Trabeculotomía con láser para glaucoma (ELT/FLIGHT)
1. ¿Qué es la trabeculotomía con láser?
Sección titulada «1. ¿Qué es la trabeculotomía con láser?»La trabeculotomía con láser (laser trabeculotomy) es una cirugía que utiliza un láser para penetrar la malla trabecular y crear un pasaje (canal) hacia el canal de Schlemm. Se clasifica como un procedimiento trabecular con láser dentro de las MIGS (cirugías de glaucoma mínimamente invasivas)1).
Mientras que la trabeculoplastia selectiva con láser (SLT) induce un efecto biológico en las células de la malla trabecular para mejorar la salida de humor acuoso, la trabeculotomía con láser difiere fundamentalmente al crear canales físicamente.
Actualmente, existen dos métodos:
- Trabeculotomía con láser excimer (ELT): Un procedimiento intraocular (ab interno) que utiliza un láser excimer de cloruro de xenón de 308 nm
- Trabeculotomía de alta precisión guiada por imagen con láser de femtosegundo (FLIGHT): Un método no incisional que administra láser de femtosegundo a través de la córnea
La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva tiene un efecto moderado de reducción de la presión intraocular en comparación con la cirugía de filtración tradicional, pero ofrece un perfil de seguridad superior1)2). Aunque la trabeculectomía sigue siendo la cirugía más eficaz para reducir la presión, las indicaciones de MIGS se están expandiendo para el glaucoma de ángulo abierto temprano a moderado y la hipertensión ocular con el objetivo de reducir la carga de medicamentos1).
La SLT (trabeculoplastia selectiva con láser) es un procedimiento que irradia las células pigmentadas de la malla trabecular para inducir la liberación de citocinas, mejorando biológicamente la salida de humor acuoso. Por otro lado, la ELT (trabeculotomía con láser excimer) penetra físicamente la malla trabecular para crear canales hacia el canal de Schlemm. La SLT es un procedimiento ambulatorio, mientras que la ELT requiere una incisión en el ojo y generalmente se realiza en combinación con cirugía de cataratas.
2. Trabeculotomía con láser excimer (ELT)
Sección titulada «2. Trabeculotomía con láser excimer (ELT)»Principio
Sección titulada «Principio»ELT utiliza un láser excimer de cloruro de xenón (XeCl) de 308 nm para crear microperforaciones entre la cámara anterior y el canal de Schlemm. Debido a que es una ablación no térmica con pulsos cortos (20 Hz, 60-120 nanosegundos), el daño al tejido circundante y a los canales colectores se minimiza, y la formación de cicatrices y la respuesta inflamatoria también son reducidas.
Procedimiento
Sección titulada «Procedimiento»Se realiza una paracentesis corneal y se inserta una sonda de fibra óptica desechable con punta metálica angulada en la cámara anterior. Bajo guía gonioscópica, la punta se coloca en contacto con la malla trabecular y se crean aproximadamente 10 microperforaciones (de aproximadamente 0.2 mm de diámetro) en un rango de 90 grados. Después de la aplicación del láser, se observan burbujas y una pequeña cantidad de sangrado por reflujo, lo que indica la penetración de la pared interna del canal de Schlemm. Después del procedimiento, se retira el material viscoelástico y se cierra la herida con hidratación del estroma corneal.
Eficacia
Sección titulada «Eficacia»La seguridad y eficacia de ELT han sido reportadas en múltiples estudios.
| Estudio | Sujetos | Seguimiento | Cambio de PIO |
|---|---|---|---|
| Stodtmeister (2011) | 166 ojos, solo ELT | 1 año | 26.4 → 16.9 mmHg |
| Stodtmeister (2013) | 46 ojos, solo ELT | 5 años | 25.5 → 15.9 mmHg |
| Töteberg-Harms (2017) | 113 ojos, comparación combinada con PEA | 4 años | 19→14 mmHg |
Se realiza con frecuencia en combinación con cirugía de cataratas. En un estudio de Moreno Valladares et al. (34 ojos, seguimiento medio de 11.5 meses), la presión intraocular media disminuyó de 20.9 mmHg a 16.3 mmHg, y el 81% de los ojos quedaron sin medicación. En un seguimiento de 8 años de Riesen et al. (161 ojos), la PIO disminuyó significativamente de 19.3 mmHg a 15.4 mmHg, pero no se observó una reducción significativa en el número de medicamentos.
Complicaciones
Sección titulada «Complicaciones»Las complicaciones reportadas de ELT son raras y consisten principalmente en microhipema transitorio clínicamente insignificante. La frecuencia de complicaciones graves es notablemente menor en comparación con la trabeculectomía.
3. Trabeculotomía de alta precisión guiada por imagen con láser de femtosegundo (FLIGHT)
Sección titulada «3. Trabeculotomía de alta precisión guiada por imagen con láser de femtosegundo (FLIGHT)»Principio
Sección titulada «Principio»FLIGHT (tecnología láser ViaLase®) es un método no incisional que administra pulsos de láser de femtosegundo a través de la córnea hasta el ángulo iridocorneal, realizando una fotodisrupción precisa de la malla trabecular. La diferencia fundamental con ELT es que crea un pasaje que conecta la cámara anterior y el canal de Schlemm sin incidir el globo ocular.
Procedimiento
Sección titulada «Procedimiento»Se utiliza una cámara gonioscópica portátil para visualizar el ángulo iridocorneal y seleccionar el sitio de tratamiento. Se fija una lente de acoplamiento al ojo diana con un anillo de succión y se acopla al sistema láser. Utilizando video gonioscópico en tiempo real y OCT, el láser se dirige a la superficie de la malla trabecular con precisión micrométrica y se activa el tratamiento con un pedal.
Eficacia y seguridad
Sección titulada «Eficacia y seguridad»En un estudio piloto prospectivo de Nagy et al. (11 pacientes, 18 ojos, seguimiento de 2 años), la presión intraocular media disminuyó de 22.3 mmHg a 14.5 mmHg (p=0.00005). Aproximadamente el 82% de los ojos logró una reducción de la PIO del 20% o más en comparación con el valor preoperatorio. No se reportaron eventos adversos graves como pérdida de visión, edema corneal, hipotonía, hipema, sinequias anteriores periféricas o picos de PIO. A los 24 meses, se confirmaron canales claros mediante gonioscopia y OCT de segmento anterior.
FLIGHT es un método no incisional que irradia el láser a través de la córnea, sin necesidad de realizar una incisión en el globo ocular. En este aspecto, se diferencia de la ELT y la trabeculotomía convencional, siendo un procedimiento menos invasivo. Sin embargo, en la actualidad se encuentra en una etapa de investigación preliminar y aún no se dispone de datos a largo plazo a gran escala.
4. Comparación con la trabeculotomía convencional
Sección titulada «4. Comparación con la trabeculotomía convencional»Trabeculotomía externa
Sección titulada «Trabeculotomía externa»La trabeculotomía convencional es un procedimiento en el que se crea un colgajo escleral, se identifica el canal de Schlemm y se inserta una sonda metálica (trabeculótomo) en el canal de Schlemm, girándola para incidir la malla trabecular. Las complicaciones incluyen hipema (casi inevitable), desprendimiento de la membrana de Descemet, ciclodiólisis e hipertensión ocular transitoria. La presión intraocular postoperatoria suele oscilar entre 16 y 20 mmHg 3).
Trabeculotomía interna con microgancho (MIGS)
Sección titulada «Trabeculotomía interna con microgancho (MIGS)»Este es uno de los procedimientos MIGS que se ha popularizado rápidamente en los últimos años. Preserva la conjuntiva y la esclera, e incide directamente la malla trabecular bajo gonioscopia a través de una pequeña incisión corneal. Tiene una eficacia a corto plazo comparable a la trabeculotomía externa convencional, con menos astigmatismo inducido y una recuperación visual más rápida. La realización simultánea con cirugía de cataratas es estándar 3).
5. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «5. Investigación más reciente y perspectivas futuras»
Resultados a largo plazo de la ELT
Sección titulada «Resultados a largo plazo de la ELT»Un estudio de seguimiento de 8 años de Riesen et al. demostró el efecto reductor de la presión intraocular a largo plazo de la ELT combinada con cirugía de cataratas. Sin embargo, la reducción a largo plazo en el número de medicamentos fue limitada, y algunos casos requirieron tratamiento adicional. Se informó que la necesidad de reintervención era rara.
Potencial de la FLIGHT
Sección titulada «Potencial de la FLIGHT»La FLIGHT es la única trabeculotomía con láser que no requiere una incisión en el globo ocular. Los estudios piloto han demostrado seguridad y eficacia, pero el número de pacientes fue pequeño y los períodos de seguimiento limitados. En el futuro, es esencial la acumulación de datos de eficacia y seguridad a gran escala mediante ensayos controlados aleatorizados.
Estándares de informe para la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva
Sección titulada «Estándares de informe para la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva»En los ensayos clínicos de cirugía de glaucoma mínimamente invasiva, existe un equilibrio entre seguridad y eficacia, y se requieren criterios de valoración diferentes a los de la cirugía de filtración convencional 2). El establecimiento de estándares de informe estandarizados es un desafío futuro.
La trabeculotomía con láser como cirugía de glaucoma mínimamente invasiva está indicada principalmente para pacientes con glaucoma de ángulo abierto en etapa temprana a moderada o hipertensión ocular. Es particularmente útil cuando se realiza simultáneamente con cirugía de cataratas para reducir la carga de medicamentos. Para pacientes con glaucoma avanzado o que requieren una presión intraocular objetivo baja, se recomienda la cirugía de filtración convencional.
6. Referencias
Sección titulada «6. Referencias»
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.