).
Per definizione, l’aumento del deflusso di umore acqueo attraverso l’area di dialisi porta a liquido sopracoroideale, ma un distacco coroideale visibile o un appiattimento della camera anteriore non sono segni comuni. Anche una storia di trauma oculare remoto è importante, poiché un’area di dialisi precedentemente chiusa può riaprirsi durante l’intervento chirurgico.
Le cause della ciclodialisi sono principalmente divise in traumatiche e iatrogene.
Nel trauma, si verifica una rottura tra le fibre longitudinali e circolari del muscolo ciliare, e il corpo ciliare si sposta posteriormente insieme all’iride. L’area danneggiata si sposta gradualmente verso il lato sclerale: radice dell’iride (iridodialisi), all’interno del corpo ciliare (recesso angolare), tra corpo ciliare e sclera (ciclodialisi).
Alla gonioscopia, il distacco del corpo ciliare si osserva come un’area anormalmente profonda posteriormente allo sperone sclerale. La radice dell’iride e il corpo ciliare sono spostati posteriormente. L’area di distacco appare bianca (simile alla sclera), nera o grigia.
Tuttavia, la valutazione dell’angolo è difficile in occhi con ipotonia e camera anteriore poco profonda o assente, edema corneale o emorragia in camera anteriore. L’iniezione di sostanza viscoelastica in camera anteriore può migliorare la visibilità. Il distacco può essere nascosto adiacente a vaste sinechie anteriori periferiche, richiedendo una ricerca attenta.
La microscopia ultrasonica utilizza un trasduttore B-mode ad alta frequenza (50-100 MHz) e visualizza le strutture del segmento anteriore con un’alta risoluzione di 25-50 μm. È il miglior esame per identificare la presenza, le dimensioni e il liquido sopracoroideale associato di un distacco del corpo ciliare.
I distacchi non rilevabili alla gonioscopia possono essere identificati con la microscopia ultrasonica, utile per la diagnosi ausiliaria in caso di ipotonia post-traumatica sospetta per distacco 1). Può essere utilizzata anche in presenza di opacità corneali.
L’AS-OCT ha il vantaggio di un’acquisizione rapida e senza contatto, ma la pigmentazione dietro l’iride impedisce la trasmissione della luce, rendendo difficile una visualizzazione adeguata del corpo ciliare e dello spazio sopracoroideale. Le opacità corneali degradano anche la qualità dell’immagine. La sua utilità nella valutazione del distacco del corpo ciliare è limitata.
| Metodo di esame | Risoluzione | Vantaggi |
|---|---|---|
| Gonioscopia | A occhio nudo | Semplice, valutazione immediata possibile |
| Microscopia ultrasonica | 25-50 μm | Migliore capacità di rilevamento |
| OCT del segmento anteriore (AS-OCT) | 18–100 μm | Non a contatto, rapido |
L’ecografia biomicroscopica (UBM) è il metodo migliore. Consente di identificare piccoli distacchi non rilevabili con la gonioscopia, anche in presenza di opacità corneali. L’OCT del segmento anteriore è non a contatto e semplice, ma la pigmentazione dell’iride limita la visualizzazione del corpo ciliare, quindi la sua utilità è limitata.
I cicloplegici sono la terapia di prima linea. Rilassano la tensione del muscolo ciliare e dilatano l’anello ciliare, permettendo alle fibre muscolari distaccate di aderire alla sclera.
Se il distacco del corpo ciliare non migliora entro 1–2 settimane, si passa al passo successivo. Molti casi si risolvono solo con il trattamento conservativo. Tuttavia, se la pressione intraoculare è ≤ 4 mmHg, deve essere ripristinata entro 2 mesi.
Indicato quando la terapia farmacologica non determina la chiusura. Induce un’infiammazione locale, favorendo l’adesione tra coroide e sclera per sigillare l’area di distacco.
Eseguire una coagulazione con laser a lunghezza d’onda verde o gialla, sufficiente a provocare una lieve contrazione del corpo ciliare e una piccola quantità di deposito di fibrina.
| Laser | Potenza | Tempo di irradiazione |
|---|---|---|
| Argon | 0,3–3 W | 500 ms |
| Diodi | 1500–2500 mW | 1500–2000 ms |
| Endolaser | 3 W | 1000 ms |
Approccio esterno
Crioterapia : indicata per distacchi relativamente piccoli entro 3 ore. Eseguire 2-3 cicli di congelamento-scongelamento a -85°C. Tasso di successo iniziale 36-50%.
Diatermia : applicazione del pin diatermico sotto un lembo sclerale a spessore parziale. L’area di trattamento non deve superare le 4 ore.
Approccio interno
Ciclopessi diretta : metodo più studiato. Visualizzazione diretta del corpo ciliare sotto un lembo sclerale, sutura alla sclera con nylon 8-0 a 9-0. Tasso di successo iniziale 67-96%, quasi 100% al secondo intervento.
Ciclopessi trans-camera anteriore : indicata per occhi pseudofachici e afachici. Non richiede lembo sclerale, procedura più semplice.
Altre tecniche riportate includono iniezione di gas SF6, iniezione di gas combinata con vitrectomia, cerchiaggio sclerale temporaneo, posizionamento delle aptiche IOL nel solco ciliare e sutura di un anello di tensione capsulare (CTR).
Dopo la chiusura del distacco può verificarsi un aumento della pressione intraoculare, solitamente transitorio. Spesso gestibile con ipotensivi topici, inibitori dell’anidrasi carbonica orali e agenti iperosmotici, ma raramente richiede chirurgia filtrante 1,2).
È stato riportato un caso in cui due distacchi ciliari insorti dopo MIGS sono stati chiusi sequenzialmente, provocando due picchi pressori consecutivi equivalenti di 55 mmHg e 54 mmHg 3). I tradizionali meccanismi compensatori (aumento della produzione di umore acqueo, riduzione del deflusso trabecolare) non spiegano perché il secondo picco fosse di entità simile, mentre dopo la prima chiusura ci si sarebbe aspettata una parziale normalizzazione, suggerendo una reazione diretta alla chiusura del distacco stesso 3).
Il meccanismo esatto non è chiaro, ma esistono due ipotesi principali: (1) la produzione di umore acqueo da parte del corpo ciliare è aumentata compensatoriamente per contrastare il deflusso eccessivo attraverso il distacco, e questo aumento persiste temporaneamente dopo la chiusura; (2) mentre il distacco è aperto, la funzione di deflusso del trabecolato e del canale di Schlemm diminuisce (collasso, fibrosi) e richiede tempo per normalizzarsi. Un recente case report suggerisce anche la possibilità di una reazione diretta alla chiusura del distacco.
Il muscolo ciliare è composto da tre strati: fibre longitudinali (muscolo di Brücke), fibre oblique e fibre circolari (muscolo di Müller), tutte inserite anteriormente sullo sperone sclerale. In un trauma contusivo, l’improvviso aumento della pressione intraoculare stira il limbus corneale, spostando l’umore acqueo posteriormente e nell’angolo, esercitando uno stress meccanico sull’iride e sul corpo ciliare.
Le lesioni vanno da lievi a gravi e progrediscono nel seguente ordine: rottura della radice dell’iride (iridodialisi) → formazione di fessure nel corpo ciliare (recessione angolare) → distacco completo del corpo ciliare dalla sclera (ciclodialisi).
Quando la ciclodialisi crea una comunicazione diretta tra la camera anteriore e lo spazio sopracoroideale, una grande quantità di umore acqueo defluisce nello spazio sopracoroideale senza passare attraverso la normale via di deflusso uveosclerale. Inoltre, può contribuire una ridotta produzione di umore acqueo da parte del corpo ciliare danneggiato.
In caso di ipotonia grave, la parte posteriore del bulbo oculare si incurva in avanti, formando pieghe maculari. Ciò può verificarsi a pressioni intraoculari inferiori a 10 mmHg, ma l’incidenza aumenta al di sotto di 5 mmHg. Se una pressione inferiore a 4 mmHg persiste per 2-3 mesi, il recupero visivo è scarso e spesso permangono metamorfopsia e scotoma centrale relativo. I pazienti giovani e gli occhi con miopia elevata sono fattori di rischio.
Per l’aumento della pressione dopo la chiusura della ciclodialisi sono stati ipotizzati diversi meccanismi1,2).
Un case report in cui due ciclodialisi dopo MIGS si sono chiuse sequenzialmente, ciascuna producendo un picco pressorio equivalente (55/54 mmHg), presenta un fenomeno che l’ipotesi compensatoria tradizionale non può spiegare completamente3). Si suggerisce che la chiusura stessa possa provocare direttamente un aumento della pressione intraoculare, e il chiarimento di questo meccanismo è un importante argomento futuro3).
Generalmente si raccomanda un intervento entro 3 mesi, ma sono stati riportati casi di recupero visivo dopo ipotonia oculare durata da diversi mesi ad anni. Anche in caso di ciclodialisi di lunga durata, non bisogna esitare a trattare. Se la pressione intraoculare rimane ≤4 mmHg, è desiderabile un recupero pressorio entro 2 mesi.
Poiché un occhio che ha subito una ciclodialisi presenta almeno un certo grado di recessione dell’angolo, è necessario un follow-up a lungo termine per monitorare l’eventuale sviluppo di glaucoma da recessione dell’angolo.
