Le glaucome est la principale cause de déficience visuelle irréversible dans le monde. L’élévation de la pression intraoculaire (PIO) est le facteur de risque le plus important du glaucome, et l’obstruction de l’écoulement de l’humeur aqueuse en est la cause principale4).
L’humeur aqueuse est produite par le corps ciliaire et est évacuée par la voie principale (trabéculum → canal de Schlemm → canaux collecteurs → veines aqueuses → veines épisclérales) et la voie accessoire (voie uvéosclérale). La voie principale représente plus de 80 % du débit total d’écoulement4). Le tissu conjonctif juxtacanaliculaire (JCT) et le canal de Schlemm sont les principaux sites de résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse1)4).
Avec l’essor récent de la MIGS, l’intérêt pour le diagnostic par imagerie des voies d’écoulement de l’humeur aqueuse s’est accru. L’évaluation préopératoire des voies d’écoulement pourrait permettre d’identifier la cible thérapeutique optimale et contribuer à une sélection personnalisée de la technique chirurgicale.
Signe du double-hump en UBM dans l'imagerie des voies d'écoulement
Syril Dorairaj; James C Tsai; Tomas M Grippo. Changing Trends of Imaging in Angle Closure Evaluation. ISRN Ophthalmol. 2012;2012:597124. Figure 3. PMCID: PMC3914273. License: CC BY.
L’échographie biomicroscopique montre le signe typique du double-hump dans la configuration de l’iris en plateau. La déviation antérieure de l’iris périphérique et la position des procès ciliaires sont montrées en coupe.
La gonioscopie est l’étalon-or pour l’évaluation de l’angle de la chambre antérieure2). Les méthodes d’imagerie complémentaires comprennent l’échographie biomicroscopique, l’AS-OCT et la photographie de l’angle.
Échographie biomicroscopique (UBM)
Principe : Utilisation d’ultrasons haute fréquence de 50 à 100 MHz en mode B pour obtenir des images tomographiques du segment antérieur3). Il s’agit d’un examen par contact nécessitant une anesthésie topique.
Avantages : Utilise la lumière, permettant une photographie de l’angle en chambre noire et sous dilatation pupillaire. Visualise la face postérieure de l’iris et le corps ciliaire, utile pour le diagnostic de l’iris en plateau et des tumeurs du corps ciliaire3)
Limites : Technique de contact nécessitant une expertise de l’opérateur. Résolution inférieure à l’AS-OCT. Les conditions d’éclairage et l’accommodation affectent la qualité de l’image
OCT du segment antérieur (AS-OCT)
Principe : Utilise l’interférométrie à faible cohérence pour obtenir des coupes tomographiques à haute résolution des structures du segment antérieur3). Non contact, non invasif, acquisition rapide
Avantages : Excellente résolution et quantification, permet un balayage des quatre quadrants en une seule fois. Avec SS-OCT, évaluation à 360° et quantification de l’étendue de la fermeture angulaire possibles
Paramètres quantitatifs : AOD, Surface de l’espace irido-trabéculaire (TISA), Indice de contact irido-trabéculaire (ITC). Une diminution de 0,1 mm de l’AOD750 multiplie par 3,27 le risque de fermeture angulaire
Limites : Ne permet pas d’évaluer les pigments ni les néovaisseaux3). Difficile de différencier une fermeture angulaire organique. Identification de l’éperon scléral impossible dans 15 à 28 % des cas
L’AS-OCT tend à détecter plus de fermetures angulaires que la gonioscopie2). Dans une étude de Nolan portant sur 342 yeux, 66,7 % ont été diagnostiqués comme fermés par AS-OCT contre 44,4 % par gonioscopie. Cela s’explique par l’utilisation de lumière infrarouge par l’AS-OCT, évitant l’ouverture de l’angle due à une compression involontaire lors de la gonioscopie. Cependant, l’AS-OCT ne remplace pas la gonioscopie et doit être utilisée en complément2).
L’EyeCam (Clarity Medical Systems) est un dispositif portable à contact qui permet d’obtenir des images nettes de l’angle chez plus de 98 % des patients. La concordance avec la gonioscopie est bonne (κ = 0,72 à 0,76), mais le taux de détection de la fermeture de l’angle est plus élevé avec l’EyeCam (27 %) qu’avec la gonioscopie (13,8 %). L’inconvénient est qu’il n’est pas possible de réaliser une indentation.
Le NGS-1 gonioscope automatique fournit une image complète de l’angle à 360 degrés. Il prend des photographies haute résolution à plusieurs foyers, mais il a été rapporté que 22,5 % des images sont de mauvaise qualité et que la sensibilité est inférieure à celle de la gonioscopie.
QL'AS-OCT et la microscopie ultrasonique sont-elles meilleures l'une que l'autre ?
A
Les deux sont complémentaires et ne peuvent être comparées de manière générale. L’AS-OCT est non contact, offre une excellente résolution et une bonne quantification, et est facile à utiliser en pratique clinique quotidienne 3). En revanche, la microscopie ultrasonique permet de visualiser la face postérieure de l’iris et le corps ciliaire, et est indispensable pour le diagnostic de l’iris en plateau et des tumeurs du corps ciliaire3). Il a été rapporté que les valeurs moyennes, la reproductibilité, la sensibilité et la spécificité pour la détection de l’angle étroit sont similaires entre les deux.
Imagerie du canal de Schlemm et des canaux collecteurs
Évaluation par microscopie ultrasonore biomicroscopique : Dans les yeux atteints de glaucome primitif à angle ouvert, le diamètre méridien, le diamètre coronal et l’épaisseur du trabéculum sont significativement plus petits que dans les yeux normaux. Dans le glaucome infantile, le diamètre du SC est significativement plus petit dans les yeux glaucomateux (64,9 μm) que dans les yeux non glaucomateux (142 μm).
Évaluation par AS-OCT : La quantification de la surface de section transversale (CSA) du SC est possible. La surface du SC dans les yeux atteints de glaucome primitif à angle ouvert (11 332 μm²) est significativement plus petite que dans les yeux normaux (13 991 μm²). La surface du SC est significativement corrélée à la pression intraoculaire.
Changements liés à l’âge : La taille et le taux de détection du SC diminuent significativement avec l’âge. L’épaisseur du trabéculum augmente avec l’âge.
Différences entre les appareils : La CSA varie selon le type d’OCT. La CSA mesurée par SD-OCT est plus grande que celle mesurée par SS-OCT.
Modifications du SC après traitement
Collyres : 8 heures après l’instillation de travoprost à 0,004 %, la surface moyenne du SC augmente de plus de 90 %. La pilocarpine dilate également le SC. Aucun changement du SC n’est observé avec l’association timolol-dorzolamide.
Après SLT : La surface de section transversale et le volume du SC augmentent significativement. Il existe une corrélation positive significative entre l’augmentation de la surface du SC et la baisse de la pression intraoculaire. Dans le glaucome juvénile à angle ouvert, l’identification du SC est un puissant facteur prédictif de succès du SLT.
Après canaloplastie : Augmentation de la hauteur du SC de +351 % et de la largeur de +144 %.
Après trabéculectomie : Le diamètre et la surface du SC augmentent significativement dans les yeux atteints de glaucome à angle fermé primitif. Les modifications du SC sont corrélées au taux de baisse de la pression intraoculaire.
Les rapports d’évaluation d’images in vivo des canaux collecteurs (CC) sont rares. Li et al., utilisant l’OCT à imagerie en profondeur améliorée, ont montré que le nombre de canaux collecteurs est significativement plus élevé du côté nasal (5,5 ± 1,4) que du côté temporal (3,3 ± 1,1). La surface de section transversale du SC était significativement plus grande dans les zones avec plus de canaux collecteurs (r = 0,6).
QL'imagerie du canal de Schlemm peut-elle être utilisée en clinique ?
A
Bien qu’encore au stade de la recherche, les possibilités d’application clinique se développent. La surface du SC est corrélée à la pression intraoculaire, et des modifications morphologiques du SC après collyres ou chirurgie ont été rapportées. En particulier, l’identification du SC avant SLT peut être un facteur prédictif de succès du SLT, ce qui est cliniquement important. Cependant, il faut noter que le taux d’identification du SC varie selon l’âge (73,8 % chez les 15 ans et plus contre 53,6 % chez les 7 ans et moins) et que la CSA diffère selon les appareils.
Imagerie des vaisseaux intrascléraux et conjonctivaux
L’angiographie OCT du segment antérieur (AS-OCTA) permet d’évaluer les vaisseaux conjonctivaux et les vaisseaux scléraux profonds. Dans la couche vasculaire profonde (correspondant aux veines épisclérales et aux veines aqueuses), la densité vasculaire, la densité de longueur, l’indice de diamètre et la dimension fractale diffèrent entre les quadrants.
L’observation des veines aqueuses pourrait être utile pour prédire l’efficacité des MIGS. Il a été rapporté que le taux de réduction de la PIO après l’implantation d’iStent est corrélé au grade du flux des veines aqueuses.
6. Anatomie de la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse et résistance à l’écoulement
La voie principale suit le trajet : chambre antérieure → trabéculum → canal de Schlemm → canaux collecteurs → veines aqueuses → veines épisclérales → circulation systémique. Le trabéculum est divisé en trois parties du côté de la chambre antérieure : le trabéculum uvéal, le trabéculum cornéoscléral et le tissu conjonctif juxtacanaliculaire (JCT) 1).
La majeure partie de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse se situe entre le JCT et l’endothélium de la paroi interne du canal de Schlemm (SCE) 1). L’humeur aqueuse s’écoule dans la lumière du canal de Schlemm à travers de petites discontinuités de la membrane basale du SCE, via des vacuoles géantes et des pores 1). L’écoulement n’est pas uniforme ; il existe des régions à haut et bas débit de manière segmentaire 1). Dans les yeux glaucomateux, les régions à faible débit sont plus nombreuses 1).
La matrice extracellulaire du JCT dans les yeux glaucomateux est environ 20 fois plus rigide que celle des yeux normaux 1). La perte de cellules trabéculaires entraîne une disparition de la réponse homéostatique de la PIO, et le remplacement cellulaire permet de restaurer cette réponse 1).
Dans la voie accessoire, l’humeur aqueuse pénètre dans le stroma ciliaire par les espaces intercellulaires de la partie antérieure du corps ciliaire, se dirige vers l’arrière le long de l’uvée, puis sort de l’œil à travers la sclère. Le débit est estimé à 0,2–0,4 μL/min. Alors que la voie principale est pression-dépendante, la voie accessoire est pression-indépendante 4).
QOù se situe la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse ?
A
La majeure partie de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse est localisée dans la partie la plus profonde du tissu conjonctif juxtacanaliculaire (JCT), c’est-à-dire dans une région de 1 à 2 μm d’épaisseur comprenant l’endothélium de la paroi interne du canal de Schlemm (SCE) et sa membrane basale 1). Dans le trabéculum uvéal et le trabéculum cornéoscléral, l’humeur aqueuse ne subit pratiquement aucune résistance. Dans les yeux glaucomateux, la rigidité de la matrice extracellulaire de cette région est environ 20 fois supérieure à la normale, ce qui est considéré comme un facteur contribuant à l’augmentation de la résistance à l’écoulement 1).
Un système d’apprentissage profond pour la détection automatique de la fermeture de l’angle à partir d’images AS-OCT a été développé. Le modèle de Fu et al. a rapporté une aire sous la courbe (AUC) de 0,96, une sensibilité de 0,9 et une spécificité de 0,92. Son application est attendue pour le dépistage des patients à haut risque de fermeture de l’angle.
L’AS-OCTA permet d’imager les microvaisseaux du segment antérieur sans utiliser de produit de contraste. La visualisation des vaisseaux profonds permet d’évaluer les voies postérieures au canal collecteur (veines épisclérales, veines aqueuses). À l’avenir, son utilité pour l’évaluation préopératoire des voies d’écoulement et la prédiction des résultats postopératoires du MIGS devrait être étudiée.
Les progrès de la technologie OCT ont permis la mesure in vivo du canal de Schlemm, permettant de surveiller les changements morphologiques du SC après médicaments, laser ou chirurgie. Des applications cliniques telles que la prédiction du succès de la SLT et l’évaluation de la canaloplastie sont en cours de développement.
