房水流出通道的影像檢查

1. 什麼是房水流出通道的影像學檢查？

青光眼是全球不可逆視力障礙的主要原因。眼壓升高是青光眼最重要的風險因子，房水流出障礙是其主因⁴⁾。

房水由睫狀體產生，通過主流出道（小樑網→Schlemm管→集合管→房水靜脈→上鞏膜靜脈）和副流出道（葡萄膜鞏膜流出道）排出。主流出道佔總流出量的80%以上⁴⁾。近小管結締組織（JCT）和Schlemm管是房水流出阻力的主要部位¹⁾⁴⁾。

隨著近年來MIGS的興起，對房水流出通道影像診斷的興趣日益增加。流出通道的術前評估可能有助於確定最佳治療靶點，並有助於個性化手術方式的選擇。

4. 各影像檢查方式

Syril Dorairaj; James C Tsai; Tomas M Grippo. Changing Trends of Imaging in Angle Closure Evaluation. ISRN Ophthalmol. 2012;2012:597124. Figure 3. PMCID: PMC3914273. License: CC BY.

超音波生物顯微鏡顯示典型的高坪虹膜構型的雙峰徵。橫斷面顯示周邊虹膜的前移和睫狀突的位置關係。

前房角的影像學檢查

隅角鏡檢查是評估前房角的黃金標準²⁾。補充的影像診斷方法包括超音波生物顯微鏡、AS-OCT和隅角照相。

超音波生物顯微鏡（UBM）

原理：使用50-100 MHz的高頻超音波進行B型超音波，獲得眼前段的斷層影像³⁾。為接觸式檢查，需要點眼麻醉。

優點：不使用光線，因此可在暗室散瞳狀態下進行隅角攝影。可顯示虹膜背面和睫狀體，對診斷高原虹膜和睫狀體腫瘤有用³⁾。

定量參數：隅角開放距離（AOD）、小梁虹膜角（TIA）、小梁睫狀突距離（TCPD）

限制：接觸式，需要檢查者熟練。解析度不如AS-OCT。照明條件和調節影響影像品質。

前眼部OCT（AS-OCT）

原理：利用低同調干涉法獲得前眼部結構的高解析度斷層影像³⁾。非接觸、非侵入性，可在短時間內完成拍攝。

優點：解析度和定量性優異，可一次掃描四個象限。SS-OCT可實現360度評估和隅角閉塞範圍的定量。

定量參數：AOD、小梁虹膜空間面積（TISA）、虹膜小梁接觸（ITC）指數。AOD750每減少0.1 mm，隅角閉塞的機率增加3.27倍。

限制：無法評估色素或新生血管³⁾。難以鑑別器質性隅角閉塞。15–28%的病例無法識別鞏膜突。

AS-OCT比隅角鏡檢查更容易檢測到隅角閉塞²⁾。Nolan等人對342隻眼的研究中，AS-OCT診斷66.7%為閉塞，隅角鏡檢查為44.4%。這被認為是因為AS-OCT使用紅外線，不受隅角鏡檢查中無意壓迫導致隅角開放的影響。但AS-OCT不應取代隅角鏡檢查，而應互補使用²⁾。

檢查方式	接觸	睫狀體顯示	定量性	色素評估
超音波生物顯微鏡	需要	可	可	不可
AS-OCT	不需要	不可行	優	不可行
隅角鏡檢查	需要	不可行	有限	可行

隅角攝影

EyeCam（Clarity Medical Systems公司）是一種接觸式手持設備，可在超過98%的患者中獲得清晰的隅角影像。與隅角鏡檢查的一致性良好（κ=0.72~0.76），但隅角閉鎖的檢出率EyeCam（27%）高於隅角鏡檢查（13.8%）。缺點是無法進行壓迫（indentation）。

NGS-1自動隅角鏡可提供360度全景隅角影像。它拍攝多焦點高解析度照片，但22.5%的影像品質較低，據報導其敏感度低於隅角鏡檢查。

Q AS-OCT和超音波生物顯微鏡哪個比較好？

兩者互補，不能一概而論。AS-OCT非接觸、解析度和定量性優異，在日常診療中易於使用³⁾。而超音波生物顯微鏡可顯示虹膜背面和睫狀體，在診斷平板虹膜和睫狀體腫瘤時必不可少³⁾。據報導，兩者在檢測窄隅角方面的平均值、再現性、敏感度和特異度相似。

Schlemm管和集合管的影像檢查

Schlemm管（SC）的評估

超音波生物顯微鏡評估：原發性開放隅角青光眼眼的SC經線方向直徑、冠狀方向直徑和小樑網厚度均顯著小於正常眼。在兒童青光眼中，青光眼眼（64.9 μm）的SC直徑顯著小於非青光眼眼（142 μm）。

AS-OCT評估：可定量SC橫截面積（CSA）。原發性開放隅角青光眼眼的SC面積（11,332 μm²）顯著小於正常眼（13,991 μm²）。SC面積與眼壓顯著相關。

年齡相關變化：隨著年齡增長，SC的大小和檢出率顯著下降。小樑網厚度隨年齡增長而增加。

設備間差異：CSA因OCT設備不同而異。SD-OCT測量的CSA大於SS-OCT。

治療引起的SC變化

眼藥水：使用0.004%曲伏前列素眼藥水8小時後，平均SC面積增加90%以上。毛果芸香鹼也能擴張SC。噻嗎洛爾-多佐胺複方製劑不改變SC。

SLT後：SC橫截面積和體積顯著增加。SC面積增加與眼壓下降呈顯著正相關。在年輕開放隅角青光眼中，SC的識別是SLT成功的強預測因子。

房水流出通道成形術後：SC高度增加351%，寬度增加144%。

小樑切除術後：原發性閉角型青光眼眼的SC直徑和面積顯著增加。SC變化與眼壓下降率相關。

關於集合管（CC）的活體影像評估的報告很少。Li等人使用增強深度成像OCT顯示，鼻側（5.5±1.4個）的集合管數量顯著多於顳側（3.3±1.1個）。SC橫截面積在集合管較多的區域顯著更大（r=0.6）。

Q Schlemm管的影像檢查能否在臨床中應用？

仍處於研究階段，但臨床應用的可能性正在擴大。SC面積與眼壓相關，並且已有關於眼藥水和手術引起SC形態變化的報導。特別是SLT前識別SC可能成為SLT成功的預測因子，這在臨床上很重要。然而，SC的檢出率因年齡而異（15歲以上73.8% vs 7歲以下53.6%），且不同設備間CSA存在差異，需要注意。

鞏膜內和結膜血管系統的影像檢查

前眼部OCT血管攝影（AS-OCTA）可評估結膜血管及深層鞏膜內血管。在深層血管層（相當於上鞏膜靜脈及房水靜脈），血管密度、血管長度密度、直徑指數及碎形維度在不同象限間有所差異。

房水靜脈的觀察可能有助於預測MIGS的效果。據報導，iStent術後眼壓下降率與房水靜脈血流等級相關。

6. 房水流出通道的解剖與流出阻力

主流出道（經Schlemm管流出道）

主流出道遵循以下路徑：前房→小樑網→Schlemm管→集合管→房水靜脈→上鞏膜靜脈→體循環。小樑網從前房側分為三部分：葡萄膜小樑網、角鞏膜小樑網及近小管結締組織（JCT）¹⁾。

大部分房水流出阻力存在於JCT與Schlemm管內皮（SCE）之間¹⁾。房水通過SCE基底膜的微小不連續處，經巨大空泡及孔隙流入Schlemm管腔¹⁾。房水流出並非均勻，存在高流量及低流量的節段性區域¹⁾。青光眼眼中低流量區域較多¹⁾。

青光眼眼JCT的細胞外基質硬度約為正常眼的20倍¹⁾。小樑網細胞的喪失導致眼壓恆定反應消失，而補充細胞可恢復反應¹⁾。

副流出道（經葡萄膜鞏膜流出道）

在副流出道中，房水從睫狀體前端的細胞間隙進入睫狀體實質，沿葡萄膜向後，經鞏膜流出眼外。流出量約為0.2–0.4 μL/分鐘。主流出道為壓力依賴性，而副流出道為壓力非依賴性⁴⁾。

Q 房水流出阻力存在於何處？

大部分房水流出阻力位於近小管結締組織（JCT）的最深層，即由Schlemm管內皮（SCE）及其基底膜組成的1–2 μm厚的區域¹⁾。在葡萄膜小樑網及角鞏膜小樑網的小樑間隙中，房水幾乎不受阻力。青光眼眼中該區域細胞外基質的硬度增加至正常的約20倍，這被認為是流出阻力增加的原因之一¹⁾。

7. 最新研究與未來展望

深度學習的應用

已開發出從AS-OCT影像自動檢測隅角閉塞的深度學習系統。Fu等人的模型報告了曲線下面積（AUC）0.96、敏感度0.9、特異度0.92。預計將用於篩檢隅角閉塞高風險患者。

利用AS-OCTA評估流出道

AS-OCTA無需顯影劑即可對眼前節微血管進行成像。透過深層血管的顯示，逐漸能夠評估集合管之後的通路（鞏膜上靜脈、房水靜脈）。未來，預計將探討其在MIGS術前流出道評估和術後效果預測中的實用性。

OCT對Schlemm管的活體測量

OCT技術的進步使得Schlemm管的活體內測量成為可能，從而能夠監測藥物、雷射和手術對SC形態的變化。在預測SLT成功率和評估房水流出通道成形術等臨床應用方面正在取得進展。

8. 參考文獻

Acott TS, Vranka JA, Keller KE, Raghunathan V, Kelley MJ. Normal and glaucomatous outflow regulation. Prog Retin Eye Res. 2021;82:100897.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
De Groef L, Bhatt DK. The role of the visual system in glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2024.