El glaucoma es una causa principal de discapacidad visual irreversible en todo el mundo. La elevación de la presión intraocular (PIO) es el factor de riesgo más importante para el glaucoma, y la obstrucción del drenaje del humor acuoso es su causa principal4).
El humor acuoso es producido por el cuerpo ciliar y se drena a través de la vía convencional (malla trabecular → canal de Schlemm → canales colectores → venas acuosas → venas epiesclerales) y la vía no convencional (drenaje uveoescleral). La vía convencional representa más del 80% del drenaje total4). El tejido conectivo yuxtacanalicular (JCT) y el canal de Schlemm son los sitios principales de resistencia al drenaje1)4).
Con el reciente auge de la MIGS, el interés en el diagnóstico por imagen de la vía de drenaje del humor acuoso ha aumentado. La evaluación preoperatoria de la vía de drenaje puede permitir la identificación de dianas terapéuticas óptimas y contribuir a la selección personalizada de la técnica quirúrgica.
Signo de doble joroba en UBM en la imagen de la vía de drenaje
Syril Dorairaj; James C Tsai; Tomas M Grippo. Changing Trends of Imaging in Angle Closure Evaluation. ISRN Ophthalmol. 2012;2012:597124. Figure 3. PMCID: PMC3914273. License: CC BY.
La ecografía biomicroscópica muestra el signo de doble joroba típico de la configuración de iris en meseta. El corte transversal muestra el desplazamiento anterior del iris periférico y la relación posicional de los procesos ciliares.
La gonioscopia es el estándar de oro para la evaluación del ángulo de la cámara anterior2). Los métodos de imagen complementarios incluyen la ecografía biomicroscópica, la AS-OCT y la fotografía del ángulo.
Ecografía biomicroscópica (UBM)
Principio: La ecografía en modo B que utiliza ultrasonido de alta frecuencia de 50-100 MHz proporciona imágenes tomográficas del segmento anterior3). Es un examen de contacto que requiere anestesia tópica.
Ventajas: Al no usar luz, es posible obtener imágenes del ángulo en condiciones de midriasis en habitación oscura. Puede visualizar la superficie posterior del iris y el cuerpo ciliar, y es útil para diagnosticar iris en meseta y tumores del cuerpo ciliar3).
Parámetros cuantitativos: Distancia de apertura angular (AOD), ángulo trabecular-iris (TIA), distancia trabecular-proceso ciliar (TCPD)
Limitaciones: Es un método de contacto que requiere habilidad del examinador. La resolución es inferior a la AS-OCT. Las condiciones de iluminación y la acomodación afectan la calidad de la imagen.
OCT de segmento anterior (AS-OCT)
Principio: Utiliza interferometría de baja coherencia para obtener imágenes de cortes transversales de alta resolución de las estructuras del segmento anterior3). Es no contactante, no invasivo y se puede realizar en poco tiempo.
Ventajas: Excelente resolución y cuantificación, puede escanear los cuatro cuadrantes a la vez. El SS-OCT permite una evaluación de 360 grados y la cuantificación del grado de cierre angular.
Parámetros cuantitativos: AOD, área del espacio trabecular-iris (TISA), índice de contacto iris-trabecular (ITC). Por cada disminución de 0,1 mm en AOD750, las probabilidades de cierre angular aumentan 3,27 veces.
Limitaciones: No puede evaluar pigmento ni neovascularización3). Es difícil diferenciar el cierre angular orgánico. La identificación del espolón escleral es imposible en el 15–28% de los casos.
La AS-OCT tiende a detectar más cierres angulares que la gonioscopia2). En un estudio de Nolan et al. sobre 342 ojos, el 66,7% se diagnosticó como cerrado mediante AS-OCT y el 44,4% mediante gonioscopia. Esto se cree porque la AS-OCT utiliza luz infrarroja y no se ve afectada por la compresión inadvertida durante la gonioscopia que puede abrir el ángulo. Sin embargo, la AS-OCT no debe reemplazar a la gonioscopia, sino usarse de manera complementaria2).
EyeCam (Clarity Medical Systems) es un dispositivo portátil de contacto que puede obtener imágenes claras del ángulo en más del 98% de los pacientes. La concordancia con la gonioscopia es buena (κ=0.72–0.76), pero la tasa de detección de cierre angular es mayor con EyeCam (27%) que con la gonioscopia (13.8%). Una desventaja es que no se puede realizar la indentación.
El gonioscopio automático NGS-1 proporciona imágenes del ángulo de 360 grados. Toma fotografías multifocales de alta resolución, pero el 22.5% son de baja calidad y se ha informado que tiene menor sensibilidad que la gonioscopia.
Q¿Cuál es mejor, el AS-OCT o la biomicroscopía ultrasónica?
A
Ambos son complementarios y no se pueden comparar directamente. El AS-OCT es sin contacto, tiene excelente resolución y cuantificación, y es fácil de usar en la práctica diaria 3). Por otro lado, la biomicroscopía ultrasónica puede visualizar la cara posterior del iris y el cuerpo ciliar, y es esencial para diagnosticar el iris en meseta y los tumores del cuerpo ciliar3). Se ha informado que los valores medios, la reproducibilidad, la sensibilidad y la especificidad para detectar ángulos estrechos son similares entre ambos.
Imagen del canal de Schlemm y los canales colectores
Evaluación con microscopía ultrasónica biomicroscópica: En ojos con glaucoma primario de ángulo abierto, el diámetro meridional del SC, el diámetro coronal y el grosor de la malla trabecular son significativamente menores en comparación con ojos normales. En el glaucoma pediátrico, el diámetro del SC es significativamente menor en ojos glaucomatosos (64.9 μm) que en ojos no glaucomatosos (142 μm).
Evaluación con AS-OCT: Es posible cuantificar el área transversal del SC (CSA). El área del SC en ojos con glaucoma primario de ángulo abierto (11,332 μm²) es significativamente menor que en ojos normales (13,991 μm²). El área del SC se correlaciona significativamente con la presión intraocular.
Cambios relacionados con la edad: El tamaño y la tasa de detección del SC disminuyen significativamente con la edad. El grosor de la malla trabecular aumenta con la edad.
Diferencias entre dispositivos: La CSA varía según el dispositivo OCT. La CSA medida con SD-OCT es mayor que con SS-OCT.
Cambios del SC con el tratamiento
Gotas oftálmicas: 8 horas después de la instilación de travoprost al 0.004%, el área media del SC aumenta más del 90%. La pilocarpina también dilata el SC. La combinación de timolol-dorzolamida no cambia el SC.
Después de SLT: El área transversal y el volumen del SC aumentan significativamente. Existe una correlación positiva significativa entre el aumento del área del SC y la reducción de la presión intraocular. En el glaucoma de ángulo abierto juvenil, la identificación del SC es un predictor fuerte del éxito de la SLT.
Después de canaloplastia: La altura del SC aumenta un 351% y el ancho un 144%.
Después de trabeculectomía: En ojos con GPAC, el diámetro y el área del SC aumentan significativamente. Los cambios del SC se correlacionan con la tasa de reducción de la presión intraocular.
Hay pocos informes sobre la evaluación de imágenes in vivo de los canales colectores (CC). Li et al. utilizaron OCT de imagen de profundidad mejorada para mostrar que el número de canales colectores es significativamente mayor en el lado nasal (5.5±1.4) que en el lado temporal (3.3±1.1). El área transversal del SC fue significativamente mayor en regiones con más canales colectores (r=0.6).
Q¿Se puede utilizar clínicamente la imagen del canal de Schlemm?
A
Todavía está en fase de investigación, pero el potencial para la aplicación clínica se está expandiendo. El área del SC se correlaciona con la presión intraocular, y se han reportado cambios morfológicos del SC en respuesta a gotas oftálmicas y cirugía. En particular, la identificación del SC antes de la SLT puede ser un predictor del éxito de la SLT, lo cual es clínicamente importante. Sin embargo, la tasa de detección del SC varía con la edad (73.8% en mayores de 15 años vs. 53.6% en menores de 7 años), y se debe prestar atención a las diferencias en la CSA entre dispositivos.
Imagen de la vasculatura intraescleral y conjuntival
La angiografía por OCT del segmento anterior (AS-OCTA) permite evaluar los vasos conjuntivales y los vasos intraesclerales profundos. En la capa vascular profunda (correspondiente a las venas epiesclerales y las venas acuosas), la densidad vascular, la densidad de longitud vascular, el índice de diámetro y la dimensión fractal difieren entre cuadrantes.
La observación de las venas acuosas puede ser útil para predecir la eficacia de la MIGS. Se ha informado que la tasa de reducción de la presión intraocular después de la cirugía con iStent se correlaciona con el grado de flujo de la vena acuosa.
6. Anatomía de las vías de drenaje del humor acuoso y resistencia al flujo
La vía de drenaje convencional sigue la ruta: cámara anterior → malla trabecular → canal de Schlemm → canales colectores → venas acuosas → venas epiesclerales → circulación sistémica. La malla trabecular se divide en tres partes desde el lado de la cámara anterior: malla trabecular uveal, malla trabecular corneoescleral y tejido conectivo yuxtacanalicular (JCT) 1).
La mayor parte de la resistencia al flujo del humor acuoso existe entre el JCT y el endotelio de la pared interna del canal de Schlemm (SCE) 1). El humor acuoso fluye a través de discontinuidades microscópicas en la membrana basal del SCE, a través de vacuolas gigantes y poros, hacia la luz del canal de Schlemm 1). El flujo de salida del humor acuoso no es uniforme; existen regiones segmentarias de alto y bajo flujo 1). Los ojos glaucomatosos tienen más regiones de bajo flujo 1).
La matriz extracelular del JCT en ojos glaucomatosos es aproximadamente 20 veces más rígida que en ojos normales 1). La pérdida de células de la malla trabecular conduce a la pérdida de la respuesta homeostática de la PIO, y la reposición celular restaura la respuesta 1).
En la vía de drenaje alternativa, el humor acuoso ingresa al estroma del cuerpo ciliar desde los espacios intercelulares en la parte anterior del cuerpo ciliar, viaja posteriormente a lo largo de la úvea y sale del ojo a través de la esclerótica. La tasa de flujo de salida se reporta como 0.2–0.4 μL/min. Mientras que la vía convencional es dependiente de la presión, la vía alternativa es independiente de la presión 4).
Q¿Dónde existe la resistencia al flujo del humor acuoso?
A
La mayor parte de la resistencia al flujo del humor acuoso se localiza en la parte más profunda del tejido conectivo yuxtacanalicular (JCT), específicamente en una región de 1–2 μm de espesor que consiste en el endotelio de la pared interna del canal de Schlemm (SCE) y su membrana basal 1). El humor acuoso encuentra poca resistencia en los espacios intertrabeculares de la malla trabecular uveal y corneoescleral. En ojos glaucomatosos, la rigidez de la matriz extracelular en esta región aumenta a aproximadamente 20 veces lo normal, lo que se considera un factor contribuyente al aumento de la resistencia al flujo 1).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Se han desarrollado sistemas de aprendizaje profundo para detectar automáticamente el cierre angular a partir de imágenes AS-OCT. Fu et al. informaron un área bajo la curva (AUC) de 0.96, sensibilidad de 0.9 y especificidad de 0.92. Se espera que se aplique para la detección de pacientes con alto riesgo de cierre angular.
La AS-OCTA permite obtener imágenes de la microvasculatura del segmento anterior sin necesidad de agentes de contraste. La visualización de los vasos profundos está permitiendo cada vez más la evaluación de las vías más allá de los canales colectores (venas epiesclerales y venas acuosas). En el futuro, se espera investigar su utilidad en la evaluación de las vías de salida antes de la MIGS y en la predicción de los resultados postoperatorios.
Medición in vivo del canal de Schlemm mediante OCT
Los avances en la tecnología OCT han permitido la medición in vivo del canal de Schlemm, posibilitando el monitoreo de los cambios morfológicos del SC en respuesta a medicamentos, láser y cirugía. Se están desarrollando aplicaciones clínicas como la predicción del éxito de la SLT y la evaluación de la canaloplastia.
