Trabeculotomia laser nel glaucoma (ELT e FLIGHT)
1. Cos’è la trabeculotomia laser?
Sezione intitolata “1. Cos’è la trabeculotomia laser?”La trabeculotomia laser (laser trabeculotomy) è un intervento chirurgico che utilizza un laser per perforare il trabecolato e creare passaggi (canali) verso il canale di Schlemm. È classificata tra le procedure laser trabecolari dei MIGS (chirurgie mini-invasive del glaucoma)1).
Mentre la trabeculoplastica laser selettiva (SLT) induce un effetto biologico sulle cellule trabecolari per favorire il deflusso dell’umore acqueo, la trabeculotomia laser differisce fondamentalmente creando fisicamente canali.
Attualmente esistono due tecniche:
- Trabeculotomia con laser a eccimeri (ELT) : metodo intraoculare (ab interno) che utilizza un laser a eccimeri al cloruro di xeno da 308 nm
- Trabeculotomia di precisione guidata da immagini con laser a femtosecondi (FLIGHT) : metodo non incisionale che irradia il laser a femtosecondi attraverso la cornea
Le chirurgie mini-invasive del glaucoma offrono una riduzione moderata della pressione intraoculare rispetto alla chirurgia filtrante tradizionale, ma con un profilo di sicurezza migliore1)2). Sebbene la trabeculectomia rimanga l’intervento più efficace per abbassare la pressione intraoculare, le indicazioni per i MIGS si stanno ampliando per il glaucoma ad angolo aperto da lieve a moderato e l’ipertensione oculare, con l’obiettivo di ridurre il carico farmacologico1).
La SLT (trabeculoplastica laser selettiva) è una procedura che irradia le cellule pigmentate del trabecolato con un laser per indurre il rilascio di citochine e favorire biologicamente il deflusso dell’umore acqueo. L’ELT (trabeculotomia con laser a eccimeri), invece, perfora fisicamente il trabecolato per creare canali verso il canale di Schlemm. La SLT è una procedura ambulatoriale, mentre l’ELT è un intervento chirurgico che richiede un’incisione oculare, solitamente eseguito in combinazione con la chirurgia della cataratta.
2. Trabeculotomia con laser a eccimeri (ELT)
Sezione intitolata “2. Trabeculotomia con laser a eccimeri (ELT)”Principio
Sezione intitolata “Principio”L’ELT utilizza un laser a eccimeri a cloruro di xeno (XeCl) da 308 nm per creare microfori tra la camera anteriore e il canale di Schlemm. Si tratta di un’ablazione non termica con impulsi brevi (20 Hz, 60-120 nanosecondi), che minimizza il danno ai tessuti circostanti e ai canali collettori, riducendo la formazione di cicatrici e la risposta infiammatoria.
Procedura
Sezione intitolata “Procedura”Viene eseguita una paracentesi corneale e una sonda a fibra ottica monouso con punta metallica angolata viene inserita nella camera anteriore. Sotto guida gonioscopica, la punta viene messa a contatto con il trabecolato e vengono creati circa 10 microfori (diametro circa 0,2 mm) su un’estensione di 90 gradi. Dopo l’irradiazione laser, si osservano bolle e un lieve sanguinamento retrogrado, indicanti la penetrazione della parete interna del canale di Schlemm. In post-operatorio, il materiale viscoelastico viene rimosso e l’incisione viene chiusa mediante idratazione dello stroma corneale.
Efficacia
Sezione intitolata “Efficacia”La sicurezza e l’efficacia dell’ELT sono state riportate in diversi studi.
| Studio | Popolazione | Follow-up | Variazione della PIO |
|---|---|---|---|
| Stodtmeister (2011) | 166 occhi, solo ELT | 1 anno | 26,4 → 16,9 mmHg |
| Stodtmeister (2013) | 46 occhi, solo ELT | 5 anni | 25,5 → 15,9 mmHg |
| Töteberg-Harms (2017) | 113 occhi, confronto con PEA combinata | 4 anni | 19→14 mmHg |
Viene spesso eseguita in combinazione con l’intervento di cataratta. Nello studio di Moreno Valladares et al. (34 occhi, follow-up medio di 11,5 mesi), la pressione intraoculare media è diminuita da 20,9 mmHg a 16,3 mmHg e l’81% degli occhi non ha richiesto farmaci. Nel follow-up a 8 anni di Riesen et al. (161 occhi), la pressione intraoculare è diminuita significativamente da 19,3 mmHg a 15,4 mmHg, ma non è stata osservata una riduzione significativa del numero di farmaci.
Complicanze
Sezione intitolata “Complicanze”Le complicanze riportate dell’ELT sono rare, principalmente microemorragie della camera anteriore di breve durata e clinicamente non significative. Rispetto alla trabeculectomia, la frequenza di complicanze gravi è notevolmente inferiore.
3. Trabeculotomia di alta precisione guidata da immagini con laser a femtosecondi (FLIGHT)
Sezione intitolata “3. Trabeculotomia di alta precisione guidata da immagini con laser a femtosecondi (FLIGHT)”Principio
Sezione intitolata “Principio”FLIGHT (ViaLase® Laser Technology) è un metodo non incisionale che irradia l’angolo iridocorneale attraverso la cornea con impulsi laser a femtosecondi, realizzando una fotodisruzione precisa del trabecolato. La differenza fondamentale rispetto all’ELT è che consente di creare un passaggio tra la camera anteriore e il canale di Schlemm senza incidere il bulbo oculare.
Procedura
Sezione intitolata “Procedura”Una telecamera portatile dell’angolo viene utilizzata per visualizzare l’angolo iridocorneale e selezionare l’area di trattamento. Una lente di accoppiamento viene fissata all’occhio target tramite un anello di aspirazione e agganciata al sistema laser. Utilizzando un video dell’angolo in tempo reale e OCT, il laser viene mirato sulla superficie del trabecolato con precisione micrometrica e il trattamento viene attivato tramite pedale.
Efficacia e sicurezza
Sezione intitolata “Efficacia e sicurezza”Nello studio pilota prospettico di Nagy et al. (11 pazienti, 18 occhi, follow-up di 2 anni), la pressione intraoculare media è diminuita da 22,3 mmHg a 14,5 mmHg (p=0,00005). Circa l’82% degli occhi ha ottenuto una riduzione della pressione intraoculare di almeno il 20% rispetto al basale. Non sono stati riportati eventi avversi gravi come diminuzione dell’acuità visiva, edema corneale, ipotonia, emorragia della camera anteriore, sinechie anteriori periferiche o picchi pressori. A 24 mesi, canali chiari sono stati confermati mediante gonioscopia e OCT del segmento anteriore.
La FLIGHT è una metodica non incisionale che irradia il laser attraverso la cornea, senza la necessità di un’incisione sul bulbo oculare. Questo la distingue dall’ELT e dalla trabeculotomia convenzionale, rendendola una procedura meno invasiva. Tuttavia, al momento è ancora in fase di ricerca preliminare e non sono ancora disponibili dati a lungo termine su larga scala.
4. Confronto con la trabeculotomia convenzionale
Sezione intitolata “4. Confronto con la trabeculotomia convenzionale”Trabeculotomia ab externo
Sezione intitolata “Trabeculotomia ab externo”La trabeculotomia convenzionale (trabeculotomia) è una tecnica chirurgica in cui si crea un lembo sclerale, si identifica il canale di Schlemm, quindi si inserisce e ruota una sonda metallica (trabeculotomo) nel canale per incidere il trabecolato. Le complicanze includono emorragia della camera anteriore (quasi costante), distacco della membrana di Descemet, dialisi del corpo ciliare e ipertensione oculare transitoria. La pressione intraoculare postoperatoria si attesta generalmente tra 16 e 20 mmHg 3).
Trabeculotomia ab interno con micro-uncino (MIGS)
Sezione intitolata “Trabeculotomia ab interno con micro-uncino (MIGS)”Questa è una delle MIGS che si è rapidamente diffusa negli ultimi anni. Preserva la congiuntiva e la sclera e incide direttamente il trabecolato sotto gonioscopia attraverso una piccola incisione corneale. Ha un effetto a breve termine equivalente al metodo ab externo convenzionale, con minore astigmatismo indotto e un recupero visivo più rapido. L’esecuzione simultanea di un intervento di cataratta è standard 3).
5. Ricerche recenti e prospettive future
Sezione intitolata “5. Ricerche recenti e prospettive future”
Risultati a lungo termine dell’ELT
Sezione intitolata “Risultati a lungo termine dell’ELT”Lo studio di follow-up a 8 anni di Riesen et al. ha mostrato l’effetto a lungo termine di riduzione della pressione intraoculare dell’ELT combinata con l’intervento di cataratta. Tuttavia, la riduzione a lungo termine del numero di farmaci è limitata e in alcuni casi è necessario un trattamento aggiuntivo. La necessità di un reintervento è rara secondo i rapporti.
Potenziale della FLIGHT
Sezione intitolata “Potenziale della FLIGHT”La FLIGHT è l’unica trabeculotomia laser che non richiede un’incisione del bulbo oculare. Studi pilota hanno dimostrato sicurezza ed efficacia, ma il numero di pazienti è esiguo e il follow-up limitato. In futuro, sono indispensabili studi randomizzati controllati su larga scala per accumulare dati di efficacia e sicurezza.
Criteri di segnalazione per la chirurgia mini-invasiva del glaucoma
Sezione intitolata “Criteri di segnalazione per la chirurgia mini-invasiva del glaucoma”Negli studi clinici sulla chirurgia mini-invasiva del glaucoma esiste un compromesso tra sicurezza ed efficacia, e sono necessari endpoint diversi rispetto alla chirurgia filtrante tradizionale 2). La definizione di criteri di segnalazione standardizzati è una sfida futura.
La trabeculotomia laser come chirurgia mini-invasiva del glaucoma è indicata principalmente per pazienti con glaucoma ad angolo aperto lieve-moderato o ipertensione oculare. È particolarmente utile quando eseguita contemporaneamente alla chirurgia della cataratta per ridurre il carico farmacologico. Per i pazienti con glaucoma avanzato o che necessitano di una bassa pressione intraoculare target, si raccomanda la chirurgia filtrante tradizionale.
6. Riferimenti
Sezione intitolata “6. Riferimenti”
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.