قطع التربيق (ترابيكولوتومي) هو إجراء جراحي يشق النسيج البطاني المجاور لقناة شليم، وهو الموقع الأعلى مقاومة في مسار تصريف الخلط المائي، لتحسين تدفق الخلط المائي وخفض ضغط العين. مقارنة بجراحة الترشيح (استئصال التربيق)، فإن مضاعفات أثناء وبعد الجراحة أقل، لكن تأثير خفض ضغط العين أقل من جراحة الترشيح.
تقليديًا، كان قطع التربيق يتطلب شق الملتحمة وإنشاء سديلة صلبة (طريقة خارج العين ab externo). في السنوات الأخيرة، تم إدخال تقنيات طفيفة التوغل تُعرف بجراحة الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS) في الممارسة السريرية، وتُستخدم في مراحل مبكرة مقارنة بمؤشرات استئصال التربيق1). MIGS هي مجموعة من التقنيات التي تُجرى من داخل العين (ab interno) ولا تشكل فقاعة ترشيح، مما يقلل من التدخل في التشريح والفيزيولوجيا الطبيعية3).
الخصائص التعريفية لـ MIGS تتلخص في النقاط الخمس التالية3):
سلامة عالية: خطر منخفض للمضاعفات الخطيرة مثل انخفاض ضغط العين الشديد وانفصال المشيمية
أقل تدخل في التشريح الطبيعي: تعزيز آلية التصريف الفسيولوجية
النهج من الداخل (Ab interno): يتم إجراؤه من داخل العين عبر شق القرنية
الفعالية: تحقيق انخفاض في ضغط العين بنسبة 20% على الأقل أو تقليل دواء واحد
التعافي السريع: الحد الأدنى من وقت التوقف الإضافي
في سياق جراحة الجلوكوما، يتم تطبيق جراحة إعادة بناء مسار تدفق الخلط المائي (بضع التربيق / جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل) في الحالات التي لا يحقق فيها العلاج الدوائي أو العلاج بالليزر انخفاضًا كافيًا في ضغط العين1). الأنواع الرئيسية المستهدفة هي الجلوكوما مفتوح الزاوية الأولي، الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي، الجلوكوما التقشري، الجلوكوما الستيرويدية، والجلوكوما التطورية (جلوكوما الأطفال). في الجلوكوما التقشري والجلوكوما الستيرويدية، يتم تحقيق تأثير أكبر في خفض ضغط العين مقارنة بالجلوكوما مفتوح الزاوية الأولي.
يتم علاج الجلوكوما بشكل تدريجي: العلاج الدوائي (الخيار الأول) → العلاج بالليزر (مثل SLT) → الجراحة التداخلية 1). من بين الجراحات التداخلية، يعتبر استئصال التربيق الأكثر شيوعًا، لكن جراحة إعادة بناء مسار التدفق (بضع التربيق / جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل) تتميز بإمكانية التدخل في مرحلة أبكر من مؤشرات استئصال التربيق1). في حالات الجلوكوما المتقدمة أو عندما يكون ضغط العين المستهدف منخفضًا، لا يزال استئصال التربيق أو جراحة تحويلة الأنبوب ضروريًا.
الأجهزة التي تشكل فقاعة تحت الملتحمة (مثل XEN Gel Stent، PreserFlo MicroShunt) لها ملفات سلامة وفعالية مختلفة، لذلك تُصنف ضمن MIBS (جراحة الفقاعة طفيفة التوغل) وليس MIGS3).
فيما يلي تاريخ الموافقة على الدعامات داخل العين المصاحبة لجراحة الساد 2).
iStent (مصنوع من التيتانيوم، مطلي بالهيبارين): تمت الموافقة عليه في 2016. يوجد إصدار للعين اليمنى واليسرى. يتم تركيبه في أداة الإدخال التي تستخدم لمرة واحدة
iStent inject W (مصنوع من التيتانيوم): تمت الموافقة عليه في 31 أكتوبر 2019. يتم زرع دعامتين على شكل رصاصة في عين واحدة. لا يوجد تمييز بين العين اليمنى واليسرى. اعتبارًا من 11 يوليو 2024، تمت الموافقة على استخدامه في الجراحة المنفردة
Hydrus (مصنوع من النيتينول، على شكل هلال): تمت الموافقة عليه في 6 يونيو 2024. يتم تحميل دعامة واحدة في نظام التسليم. لا يوجد تمييز بين العين اليمنى واليسرى
تقليديًا، بالنسبة للجلوكوما مفتوح الزاوية في المراحل المبكرة إلى المتوسطة، تم إجراء الجراحة المتزامنة مع جراحة الساد باستخدام طريقة خارج العين باستخدام مسبار التربيكولوتوم (مسبار معدني) 2). ومع ذلك، تتطلب الطريقة خارج العين شق الملتحمة، مما قد يؤدي إلى تندب الملتحمة ويعيق جراحة الترشيح الإضافية مثل استئصال التربيق إذا لزم الأمر 2). لحل هذه المشكلة، تم تطوير جراحة إعادة بناء مسار التدفق من جانب الغرفة الأمامية باستخدام منظار الزاوية (باستخدام خيط النايلون، أو القطعة اليدوية، أو الخطاف، أو الشفرة، إلخ)، مما يسمح بإجراء الجراحة دون ترك ندبات جراحية في الملتحمة2).
في الاتحاد الأوروبي، تمت الموافقة على iStent في عام 2004، وiStent inject W في عام 2010، وHydrus في عام 2011، بينما وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على iStent في عام 2012، وiStent inject W وHydrus في عام 20182).
Qكيف يختلف MIGS عن جراحة الجلوكوما التقليدية؟
A
يتم إجراء MIGS من داخل العين (ab interno) من خلال شق صغير، مما يؤدي إلى تعافي أسرع وخطر أقل للمضاعفات. من ناحية أخرى، يمكن للجراحة التقليدية مثل استئصال التربيق أن تخفض ضغط العين بشكل أكبر، ولكنها تحمل مخاطر مضاعفات خطيرة مثل انخفاض ضغط العين والعدوى. MIGS مناسب للجلوكوما الخفيف إلى المتوسط، ويحافظ على الملتحمة، مما لا يضر بنجاح جراحة الترشيح في المستقبل. في حالات الجلوكوما المتقدمة التي تتطلب ضغط عين مستهدف منخفض، يتم اختيار الجراحة التقليدية. استشر طبيبك.
أربع مراحل أثناء الجراحة: انفصال التربيق بواسطة ملقط دقيق، إدخال خياطة GATT، تأثير التبييض، وصبغ التربيق بالترايبن بلو
Rao A, Mukherjee S. Intraoperative predictors for clinical outcomes after microinvasive glaucoma surgery. PLoS One. 2023;18(11):e0293212. Figure 1. PMCID: PMC10635545. License: CC BY 4.0.
A يظهر مرحلة انفصال التربيق بواسطة ملقط دقيق في MIGS الصغير (استئصال شريط التربيق)، B يظهر مرحلة إدخال خياطة Prolene في قناة شليم في GATT (بضع التربيق عبر التجويف بمساعدة منظار الزاوية)، C يظهر تأثير تبييض القنوات الجامعة بعد فتح قناة شليم، D يظهر صبغ التربيق بالترايبن بلو. تتوافق هذه المراحل مع الخطوات الفردية لمعالجة زاوية الغرفة الأمامية في GATT والطريقة داخل العين المذكورة في قسم “تصنيف وتقنيات الإجراءات الجراحية”.
تنقسم جراحة الجلوكوما إلى أربع فئات رئيسية: جراحة الترشيح، إعادة بناء مسار تدفق الخلط المائي، جراحة إزالة انسداد الحدقة، وتدمير الجسم الهدبي1). تنقسم الإجراءات المدرجة تحت إعادة بناء مسار تدفق الخلط المائي إلى ثلاث مجموعات حسب النهج والأدوات المستخدمة.
بضع التربيق (الطريقة الخارجية): الطريقة التقليدية حيث يتم إدخال مشرط التربيق في قناة شليم وتدويره داخل الغرفة الأمامية
بضع التربيق (الطريقة الداخلية): MIGS حيث يتم شق التربيق باستخدام خطاف دقيق أو KDB أو Trabectome أو خياطة تحت رؤية منظار الزاوية المباشر
مصرف داخلي مع جراحة الساد: MIGS من نوع الدعامة حيث يتم وضع iStent inject W أو Hydrus في قناة شليم
الطريقة الخارجية (مشرط التربيق)
النهج: ab externo (شق الملتحمة وإنشاء سديلة صلبة)
التقنية: بعد تقطير البيلوكاربين لتقبض الحدقة، يتم شق ملتحمة الحوف وكشف الصلبة. يتم إنشاء سديلة صلبة بحجم 4 مم، وتحديد قناة شليم وفتح جدارها الخارجي. يتم إدخال مسبار معدني على شكل حرف U (مشرط التربيق، قطر الانحناء 13-17 مم) في قناة شليم وتدويره لشق الجدار الداخلي لقناة شليم والتربيق. يتم خياطة السديلة الصلبة والملتحمة بخيط نايلون 10-0.
الخصائص: تستخدم بعض المرافق طريقة السديلة الصلبة المزدوجة. يؤدي الإجراء المتزامن مع جراحة الساد إلى تحسين النتائج. نظرًا للحاجة إلى شق الملتحمة، فقد يؤثر ذلك على جراحة الترشيح في المستقبل.
الجراحة داخل العين (إعادة بناء مسار التدفق باستخدام MIGS)
النهج: من الداخل (شق قرنية صغير، الحفاظ على الملتحمة)
التقنية: بعد جراحة الساد، يتم حقن مادة لزجة مرنة. يميل وجه المريض 35° بعيدًا عن الجراح، ويميل المجهر 35°. تحت المنظار الزاوي، يتم تحديد التربيق وإدخال خطاف دقيق (μ-hook) أو KDB داخل الغرفة الأمامية. باستخدام نتوء الصلبة كدليل، يتم شق التربيق بزاوية 120° تقريبًا. يتم إزالة الدم الراجع من قناة شليم باستخدام الشفط والري، ثم يتم تشكيل الغرفة الأمامية وإنهاء العملية.
الميزات: لا يخلق ندبات جراحية في الملتحمة، مما يحافظ على إمكانية جراحة الترشيح. نظرًا للرؤية المباشرة، فهي آمنة وموثوقة1).
المصرف داخل العين (MIGS من نوع الدعامة)
النهج: من الداخل (شق قرنية، الحفاظ على الملتحمة)
التقنية (iStent inject W): يتم إدخال أداة الإدخال من خلال شق القرنية، ويتم دفع المِثقب ضد التربيق، ثم يتم تحرير دعامتين من التيتانيوم على شكل رصاصة باستخدام زر التحرير. يتم التحقق من النزيف الراجع2).
التقنية (Hydrus): يتم وضع جهاز من النيتينول على شكل هلال بطول 8 مم داخل قناة شليم بزاوية 90° تقريبًا باستخدام نظام التوصيل. يعمل كسقالة لتوسيع قناة شليم بمقدار 4-5 أضعاف9).
الميزات: يُجرى عادةً مع جراحة الساد، ولكن iStent inject W تمت الموافقة عليه كجراحة منفردة اعتبارًا من يوليو 20242).
هو إجراء يتم فيه كي وشق الجدار الداخلي لقناة شليم والنسيج التربيقي باستخدام قطب كهربائي عالي التردد (تمت الموافقة عليه من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية عام 2004). يتم إدخال قطعة يدوية مزودة بالري والشفط من خلال شق قرنية بحجم 1.6 مم. مع حماية الأنسجة المجاورة بواسطة لوحة القدم، يبدأ الإخراج من 0.8 ميجاوات ويتم معالجة ما يصل إلى 180 درجة من النسيج التربيقي. يتم تقليل التوصيل الحراري إلى الجدار الخارجي إلى حوالي 1.2 درجة مئوية. لا تُستخدم المواد اللزجة المرنة. النتائج الجراحية مماثلة لشق التربيق، وتتحسن النتائج عند إجرائها بالتزامن مع جراحة الساد. في تحليل تلوي (5,091 مريضًا)، بلغ معدل النجاح لمدة عامين 46% عند إجرائها منفردة و85% عند دمجها مع استحلاب العدسة 4). يحدث نزيف الغرفة الأمامية بنسبة تصل إلى 100%، لكنه يزول في غضون أيام قليلة بعد الجراحة في معظم الحالات 5).
GATT (شق التربيق عبر القناة بمساعدة منظار الزاوية)
هو إجراء يتم فيه إدخال قسطرة دقيقة أو خياطة برولين في قناة شليم وشق النسيج التربيقي على طول المحيط بالكامل (360 درجة). تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة فيلمان وجروفر في عام 2014. يمكن إجراؤه بتكلفة منخفضة باستخدام الخياطة.
تتضمن التقنية أولاً فتح قناة شليم عن طريق شق الزاوية، ثم إدخال القسطرة أو الخياطة في قناة شليم وتمريرها حول المحيط بالكامل. بعد ذلك، يتم سحبها نحو المركز لشق النسيج التربيقي. بعد الجراحة، يلزم الحفاظ على ضغط العين عند 30 مم زئبق أو أعلى.
في تحليل تلوي (537 عينًا)، أظهر متوسط انخفاض ضغط العين 9.81 مم زئبق وانخفاض عدد الأدوية بمقدار 1.67 دواء 4). تراوحت المضاعفات بين نزيف الغرفة الأمامية بنسبة 12.5-80.6%، وارتفاع ضغط العين بنسبة 1.9-32.3%، وانخفاض ضغط العين المؤقت بنسبة 4.5-6.5% 4). تم الكشف عن انفصال المشيمية والجسم الهدبي في 47.7% من الحالات باستخدام التصوير المقطعي للجزء الأمامي، لكن معظمها كان بدون أعراض واختفى تلقائيًا 4).
عند مقارنة المعالجة بزاوية 180 درجة (نصف GATT) والمعالجة بزاوية 360 درجة، يُعتقد أن عتبة الاستجابة للجرعة تصل عند 120-180 درجة، مع ميزة إمكانية الاحتفاظ بالجزء المتبقي للتدخلات المستقبلية. يميل الجزء السفلي إلى أن يكون أكثر نشاطًا في مسار التصريف.
يتم إدخال قسطرة دقيقة مرنة مرتين بزاوية 180 درجة في كل مرة، ويتم إجراء توسيع قناة شليم بالمادة اللزجة المرنة (viscodilation) وشق التربيق بجهاز واحد. في دراسة GEMINI، حقق 84.2% من المرضى انخفاضًا في ضغط العين بنسبة 20% أو أكثر عند عام واحد 4).
هو إجراء يتم فيه توسيع قناة شليم والقنوات الجامعة بزاوية 360 درجة باستخدام المادة اللزجة المرنة عبر قسطرة iTrack الدقيقة. لا يتم شق النسيج التربيقي، بل يتم تحسين التغيرات المرضية (الانهيار) في التجويف 4).
Qأي إجراء يجب أن أختار؟
A
يعتمد اختيار الجراحة على نوع وشدة الجلوكوما، وما إذا كانت جراحة الساد تُجرى في نفس الوقت، وخبرة الجراح. تشير التحليلات التجميعية إلى أن جراحات قطع واستئصال التربيق (مثل KDB وGATT) تتفوق على الأنواع الداعمة (مثل iStent) في خفض ضغط العين وتقليل الأدوية 5)، لكن ملف السلامة يختلف أيضًا حسب الجراحة. نتائج جراحات إعادة بناء مسار التدفق جيدة بشكل خاص في جلوكوما التقشر والجلوكوما الستيرويدية. يُرجى استشارة طبيب العيون المختص لاختيار الجراحة المثلى.
يتم إجراء العلاج الجراحي للجلوكوما لخفض ضغط العين1). المؤشرات تشمل الحالات التي لا يتم فيها تحقيق خفض كافٍ لضغط العين بالعلاج الدوائي أو بالليزر، أو الحالات التي يُتوقع فيها عدم تحقيق خفض ضغط العين بسبب الآثار الجانبية للأدوية أو ضعف الالتزام 1).
تُستخدم جراحات إعادة بناء مسار التدفق (قطع التربيق وجراحات MIGS) كمؤشر مبكر مقارنة باستئصال التربيق1).
الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية وجلوكوما الضغط الطبيعي: المؤشر الرئيسي للمراحل المبكرة إلى المتوسطة
جلوكوما التقشر: تأثير خفض ضغط العين أعلى من الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية، وهي مؤشر جيد بشكل خاص
الجلوكوما الستيرويدية: يمكن توقع تحكم جيد في ضغط العين على المدى الطويل
جلوكوما الأطفال الثانوية: قطع التربيق هو المؤشر كما في جلوكوما الأطفال الأولية
جلوكوما النمو (جلوكوما الأطفال الأولية): قطع التربيق هو الخيار الأول للأطفال الذين يصعب إدارة فقاعة الترشيح بعد الجراحة. في الحالات التي تبدأ بعد شهرين من الولادة، تصل نسبة النجاح إلى 96%
جلوكوما الأوعية الدموية الجديدة وجلوكوما التهاب العنبية الثانوية: التغيرات المرضية في التربيق شديدة، ومعدل استجابة جراحات إعادة بناء مسار التدفق منخفض، لذا فهي موانع استعمال من حيث المبدأ
يجب أن يتم اختيار الجراحة وفقًا لكل مريض على حدة 7). يتم تقييم العوامل التالية بشكل شامل.
ضغط العين المستهدف: هل يمكن قبول ضغط في منتصف العشرينات أم أن هناك حاجة لضغط أقل من 12 ملم زئبقي؟ الحالة الأخيرة تتطلب جراحة الترشيح
مرحلة المرض وسرعة التقدم: المراحل المبكرة إلى المتوسطة هي المؤشرات الرئيسية. في المراحل المتقدمة، قد تكون غير كافية
نوع الجلوكوما: في الجلوكوما التقشرية والجلوكوما الستيرويدية، تكون نتائج جراحة إعادة بناء مسار التصريف جيدة بشكل خاص
الحاجة للحفاظ على الملتحمة: إذا كان من المرغوب فيه الحفاظ على جراحة الترشيح في المستقبل، فإن الطرق داخل العين أو أنواع الدعامات التي لا تشق الملتحمة تكون مفيدة
خبرة الجراح: هناك حاجة إلى خبرة كافية في جراحة الزاوية، ويجب تجنب إجرائها باستخفاف 1)
تحمل النزف في الغرفة الأمامية: تشير التقارير إلى أن iStent يسبب نزفًا أقل في الغرفة الأمامية مقارنة بالطرق التي تستخدم الشفرات، وفي الحالات التي يرغب فيها بتجنب النزف بعد الجراحة، يمكن أن يكون المصرف داخل العين خيارًا 2)
يجب أن يتم الإجراء بواسطة طبيب أجرى أكثر من 100 عملية إعادة بناء العدسة وأكثر من 10 عمليات جراحية للزرق، وحضر الدورات التدريبية لكل شركة 2).
Qهل يمكن إجراؤه في نفس وقت جراحة الساد؟
A
يمكن إجراء العديد من تقنيات MIGS بالتزامن مع جراحة الساد (إعادة بناء العدسة)، ويؤدي الجمع بينهما إلى انخفاض أفضل في ضغط العين ومعدل إعادة جراحة أقل مقارنة بـ MIGS وحدها 6). يُستخدم iStent inject W وHydrus بشكل أساسي مع جراحة الساد، ولكن تمت الموافقة على iStent inject W كجراحة منفردة اعتبارًا من يوليو 2024 2). يمكن إجراء الميكروهوك وKDB وGATT وTrabectome بشكل منفرد، ولكن في حالات إعتام العدسة المصاحب، يكون الإجراء المتزامن هو المعيار. يُرجى استشارة طبيب العيون المختص.
صورة زاوية 360 درجة بعد وضع Hydrus باستخدام منظار غونيو NIDEK GS-1 وصورة مقربة لـ iStent inject W
Weich C, Zimmermann JA, Storp JJ, Merté R-L, Eter N, Brücher VC. Comparison of the Intraocular Pressure-Lowering Effect of Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) iStent Inject W and Hydrus—The 12-Month Real-Life Data. Diagnostics. 2025;15(4):493. Figure 1. PMCID: PMC11854837. License: CC BY 4.0.
A هي صورة منظار غونيو كامل (NIDEK GS-1) بعد وضع Hydrus، وتظهر النهاية القريبة للدعامة في الجانب الأنفي، وB هي صورة زاوية مقربة تؤكد فتحتي iStent inject W داخل الترابيق. تتوافق مع تقييم موضع الجهاز وأهمية تنظير الزاوية بعد الجراحة في قسم “نتائج العلاج والمضاعفات”.
غالبًا ما يتراوح ضغط العين بعد الجراحة بين 16 و20 مم زئبق. بالنسبة للزرق مفتوح الزاوية الأولي، يكون ضغط العين المتوقع بعد 5 سنوات من ترابيكولوتومي وحدها حوالي 18 مم زئبق، ومعدل التحكم تحت 20 مم زئبق حوالي 50% بعد 5 سنوات. مقارنة باستئصال الترابيق، لا تتطلب هذه الجراحة رعاية مكثفة بعد الجراحة تؤثر على النتائج، وتتميز بسرعة استعادة البصر، وقلة الاستجماتيزم المستحث، وانخفاض احتمالية حدوث الانحرافات العالية.
نظرًا لأن الجراحة المتزامنة مع إعادة بناء العدسة تحسن نتائج بضع الترابيق، غالبًا ما يتم اختيار الجراحة المتزامنة في الحالات المصحوبة بإعتام العدسة.
نتائج كل نوع من المرضى هي كما يلي:
الزرق التقشري والزرق الستيرويدي: تأثير خفض ضغط العين أعلى من الزرق مفتوح الزاوية الأولي. في الزرق الستيرويدي، هو إجراء فعال للغاية مع توقع تحكم جيد في ضغط العين على المدى الطويل.
الزرق الخلقي الأولي: ضغط العين المتوقع بعد 18 عامًا من الجراحة هو 17-18 مم زئبق. معدل النجاح 96% في الحالات التي تظهر بعد شهرين من الولادة. ومع ذلك، فإن التشخيص يكون سيئًا في حالات متلازمة أكسفيلد-ريجر، متلازمة ستيرج-ويبر، أو عندما يتجاوز قطر القرنية 13 مم.
الزرق التطوري بشكل عام: في النوع المبكر (1-2 سنة من العمر)، يبلغ معدل نجاح بضع الزاوية 94%. في الحالات التي تظهر قبل شهر واحد من العمر أو بعد سنتين، ينخفض معدل النجاح إلى 38%.
بشكل عام، يحقق MIGS انخفاضًا في ضغط العين بنسبة 15-50% ويقلل عدد الأدوية بمقدار 0.4-1.8 دواء 6). يؤدي الجمع مع جراحة الساد إلى انخفاض إضافي في ضغط العين بمقدار 2-2.8 مم زئبق مقارنة بجراحة الساد وحدها، ومعدل إعادة الجراحة عند عامين أقل بكثير (3% مقابل 24%) 6). في بعض السلاسل، يحقق 22.6-80% من المرضى التحرر من الأدوية 6).
في تحليل تلوي (875 عينًا، 23 دراسة)، كان متوسط انخفاض ضغط العين الموزون عند عام واحد 7.71 مم زئبق (95% CI: 5.16-10.26)، وانخفاض عدد الأدوية 1.57 دواء (95% CI: 1.17-1.96) 5). أظهر تحليل المجموعات الفرعية أن استئصال/قطع التربيق (AIT) كان أفضل بشكل ملحوظ من iStent وتخثير الجسم الهدبي بالمنظار من حيث انخفاض ضغط العين (p<0.02) وتقليل الأدوية (p<0.01) 5).
نظرًا لأن جراحة الساد نفسها لها تأثير خافض لضغط العين، فمن الصعب فصل التأثير الخالص لـ MIGS عن تأثير جراحة الساد تمامًا 3)7). بناءً على نتائج التجارب العشوائية المضبوطة، يُقدر أن حوالي ثلثي انخفاض ضغط العين وتقليل الأدوية في مجموعة CE-IOL+MIGS يعود إلى CE-IOL وحده، وأن التأثير الإضافي لـ MIGS يمثل حوالي الثلث 4).
نتائج الأجهزة الداعمة
iStent inject W + CE-IOL: عند 24 شهرًا، حقق 75.8% انخفاضًا في ضغط العين بنسبة 20% أو أكثر (مجموعة CE-IOL وحدها 61.9%، p=0.005) 8)
Hydrus + CE-IOL (تجربة HORIZON): عند 24 شهرًا، حقق 77.3% انخفاضًا في ضغط العين بنسبة 20% أو أكثر (مجموعة CE-IOL وحدها 57.8%، p<0.001). معدل التحرر من الأدوية 78% مقابل 48% 9)
Hydrus مقابل iStent (تجربة COMPARE، جراحة منفردة): معدل النجاح التراكمي لضغط العين ≤18 مم زئبق كان Hydrus 35.6% مقابل iStent 10.5% (p=0.001). معدل التحرر من الأدوية كان Hydrus 46.6% مقابل iStent 24.0% 10)
نتائج استئصال/قطع التربيق
KDB + CE-IOL مقابل iStent + CE-IOL: معدل النجاح عند عام واحد 93.7% مقابل 83.3% (p=0.04). متوسط ضغط العين 15.4 مقابل 16.1 مم زئبق 11)
الخطاف الدقيق + CE-IOL مقابل CE-IOL وحدها: نسبة انخفاض ضغط العين 51.5% مقابل 20.1% (p<0.001). معدل النجاح الكامل 90.3% مقابل 0% 12)
Trabectome (تحليل تلوي، 5,091 مريضًا): معدل النجاح كان 46% للجراحة المنفردة و85% عند الدمج مع CE-IOL (عامان) 4)
GATT (تحليل تلوي، 537 عينًا): انخفاض متوسط ضغط العين بمقدار 9.81 مم زئبق، وانخفاض عدد الأدوية بمقدار 1.67 دواء4)
تُظهر جراحات MIGS بشكل عام ملف مضاعفات أفضل من جراحات الترشيح التقليدية5). في التحليل التلوي، لم تُبلغ عن حالات انخفاض ضغط العين أو ازدواج الرؤية أو العدوى، وتتميز جميع أنواع MIGS بالأمان5).
إدخال خاطئ لترابيكولوتوم: ثقب مبكر يحدث عندما يكون الإدخال الدقيق في قناة شليم صعبًا
انفصال الجسم الهدبي: دخول المسبار إلى الفضاء فوق المشيمي
انفصال تحت غشاء ديسيميت وورم دموي
نزيف الغرفة الأمامية: يحدث حتمًا عند اختراق الجدار الداخلي لقناة شليم، لكنه يزول تلقائيًا عادةً في غضون 2-3 أيام. إذا استمر ارتفاع ضغط العين، فقد يكون هناك تلوث قرني بالدم، لذا يجب غسل الغرفة الأمامية
في هيدروس، تم الإبلاغ عن متلازمة UGH (التهاب العنبية-الجلوكوما-نزيف الغرفة الأمامية) التي تظهر مع التهاب القزحية، الوذمة البقعية الكيسية، نزيف الغرفة الأمامية، وارتفاع ضغط العين بسبب سوء الوضع 13). بعد 6 أشهر أو أكثر من الزرع، يصبح الإزالة صعبًا بسبب التصاق أنسجة القزحية، لذا من المهم التعرف المبكر على الشذوذ 13).
تم الإبلاغ عن حالتين من انفصال المشيمية والجسم الهدبي وانخفاض ضغط العين المستمر (1-4 مم زئبق، يستمر لأكثر من شهرين) بعد استئصال الترابيق بالميكروهوك. تم حل كلتا الحالتين باستخدام جراحة الزجاجية ودك الغاز 14). كما تم الإبلاغ عن حالة انغلاق تلقائي لانفصال الجسم الهدبي بعد 5 أشهر من الميكروهوك، مع ارتفاع حاد في ضغط العين (42 مم زئبق) عند الانغلاق ثم عاد إلى طبيعته. كان التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (AS-OCT) أفضل من منظار الزاوية في كشف انفصال الجسم الهدبي، مما يظهر فائدة استخدام AS-OCT في تقييم الزاوية بعد الجراحة.
Qهل مضاعفات MIGS خطيرة؟
A
مضاعفات MIGS عادة ما تكون خفيفة ومؤقتة. نزيف الغرفة الأمامية هو الأكثر شيوعًا، لكنه يزول تلقائيًا في غضون أيام. المضاعفات الخطيرة مثل انخفاض ضغط العين، العدوى، والشفع التي تثير القلق في الجراحة التقليدية نادرًا ما تُبلغ عنها في MIGS5). ومع ذلك، قد يكون سوء وضع الجهاز سببًا للحاجة إلى جراحة إضافية. بعد الجراحة، اتبع تعليمات طبيبك واحضر الفحوصات الدورية.
نزيف الغرفة الأمامية: يحدث حتمًا مع اختراق الجدار الداخلي لقناة شليم. يسبب ضعف البصر فور الجراحة، لكنه يختفي في معظم الحالات خلال 2-3 أيام ويُمتص تلقائيًا خلال أسبوعين. إذا استمر ارتفاع ضغط العين بسبب النزيف، فقد يحدث تلطيخ القرنية بالدم (ترسب هيموغلوبين لا رجعة فيه في سدى القرنية)، لذلك يجب إجراء غسل للغرفة الأمامية
ارتفاع ضغط العين المفاجئ: قد يستمر ضغط العين ≥ 30 مم زئبق حتى 3 أشهر بعد الجراحة. تُسمى هذه الظاهرة “ارتفاع ضغط العين المفاجئ”. للعلاج، تُستخدم الأدوية التالية:
قطرات بيلوكاربين 1-2% (فتح الزاوية عن طريق تضييق الحدقة)
قطرات حاصرات بيتا مثل تيمولول 0.5%
أسيتازولاميد 250 ملغ عن طريق الفم (مثبط الأنهيدراز الكربوني)
يتم إجراء إدارة ما بعد الجراحة مماثلة لجراحة إعتام عدسة العين1). لا حاجة لإدارة مكثفة بعد الجراحة تؤثر على النتائج كما في استئصال التربيق، ويكون التعافي البصري سريعًا.
قطرات مضادات حيوية مثل ليفوفلوكساسين: 3 مرات يوميًا
قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) مثل ديكلوفيناك: 3 مرات يوميًا
قطرات ستيرويدية مثل بيتاميثازون 0.1%: 3 مرات يوميًا
نزيف الغرفة الأمامية يحدث دائمًا تقريبًا، لكنه يتحسن في معظم الحالات خلال يوم إلى عدة أيام
يتم إجراء فحوصات دورية بعد يوم واحد، أسبوع واحد، شهر واحد، 3 أشهر، 6 أشهر، وسنة واحدة من الجراحة
تقييم السلامة طويلة المدى للجهاز عن طريق فحص عدد الخلايا البطانية للقرنية (من المهم مراقبة التغيرات الزمنية في البطانة القرنية، كما في حالة سحب CyPass Micro-Stent من السوق)
فحص موضع الدعامة باستخدام منظار الزاوية (الكشف المبكر عن سوء الوضع مهم)
تسليم بطاقة المريض وشرح أهمية المتابعة بعد الجراحة
تقييم دوري لانسداد الجهاز أو وجود التصاق قزحي أمامي محيطي (PAS)
6. الفيزيولوجيا المرضية - آلية تدفق الخلط المائي ومبدأ العمل
يتم إنتاج الخلط المائي في الجسم الهدبي، ويتدفق من الحجرة الخلفية عبر الحدقة إلى الحجرة الأمامية. هناك مساران رئيسيان لتصريف الخلط المائي من الحجرة الأمامية.
المسار التقليدي (conventional pathway) هو المسار الرئيسي الذي يمثل حوالي 80-90% من تصريف الخلط المائي الكلي، ويمر عبر الهياكل التالية بالترتيب.
الشبكة التربيقية: تتكون من ثلاث طبقات: الشبكة العنبية، الشبكة القرنيةالصلبة، والنسيج البطاني المجاور للقناة. في الجلوكوما مفتوحة الزاوية، تزداد المادة خارج الخلوية في النسيج البطاني المجاور للقناة بشكل خاص، مما يزيد من مقاومة التصريف.
قناة شليم: هيكل حلقي يشبه الأوعية اللمفاوية بقطر داخلي حوالي 200-400 ميكرومتر. يؤدي ارتفاع ضغط العين إلى انهيار تجويف القناة، مما يزيد من مقاومة التصريف.
القنوات الجامعة: تتفرع حوالي 25-35 قناة من قناة شليم لتوجيه الخلط المائي إلى الخارج. توزيع فتحات القنوات الجامعة غير متجانس، وتختلف قدرة التصريف حسب المنطقة.
الأوردة الصلبة الظاهرية: تندمج في النهاية مع الجهاز الوريدي. يبلغ ضغط الأوردة الصلبة الظاهرية حوالي 8-10 مم زئبق، وهو ما يحدد الحد النظري الأدنى لخفض ضغط العين بواسطة جراحات MIGS.
المسار العنبي الصلبي (unconventional pathway) هو مسار يمر عبر الفراغات بين العضلة الهدبية إلى الحيز فوق المشيمية، ويمثل حوالي 10-20% من تصريف الخلط المائي الكلي.
يقع الجزء الأكبر من مقاومة تصريف الخلط المائي في النسيج البطاني المجاور لقناة شليم (juxtacanalicular tissue) والجدار الداخلي لقناة شليم. في الجلوكوما مفتوحة الزاوية، تزداد المقاومة في هذه المنطقة بشكل مرضي، وجميع تقنيات MIGS تقلل هذه المقاومة بشكل مباشر أو غير مباشر لخفض ضغط العين.
الطريقة الخارجية (Trabeculotome): يتم كشف الجدار الخارجي لقناة شليم، ويتم استخدام مسبار لاختراق الجدار الداخلي باتجاه الحجرة الأمامية عن طريق الدوران لشق الشبكة التربيقية. هذه طريقة للوصول الفيزيائي إلى قناة شليم من الجانب الصلبي.
الطريقة الداخلية (Microhook / KDB): من جانب الحجرة الأمامية، وتحت رؤية مباشرة بمنظار الزاوية، يتم شق أو استئصال شريطي للشبكة التربيقية والجدار الداخلي لقناة شليم. يتم إزالة موقع المقاومة الأقصى مباشرة.
Trabectome: يتم كي وإزالة الشبكة التربيقية باستخدام قطب كهربائي عالي التردد، مما يكشف قناة شليم.
GATT: يتم شق قناة شليم بزاوية 240-360 درجة باستخدام خياطة أو قسطرة. يتيح فتح مسار تصريف واسع النطاق.
الدعامة (iStent inject W): يتم وضع دعامة من التيتانيوم داخل الشبكة التربيقية لتشكيل مسار تحويل من الحجرة الأمامية إلى قناة شليم.
Hydrus: دعامة من النيتينول بطول 8 مم توسع قناة شليم بزاوية حوالي 90 درجة بمقدار 4-5 أضعاف، مما يحافظ على سالكية التجويف.
ABiC: يتم توسيع قناة شليم والقنوات الجامعة بمقدار 360 درجة باستخدام مادة لزجة مرنة، مما يحسن انهيار التجويف. لا يتم إجراء شق في الشبكة التربيقية.
تأثير جراحات MIGS التي تستهدف الشبكة التربيقية في خفض ضغط العين محدود بمقاومة التدفق البعيدة عن قناة شليم وضغط الوريد الصلبة الظاهرية (حوالي 8-10 مم زئبق)3). لذلك، من النادر أن ينخفض ضغط العين بعد الجراحة إلى أقل من منتصف العشرات (حوالي 15 مم زئبق)3). وفقًا لقانون هاجن-بوازوي، يتناسب التدفق داخل التجويف مع القوة الرابعة للقطر الداخلي ويتناسب عكسيًا مع الطول، لذا فإن قطر تجويف الدعامة أو مدى شق الشبكة التربيقية هما عاملان مهمان يحددان التدفق.
من ناحية أخرى، تقوم جراحات الترشيح (استئصال التربيق وتحويلة الأنبوب) بتصريف الخلط المائي إلى الفضاء تحت الملتحمة، وبالتالي لا تتأثر بضغط الوريد الصلبة الظاهرية ويمكنها تحقيق ضغط عين مستهدف أقل (10 مم زئبق أو أقل). هذا هو الأساس النظري لعدم كفاية MIGS في حالات الجلوكوما المتقدمة التي تتطلب ضغط عين مستهدف منخفض.
يعتمد تأثير بضع التربيق على مدى الشق، ولكن يُعتقد أنه يصل إلى عتبة استجابة الجرعة عند تجاوز 120-180 درجة. تدفق الخلط المائي ليس موحدًا حول محيط الزاوية، حيث يكون نشاط مسار التدفق أعلى في القطاعات الأنفية والسفلية. تختلف كثافة توزيع القنوات الجامعة أيضًا حسب الموقع، ويمكن توقع خفض فعال لضغط العين عن طريق شق القطاعات الغنية بمسارات التدفق بشكل انتقائي. لذلك، قد يكون العلاج بزاوية 180 درجة (مثل نصف GATT) كافيًا في بعض الحالات.
في جميع جراحات الجلوكوما بما في ذلك MIGS، يميل تأثير خفض ضغط العين إلى التضاؤل بمرور الوقت3). في الأجهزة الداعمة، قد يحدث التصاق قزحي أمامي محيطي أو انسداد الجهاز. في بضع التربيق، قد يحدث تضيق ثانوي في موقع الشق بسبب تكوين غشاء ليفي وعائي أو تندب ناتج عن التفاعل الالتهابي. لذلك، الجلوكوما مرض يستمر مدى الحياة ولا يمكن علاجه بجراحة واحدة3). تتمثل ميزة مهمة لـ MIGS في أنها لا تتضمن شقًا في الملتحمة، وبالتالي لا تؤثر على نجاح جراحات الترشيح المستقبلية (استئصال التربيق أو تحويلة الأنبوب)3).
البيلوكاربين هو أحد أقدم أدوية خفض ضغط العين، ولكنه يُستخدم أحيانًا بعد MIGS للحفاظ على تأثير التصريف، ويلعب دورًا مهمًا في إدارة ما بعد جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل. يُعتقد أن قطرات البيلوكاربين بتركيز 1-2% تحافظ على انفتاح الزاوية في الفترة المبكرة بعد MIGS وتساهم أيضًا في التراجع المبكر للنزف في الغرفة الأمامية.
طرق الإبلاغ عن نقاط النهاية السريرية في دراسات MIGS غير موحدة، مما جعل المقارنة بين الدراسات المختلفة صعبة 4). توصي لجنة PPP التابعة للأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO) باستخدام معدل النجاح التراكمي من تحليل كابلان-ماير للبقاء على قيد الحياة عند عامين كنقطة نهاية رئيسية 4).
معايير نجاح MIGS المنفردة: ضغط العين ≤21 مم زئبق وانخفاض ≥20% عن خط الأساس، بدون زيادة في أدوية الجلوكوما، بدون جراحة إضافية، بدون فقدان الإحساس بالضوء، بدون انخفاض ضغط العين4)
معايير نجاح MIGS المقترنة بـ CE-IOL: تقليل دواء واحد أو أكثر (بدون ارتفاع ضغط العين)، أو ضغط العين ≤21 مم زئبق وانخفاض ≥20% 4)
تم اقتراح الحد الأدنى من الفرق السريري المهم (MCID) لمعدل النجاح التراكمي عند عامين: ≥50% لـ MIGS المنفردة، و≥65% لـ MIGS المقترنة بـ CE-IOL4).
تقليديًا، كان الجلوكوما ذو الزاوية المغلقة يعتبر موانعًا لـ MIGS، لكن في السنوات الأخيرة، يتغير هذا الرأي مع الاعتقاد بأن المزيد من المرضى يمكنهم الاستفادة من MIGS3).
الأبحاث حول نتائج الإبلاغ من قبل المريض بعد MIGS محدودة، لكن هناك نتائج أولية تشير إلى تحسن في الوظيفة البصرية، جودة الحياة، وصحة سطح العين 6). قد يساهم تقليل عبء الأدوية في تحسين سطح العين والالتزام بالعلاج6).
في مراجعة لـ 40 دراسة، أصبح 22.6-80% من المرضى خاليين من الأدوية بعد MIGS-phaco المشترك، ويُعتقد أن تقليل اضطرابات سطح العين الناجمة عن قطرات العين (مثل تلف ظهارة القرنية، احتقان الملتحمة، خلل غدة ميبوميوس) يساهم في تحسين جودة الحياة 6). المرضى الذين يتناولون أدوية متعددة (≥3) يستفيدون بشكل خاص من تقليل الأدوية بعد MIGS. تطوير مؤشرات PRO موحدة وإجراء أبحاث على مجموعات عرقية متنوعة هي تحديات مستقبلية 6).
تم سحب CyPass Micro-Stent (MIGS فوق المشيمية) طواعية من السوق في عام 2018 بعد اكتشاف انخفاض في خلايا البطانة القرنية بعد 5 سنوات 3). بشكل عام، لا يزال جمع البيانات حول السلامة طويلة المدى، فعالية التكلفة، ومعدل الاستغناء عن الأدوية لـ MIGS تحديًا مستقبليًا 3)7).
تم الإبلاغ عن حالة حيث تم إجراء KDB لجلوكوما مفتوح الزاوية عند الأحداث المصاحب لمتلازمة فريمان-شيلدون، مما أدى إلى انخفاض ضغط العين من 40 مم زئبق إلى 10 مم زئبق، واستقر عند أقل من 15 مم زئبق لمدة 27 شهرًا. يتم دراسة توسيع MIGS إلى أنواع خاصة تتجاوز المؤشرات التقليدية.
تم الإبلاغ عن حالات أدى فيها الجمع بين استئصال التربيق بواسطة KDB واستئصال الصلبة العميق إلى انخفاض ضغط العين بعد الجراحة إلى ما دون ضغط الوريد فوق الصلبة، مما تسبب في نزيف غزير في الغرفة الأمامية وتكوين جلطة الفيبرين، وأدى إلى التصاق القزحية الأمامي المحيطي وانسداد القنوات الجامعة. يجب توخي الحذر عند الجمع بين الإجراءات التي تخفض ضغط العين بشكل كبير، ويُذكر أن مجموعة الجمع لم تحقق تأثيرًا إضافيًا ذا دلالة إحصائية مقارنة بانخفاض ضغط العين بنسبة 28.4% تقريبًا عند استخدام KDB وحده.
ELIOS: تقنية جديدة تستخدم ليزرًا غير حراري عالي الدقة لإنشاء 10 قنوات دقيقة في التربيق. يقلل الليزر البارد من تليف الأنسجة إلى الحد الأدنى، وقد تم الإبلاغ عن الحفاظ على انخفاض ضغط العين لمدة 8 سنوات. بعد عام واحد من الجراحة، تمكن 80% من المرضى من التوقف عن العلاج الدوائي.
MIMS (استئصال الصلبة المصغر طفيف التوغل): جراحة ترشيح خارجية بدون دعامة، حيث يتم إنشاء قناة تصريف صلبة قرنية بشكل دائم بإبرة 600 ميكرومتر مزودة بشفرة مثلثة 300 ميكرومتر. النتائج واعدة ولكنها لا تزال في مرحلة البحث.
Qهل هناك حاجة لإعادة الجراحة بعد MIGS؟
A
قد يتضاءل تأثير MIGS بمرور الوقت كما هو الحال مع جميع جراحات الجلوكوما. وفقًا لتقارير، قد يحتاج ما يصل إلى 24% من المرضى إلى إعادة الجراحة بعد عامين من MIGS وحده 6). عند دمجه مع جراحة الساد، ينخفض معدل إعادة الجراحة بشكل كبير إلى 3% 6). تتمثل ميزة MIGS في الحفاظ على الملتحمة، مما لا يؤثر سلبًا على نجاح الجراحات الإضافية المستقبلية مثل استئصال التربيق أو تحويلة الأنبوب إذا لزم الأمر.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Gedde SJ, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):143-151.
Paik JM, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:487-503.
Singh A, et al. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of Clinical and Patient-Reported Outcomes. Cureus. 2025;17(7):e87872.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
Samuelson TW, et al. Prospective, randomized, controlled pivotal trial of an ab interno implanted trabecular micro-bypass in primary open-angle glaucoma and cataract: two-year results. Ophthalmology. 2019;126:811-821.
Samuelson TW, et al. A Schlemm canal microstent for intraocular pressure reduction in primary open-angle glaucoma and cataract: the HORIZON Study. Ophthalmology. 2019;126:29-37.
Ahmed IIK, et al. A prospective randomized trial comparing hydrus and iStent microinvasive glaucoma surgery implants for standalone treatment of open-angle glaucoma: the COMPARE Study. Ophthalmology. 2020;127:52-61.
Falkenberry SM, et al. CE-IOL plus KDB vs CE-IOL plus iStent: 1-year multicenter RCT results. Ophthalmology. 2020.
Maheshwari D, et al. CE-IOL plus Tanito Microhook vs CE-IOL alone: a randomized single-center trial. 2023.
Sachdeva N, et al. Early to late explantation of Hydrus microstent MIGS device: A case series. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102105.
Otsuka M, et al. Gas Tamponade Improved Cilio-Choroidal Effusion Induced by an Ab Interno Trabeculotomy with a Microhook: Two Cases. Int Med Case Rep J. 2024;17:479-486.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
