Une fente de cyclodialyse (cyclodialysis cleft) est une condition dans laquelle les fibres longitudinales du muscle ciliaire se séparent de l’éperon scléral, créant une communication directe entre la chambre antérieure et l’espace suprachoroïdien. À travers cette communication, l’humeur aqueuse s’écoule excessivement dans l’espace suprachoroïdien, entraînant une hypotension oculaire.
Dans la plupart des cas, la fente se ferme spontanément, mais si elle ne se ferme pas, elle provoque une hypotension oculaire chronique. Une hypotension persistante peut entraîner une maculopathie hypotonique, un œdème de la papille optique et une baisse de l’acuité visuelle.
La cause la plus fréquente est un traumatisme contondant, mais elle peut également survenir après une chirurgie intraoculaire telle que la trabéculectomie, la goniotomie, la chirurgie de la cataracte ou les MIGS (micro-invasive glaucoma surgery)1). Même après un traumatisme contondant, l’incidence est faible et elle est souvent négligée.
Autrefois, la création intentionnelle d’une fente de cyclodialyse était utilisée comme traitement du glaucome à angle ouvert, mais cette pratique est aujourd’hui presque abandonnée.
La cyclodialyse est une condition dans laquelle le corps ciliaire se détache de l’éperon scléral (structure squelettique de l’angle), créant une communication directe entre la chambre antérieure et l’espace suprachoroïdien. Cela entraîne un écoulement excessif de l’humeur aqueuse vers l’espace suprachoroïdien plutôt que par la voie normale, provoquant une baisse marquée de la pression intraoculaire. Les principales causes sont les contusions oculaires sévères et la chirurgie intraoculaire. La plupart des cas se ferment spontanément, mais si ce n’est pas le cas, un traitement est nécessaire pour prévenir les troubles visuels dus à l’hypotonie.
Les symptômes sont principalement ceux associés à l’hypotonie oculaire.
Lorsque la pression intraoculaire est inférieure ou égale à 4 mmHg, une baisse sévère de l’acuité visuelle (≤ 0,2) est fréquente.
Par définition, l’augmentation de l’écoulement de l’humeur aqueuse à travers la zone de dialyse entraîne un épanchement suprachoroïdien, mais un décollement choroïdien visible ou un aplatissement de la chambre antérieure ne sont pas des signes courants. Des antécédents de traumatisme oculaire ancien sont également importants, car une zone de dialyse précédemment fermée peut se rouvrir pendant la chirurgie.
Les causes de la cyclodialyse sont principalement divisées en traumatiques et iatrogènes.
Dans les traumatismes, une rupture se produit entre les fibres longitudinales et circulaires du muscle ciliaire, et le corps ciliaire se déplace vers l’arrière avec l’iris. La zone lésée se déplace progressivement vers le côté scléral : racine de l’iris (iridodialyse), à l’intérieur du corps ciliaire (recessus de l’angle), entre le corps ciliaire et la sclère (cyclodialyse).
Lors de la gonioscopie, un décollement du corps ciliaire est observé comme une zone anormalement profonde en arrière de l’éperon scléral. La racine de l’iris et le corps ciliaire sont déplacés vers l’arrière. La zone de décollement apparaît blanche (semblable à la sclère), noire ou grise.
Cependant, l’évaluation de l’angle est difficile en cas d’hypotonie avec chambre antérieure peu profonde ou absente, d’œdème cornéen ou d’hémorragie de la chambre antérieure. L’injection de substance viscoélastique dans la chambre antérieure peut améliorer la visibilité. La zone de décollement peut être cachée adjacente à de vastes synéchies antérieures périphériques, nécessitant une recherche minutieuse.
La microscopie ultrasonore utilise un transducteur B-mode haute fréquence (50-100 MHz) pour imager les structures du segment antérieur avec une haute résolution de 25-50 μm. C’est la meilleure méthode pour identifier la présence, la taille et l’épanchement suprachoroïdien associé d’un décollement du corps ciliaire.
Les décollements non détectables par gonioscopie peuvent être identifiés par microscopie ultrasonore, ce qui est utile pour le diagnostic auxiliaire en cas d’hypotonie post-traumatique suspectée de décollement 1). Elle peut être utilisée même en présence d’opacités cornéennes.
L’AS-OCT présente l’avantage d’une acquisition rapide et sans contact, mais la pigmentation derrière l’iris empêche la transmission de la lumière, rendant difficile la visualisation adéquate du corps ciliaire et de l’espace suprachoroïdien. Les opacités cornéennes dégradent également la qualité de l’image. Son utilité dans l’évaluation du décollement du corps ciliaire est limitée.
| Méthode d’examen | Résolution | Avantages |
|---|---|---|
| Gonioscopie | Œil nu | Simple, évaluation immédiate possible |
| Microscopie ultrasonore | 25-50 μm | Meilleure capacité de détection |
| OCT du segment antérieur (AS-OCT) | 18–100 μm | Non contact, rapide |
L’échographie biomicroscopique (UBM) est la meilleure méthode. Elle permet d’identifier les petits décollements non détectables par gonioscopie, même en cas d’opacité cornéenne. L’OCT du segment antérieur est non contact et simple, mais sa utilité est limitée car la pigmentation de l’iris restreint la visualisation du corps ciliaire.
Les cycloplégiques sont le traitement de première intention. Ils relâchent la tension du muscle ciliaire et dilatent l’anneau ciliaire, permettant aux fibres musculaires détachées de se rapprocher de la sclère.
Si le décollement du corps ciliaire ne s’améliore pas en 1 à 2 semaines, passer à l’étape suivante. De nombreux cas s’améliorent avec le seul traitement conservateur. Cependant, si la pression intraoculaire est ≤ 4 mmHg, elle doit être rétablie dans les 2 mois.
Indiqué en cas d’échec du traitement médicamenteux. Il provoque une inflammation locale, favorisant l’adhésion entre la choroïde et la sclère pour fermer la zone de décollement.
Effectuer une coagulation au laser de longueur d’onde verte ou jaune, suffisante pour provoquer une légère contraction du corps ciliaire et un dépôt de fibrine.
| Laser | Puissance | Durée d’irradiation |
|---|---|---|
| Argon | 0,3 à 3 W | 500 ms |
| Diode | 1500 à 2500 mW | 1500 à 2000 ms |
| Endolaser | 3 W | 1000 ms |
Approche externe
Cryothérapie : indiquée pour les déchirures relativement petites de moins de 3 heures. Réaliser 2 à 3 cycles de congélation-décongélation à -85°C. Taux de succès initial de 36 à 50 %.
Diathermie : application de la pointe de diathermie sous un volet scléral partiel. La zone traitée ne doit pas dépasser 4 heures.
Approche interne
Cyclopexie directe : méthode la mieux étudiée. Visualisation directe du corps ciliaire sous un volet scléral, suture à la sclère avec du nylon 8-0 à 9-0. Taux de succès initial de 67 à 96 %, près de 100 % après une deuxième intervention.
Cyclopexie trans-chambre antérieure : indiquée pour les yeux pseudophakes et aphakes. Pas besoin de volet scléral, technique plus simple.
D’autres techniques ont été rapportées, notamment l’injection de gaz SF6, l’injection de gaz combinée à une vitrectomie, le cerclage scléral temporaire, le placement des haptiques de l’IOL dans le sulcus ciliaire, et la suture d’un anneau de tension capsulaire (CTR).
Une augmentation de la pression intraoculaire peut survenir après la fermeture de la déchirure, généralement transitoire. Elle est souvent gérable avec des hypotenseurs topiques, des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique oraux et des agents hyperosmotiques, mais rarement une chirurgie filtrante est nécessaire 1,2).
Un cas a été rapporté où deux déchirures ciliaires survenues après une chirurgie MIGS ont été fermées séquentiellement, entraînant deux pics de PIO équivalents de 55 mmHg et 54 mmHg 3). Les mécanismes compensatoires traditionnels (augmentation de la production d’humeur aqueuse, diminution de l’écoulement trabéculaire) ne peuvent expliquer pourquoi le deuxième pic était d’ampleur similaire alors que le premier pic aurait dû normaliser partiellement la situation, suggérant une réaction directe à la fermeture de la déchirure elle-même 3).
Le mécanisme exact n’est pas élucidé, mais deux hypothèses principales existent : (1) la production d’humeur aqueuse par le corps ciliaire est compensatoirement augmentée pour contrer l’écoulement excessif dû à la déchirure, et cette augmentation persiste temporairement après la fermeture ; (2) la fonction d’écoulement du trabéculum et du canal de Schlemm diminue (collapsus, fibrose) pendant que la déchirure est ouverte, et met du temps à se normaliser. Un rapport de cas récent suggère également une réaction directe à la fermeture de la déchirure elle-même.
Le muscle ciliaire est composé de trois couches : les fibres longitudinales (muscle de Brücke), les fibres obliques et les fibres circulaires (muscle de Müller), toutes s’attachant en avant à l’éperon scléral. Dans un traumatisme contusif, l’augmentation brutale de la pression intraoculaire étire le limbe cornéen, déplaçant l’humeur aqueuse vers l’arrière et l’angle, exerçant un stress mécanique sur l’iris et le corps ciliaire.
Les lésions vont de légères à sévères, progressant dans l’ordre suivant : rupture de la racine de l’iris (iridodialyse) → formation de fissures dans le corps ciliaire (récession angulaire) → décollement complet du corps ciliaire de la sclère (cyclodialyse).
Lorsque la cyclodialyse crée une communication directe entre la chambre antérieure et l’espace suprachoroïdien, une grande quantité d’humeur aqueuse s’écoule dans l’espace suprachoroïdien sans passer par la voie uvéosclérale normale. De plus, une diminution de la production d’humeur aqueuse par le corps ciliaire endommagé peut également contribuer.
En cas d’hypotonie sévère, la partie postérieure du globe oculaire s’affaisse vers l’avant, formant des plis maculaires. Cela peut survenir à une pression intraoculaire inférieure à 10 mmHg, mais l’incidence augmente en dessous de 5 mmHg. Si la pression reste inférieure à 4 mmHg pendant 2 à 3 mois, la récupération visuelle est médiocre, avec persistance d’une métamorphopsie et d’un scotome central relatif. Les jeunes patients et les myopes forts sont des facteurs de risque.
Plusieurs mécanismes sont supposés pour l’augmentation de la pression intraoculaire après la fermeture de la cyclodialyse1,2).
Un rapport de cas où deux cyclodialyses après MIGS se sont fermées séquentiellement, produisant des pics de pression équivalents (55/54 mmHg) à chaque fois, présente un phénomène que l’hypothèse compensatoire traditionnelle ne peut expliquer complètement3). Il est suggéré que la fermeture elle-même pourrait directement provoquer une augmentation de la pression intraoculaire, et l’élucidation de ce mécanisme est une question importante pour l’avenir3).
En général, une intervention dans les 3 mois est recommandée, mais des cas de récupération visuelle après une hypotension oculaire de plusieurs mois à plusieurs années ont été rapportés. Même en cas de cyclodialyse de longue durée, il ne faut pas hésiter à traiter. Si la pression intraoculaire reste inférieure ou égale à 4 mmHg, une récupération de la pression dans les 2 mois est souhaitable.
Comme un œil ayant subi une cyclodialyse présente au moins un certain degré de récession de l’angle, une surveillance à long terme est nécessaire pour détecter l’apparition éventuelle d’un glaucome par récession de l’angle.
