La trabeculotomía es una cirugía que incide el tejido endotelial yuxtacanalicular, donde la resistencia al drenaje del humor acuoso es mayor, para mejorar la obstrucción del drenaje del humor acuoso y reducir la presión intraocular. En comparación con la cirugía filtrante (trabeculectomía), tiene menos complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, pero su efecto de reducción de la presión intraocular es inferior a la cirugía filtrante.
La trabeculotomía convencional era un procedimiento ab externo que requería incisión conjuntival y creación de un colgajo escleral. En los últimos años, se han introducido clínicamente procedimientos mínimamente invasivos llamados cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) y se realizan en una etapa más temprana que la indicación de la trabeculectomía1). Las MIGS son procedimientos sin formación de ampolla que se realizan ab interno (desde el interior del ojo), minimizando la alteración de la anatomía y fisiología normales3).
Las características definitorias de las MIGS se resumen en los siguientes cinco puntos3).
Alta seguridad: Bajo riesgo de complicaciones graves como hipotonía y desprendimiento coroideo
Mínima alteración de la anatomía normal: Potencia los mecanismos fisiológicos de drenaje
Ab interno: Se realiza desde el interior del ojo a través de una incisión corneal
Eficacia: Logra al menos un 20% de reducción de la presión intraocular o la reducción de un medicamento
Recuperación rápida: Tiempo de inactividad adicional mínimo
El tratamiento del glaucoma se realiza de forma escalonada: medicación (primera opción) → terapia láser (SLT, etc.) → cirugía incisional 1). Entre las cirugías incisionales, la trabeculectomía es la cirugía de filtración más realizada, pero la cirugía de reconstrucción del flujo de salida (trabeculotomía/MIGS) tiene la gran ventaja de permitir una intervención más temprana que la trabeculectomía1). Para el glaucoma avanzado o los casos que requieren una presión intraocular objetivo baja, todavía es necesaria la trabeculectomía o la cirugía de derivación con tubo.
Los dispositivos que forman una ampolla debajo de la conjuntiva (XEN Gel Stent, PreserFlo MicroShunt, etc.) tienen diferentes perfiles de seguridad y eficacia y se clasifican como MIBS (cirugía de ampolla mínimamente invasiva) en lugar de MIGS3).
El historial de aprobación de los dispositivos de drenaje intraocular combinados con cirugía de cataratas es el siguiente 2).
iStent (titanio, recubierto de heparina): Aprobado en 2016. Disponible para ojo derecho e izquierdo. Montado en un insertador desechable.
iStent inject W (titanio): Aprobado el 31 de octubre de 2019. Dos stents en forma de bala colocados en un ojo. Sin distinción entre ojo izquierdo y derecho. Aprobado para cirugía independiente a partir del 11 de julio de 2024.
Hydrus (nitinol, en forma de media luna): Aprobado el 6 de junio de 2024. Un stent cargado en un sistema de administración. Sin distinción entre ojo izquierdo y derecho.
Tradicionalmente, para el glaucoma de ángulo abierto en etapa temprana a moderada, la cirugía combinada con cirugía de cataratas se realizaba mediante un abordaje externo con un trabeculótomo (sonda metálica) 2). Sin embargo, el abordaje externo requería una incisión conjuntival, y si posteriormente se necesitaba una cirugía de filtración adicional como la trabeculectomía, la cicatrización conjuntival a menudo dificultaba la cirugía 2). Para resolver este problema, se desarrolló la cirugía de reconstrucción del flujo de salida desde el lado de la cámara anterior bajo guía gonioscópica (con hilo de nailon, pieza de mano, gancho, hoja, etc.), lo que permitió la cirugía sin crear cicatrices conjuntivales 2).
En la Unión Europea, iStent fue aprobado en 2004, iStent inject W en 2010 y Hydrus en 2011. En la FDA de EE. UU., iStent fue aprobado en 2012, e iStent inject W y Hydrus en 20182).
Q¿En qué se diferencia la MIGS de la cirugía de glaucoma tradicional?
A
La MIGS se realiza a través de pequeñas incisiones desde el interior del ojo (ab interno), por lo que la recuperación es más rápida y el riesgo de complicaciones es menor. Por otro lado, las cirugías tradicionales como la trabeculectomía pueden reducir la presión intraocular de manera más significativa, pero conllevan riesgos de complicaciones graves como hipotonía e infección. La MIGS es adecuada para glaucoma leve a moderado y preserva la conjuntiva, por lo que no compromete la tasa de éxito de futuras cirugías filtrantes. Para glaucoma avanzado que requiere una presión intraocular objetivo baja, se elige la cirugía tradicional. Consulte a su médico.
2. Clasificación y técnicas de los procedimientos quirúrgicos
Cuatro pasos intraoperatorios: disección de la malla trabecular con micropinzas, inserción de sutura GATT, efecto de blanqueo, tinción con azul tripán
Rao A, Mukherjee S. Intraoperative predictors for clinical outcomes after microinvasive glaucoma surgery. PLoS One. 2023;18(11):e0293212. Figure 1. PMCID: PMC10635545. License: CC BY 4.0.
A muestra micro-MIGS (escisión de la banda trabecular) con micropinzas despegando la malla trabecular, B muestra GATT (trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopía) con sutura de Prolene pasando a través del canal de Schlemm, C muestra el efecto de blanqueo de los canales colectores después de abrir el canal de Schlemm, D muestra la tinción de la malla trabecular con azul tripán. Estos corresponden a los pasos individuales de manipulación del ángulo en GATT y métodos intraoculares discutidos en la sección “Clasificación y técnicas de los procedimientos quirúrgicos”.
Clasificación sistemática de la cirugía de glaucoma
La cirugía de glaucoma se clasifica ampliamente en cuatro categorías: cirugía filtrante, reconstrucción del flujo de salida del humor acuoso, cirugía de alivio del bloqueo pupilar y cirugía ciclodestructiva1). Los procedimientos incluidos en la reconstrucción del flujo de salida del humor acuoso se dividen además en tres grupos según el abordaje y los instrumentos utilizados.
Trabeculotomía (abordaje externo): Método convencional donde se inserta un trabeculótomo en el canal de Schlemm y se rota hacia la cámara anterior.
Trabeculotomía (abordaje interno): MIGS que incide la malla trabecular bajo visión gonioscópica directa utilizando microganchos, KDB, Trabectome, sutura, etc.
Drenaje intraocular combinado con cirugía de cataratas: MIGS tipo stent donde se coloca iStent inject W o Hydrus en el canal de Schlemm.
Abordaje externo (trabeculótomo)
Abordaje: ab externo (incisión conjuntival, creación de colgajo escleral)
Técnica: Después de la miosis con gotas de pilocarpina, se incide la conjuntiva limbal para exponer la esclerótica. Se crea un colgajo escleral de 4 mm, se identifica el canal de Schlemm y se incide su pared externa. Se inserta una sonda metálica en forma de U (trabeculótomo, diámetro de curvatura 13-17 mm) en el canal de Schlemm y se rota para incidir la pared interna del canal de Schlemm y la malla trabecular. Se suturan el colgajo escleral y la conjuntiva con nailon 10-0.
Características: Algunos centros utilizan una técnica de doble colgajo escleral. La realización simultánea con cirugía de cataratas mejora los resultados. Debido a que se requiere incisión conjuntival, puede afectar futuras cirugías filtrantes.
Método intraocular (reconstrucción del flujo de salida MIGS)
Abordaje: ab interno (incisión corneal clara, preservación conjuntival)
Técnica: Después de la cirugía de cataratas, inyecte un dispositivo viscoso oftálmico. Incline la cara del paciente 35° en dirección opuesta al cirujano e incline el microscopio 35°. Bajo gonioscopia, identifique la malla trabecular e inserte un microgancho (μ-gancho) o KDB en la cámara anterior. Incise la malla trabecular aproximadamente 120° usando el espolón escleral como guía. Retire el sangrado de reflujo del canal de Schlemm con I/A, luego reforme la cámara anterior y finalice.
Características: No se crea cicatriz quirúrgica en la conjuntiva, preservando la cirugía de filtración. Alta fiabilidad y seguridad debido a la visualización directa1).
Drenaje intraocular (MIGS tipo stent)
Abordaje: ab interno (incisión corneal, preservación conjuntival)
Técnica (iStent inject W): Inserte el insertador a través de la incisión corneal, presione el trócar contra la malla trabecular y suelte dos stents de titanio en forma de bala con el botón de liberación. Confirme el sangrado de reflujo2).
Técnica (Hydrus): Coloque un dispositivo de nitinol en forma de media luna de 8 mm en el canal de Schlemm aproximadamente 90° usando un sistema de administración. Actúa como un andamio que dilata el canal de Schlemm de 4 a 5 veces9).
Características: La combinación con cirugía de cataratas es el principio, pero iStent inject W ha sido aprobado para cirugía independiente desde julio de 20242).
Este procedimiento utiliza un electrodo de alta frecuencia para electrocoagular e incidir la pared interna del canal de Schlemm y el tejido trabecular (aprobado por la FDA en 2004). Se inserta una pieza de mano con irrigación y aspiración incorporadas a través de una incisión corneal de 1.6 mm. Mientras la placa del pie protege el tejido adyacente, se comienza la salida a 0.8 mW y se trata hasta 180° de la malla trabecular. La conducción térmica a la pared externa se minimiza a aproximadamente 1.2 °C. No se utiliza material viscoelástico. Los resultados postoperatorios son comparables a la trabeculotomía, y la cirugía combinada de cataratas mejora los resultados. Un metanálisis (5,091 pacientes) reportó tasas de éxito a 2 años del 46% para el procedimiento solo y del 85% para la combinación con CE-IOL4). El hipema ocurre hasta en el 100% de los casos, pero se resuelve en la mayoría en unos días 5).
GATT (Trabeculotomía Transluminal Asistida por Gonioscopia)
Este procedimiento inserta un microcatéter o sutura de Prolene en el canal de Schlemm e incide la malla trabecular en toda su circunferencia (360°). Fue reportado por Fellman y Grover en 2014. El uso de una sutura permite una implementación de bajo costo.
La técnica primero abre el canal de Schlemm mediante goniotomía, luego inserta un catéter o sutura en el canal y lo pasa alrededor de toda la circunferencia. Luego se incide la malla trabecular tirando del dispositivo centrípetamente. El manejo postoperatorio requiere mantener la presión intraocular a 30 mmHg o más.
Un metanálisis (537 ojos) mostró una reducción media de la PIO de 9.81 mmHg y una disminución de 1.67 medicamentos 4). Las complicaciones incluyeron hipema (12.5–80.6%), pico de PIO (1.9–32.3%) e hipotonía transitoria (4.5–6.5%) 4). El desprendimiento ciliocoroideo se detectó mediante OCT de segmento anterior en el 47.7% de los casos, pero la mayoría fueron asintomáticos y se resolvieron espontáneamente 4).
La comparación entre el procedimiento de 180° (hemi-GATT) y el de 360° sugiere que el umbral de dosis-respuesta se alcanza a los 120–180°, con la ventaja de preservar el área restante para una futura reintervención. El segmento inferior tiende a tener una mayor actividad de la vía de salida.
Se inserta un microcatéter flexible dos veces a 180° cada una, realizando viscodilatación del canal de Schlemm y trabeculotomía con un solo dispositivo. En el estudio GEMINI, el 84.2% logró una reducción de la PIO ≥20% al año 4).
Esta técnica utiliza un microcatéter iTrack para dilatar el canal de Schlemm y los canales colectores circunferencialmente (360°) con material viscoelástico. No incide la malla trabecular, sino que mejora los cambios patológicos (colapso) de la luz 4).
Q¿Qué procedimiento debo elegir?
A
La elección del procedimiento quirúrgico depende del tipo y la gravedad del glaucoma, si se realiza simultáneamente una cirugía de cataratas y la experiencia del cirujano. Los metaanálisis indican que los procedimientos de trabeculotomía/trabeculectomía (como KDB, GATT) son superiores a los procedimientos con stent (como iStent) para reducir la presión intraocular y la medicación 5), pero el perfil de seguridad también difiere según el procedimiento. La cirugía de reconstrucción del flujo de salida ofrece resultados particularmente buenos en el glaucoma exfoliativo y el glaucoma inducido por esteroides. Consulte con su oftalmólogo para seleccionar el procedimiento óptimo.
3. Indicaciones, criterios de selección y contraindicaciones
El tratamiento quirúrgico del glaucoma se realiza para reducir la presión intraocular1). Las indicaciones incluyen casos en los que no se puede lograr una reducción suficiente de la presión intraocular con medicación o terapia con láser, o casos en los que no se espera una reducción adecuada de la presión debido a efectos secundarios o mala adherencia a la medicación 1).
La cirugía de reconstrucción del flujo de salida (trabeculotomía/MIGS) ahora se realiza en una etapa más temprana que la trabeculectomía1).
Glaucoma inducido por esteroides: Se puede esperar un buen control de la presión intraocular a largo plazo
Glaucoma infantil secundario: La trabeculotomía está indicada como en el glaucoma infantil primario
Glaucoma del desarrollo (glaucoma infantil primario): La trabeculotomía es la primera opción en niños donde el manejo postoperatorio de las ampollas de filtración es difícil. La aparición después de los 2 meses de edad muestra una tasa de éxito del 96%, lo que indica buenos resultados
Glaucoma neovascular / glaucoma secundario a uveítis: Los cambios patológicos en la malla trabecular son significativos y la tasa de respuesta a la cirugía de reconstrucción del flujo de salida es baja, por lo que generalmente no está indicado
Criterios de selección para dispositivos de drenaje intraocular combinados con cirugía de cataratas 2)
La elección del procedimiento quirúrgico debe adaptarse a cada paciente individualmente 7). Se deben evaluar de manera integral los siguientes factores.
Presión intraocular objetivo: Si es aceptable un valor alrededor de 15 mmHg o si se requiere por debajo de 13 mmHg. Esto último requiere cirugía filtrante.
Etapa de la enfermedad y velocidad de progresión: Principalmente indicado en etapas tempranas a moderadas. Puede ser insuficiente en etapas avanzadas.
Tipo de glaucoma: Los resultados de la reconstrucción de la vía de salida son particularmente favorables en el glaucoma exfoliativo y el glaucoma esteroideo.
Necesidad de preservación conjuntival: Si se desea preservar una futura cirugía filtrante, son ventajosos los procedimientos ab interno o con stent que no inciden la conjuntiva.
Presencia de catarata: En casos con catarata, la cirugía combinada es estándar y es posible el uso de un dispositivo de drenaje intraocular.
Experiencia del cirujano: Se requiere suficiente experiencia en cirugía de ángulo, y se debe evitar estrictamente realizarla de manera casual 1).
Tolerancia a la hemorragia de cámara anterior: Se ha informado que iStent causa menos hemorragia de cámara anterior que los procedimientos con cuchilla, y los dispositivos de drenaje intraocular pueden ser una opción en casos donde se desee evitar la hemorragia postoperatoria 2).
Glaucoma de ángulo cerrado: El ángulo está cerrado y no es adecuado para la reconstrucción de la vía de salida (sin embargo, en los últimos años ha habido una tendencia a ampliar las indicaciones 3)).
Enfermedades con presión venosa epiescleral elevada (p. ej., síndrome de Sturge-Weber): Los MIGS trabeculares están contraindicados porque el efecto está limitado por la presión venosa epiescleral.
Glaucoma con anomalías congénitas del ángulo: La estructura del ángulo no es clara y no se puede garantizar la seguridad de la colocación del stent.
Glaucoma neovascular: La neovascularización de la malla trabecular impide el efecto de la reconstrucción de la vía de salida, resultando en una baja tasa de respuesta.
Criterios del cirujano (dispositivo de drenaje intraocular)
Este procedimiento es realizado por médicos que han realizado al menos 100 cirugías de cataratas y al menos 10 cirugías de glaucoma incisional, y que han completado los cursos de capacitación proporcionados por cada compañía 2).
Q¿Se puede realizar al mismo tiempo que la cirugía de cataratas?
A
Muchos procedimientos MIGS se pueden realizar simultáneamente con la cirugía de cataratas (reconstrucción del cristalino), y la cirugía combinada produce una mejor reducción de la presión intraocular y menores tasas de reoperación que la MIGS sola 6). iStent inject W y Hydrus generalmente se usan en combinación con la cirugía de cataratas, pero iStent inject W ha sido aprobado para cirugía independiente desde julio de 2024 2). Microhook, KDB, GATT y Trabectome se pueden realizar solos, pero la cirugía simultánea es estándar en casos con cataratas. Consulte a su oftalmólogo.
Imagen gonioscópica de 360° después de la colocación de Hydrus con gonioscopio de círculo completo NIDEK GS-1 e imagen de cerca de iStent inject W
Weich C, Zimmermann JA, Storp JJ, Merté R-L, Eter N, Brücher VC. Comparison of the Intraocular Pressure-Lowering Effect of Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) iStent Inject W and Hydrus—The 12-Month Real-Life Data. Diagnostics. 2025;15(4):493. Figure 1. PMCID: PMC11854837. License: CC BY 4.0.
A es una imagen gonioscópica de círculo completo (NIDEK GS-1) después de la colocación de Hydrus, que muestra el extremo proximal del stent en el lado nasal. B es una imagen gonioscópica de cerca que confirma las aberturas de dos puertos de iStent inject W dentro de la malla trabecular. Esto corresponde a la evaluación de la posición del dispositivo y la gonioscopia postoperatoria discutidas en la sección “Resultados del tratamiento y complicaciones”.
La presión intraocular postoperatoria a menudo oscila entre 16 y 20 mmHg. Para el glaucoma primario de ángulo abierto, la presión intraocular esperada después de la trabeculotomía sola es de 18 mmHg a los 5 años postoperatorios, y la tasa de control a 20 mmHg o menos es de aproximadamente el 50% a los 5 años. En comparación con la trabeculectomía, no se requiere un manejo postoperatorio intensivo que afecte los resultados, y las ventajas incluyen una recuperación visual más rápida, menos astigmatismo inducido y menos aberraciones de alto orden.
La cirugía simultánea con cirugía de cataratas (reconstrucción del cristalino) mejora los resultados de la trabeculotomía, por lo que a menudo se elige la cirugía combinada en casos con cataratas concurrentes.
Los resultados por tipo de enfermedad son los siguientes:
Glaucoma exfoliativo y glaucoma inducido por esteroides: La reducción de la presión intraocular es mayor que en el glaucoma primario de ángulo abierto. Para el glaucoma inducido por esteroides, este es un procedimiento altamente efectivo que puede proporcionar un buen control de la presión intraocular a largo plazo.
Glaucoma congénito primario: La presión intraocular esperada es de 17–18 mmHg a los 18 años postoperatorios. La tasa de éxito es del 96% para el inicio después de los 2 meses de edad. Sin embargo, el pronóstico es malo cuando se asocia con síndrome de Axenfeld-Rieger o síndrome de Sturge-Weber, o cuando el diámetro corneal supera los 13 mm.
Glaucoma del desarrollo en general: La goniotomía para el tipo de inicio temprano (1–2 años de edad) tiene una tasa de éxito del 94%. Para el inicio antes de 1 mes o después de 2 años de edad, la tasa de éxito cae al 38%.
En general, los MIGS logran una reducción de la presión intraocular (PIO) del 15 al 50% y disminuyen el número de medicamentos en 0.4 a 1.8 fármacos 6). Cuando se combinan con cirugía de cataratas, proporcionan una reducción adicional de la PIO de 2 a 2.8 mmHg en comparación con la cirugía de cataratas sola, y la tasa de reoperación a los 2 años es significativamente menor (3% frente a 24%) 6). En algunas series, entre el 22.6% y el 80% de los pacientes logran estar libres de medicación 6).
Un metanálisis (875 ojos, 23 estudios) reportó una reducción media ponderada de la PIO de 7.71 mmHg (IC 95%: 5.16-10.26) y una reducción de medicación de 1.57 fármacos (IC 95%: 1.17-1.96) al año 5). El análisis de subgrupos mostró que la trabeculotomía ab interno (AIT) fue significativamente superior a iStent y a la ciclofotocoagulación endoscópica tanto en la reducción de la PIO (p<0.02) como en la reducción de medicación (p<0.01) 5).
Debido a que la cirugía de cataratas en sí misma también tiene un efecto reductor de la PIO, es difícil separar completamente el efecto puro de los MIGS del efecto de la cirugía de cataratas 3)7). Según los resultados de los ECA, aproximadamente dos tercios de la reducción de la PIO y de la medicación en el grupo CE-IOL+MIGS se atribuyen a la CE-IOL sola, y el efecto adicional de los MIGS se estima en aproximadamente un tercio 4).
Resultados de los dispositivos tipo stent
iStent inject W + CE-IOL: A los 24 meses, el 75.8% logró una reducción de la PIO ≥20% (CE-IOL sola: 61.9%, p=0.005) 8)
Hydrus + CE-IOL (ensayo HORIZON): A los 24 meses, el 77.3% logró una reducción de la PIO ≥20% (CE-IOL sola: 57.8%, p<0.001). Tasa libre de medicación: 78% frente a 48% 9)
Hydrus vs. iStent (ensayo COMPARE, cirugía sola): La tasa de éxito acumulada para PIO ≤18 mmHg fue del 35.6% para Hydrus frente al 10.5% para iStent (p=0.001). Tasa libre de medicación: 46.6% frente a 24.0% 10)
Resultados de la trabeculotomía/trabeculectomía
KDB + CE-IOL vs. iStent + CE-IOL: Tasa de éxito al año: 93.7% frente a 83.3% (p=0.04). PIO media: 15.4 frente a 16.1 mmHg 11)
Microgancho + CE-IOL vs. CE-IOL sola: Tasa de reducción de la PIO: 51.5% frente a 20.1% (p<0.001). Tasa de éxito completo: 90.3% frente a 0% 12)
Trabectome (metanálisis, 5,091 pacientes): Tasa de éxito: 46% para cirugía sola, 85% para combinada con CE-IOL (2 años) 4)
GATT (metanálisis, 537 ojos): Reducción media de la PIO de 9.81 mmHg, reducción de medicamentos de 1.67 fármacos4)
En general, MIGS presenta un perfil de complicaciones mejor que la cirugía de filtración convencional5). Los metanálisis no reportan hipotonía, diplopía ni infección, y todos los tipos de MIGS son seguros5).
Inserción incorrecta del trabeculótomo: Perforación temprana que ocurre cuando la inserción precisa en el canal de Schlemm es difícil
Desprendimiento del cuerpo ciliar: La sonda se introduce en el espacio supracoroideo
Desprendimiento/hematoma subdescemético
Hifema: Inevitable con la perforación de la pared interna del canal de Schlemm, pero generalmente se resuelve espontáneamente en 2-3 días. Si la presión intraocular alta persiste, se realiza un lavado de la cámara anterior debido al riesgo de tinción corneal por sangre.
Para Hydrus, se ha reportado el síndrome UGH (uveítis-glaucoma-hipema) que se presenta con iritis, edema macular quístico, hifema y presión intraocular alta debido a una mala posición 13). Dado que la extracción se vuelve difícil debido a la adhesión del tejido del iris después de 6 meses o más de la colocación, es importante el reconocimiento temprano de anomalías 13).
Se han reportado dos casos de desprendimiento ciliocoroideo e hipotonía persistente (1-4 mmHg, que duran más de 2 meses) después de la trabeculotomía con microgancho. Ambos casos se resolvieron con vitrectomía y taponamiento con gas14). Además, se ha reportado un caso en el que el desprendimiento del cuerpo ciliar después del microgancho se cerró espontáneamente después de 5 meses, y en el momento del cierre se observó una elevación aguda de la presión intraocular (42 mmHg), seguida de normalización. La OCT de segmento anterior (AS-OCT) fue superior a la gonioscopia en la detección del desprendimiento del cuerpo ciliar, lo que demuestra la utilidad de la AS-OCT para la evaluación del ángulo postoperatorio.
Q¿Son graves las complicaciones de MIGS?
A
Las complicaciones de MIGS son generalmente leves y transitorias. El hifema es el más común, pero generalmente se resuelve espontáneamente en unos pocos días. Las complicaciones graves como hipotonía, infección y diplopía, que son motivo de preocupación en la cirugía convencional, rara vez se reportan con MIGS5). Sin embargo, puede ser necesaria una cirugía adicional debido a la mala posición del dispositivo. Después de la cirugía, siga las instrucciones de su médico y asista a controles regulares.
Gonioscopia: Obligatoria. Confirmar la apertura del ángulo usando la clasificación de Shaffer y registrar los hallazgos del ángulo en la historia clínica 2)
Densidad de células endoteliales corneales: Debe ser ≥1,500 células/mm² 2)
Campimetría: Valor de MD mejor que -12 dB (para implantes de drenaje). Sin escotoma absoluto dentro de los 10° de fijación
Microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM): Evaluar el grado de disgenesia angular en glaucoma de desarrollo
Hifema: Inevitable debido a la perforación de la pared interna del canal de Schlemm. Causa alteración visual inmediatamente después de la cirugía, pero la mayoría se resuelve en 2-3 días y se absorbe espontáneamente en 2 semanas. Si la PIO alta persiste debido al sangrado, se realiza lavado de cámara anterior por el riesgo de tinción corneal con sangre (depósito irreversible de hemoglobina en el estroma corneal)
Pico de PIO: Puede persistir PIO alta ≥30 mmHg hasta 3 meses después de la cirugía. Este fenómeno se denomina “pico de PIO”. Se utilizan los siguientes medicamentos:
Pilocarpina 1-2% en gotas oftálmicas (abre el ángulo mediante miosis)
Gotas oftálmicas de betabloqueantes como timolol 0.5%
Acetazolamida 250 mg oral (inhibidor de la anhidrasa carbónica)
Infusión intravenosa de manitol al 20% (diurético osmótico, tratamiento de emergencia en fase aguda)
Astigmatismo inducido: Puede ocurrir astigmatismo debido a la creación del colgajo escleral. Los métodos intraoculares (MIGS) tienen la ventaja de menos astigmatismo inducido y menos aberraciones de alto orden
Gotas oftálmicas postoperatorias: Se usan gotas oftálmicas de antibiótico y esteroide durante aproximadamente 1-2 meses
Manejo postoperatorio de los procedimientos intraoculares (MIGS)
El manejo postoperatorio es similar al de la cirugía de cataratas 1). No se requiere un cuidado postoperatorio intensivo que determine los resultados quirúrgicos, como después de una trabeculectomía, y la recuperación visual es rápida.
Gotas oftálmicas antibióticas como levofloxacino: 3 veces al día
Gotas oftálmicas antiinflamatorias no esteroideas (AINE) como diclofenaco: 3 veces al día
Gotas oftálmicas de esteroides como betametasona al 0.1%: 3 veces al día
La hemorragia de la cámara anterior es casi inevitable, pero en muchos casos mejora en unos días.
Se realizan exámenes regulares al día siguiente, a la semana, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año de la cirugía.
Manejo postoperatorio de los dispositivos de drenaje intraocular
La seguridad a largo plazo del dispositivo se evalúa mediante el recuento de células endoteliales corneales (basado en el precedente de la retirada del mercado del CyPass Micro-Stent, se debe prestar especial atención a los cambios del endotelio corneal a lo largo del tiempo).
La posición del stent se confirma mediante gonioscopia (la detección temprana de una mala posición es importante).
Se entrega una tarjeta al paciente y se explica la importancia del seguimiento postoperatorio.
Se evalúa regularmente la presencia de obstrucción del dispositivo o sinequias anteriores periféricas (PAS).
6. Fisiopatología: Mecanismo de la vía de salida del humor acuoso y principio de acción
El humor acuoso es producido por el cuerpo ciliar, fluye desde la cámara posterior a través de la pupila hacia la cámara anterior. Existen dos vías principales de salida desde la cámara anterior.
La vía de salida trabecular (conventional pathway) es la ruta principal, responsable de aproximadamente el 80-90% del drenaje total del humor acuoso, y atraviesa las siguientes estructuras en orden.
Malla trabecular: estructura de tres capas: malla uveal, malla corneoescleral y tejido yuxtacanalicular. En el glaucoma de ángulo abierto, la matriz extracelular en el tejido yuxtacanalicular aumenta, elevando la resistencia al flujo de salida.
Canal de Schlemm: estructura similar a un vaso linfático anular con un diámetro interno de aproximadamente 200-400 μm. La elevación de la presión intraocular colapsa la luz del canal, aumentando aún más la resistencia al flujo de salida.
Canales colectores: aproximadamente 25-35 canales se ramifican desde el canal de Schlemm y conducen hacia el exterior. La distribución de las aberturas de los canales colectores es desigual, y la capacidad de drenaje varía según la ubicación.
Venas epiesclerales: finalmente se unen al sistema venoso. La presión venosa epiescleral es de aproximadamente 8-10 mmHg, lo que define el límite teórico inferior de reducción de la presión intraocular mediante MIGS.
La vía de salida uveoescleral (unconventional pathway) es una ruta que pasa a través de los intersticios del músculo ciliar hacia el espacio supracoroideo, representando aproximadamente el 10-20% del drenaje total del humor acuoso.
La mayor parte de la resistencia al flujo de salida del humor acuoso reside en el tejido yuxtacanalicular y la pared interna del canal de Schlemm. En el glaucoma de ángulo abierto, la resistencia en este sitio aumenta patológicamente, y todos los procedimientos MIGS reducen la presión intraocular al disminuir directa o indirectamente esta resistencia.
Ab externo (trabeculótomo): Se expone la pared externa del canal de Schlemm y se gira una sonda para romper la pared interna hacia la cámara anterior, incidiendo la malla trabecular. Este método accede físicamente al canal de Schlemm desde el lado escleral.
Ab interno (microgancho, KDB): Desde la cámara anterior, bajo visualización gonioscópica directa, se incide o reseca en banda la malla trabecular y la pared interna del canal de Schlemm. Esto elimina directamente el sitio principal de resistencia al flujo de salida.
Trabectome: Un electrodo de alta frecuencia cauteriza y elimina la malla trabecular, exponiendo el canal de Schlemm.
GATT: Se incide el canal de Schlemm en 240-360 grados utilizando una sutura o catéter. Esto permite una apertura extensa de la vía de drenaje.
Stent (iStent inject W): Se coloca un stent de titanio dentro de la malla trabecular, creando una vía de derivación desde la cámara anterior al canal de Schlemm.
Hydrus: Un armazón de nitinol de 8 mm dilata el canal de Schlemm aproximadamente 4-5 veces en unos 90 grados, manteniendo la permeabilidad de la luz del canal.
ABiC: Una sustancia viscoelástica dilata el conducto de Schlemm y los canales colectores 360°, mejorando el colapso luminal. No se incide la malla trabecular.
El efecto de reducción de la PIO de los MIGS dirigidos a la malla trabecular está limitado por la resistencia al flujo distal al conducto de Schlemm y la presión venosa epiescleral (aproximadamente 8-10 mmHg) 3). Por lo tanto, la PIO postoperatoria rara vez disminuye por debajo de los mid-teens (alrededor de 15 mmHg) 3). Según la ley de Hagen-Poiseuille, el flujo dentro de la luz es proporcional a la cuarta potencia del diámetro interno e inversamente proporcional a la longitud, por lo que el diámetro interno del stent y la extensión de la incisión trabecular son factores clave que determinan el flujo.
Por otro lado, las cirugías filtrantes (trabeculectomía y tubo de drenaje) drenan el humor acuoso al espacio subconjuntival, sin la limitación de la presión venosa epiescleral, y pueden lograr una PIO objetivo más baja (≤10 mmHg). Esta es la base teórica de por qué los MIGS pueden ser insuficientes en casos de glaucoma avanzado que requieren una PIO objetivo baja.
El efecto de la trabeculotomía depende de la extensión de la incisión, pero más allá de 120-180° se alcanza una meseta en la respuesta a la dosis. El flujo de humor acuoso no es uniforme en toda la circunferencia del ángulo; la actividad de la vía de salida es particularmente alta en los segmentos nasal e inferior. La densidad de distribución de los canales colectores también varía según la ubicación, y la incisión selectiva de segmentos ricos en vías de salida puede lograr una reducción eficiente de la PIO. Por lo tanto, un procedimiento de 180° (p. ej., hemi-GATT) puede proporcionar un efecto suficiente.
En todas las cirugías de glaucoma, incluidos los MIGS, el efecto de reducción de la PIO tiende a disminuir con el tiempo 3). Los dispositivos tipo stent pueden desarrollar sinequias anteriores periféricas u obstrucción del dispositivo. En la trabeculotomía, la formación de membranas fibrovasculares o cicatrización debida a la respuesta inflamatoria puede causar reestenosis en el sitio de la incisión. Por lo tanto, el glaucoma es una enfermedad de por vida y no se cura con una sola cirugía 3). Una ventaja importante de los MIGS es que no implican incisión conjuntival, preservando así la tasa de éxito de futuras cirugías filtrantes (trabeculectomía o tubo de drenaje) 3).
La pilocarpina es uno de los medicamentos hipotensores oculares más antiguos, pero a veces se usa después de MIGS para mantener el efecto de drenaje, y juega un papel importante en el manejo posterior a la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva. Se cree que las gotas oftálmicas de pilocarpina al 1-2% mantienen la apertura del ángulo en el período postoperatorio temprano y contribuyen a la resolución temprana del hipema.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Los métodos de notificación de los criterios de valoración clínicos en los estudios MIGS no están estandarizados, lo que dificulta la comparación entre diferentes estudios 4). El Comité PPP de Glaucoma de la AAO recomienda utilizar la tasa de éxito acumulada del análisis de supervivencia de Kaplan-Meier a los 2 años como criterio de valoración principal 4).
Criterios de éxito para MIGS independiente: Presión intraocular ≤21 mmHg y reducción ≥20% desde el valor basal, sin aumento de medicamentos para glaucoma, sin cirugía adicional, sin pérdida de percepción de luz, sin hipotonía 4)
Criterios de éxito para MIGS combinado con CE-IOL: Reducción de al menos un medicamento (sin aumento de la presión intraocular), o presión intraocular ≤21 mmHg y reducción ≥20% 4)
Se ha propuesto una diferencia mínima clínicamente importante (MCID) para la tasa de éxito acumulada a los 2 años de ≥50% para MIGS independiente y ≥65% para MIGS combinado con CE-IOL4).
Tradicionalmente, el glaucoma de ángulo cerrado se consideraba una contraindicación para MIGS, pero en los últimos años esta opinión está cambiando, basándose en la idea de que más pacientes podrían beneficiarse de MIGS3).
La investigación sobre los resultados informados por el paciente después de MIGS es limitada, pero los hallazgos preliminares sugieren mejoras en la función visual, la calidad de vida y la salud de la superficie ocular 6). La reducción de la carga de medicamentos puede contribuir a mejorar la superficie ocular y la adherencia al tratamiento6).
Una revisión de 40 estudios encontró que entre el 22,6% y el 80% de los pacientes quedaron libres de medicamentos después de MIGS combinado con facoemulsificación, y se cree que la reducción del daño de la superficie ocular causado por las gotas oftálmicas (como daño epitelial corneal, hiperemia conjuntival y disfunción de las glándulas de Meibomio) contribuye a mejorar la calidad de vida 6). Los pacientes que reciben múltiples medicamentos (≥3) se benefician especialmente de la reducción de medicamentos después de MIGS. El desarrollo de medidas estandarizadas de resultados informados por el paciente y la investigación en poblaciones raciales diversas son desafíos futuros 6).
El CyPass Micro-Stent (MIGS suprachoroideo) mostró pérdida de células endoteliales corneales después de 5 años, lo que llevó a su retirada voluntaria del mercado en 2018 3). Para MIGS en general, la acumulación de datos sobre seguridad a largo plazo, rentabilidad y tasas de ausencia de medicamentos sigue siendo un desafío futuro 3)7).
Existe un informe de KDB realizado para glaucoma juvenil de ángulo abierto asociado con el síndrome de Freeman-Sheldon, donde la presión intraocular disminuyó de 40 mmHg a 10 mmHg y se mantuvo estable por debajo de 15 mmHg durante 27 meses. Se está considerando la expansión de MIGS más allá de las indicaciones convencionales a tipos de enfermedades especiales.
En la combinación de trabeculotomía con KDB y esclerectomía profunda, se han reportado casos en los que la presión intraocular postoperatoria descendió por debajo de la presión venosa epiescleral, provocando hifema masivo y coágulos de fibrina, lo que llevó a sinequias anteriores periféricas y obstrucción de los canales colectores. Se necesita precaución al combinar procedimientos que reducen significativamente la presión intraocular; mientras que la KDB sola logra una reducción de aproximadamente el 28.4%, el grupo combinado no mostró un efecto adicional significativo.
ELIOS: Una nueva tecnología que utiliza un láser no térmico de alta precisión para crear 10 microcanales en la malla trabecular. El láser frío minimiza la fibrosis tisular, y se ha reportado una reducción sostenida de la presión intraocular durante 8 años. Al año de la cirugía, el 80% de los pacientes pudo suspender la medicación.
MIMS (Mini Esclerostomía Mínimamente Invasiva): Una cirugía de filtración ab externo sin stent, que crea permanentemente un canal de drenaje esclerocorneal utilizando una aguja de 600 μm con una hoja triangular de 300 μm. Los resultados son prometedores pero aún se encuentran en fase de investigación.
Q¿Es necesaria una reoperación después de MIGS?
A
El efecto de MIGS puede disminuir con el tiempo, como en todas las cirugías de glaucoma. Se ha reportado que hasta el 24% de los pacientes con MIGS solo requirieron reoperación a los 2 años 6). Cuando se combina con cirugía de cataratas, la tasa de reoperación disminuye significativamente al 3% 6). MIGS preserva la conjuntiva, por lo que si en el futuro se necesitan cirugías adicionales como trabeculectomía o derivación con tubo, su tasa de éxito no se ve comprometida.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Gedde SJ, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):143-151.
Paik JM, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:487-503.
Singh A, et al. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of Clinical and Patient-Reported Outcomes. Cureus. 2025;17(7):e87872.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
Samuelson TW, et al. Prospective, randomized, controlled pivotal trial of an ab interno implanted trabecular micro-bypass in primary open-angle glaucoma and cataract: two-year results. Ophthalmology. 2019;126:811-821.
Samuelson TW, et al. A Schlemm canal microstent for intraocular pressure reduction in primary open-angle glaucoma and cataract: the HORIZON Study. Ophthalmology. 2019;126:29-37.
Ahmed IIK, et al. A prospective randomized trial comparing hydrus and iStent microinvasive glaucoma surgery implants for standalone treatment of open-angle glaucoma: the COMPARE Study. Ophthalmology. 2020;127:52-61.
Falkenberry SM, et al. CE-IOL plus KDB vs CE-IOL plus iStent: 1-year multicenter RCT results. Ophthalmology. 2020.
Maheshwari D, et al. CE-IOL plus Tanito Microhook vs CE-IOL alone: a randomized single-center trial. 2023.
Sachdeva N, et al. Early to late explantation of Hydrus microstent MIGS device: A case series. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102105.
Otsuka M, et al. Gas Tamponade Improved Cilio-Choroidal Effusion Induced by an Ab Interno Trabeculotomy with a Microhook: Two Cases. Int Med Case Rep J. 2024;17:479-486.
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