Khe thể mi (cyclodialysis cleft) là tình trạng các sợi dọc của cơ thể mi tách khỏi gai củng mạc, tạo thành một kênh thông nối trực tiếp giữa tiền phòng và khoang trên hắc mạc. Qua kênh này, thủy dịch chảy quá mức vào khoang trên hắc mạc, gây ra nhãn áp thấp.
Hầu hết các khe tự đóng lại, nhưng nếu không đóng, sẽ gây nhãn áp thấp mạn tính. Nhãn áp thấp kéo dài dẫn đến bệnh hoàng điểm do nhãn áp thấp, phù gai thị và giảm thị lực.
Nguyên nhân phổ biến nhất là chấn thương đụng dập, nhưng cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật nội nhãn như cắt bè củng mạc, mở góc tiền phòng, phẫu thuật đục thủy tinh thể và MIGS (phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu) 1). Ngay cả sau chấn thương đụng dập, tỷ lệ mắc thấp và dễ bị bỏ sót.
Trước đây, khe thể mi từng được tạo ra có chủ đích như một phương pháp điều trị glôcôm góc mở, nhưng hiện nay hầu như không còn thực hiện.
Giải thể mi là tình trạng thể mi bị bong ra khỏi gai củng mạc (cấu trúc xương của góc tiền phòng), khiến tiền phòng và khoang trên màng mạch nối trực tiếp. Do đó, thủy dịch chảy quá mức vào khoang trên màng mạch thay vì đường đi bình thường, gây giảm áp lực nội nhãn đáng kể. Nguyên nhân chính là chấn thương mạch vào mắt hoặc phẫu thuật nội nhãn. Hầu hết các trường hợp tự đóng lại, nhưng nếu không đóng, cần điều trị để ngăn ngừa suy giảm thị lực do nhãn áp thấp.
Các triệu chứng chủ yếu là những triệu chứng liên quan đến nhãn áp thấp.
Khi áp lực nội nhãn giảm xuống 4 mmHg hoặc thấp hơn, tần suất giảm thị lực nghiêm trọng (0,2 hoặc thấp hơn) là cao.
Theo định nghĩa, sự gia tăng dòng thủy dịch từ vùng bong gây ra dịch trên màng mạch, nhưng bong hắc mạc nhìn thấy được hoặc tiền phòng nông không phải là dấu hiệu phổ biến. Tiền sử chấn thương mắt cũ cũng quan trọng, vì vùng bong đã đóng trước đó có thể mở lại trong khi phẫu thuật.
Nguyên nhân của ly giải thể mi được chia thành chấn thương và do can thiệp y tế.
Trong chấn thương, xảy ra đứt giữa các sợi dọc và cơ vòng của thể mi, khiến thể mi di chuyển ra sau cùng với mống mắt. Vùng tổn thương di chuyển dần về phía củng mạc: chân mống mắt (ly giải mống mắt), trong thể mi (lõm góc), giữa thể mi và củng mạc (ly giải thể mi).
Trong soi góc tiền phòng (gonioscopy), hiện tượng bong thể mi được quan sát như một vùng sâu bất thường phía sau mấu củng mạc. Chân mống mắt và thể mi bị lệch ra sau. Vùng bong có màu trắng (giống củng mạc), đen hoặc xám.
Tuy nhiên, ở những mắt có nhãn áp thấp kèm tiền phòng nông hoặc mất tiền phòng, hoặc có phù giác mạc và xuất huyết tiền phòng, việc đánh giá góc tiền phòng rất khó khăn. Tiêm chất nhầy đàn hồi vào tiền phòng có thể cải thiện khả năng quan sát. Vùng bong có thể bị che khuất bên cạnh các dính mống mắt-giác mạc ngoại vi rộng, cần tìm kiếm cẩn thận.
Siêu âm sinh hiển vi sử dụng đầu dò B-mode tần số cao (50-100 MHz) để hình ảnh hóa các cấu trúc đoạn trước với độ phân giải cao 25-50 μm. Đây là phương pháp tốt nhất để xác định sự hiện diện, kích thước và dịch trên hắc mạc liên quan của bong thể mi.
Các vết bong không phát hiện được bằng soi góc có thể được xác định bằng UBM, và hữu ích như chẩn đoán hỗ trợ khi nghi ngờ bong thể mi trong nhãn áp thấp sau chấn thương 1). Có thể sử dụng ngay cả khi có đục giác mạc.
AS-OCT có ưu điểm thu nhận nhanh, không tiếp xúc, nhưng sắc tố phía sau mống mắt cản trở sự truyền ánh sáng, do đó khó hình dung đầy đủ thể mi và khoang trên hắc mạc. Đục giác mạc cũng làm giảm chất lượng hình ảnh. Tính hữu ích của nó trong đánh giá bong thể mi còn hạn chế.
| Phương pháp khám | Độ phân giải | Ưu điểm |
|---|---|---|
| Soi góc tiền phòng | Mắt thường | Đơn giản, đánh giá tức thì |
| Siêu âm sinh hiển vi | 25-50 μm | Khả năng phát hiện tốt nhất |
| AS-OCT | 18–100 μm | Không tiếp xúc & nhanh |
Siêu âm sinh hiển vi (UBM) là phương pháp tốt nhất. Có thể xác định các bong nhỏ không phát hiện được bằng soi góc tiền phòng, và có thể sử dụng ngay cả khi có đục giác mạc. OCT bán phần trước (AS-OCT) không tiếp xúc và đơn giản, nhưng hữu ích hạn chế vì sắc tố mống mắt làm giảm khả năng quan sát thể mi.
Thuốc liệt điều tiết là lựa chọn đầu tiên. Bằng cách làm giãn cơ thể mi và mở rộng vòng mi, các sợi cơ bị bong ra sẽ bám chặt vào củng mạc.
Nếu bong thể mi không cải thiện trong 1–2 tuần, chuyển sang bước tiếp theo. Nhiều trường hợp cải thiện chỉ với điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, nếu nhãn áp ≤4 mmHg, cần phục hồi áp lực trong vòng 2 tháng.
Chỉ định khi bong không đóng lại bằng thuốc. Gây viêm tại chỗ, thúc đẩy kết dính hắc mạc và củng mạc để đóng vùng bong.
Thực hiện đông bằng laser bước sóng xanh lục hoặc vàng để thể mi co nhẹ và một lượng nhỏ fibrin lắng đọng.
| Laser | Công suất | Thời gian chiếu |
|---|---|---|
| Argon | 0,3–3 W | 500 ms |
| Diode | 1500–2500 mW | 1500–2000 ms |
| Laser nội soi | 3 W | 1000 ms |
Phương pháp tiếp cận từ bên ngoài mắt
Phương pháp đông lạnh: Chỉ định cho bong tách nhỏ trong vòng 3 giờ. Thực hiện 2-3 chu kỳ đông-tan ở -85°C. Tỷ lệ thành công ban đầu 36-50%
Phương pháp diathermy: Áp dụng kim diathermy dưới vạt củng mạc một phần. Vùng điều trị không quá 4 giờ
Phương pháp tiếp cận từ bên trong mắt
Phẫu thuật cố định thể mi trực tiếp (cyclopexy): Phương pháp được nghiên cứu nhiều nhất. Quan sát trực tiếp thể mi dưới vạt củng mạc và khâu vào củng mạc bằng chỉ nilon 8-0 đến 9-0. Tỷ lệ thành công ban đầu 67-96%, gần như 100% sau hai lần
Phẫu thuật cố định thể mi qua tiền phòng: Chỉ định cho mắt giả thể thủy tinh và mắt không thể thủy tinh. Không cần vạt củng mạc, thủ thuật đơn giản hơn
Các phương pháp khác bao gồm bơm khí SF6, bơm khí kết hợp cắt dịch kính, đai củng mạc tạm thời, đặt haptic IOL vào rãnh thể mi, và khâu vòng nở bao (CTR) cũng đã được báo cáo.
Có thể xảy ra tăng nhãn áp sau khi đóng bong tách, thường là tạm thời. Thường có thể kiểm soát bằng thuốc nhỏ hạ nhãn áp tại chỗ, thuốc ức chế carbonic anhydrase đường uống và thuốc thẩm thấu, nhưng hiếm khi cần phẫu thuật lọc 1,2).
Đã có báo cáo về trường hợp hai bong tách thể mi xảy ra sau MIGS và được đóng tuần tự, dẫn đến hai đợt tăng nhãn áp tương đương 55 mmHg và 54 mmHg 3). Rất khó giải thích đợt tăng thứ hai có độ lớn tương tự bằng các cơ chế bù trừ thông thường (tăng sản xuất thủy dịch hoặc giảm dòng chảy qua bè), vì một số cơ chế này lẽ ra đã bình thường hóa sau lần đóng đầu tiên, gợi ý khả năng phản ứng trực tiếp với việc đóng bong tách 3).
Cơ chế chính xác chưa được biết rõ, nhưng có hai giả thuyết chính: (1) tăng bù trừ sản xuất thủy dịch của thể mi để chống lại dòng chảy ra quá mức do bong tách, và sự tăng này kéo dài tạm thời sau khi đóng; (2) giảm chức năng dẫn lưu ở bè và ống Schlemm (xẹp/xơ hóa) trong khi bong tách còn mở, cần thời gian để bình thường hóa. Các báo cáo ca bệnh gần đây cũng gợi ý khả năng phản ứng trực tiếp với việc đóng bong tách.
Cơ thể mi bao gồm ba lớp: cơ dọc (cơ Brücke), cơ chéo và cơ vòng (cơ Müller), tất cả đều bám vào phía trước ở gai củng mạc. Trong chấn thương cùn, áp lực tiền phòng tăng đột ngột làm giãn vùng rìa giác mạc, thủy dịch di chuyển ra phía sau và vào góc, gây áp lực cơ học lên mống mắt và thể mi.
Tổn thương từ nhẹ đến nặng và tiến triển theo từng giai đoạn: đứt chân mống mắt (ly giải mống mắt) → hình thành khe nứt trong thể mi (lõm góc) → bong hoàn toàn thể mi khỏi củng mạc (bong tách thể mi).
Khi bong tách thể mi tạo ra sự thông nối trực tiếp giữa tiền phòng và khoang trên hắc mạc, thủy dịch chảy một lượng lớn vào khoang trên hắc mạc mà không qua đường thoát màng bồ đào-củng mạc bình thường. Ngoài ra, sự giảm sản xuất thủy dịch của thể mi bị tổn thương cũng có thể góp phần.
Khi nhãn áp thấp nghiêm trọng, phần sau của nhãn cầu cong về phía trước, tạo thành các nếp gấp ở hoàng điểm. Điều này có thể xảy ra khi nhãn áp từ 10 mmHg trở xuống, nhưng tỷ lệ mắc tăng lên ở mức 5 mmHg hoặc thấp hơn. Nếu nhãn áp 4 mmHg hoặc thấp hơn kéo dài 2-3 tháng, phục hồi thị lực kém, và dễ để lại dị cảm thị giác và ám điểm trung tâm tương đối. Người trẻ và mắt cận thị nặng là yếu tố nguy cơ.
Một số cơ chế được cho là gây tăng nhãn áp sau khi đóng bong tách1,2).
Một báo cáo ca bệnh về hai bong tách thể mi xảy ra sau MIGS và đóng tuần tự, với mỗi lần tăng nhãn áp tương đương (55/54 mmHg), trình bày một hiện tượng không thể giải thích hoàn toàn bằng giả thuyết tăng bù trừ truyền thống3). Điều này cho thấy bản thân việc đóng bong tách có thể trực tiếp gây tăng nhãn áp, và việc làm sáng tỏ cơ chế này là một vấn đề quan trọng cho nghiên cứu trong tương lai3).
Nhìn chung, can thiệp trong vòng 3 tháng được khuyến nghị, nhưng đã có báo cáo về các trường hợp phục hồi thị lực sau nhãn áp thấp kéo dài vài tháng đến vài năm. Ngay cả trường hợp ly giải thể mi kéo dài cũng không nên ngần ngại điều trị. Nếu nhãn áp duy trì ≤4 mmHg, nên phục hồi nhãn áp trong vòng 2 tháng.
Vì mắt đã giải quyết ly giải thể mi thường kèm theo ít nhất một số lõm góc, cần theo dõi lâu dài với chú ý đến sự phát triển của glôcôm lõm góc trong tương lai.
