Il glaucoma è la principale causa di disabilità visiva irreversibile nel mondo. L’aumento della pressione intraoculare (PIO) è il fattore di rischio più importante per il glaucoma e l’ostruzione del deflusso dell’umore acqueo ne è la causa principale4).
L’umore acqueo è prodotto dal corpo ciliare e viene drenato attraverso la via principale (trabecolato → canale di Schlemm → canali collettori → vene acquose → vene episclerali) e la via accessoria (via uveosclerale). La via principale rappresenta oltre l’80% del deflusso totale4). Il tessuto connettivo giustacanalicolare (JCT) e il canale di Schlemm sono i principali siti di resistenza al deflusso dell’umore acqueo1)4).
Con l’avvento della MIGS negli ultimi anni, l’interesse per la diagnostica per immagini delle vie di deflusso dell’umore acqueo è aumentato. La valutazione preoperatoria delle vie di deflusso potrebbe consentire l’identificazione del bersaglio terapeutico ottimale e contribuire a una selezione personalizzata della tecnica chirurgica.
Segno del doppio dosso all'UBM nell'imaging delle vie di deflusso
Syril Dorairaj; James C Tsai; Tomas M Grippo. Changing Trends of Imaging in Angle Closure Evaluation. ISRN Ophthalmol. 2012;2012:597124. Figure 3. PMCID: PMC3914273. License: CC BY.
L’ecografia biomicroscopica mostra il tipico segno del doppio dosso nella configurazione a plateau dell’iride. Lo spostamento anteriore dell’iride periferica e la posizione dei processi ciliari sono mostrati in sezione trasversale.
La gonioscopia è il gold standard per la valutazione dell’angolo della camera anteriore2). I metodi di imaging diagnostico complementari includono l’ecografia biomicroscopica, l’AS-OCT e la fotografia dell’angolo.
Ecografia biomicroscopica (UBM)
Principio: Ecografia in modalità B che utilizza ultrasuoni ad alta frequenza da 50 a 100 MHz per ottenere immagini tomografiche del segmento anteriore3). È un esame a contatto che richiede anestesia topica.
Vantaggi: Non utilizza luce, quindi è possibile fotografare l’angolo in camera oscura con pupilla dilatata. Visualizza la superficie posteriore dell’iride e il corpo ciliare, utile per la diagnosi di iride a plateau e tumori del corpo ciliare3)
Limiti: Tecnica a contatto che richiede esperienza dell’operatore. Risoluzione inferiore all’AS-OCT. Le condizioni di illuminazione e l’accomodazione influenzano la qualità dell’immagine
OCT del segmento anteriore (AS-OCT)
Principio: Utilizza l’interferometria a bassa coerenza per ottenere immagini tomografiche ad alta risoluzione delle strutture del segmento anteriore3). Non a contatto, non invasivo, acquisizione rapida
Vantaggi: Eccellente risoluzione e quantificazione, scansione simultanea di tutti e quattro i quadranti. Con SS-OCT è possibile la valutazione a 360° e la quantificazione dell’estensione della chiusura angolare
Parametri quantitativi: AOD, Area dello spazio irido-trabecolare (TISA), Indice di contatto irido-trabecolare (ITC). Una diminuzione di 0,1 mm dell’AOD750 aumenta le probabilità di chiusura angolare di 3,27 volte
Limiti: Non consente la valutazione di pigmenti e neovascolarizzazione3). Difficile differenziare la chiusura angolare organica. Identificazione dello sperone sclerale impossibile nel 15-28% dei casi
L’AS-OCT tende a rilevare più chiusure angolari rispetto alla gonioscopia2). In uno studio di Nolan et al. su 342 occhi, l’AS-OCT ha diagnosticato il 66,7% come chiusi, contro il 44,4% della gonioscopia. Ciò è dovuto al fatto che l’AS-OCT utilizza luce infrarossa e non è influenzato dalla compressione involontaria durante la gonioscopia che apre l’angolo. Tuttavia, l’AS-OCT non sostituisce la gonioscopia, ma dovrebbe essere utilizzato come complemento2).
L’EyeCam (Clarity Medical Systems) è un dispositivo portatile a contatto che consente di ottenere immagini nitide dell’angolo in oltre il 98% dei pazienti. La concordanza con la gonioscopia è buona (κ = 0,72–0,76), ma il tasso di rilevamento della chiusura angolare è più alto con EyeCam (27%) rispetto alla gonioscopia (13,8%). Lo svantaggio è che non è possibile eseguire l’indentazione.
Il gonioscopio automatico NGS-1 fornisce un’immagine completa dell’angolo a 360 gradi. Scatta fotografie multifocali ad alta risoluzione, ma nel 22,5% dei casi la qualità dell’immagine è scarsa e la sensibilità è inferiore rispetto alla gonioscopia.
QL'AS-OCT e la microscopia ultrasonica sono migliori l'una dell'altra?
A
Entrambi sono complementari e non possono essere confrontati in modo generale. L’AS-OCT è senza contatto, offre eccellente risoluzione e quantificazione, ed è facile da usare nella pratica clinica quotidiana 3). D’altra parte, la microscopia ultrasonica può visualizzare la superficie posteriore dell’iride e il corpo ciliare, ed è essenziale per la diagnosi di iride a plateau e tumori del corpo ciliare3). È stato riportato che i valori medi, la riproducibilità, la sensibilità e la specificità per il rilevamento dell’angolo stretto sono simili.
Imaging del canale di Schlemm e dei canali collettori
Valutazione mediante microscopia ultrasonica biomicroscopica: Negli occhi con glaucoma primario ad angolo aperto, il diametro meridionale, il diametro coronale e lo spessore trabecolare sono significativamente inferiori rispetto agli occhi normali. Anche nel glaucoma pediatrico, il diametro del SC è significativamente più piccolo negli occhi glaucomatosi (64,9 μm) rispetto agli occhi non glaucomatosi (142 μm).
Valutazione mediante AS-OCT: È possibile la quantificazione dell’area della sezione trasversale (CSA) del SC. L’area del SC negli occhi con glaucoma primario ad angolo aperto (11.332 μm²) è significativamente più piccola rispetto agli occhi normali (13.991 μm²). L’area del SC è significativamente correlata con la pressione intraoculare.
Cambiamenti legati all’età: Con l’avanzare dell’età, le dimensioni e il tasso di rilevamento del SC diminuiscono significativamente. Lo spessore trabecolare aumenta con l’età.
Differenze tra i dispositivi: La CSA varia a seconda del tipo di OCT. La CSA misurata con SD-OCT è maggiore di quella misurata con SS-OCT.
Modifiche del SC dopo il trattamento
Colliri: 8 ore dopo l’instillazione di travoprost 0,004%, l’area media del SC aumenta di oltre il 90%. Anche la pilocarpina dilata il SC. Con l’associazione timololo-dorzolamide non si osservano modifiche del SC.
Dopo SLT: L’area della sezione trasversale e il volume del SC aumentano significativamente. Esiste una correlazione positiva significativa tra l’aumento dell’area del SC e la riduzione della pressione intraoculare. Nel glaucoma giovanile ad angolo aperto, l’identificazione del SC è un forte predittore di successo della SLT.
Dopo canaloplastica: Aumento dell’altezza del SC del +351% e della larghezza del +144%.
Dopo trabeculectomia: Negli occhi con PACG, il diametro e l’area del SC aumentano significativamente. Le modifiche del SC sono correlate al tasso di riduzione della pressione intraoculare.
Le segnalazioni di imaging in vivo dei canali collettori (CC) sono rare. Li et al., utilizzando OCT con imaging a profondità potenziata, hanno mostrato che il numero di canali collettori è significativamente maggiore sul lato nasale (5,5±1,4) rispetto a quello temporale (3,3±1,1). L’area della sezione trasversale del SC era significativamente maggiore nelle regioni con più canali collettori (r=0,6).
QL'imaging del canale di Schlemm può essere utilizzato clinicamente?
A
È ancora in fase di ricerca, ma le possibilità di applicazione clinica si stanno ampliando. L’area del SC è correlata alla pressione intraoculare e sono state riportate modifiche morfologiche del SC dopo colliri o interventi chirurgici. In particolare, l’identificazione del SC prima della SLT può essere un predittore di successo della SLT, il che è clinicamente importante. Tuttavia, è necessario notare che il tasso di identificazione del SC varia con l’età (73,8% nei soggetti di 15 anni e più vs 53,6% nei bambini di 7 anni e meno) e che la CSA differisce tra i dispositivi.
L’angiografia OCT del segmento anteriore (AS-OCTA) consente di valutare i vasi congiuntivali e i vasi sclerali profondi. Nello strato vascolare profondo (corrispondente alle vene episclerali e alle vene acquose), la densità vascolare, la densità di lunghezza, l’indice di diametro e la dimensione frattale differiscono tra i quadranti.
L’osservazione delle vene acquose potrebbe essere utile per prevedere l’efficacia dei MIGS. È stato riportato che il tasso di riduzione della PIO dopo l’impianto di iStent è correlato al grado del flusso delle vene acquose.
6. Anatomia della via di deflusso dell’umore acqueo e resistenza al deflusso
La via principale segue il percorso: camera anteriore → trabecolato → canale di Schlemm → canali collettori → vene acquose → vene episclerali → circolazione sistemica. Il trabecolato è suddiviso in tre parti dal lato della camera anteriore: trabecolato uveale, trabecolato corneosclerale e tessuto connettivo giustacanalicolare (JCT) 1).
La maggior parte della resistenza al deflusso dell’umore acqueo si trova tra il JCT e l’endotelio della parete interna del canale di Schlemm (SCE) 1). Attraverso microdiscontinuità della membrana basale del SCE, l’umore acqueo defluisce nel lume del canale di Schlemm tramite vacuoli giganti e pori 1). Il deflusso non è uniforme; esistono aree ad alto e basso flusso in modo segmentale 1). Negli occhi glaucomatosi, le aree a basso flusso sono più numerose 1).
La matrice extracellulare del JCT negli occhi glaucomatosi mostra una rigidità circa 20 volte superiore rispetto agli occhi normali 1). La perdita di cellule trabecolari porta alla scomparsa della risposta omeostatica della PIO, e il reintegro delle cellule ripristina la risposta 1).
Nella via accessoria, l’umore acqueo entra nello stroma ciliare attraverso gli spazi intercellulari della parte anteriore del corpo ciliare, si dirige posteriormente lungo l’uvea e fuoriesce dall’occhio attraverso la sclera. La velocità di deflusso è stimata in 0,2–0,4 μL/min. Mentre la via principale è pressione-dipendente, la via accessoria è pressione-indipendente 4).
QDove si trova la resistenza al deflusso dell'umore acqueo?
A
La maggior parte della resistenza al deflusso dell’umore acqueo è localizzata nella parte più profonda del tessuto connettivo giustacanalicolare (JCT), cioè in una regione di 1–2 μm di spessore composta dall’endotelio della parete interna del canale di Schlemm (SCE) e dalla sua membrana basale 1). Nel trabecolato uveale e nel trabecolato corneosclerale, l’umore acqueo non incontra praticamente resistenza. Negli occhi glaucomatosi, la rigidità della matrice extracellulare in questa regione è aumentata di circa 20 volte rispetto al normale, e ciò è considerato un fattore che contribuisce all’aumento della resistenza al deflusso 1).
È stato sviluppato un sistema di deep learning per il rilevamento automatico della chiusura dell’angolo da immagini AS-OCT. Il modello di Fu et al. ha riportato un’area sotto la curva (AUC) di 0,96, una sensibilità di 0,9 e una specificità di 0,92. Si prevede la sua applicazione per lo screening dei pazienti ad alto rischio di chiusura dell’angolo.
Valutazione della via di deflusso mediante AS-OCTA
L’AS-OCTA consente di visualizzare i microvasi del segmento anteriore senza l’uso di mezzo di contrasto. La visualizzazione dei vasi profondi permette di valutare le vie dopo il canale collettore (vene episclerali, vene acquose). In futuro, si prevede di studiarne l’utilità nella valutazione preoperatoria delle vie di deflusso e nella previsione dell’esito postoperatorio del MIGS.
Biometria in vivo del canale di Schlemm mediante OCT
I progressi nella tecnologia OCT hanno reso possibile la misurazione in vivo del canale di Schlemm, consentendo di monitorare i cambiamenti morfologici del SC dopo farmaci, laser o chirurgia. Sono in corso sviluppi verso applicazioni cliniche come la previsione del successo della SLT e la valutazione della canaloplastica.
