A fenda de ciclodíalise (cyclodialysis cleft) é uma condição na qual as fibras longitudinais do músculo ciliar se separam do esporão escleral, formando um canal de comunicação direta entre a câmara anterior e o espaço supracoroideo. Através desse canal, o humor aquoso flui excessivamente para o espaço supracoroideo, resultando em hipotonia ocular.
Na maioria dos casos, a fenda fecha espontaneamente, mas se não fechar, causa hipotonia crônica. A hipotonia prolongada leva a maculopatia hipotônica, edema do disco óptico e diminuição da acuidade visual.
A causa mais comum é trauma contuso, mas também pode ocorrer após cirurgia intraocular como trabeculectomia, goniotomia, cirurgia de catarata e MIGS (cirurgia de glaucoma microinvasiva) 1). Mesmo após trauma contuso, a incidência é baixa e facilmente negligenciada.
No passado, a fenda de ciclodíalise era criada intencionalmente como tratamento para glaucoma de ângulo aberto, mas atualmente isso raramente é realizado.
A diálise do corpo ciliar é uma condição em que o corpo ciliar se desprende do esporão escleral (estrutura esquelética do ângulo da câmara anterior), resultando em uma comunicação direta entre a câmara anterior e o espaço supracoroideano. Consequentemente, o humor aquoso flui excessivamente para o espaço supracoroideano em vez da via normal, causando uma queda acentuada da pressão intraocular. A principal causa é trauma contuso no olho ou cirurgia intraocular. Na maioria dos casos, fecha espontaneamente, mas se não fechar, o tratamento é necessário para prevenir deficiência visual devido à hipotonia.
Os sintomas são predominantemente aqueles associados à hipotonia.
Quando a pressão intraocular cai para 4 mmHg ou menos, há alta frequência de redução grave da visão (0,2 ou menos).
Por definição, o aumento do fluxo de humor aquoso da área de diálise leva a líquido supracoroideano, mas descolamento coroidiano visível ou aprofundamento da câmara anterior não são achados comuns. História de trauma ocular remoto também é importante, pois uma diálise previamente fechada pode reabrir durante a cirurgia.
As causas da diálise do corpo ciliar são divididas em traumáticas e iatrogênicas.
No trauma, ocorre ruptura entre as fibras longitudinais e o músculo circular do corpo ciliar, fazendo com que o corpo ciliar se mova posteriormente junto com a íris. A área da lesão progride gradualmente em direção à esclera: raiz da íris (iridodiálise), dentro do corpo ciliar (recessão angular), entre o corpo ciliar e a esclera (diálise do corpo ciliar).
No exame de gonioscopia, a ciclodiálise é observada como uma área profunda anormal atrás da proeminência escleral. A raiz da íris e o corpo ciliar estão deslocados posteriormente. A área de diálise parece branca (semelhante à esclera), preta ou cinza.
No entanto, em olhos com hipotonia e câmara anterior rasa ou ausente, ou com edema corneano e hifema, a avaliação do ângulo é difícil. A injeção de substância viscoelástica na câmara anterior pode melhorar a visibilidade. A diálise pode estar oculta adjacente a sinéquias anteriores periféricas extensas, exigindo busca cuidadosa.
A ultrassonografia biomicroscópica utiliza um transdutor modo B de alta frequência (50-100 MHz) para imagear as estruturas do segmento anterior com alta resolução de 25-50 μm. É o melhor método para identificar a presença, tamanho e líquido supracoroide associado da ciclodiálise.
Diálises não detectáveis na gonioscopia podem ser identificadas pela UBM, sendo útil como diagnóstico auxiliar quando há suspeita de ciclodiálise em hipotonia pós-traumática 1). Pode ser usada mesmo na presença de opacidade corneana.
A AS-OCT tem a vantagem de aquisição rápida e sem contato, mas a pigmentação atrás da íris impede a transmissão de luz, dificultando a visualização adequada do corpo ciliar e do espaço supracoroide. A opacidade corneana também reduz a qualidade da imagem. Sua utilidade na avaliação da ciclodiálise é limitada.
| Método de Exame | Resolução | Vantagens |
|---|---|---|
| Gonioscopia | Olho nu | Simples, avaliação imediata |
| Ultrassonografia Biomicroscópica | 25-50 μm | Melhor capacidade de detecção |
| AS-OCT | 18–100 μm | Não contato e rápido |
A biomicroscopia ultrassônica (UBM) é o melhor método de exame. Pequenas diálises não detectáveis pela gonioscopia podem ser identificadas pela UBM, e pode ser usada mesmo na presença de opacidade corneana. A OCT de segmento anterior (AS-OCT) é não contato e simples, mas sua utilidade é limitada porque o pigmento da íris restringe a visualização do corpo ciliar.
Ciclopléticos são a primeira escolha. Ao relaxar a tensão do músculo ciliar e expandir o anel ciliar, as fibras musculares descoladas aderem à esclera.
Se a diálise do corpo ciliar não melhorar em 1–2 semanas, prossiga para a próxima etapa. Muitos casos melhoram apenas com tratamento conservador. No entanto, se a pressão intraocular for ≤4 mmHg, a pressão deve ser restaurada em 2 meses.
Indicado quando a diálise não fecha com medicamentos. Induz inflamação local, promovendo adesão entre coroide e esclera para selar a área de diálise.
Realizar coagulação com laser de comprimento de onda verde ou amarelo de modo que o corpo ciliar se contraia ligeiramente e uma pequena quantidade de fibrina seja depositada.
| Laser | Potência | Duração |
|---|---|---|
| Argônio | 0,3–3 W | 500 ms |
| Diodo | 1500–2500 mW | 1500–2000 ms |
| Endolaser | 3 W | 1000 ms |
Abordagem Externa do Olho
Criocoagulação: Indicada para pequenas dissecções dentro de 3 horas. Realizar 2-3 ciclos de congelamento-descongelamento a -85°C. Taxa de sucesso inicial de 36-50%
Diatermia: Aplicação de pinos de diatermia sob retalho escleral parcial. A área de tratamento não excede 4 horas
Abordagem Intraocular
Ciclopexia direta: Método mais bem estudado. O corpo ciliar é visualizado diretamente sob retalho escleral e suturado à esclera com náilon 8-0 a 9-0. Taxa de sucesso inicial de 67-96%, quase 100% após duas vezes
Ciclopexia trans-câmara anterior: Indicada para olhos pseudofácicos e afácicos. Dispensa retalho escleral, procedimento mais simples
Outros incluem injeção de gás SF6, injeção de gás com vitrectomia, buckling escleral temporário, posicionamento da háptica da LIO no sulco ciliar e sutura do anel de expansão capsular (CTR) também foram relatados.
Pode ocorrer elevação da pressão intraocular após o fechamento da dissecção, geralmente transitória. Frequentemente controlável com colírios hipotensores tópicos, inibidores da anidrase carbônica orais e agentes hiperosmóticos, mas raramente necessita de cirurgia filtrante 1,2).
Foi relatado um caso de duas dissecções ciliares ocorridas após MIGS e fechadas sequencialmente, resultando em dois picos de pressão intraocular equivalentes de 55 mmHg e 54 mmHg 3). É difícil explicar o segundo pico de magnitude semelhante pelos mecanismos compensatórios convencionais (aumento da produção de humor aquoso ou diminuição do fluxo trabecular), pois alguns deles deveriam ter se normalizado após o primeiro fechamento, sugerindo uma possível reação direta ao próprio fechamento 3).
O mecanismo exato é desconhecido, mas existem duas hipóteses principais: (1) aumento compensatório da produção de humor aquoso pelo corpo ciliar para neutralizar o fluxo excessivo devido à dissecção, e esse aumento persiste temporariamente após o fechamento; (2) diminuição da função de drenagem no trabéculo e canal de Schlemm (colapso/fibrose) enquanto a dissecção está aberta, levando tempo para normalizar. Relatos de casos recentes também sugerem a possibilidade de uma reação direta ao próprio fechamento.
O músculo ciliar é composto por três camadas: músculo longitudinal (músculo de Brücke), músculo oblíquo e músculo circular (músculo de Müller), todos inseridos anteriormente no esporão escleral. No trauma contuso, o aumento súbito da pressão da câmara anterior distende o limbo corneano, e o humor aquoso se desloca posteriormente e para o ângulo, exercendo estresse mecânico na íris e no corpo ciliar.
A lesão varia de leve a grave e progride em estágios: ruptura da raiz da íris (iridodiálise) → formação de fendas no corpo ciliar (recessão angular) → descolamento completo do corpo ciliar da esclera (disinserção do corpo ciliar).
Quando a disinserção do corpo ciliar estabelece comunicação direta entre a câmara anterior e o espaço supracoroideano, o humor aquoso flui em grande quantidade para o espaço supracoroideano sem passar pela via de drenagem uveoescleral normal. Além disso, a redução na produção de humor aquoso pelo corpo ciliar danificado também pode contribuir.
Na hipotonia acentuada, a parte posterior do globo ocular se encurva anteriormente, formando pregas na mácula. Isso pode ocorrer com pressão intraocular de 10 mmHg ou menos, mas a incidência aumenta com 5 mmHg ou menos. Se a pressão de 4 mmHg ou menos persistir por 2-3 meses, a recuperação visual é ruim, e metamorfopsia e escotoma central relativo tendem a permanecer. Jovens e olhos com alta miopia são fatores de risco.
Vários mecanismos são estimados para o aumento da pressão intraocular após o fechamento da disinserção1,2).
Um relato de caso de duas disinserções do corpo ciliar ocorridas após MIGS que fecharam sequencialmente, com picos de pressão intraocular equivalentes (55/54 mmHg) em cada uma, apresenta um fenômeno que não pode ser totalmente explicado pela hipótese compensatória tradicional3). Isso sugere que o próprio fechamento da disinserção pode causar diretamente o aumento da pressão intraocular, e a elucidação desse mecanismo é uma questão importante para pesquisas futuras3).
Geralmente, recomenda-se intervenção dentro de 3 meses, mas foram relatados casos de recuperação da visão após hipotonia por vários meses a anos. Mesmo uma ciclodiálise prolongada não deve desencorajar o tratamento. Se a pressão intraocular permanecer ≤4 mmHg, a recuperação da pressão em 2 meses é desejável.
Como o olho com ciclodiálise resolvida geralmente apresenta pelo menos alguma recessão angular, é necessário acompanhamento de longo prazo com atenção ao desenvolvimento de glaucoma de recessão angular no futuro.
