الجلوكوما هي السبب الرئيسي لفقدان البصر غير القابل للعلاج في العالم. ارتفاع ضغط العين (IOP) هو أهم عامل خطر للإصابة بالجلوكوما، وانسداد تصريف الخلط المائي هو السبب الرئيسي لذلك 4).
يُنتج الخلط المائي من الجسم الهدبي، ويُصرف عبر المسار الرئيسي (الشبكة التربيقية ← قناة شليم ← القنوات الجامعة ← الأوردة المائية ← الأوردة الصلبة العلوية) والمسار الثانوي (المسار العنبي الصلبي). يمثل المسار الرئيسي أكثر من 80% من إجمالي التصريف 4). النسيج الضام المجاور لقناة شليم (JCT) وقناة شليم هما الموقعان الرئيسيان لمقاومة تدفق الخلط المائي1)4).
مع ظهور جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS) في السنوات الأخيرة، ازداد الاهتمام بالتشخيص التصويري لمسار تصريف الخلط المائي. يمكن أن يساعد التقييم التصويري قبل الجراحة في تحديد الهدف العلاجي الأمثل، مما قد يساهم في اختيار تقنية جراحية مخصصة.
علامة الحدبة المزدوجة (double-hump sign) في التصوير بالموجات فوق الصوتية الحيوية (UBM) لمسار التصريف
Syril Dorairaj; James C Tsai; Tomas M Grippo. Changing Trends of Imaging in Angle Closure Evaluation. ISRN Ophthalmol. 2012;2012:597124. Figure 3. PMCID: PMC3914273. License: CC BY.
يظهر في المجهر فوق الصوتي الحيوي علامة الحدبة المزدوجة النموذجية لتكوين القزحية الهضبية (plateau iris configuration). يُظهر المقطع العرضي الإزاحة الأمامية للقزحية المحيطية والعلاقة الموضعية مع العمليات الهدبية.
فحص منظار الزاوية (gonioscopy) هو المعيار الذهبي لتقييم زاوية الغرفة الأمامية 2). تشمل طرق التصوير التكميلية المجهر فوق الصوتي الحيوي، والتصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي، وتصوير الزاوية.
المجهر فوق الصوتي الحيوي (UBM)
المبدأ: يستخدم الموجات فوق الصوتية عالية التردد (50-100 ميجاهرتز) في الوضع B للحصول على مقاطع مقطعية للجزء الأمامي من العين 3). هو فحص تلامسي يتطلب تخديرًا موضعيًا بالقطرات.
المزايا: لا يستخدم الضوء، مما يسمح بتصوير الزاوية في حالة الغرفة المظلمة وتوسع الحدقة. يمكن تصوير السطح الخلفي للقزحية والجسم الهدبي، وهو مفيد لتشخيص القزحية المسطحة وأورام الجسم الهدبي3)
المعلمات الكمية: مسافة فتح الزاوية (AOD)، زاوية القزحية التربيقي (TIA)، المسافة بين التربيق والناتئ الهدبي (TCPD)
القيود: يتطلب التلامس ومهارة الفاحص. الدقة أقل من AS-OCT. تؤثر ظروف الإضاءة والتكيف على جودة الصورة
التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي (AS-OCT)
المبدأ: يستخدم التداخل منخفض التماسك للحصول على مقاطع عرضية عالية الدقة لبنية الجزء الأمامي 3). غير تلامسي وغير باضع ويمكن التصوير في وقت قصير
المزايا: دقة وكمية ممتازة، ويمكن مسح الأرباع الأربعة دفعة واحدة. في SS-OCT، يمكن التقييم بزاوية 360 درجة وتحديد كمية انسداد الزاوية
المعلمات الكمية: AOD، مساحة الفراغ التربيقي القزحي (TISA)، مؤشر تلامس القزحية مع التربيق (ITC). كل انخفاض بمقدار 0.1 مم في AOD750 يزيد احتمالية انسداد الزاوية بمقدار 3.27 مرة
القيود: لا يمكن تقييم الصبغة أو الأوعية الدموية الجديدة3). صعوبة التمييز بين انسداد الزاوية العضوي. تحديد النتوء الصلبي غير ممكن في 15-28% من الحالات
يميل AS-OCT إلى اكتشاف انسداد الزاوية أكثر من تنظير الزاوية2). في دراسة نولان على 342 عينًا، تم تشخيص الانسداد في 66.7% باستخدام AS-OCT و44.4% باستخدام تنظير الزاوية. يُعتقد أن ذلك لأن AS-OCT يستخدم الأشعة تحت الحمراء ولا يتأثر بفتح الزاوية غير المقصود أثناء تنظير الزاوية. ومع ذلك، لا يحل AS-OCT محل تنظير الزاوية بل يجب استخدامه بشكل تكميلي 2).
EyeCam (من شركة Clarity Medical Systems) هو جهاز محمول بالتلامس، يمكنه الحصول على صور واضحة للزاوية في أكثر من 98% من المرضى. التوافق مع تنظير الزاوية جيد (κ=0.72-0.76)، لكن معدل الكشف عن انسداد الزاوية بواسطة EyeCam (27%) أعلى من تنظير الزاوية (13.8%). العيب هو عدم القدرة على إجراء الضغط (indentation).
منظار الزاوية الآلي NGS-1 يوفر صورًا للزاوية بزاوية 360 درجة كاملة. يلتقط صورًا عالية الدقة متعددة البؤر، ولكن تم الإبلاغ عن جودة منخفضة في 22.5% من الحالات وحساسية أقل من تنظير الزاوية.
Qأيهما أفضل: AS-OCT أم المجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية؟
A
كلاهما متكامل ولا يمكن المقارنة بشكل مطلق. AS-OCT غير تلامسي ويتميز بالدقة العالية والقابلية للقياس الكمي، وسهل الاستخدام في الممارسة اليومية 3). من ناحية أخرى، يمكن للمجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية تصوير السطح الخلفي للقزحية والجسم الهدبي، وهو ضروري لتشخيص القزحية المسطحة وأورام الجسم الهدبي3). تم الإبلاغ عن أن المتوسط والتكرار والحساسية والنوعية لكليهما في كشف الزاوية الضيقة متشابهة.
التقييم بواسطة المجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية: في عيون الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية، يكون قطر قناة شليم في الاتجاه الطولي والاتجاه التاجي وسُمك الشبكة التربيقية أصغر بشكل ملحوظ مقارنة بالعيون الطبيعية. في جلوكوما الأطفال أيضًا، يكون قطر قناة شليم في العيون المصابة بالجلوكوما (64.9 ميكرومتر) أصغر بشكل ملحوظ مقارنة بالعيون غير المصابة بالجلوكوما (142 ميكرومتر).
التقييم بواسطة التصوير المقطعي التوافقي البصري للقطعة الأمامية: يمكن قياس مساحة مقطع قناة شليم (CSA). مساحة قناة شليم في عيون الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية (11,332 ميكرومتر²) أصغر بشكل ملحوظ من العيون الطبيعية (13,991 ميكرومتر²). ترتبط مساحة قناة شليم ارتباطًا كبيرًا بضغط العين.
التغيرات المرتبطة بالعمر: يتناقص حجم قناة شليم ومعدل اكتشافها بشكل ملحوظ مع تقدم العمر. تزداد سُمك الشبكة التربيقية مع تقدم العمر.
الاختلافات بين الأجهزة: تختلف مساحة مقطع قناة شليم حسب جهاز التصوير المقطعي التوافقي البصري. مساحة مقطع قناة شليم المقاسة بالتصوير المقطعي التوافقي البصري ذي المدى الطيفي أكبر من تلك المقاسة بالتصوير المقطعي التوافقي البصري ذي المصدر الممسوح.
تغيرات قناة شليم بعد العلاج
قطرات العين: بعد 8 ساعات من استخدام ترافوبروست 0.004%، يزداد متوسط مساحة قناة شليم بأكثر من 90%. يعمل البيلوكاربين أيضًا على توسيع قناة شليم. لا يحدث تغيير في قناة شليم مع مركب تيمولول ودورزولاميد.
بعد العلاج بالليزر الانتقائي للشبكة التربيقية: تزداد مساحة مقطع قناة شليم وحجمها بشكل ملحوظ. يوجد ارتباط إيجابي كبير بين زيادة مساحة قناة شليم وانخفاض ضغط العين. في الجلوكوما مفتوحة الزاوية لدى الشباب، يعد تحديد قناة شليم مؤشرًا قويًا لنجاح العلاج بالليزر الانتقائي للشبكة التربيقية.
بعد رأب القناة: زيادة في ارتفاع قناة شليم بنسبة 351% وعرضها بنسبة 144%.
بعد استئصال الشبكة التربيقية: في عيون الجلوكوما مغلقة الزاوية الأولية، يزداد قطر ومساحة قناة شليم بشكل ملحوظ. يرتبط تغير قناة شليم بمعدل انخفاض ضغط العين.
تقارير التقييم التصويري الحيوي للمجاري الجامعة (CC) نادرة. أظهر لي وآخرون باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري المعزز للعمق أن عدد المجاري الجامعة أكبر بشكل ملحوظ في الجانب الأنفي (5.5±1.4) مقارنة بالجانب الصدغي (3.3±1.1). كانت مساحة مقطع قناة شليم أكبر بشكل ملحوظ في المناطق التي تحتوي على العديد من المجاري الجامعة (r=0.6).
Qهل يمكن استخدام تصوير قناة شليم سريريًا؟
A
لا يزال في مرحلة البحث، لكن إمكانيات التطبيق السريري تتوسع. ترتبط مساحة قناة شليم بضغط العين، وقد تم الإبلاغ عن تغيرات شكلية في قناة شليم استجابة لقطرات العين والجراحة. من المهم سريريًا أن تحديد قناة شليم قبل العلاج بالليزر الانتقائي للشبكة التربيقية يمكن أن يكون مؤشرًا لنجاحه. ومع ذلك، يختلف معدل تحديد قناة شليم حسب العمر (73.8% لمن هم فوق 15 عامًا مقابل 53.6% لمن هم 7 سنوات أو أقل)، ويجب ملاحظة أن مساحة مقطع قناة شليم تختلف بين الأجهزة.
يتيح تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري للجزء الأمامي (AS-OCTA) تقييم الأوعية الدموية الملتحمة والأوعية الصلبة العميقة. في الطبقة الوعائية العميقة (المقابلة للأوردة فوق الصلبة والأوردة المائية)، تختلف كثافة الأوعية وكثافة الطول ومؤشر القطر والبعد الكسري بين الأرباع.
قد يكون مراقبة الأوردة المائية مفيدًا للتنبؤ بفعالية جراحات MIGS. وقد تم الإبلاغ عن أن نسبة انخفاض ضغط العين بعد زرع iStent ترتبط بدرجة تدفق الوريد المائي.
يتبع المسار الرئيسي: الغرفة الأمامية → الشبكة التربيقية → قناة شليم → القنوات الجامعة → الأوردة المائية → الأوردة فوق الصلبة → الدورة الدموية العامة. تنقسم الشبكة التربيقية من جهة الغرفة الأمامية إلى ثلاثة أجزاء: الجزء العنبي التربيقي، والجزء القرني الصلبي التربيقي، والنسيج الضام المجاور لقناة شليم (JCT) 1).
يقع الجزء الأكبر من مقاومة تدفق الخلط المائي بين JCT والبطانة الداخلية لقناة شليم (SCE) 1). من خلال الانقطاعات الدقيقة في الغشاء القاعدي لـ SCE، يتدفق الخلط المائي عبر الفجوات العملاقة والمسام إلى تجويف قناة شليم1). تدفق الخلط المائي غير منتظم، حيث توجد مناطق ذات تدفق عالٍ ومنخفض بشكل قطعي 1). في العيون المصابة بالجلوكوما، تكون مناطق التدفق المنخفض أكثر عددًا 1).
المصفوفة خارج الخلية لـ JCT في العيون المصابة بالجلوكوما تظهر صلابة تبلغ حوالي 20 ضعفًا مقارنة بالعيون الطبيعية 1). يؤدي فقدان الخلايا التربيقية إلى فقدان استجابة توازن ضغط العين، ويتم استعادة الاستجابة عن طريق استبدال الخلايا 1).
في المسار الثانوي، يدخل الخلط المائي من الفراغات بين الخلايا في الجزء الأمامي من الجسم الهدبي إلى حمة الجسم الهدبي، ويتجه للخلف على طول العنبية، ويخرج من العين عبر الصلبة. يُقدر معدل التدفق بـ 0.2-0.4 ميكرولتر/دقيقة. بينما يعتمد المسار الرئيسي على الضغط، فإن المسار الثانوي مستقل عن الضغط 4).
Qأين توجد مقاومة تدفق الخلط المائي؟
A
يقع الجزء الأكبر من مقاومة تدفق الخلط المائي في أعمق جزء من النسيج الضام المجاور لقناة شليم (JCT)، أي المنطقة التي يبلغ سمكها 1-2 ميكرومتر والمكونة من البطانة الداخلية لقناة شليم (SCE) وغشائها القاعدي 1). في الفراغات التربيقية للجزء العنبي التربيقي والجزء القرني الصلبي التربيقي، لا يواجه الخلط المائي مقاومة تذكر. في العيون المصابة بالجلوكوما، تزداد صلابة المصفوفة خارج الخلية في هذه المنطقة بحوالي 20 ضعفًا مقارنة بالطبيعي، ويُعتقد أن هذا يساهم في زيادة مقاومة التدفق 1).
تم تطوير نظام تعلم عميق للكشف التلقائي عن انسداد الزاوية من صور AS-OCT. في نموذج Fu، تم الإبلاغ عن مساحة تحت المنحنى (AUC) 0.96، وحساسية 0.9، ونوعية 0.92. ومن المتوقع تطبيقه في فحص المرضى المعرضين لخطر انسداد الزاوية.
يمكن لـ AS-OCTA تصوير الأوعية الدموية الدقيقة في الجزء الأمامي من العين دون استخدام مواد تباين. من خلال تصوير الأوعية العميقة، أصبح من الممكن تقييم المسار بعد القنوات الجامعة (الأوردة فوق الصلبة والأوردة المائية). من المتوقع أن يتم دراسة فائدتها في تقييم مسار التصريف قبل جراحة MIGS والتنبؤ بالنتائج بعد الجراحة.
بفضل التقدم في تقنية OCT، أصبح من الممكن قياس قناة شليم داخل الجسم الحي، مما يسمح بمراقبة التغيرات الشكلية في قناة شليم استجابة للأدوية والليزر والجراحة. يتقدم التطبيق السريري نحو التنبؤ بنجاح SLT وتقييم رأب القناة.
